阿尔兹海默症小组前期问卷

阿尔兹海默症小组前期问卷 关于老人对阿尔兹海默症认知情况的调查 尊敬的老人家: 您好～感谢您抽出宝贵时间参与此次调查。我们希望通过以下问了解您对阿尔兹海默症的认知情况，以便我们接下来开展相关工作。您所填写的将仅用于调查分析，再次感谢您的参与和支持～ 请在选项问题后的?打?，在开放式问题后直接作答。 1、您的姓名: 2、您的性别:?男 ?女 3、您的年龄:_______ 4、您的受教育程度:?研究生 ?大学本科 ?高中 ?大专 ?初中 ?小学 5、您原来的职业是:_____________________ 您原来的工作单位是:_____________________ 6、您对自己目前身体情况的评价是: ?健康 ?比较健康 ?一般 ?不太健康 ?很不健康 7、您目前有受到哪些疾病的困扰么,________________________________________________________________ 8、请根据您目前使用活动区场地的频率排序(最经常使用的请填1，其次填2，以此类推。若无使用，请填0): _____画室 _____台球室 _____阅览室 _____健身房 _____棋牌室 9、请问您目前参与了老年大学的哪些兴趣课程(多选), ?团体舞 ?模特 ?交谊舞 ?钢琴 ?合唱 ?戏曲 ?电脑 ?英语 ?诗词 ?书法 ?国际象棋 ?手工艺 10、请问您了解阿尔兹海默症(即人们常说的老年痴呆症)么, ?很了解 ?有一些了解 ?不太了解，有听过 ?完全没有听说过 11、请问您对于阿尔兹海默症的态度是, ?需要引起重视，做好预防 ?没有必要担心，我应该不会得 ?无所谓 ?其他________________________________________ 12、您是否愿意参加有关预防和抵抗阿尔兹海默症的连续性小组活动(大约4 次，一周一次), ?很有兴趣参加 ?可以参加，听从安排 ?不太愿意参加 ，您还希望通过了解阿尔兹海默症的途径么(多13、除了连续性小组活动之外 选), ?讲座 ?播放相关视频影片 ?在阅览室提供相关报刊杂志 ?其他________________________________________ 以上是本次调查的全部内容。 再次感谢您抽出宝贵时间，祝您和家人健康愉快～ 2015年4月