产科临床路径

产科临床路径 胎膜早破行阴道分娩临床路径 ,2009年版, 一、胎膜早破行阴道分娩临床路径住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为胎膜早破,足月,行阴道分娩,ICD-10:O42伴Z37, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社～2009年, 1.主诉有阴道流液。 2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。 3.石蕊试纸测pH值>7。 4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。 ,三,治疗的选择。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社～2009年, 1.观察临产征象。 2.引产。 3.剖宫产。 ,四,标准住院日4-5天。 ,五,进入路径标准。 2 1.第一诊断必须符合ICD-10:O42伴Z37胎膜早破,足月,疾病编码。 2.无阴道分娩禁忌症。 3.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,入院后第1天。 1.必需的检查项目: 1,血常规、尿常规, , ,2,凝血功能, ,3,血型、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,,孕期未做者,。 2.根据患者病情可选择项目:肝肾功能、电解质、C反应蛋白～心电图、B超等。 ,七,药物选择与使用时机。 1.预防性抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行～并结合患者的病情决定抗菌药物的选择～用药时间为阴道流液12小时后。 2.宫缩诱导药物:胎膜早破12-24小时内未自然临产者～应积极引产～终止妊娠。 ,八,分娩方式的选择。 1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。 3 2.有剖宫产指征者行剖宫产。 ,九,产后住院恢复1-3天。 1.必须复查的检查项目:血常规、尿常规。 2.产后用药:预防性抗菌药物～按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行。 ,十,出院标准。 1.一般状况良好。 2.无感染征象。 ,十一,变异及原因分析。 1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠～若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。 2.实施本路径时～若产程中、引产中及治疗过程中出现剖宫产指征,如胎儿窘迫、难产等,～即退出路径。 3.有感染者退出路径。 4.引产至阴道分娩结束时间不确定～跨度可为1-3天～故标准住院天数存在变异 4 二、胎膜早破行阴道分娩临床路径表单 适用对象:第一诊断为胎膜早破(足月)(ICD-10:O42伴Z37) 拟12-24小时内临产 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:4-5天 住院第3-4天 产后第3天 时间 住院第1-2天 (产后第1-2天) (出院日) ? 询问病史、查体、完成初步诊断 ? 医师查房(体温、脉搏、? 医师查房，确定子宫复 ? 完善检查 血压、乳房、子宫收缩、旧及会阴切口、哺乳等 ? 完成病历书写 宫底高度、阴道出血量情况 ? 上级医师查房与分娩方式评估 及性状、会阴等改变)，? 完成日常病程、上主 ? 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事确定有无感染 级医师查房记录及出院要 项、签署相关医疗文书 ? 完成日常病程记录和上记录 诊 疗 ? 观察临产征兆及产程进展 级医师查房记录 ? 开出院医嘱 工 ? 胎儿监护 ? 产妇及家属，交待作 ? 破膜12-24小时未临产者引产 出院后注意事项 ? 入院时破膜超过24小时未临产者立即 引产 ? 接生 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 阴道分娩后常规护理 ? 出院带药 ? 产前常规护理 ? 普食 ? 门诊随诊 ? 胎膜早破护理常规 ? 观察宫底及阴道出血情 ? 一,二级护理 重 况 ? 普食 ? 会阴清洁2次/日 ? 抗生素治疗(必要时) 点 ? 乳房护理 临时医嘱: 医 ? 抗生素治疗(必要时) ? 血常规、尿常规 ? 促子宫收缩药物(必要? 凝血功能 嘱 时) ? 血型、感染性疾病筛查(孕期未查者) ? 心电图、B超、肝肾功能、电解质、C 反应蛋白(必要时) ? 胎心监护 ? 会阴部清洁并备皮 ? 会阴清洁2次/日 ? 出院指导 ? 阴道分娩心理护理 ? 会阴切口护理 ? 新生儿护理指导 ? 测体温、脉搏4次/日 ? 观察产妇情况 ? 出院手续指导及出院教主 ? 指导产妇哺乳 育 要 ? 产后心理、生活护理 护 理 ? 健康教育 工 ? 测体温2次/日 作 ? 观察子宫收缩、宫底高 度、阴道出血量及性状 ? 新生儿护理 ?无 ?有， 原因: ?无 ?有， 原因: ?无 ?有， 原因: 病情 1. 1. 变异 1. 2. 2. 记录 2. 护士 签名 5 医师 签名 自然临产阴道分娩临床路径 ,2009年版, 一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为孕足月头位自然临产,无阴道分娩禁忌症,,ICD-10:O80.0伴Z37, ,二,诊断依据。 根据《妇产科学》,高等医学院校统编教材～第七版～人民卫生出版社, 1.孕龄?37周。 2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。 3.临床检查除外臀位和横位。 ,三,分娩方式的选择。 阴道分娩,包括阴道手术助产,。 ,四,标准住院日2-4天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:O80.0伴Z37孕足月头位自然临产编码。 2.无阴道分娩禁忌症。 3.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入 6 路径。 ,六,入院后第1天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、凝血功能, ,2,血型、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,,孕期未做者,, 2.根据患者病情可选择项目:肝肾功能、电解质～心电图、B超等。 ,七,药物选择与使用时机。 1.宫缩诱导药物:用于宫缩乏力时造成的产程延长。 2.镇静药:根据产妇状态酌情。 3.分娩镇痛:酌情。 ,八,产后住院恢复1-3天。 1.复查的检查项目:血常规、尿常规。 2.产后用药:酌情使用促进子宫复旧药物。 ,九,出院标准。 1.产后恢复良好。 2.会阴伤口愈合良好。 ,十,变异及原因分析。 1.产程中若出现剖宫产指征,如胎儿窘迫、头位难产等,～转入剖宫产临床路径～退出本路径。 2.阴道手术助产者～可适当延长住院时间。 7 3.产后出现感染、出血等并发症～导致住院时间延长。 8 二、自然临产阴道分娩临床路径表单 适用对象:第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)ICD-10:O80.0伴Z37 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:2-4天 住院第2-3天 住院第4天 日期 住院第1天 (产后1-2天) (出院日) ? 医师查房(体温、脉搏、血压、? 询问病史、查体、完成初步诊? 医师查房，进行产后子宫复 乳房、子宫收缩、宫底高度、阴断 旧、恶露、会阴切口、乳房道出血量及性状、会阴等改变) ? 完善检查 评估，确定子宫复旧及会阴? 完成日常病程记录和上级医师主 ? 完成病历书写 切口、哺乳等情况 查房记录 要 ? 上级医师查房与分娩方式评估 ? 完成日常病程记录、上级医诊 ? 向孕妇及家属交代阴道分娩注师查房记录及出院记录 疗 意事项、签署相关医疗文书 ? 检查会阴伤口，适时拆线 工 ? 观察产程进展(包括产程图) ? 开出院医嘱 作 ? 产程处理 ? 通知产妇及家属 ? 胎心监测 ? 向产妇交待出院后注意事项 ? 接生 ? 产后观察 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 产时常规护理 ? 阴道分娩后常规护理 ? 出院带药 ? 一级护理 ? 普食 ? 门诊随诊 重 ? 普食 ? 观察宫底及阴道出血情况 临时医嘱: ? 会阴清洁2次/日 点 ? 血常规、尿常规 、凝血功能 ? 乳房护理 ? 血型、感染性疾病筛查(孕期? 促子宫收缩药物(必要时) 医 未查者) 临时医嘱: ? 心电图、B超、肝肾功能、电? 复查血常规、尿常规(必要时) 嘱 解质(必要时) ? 胎心监护 ? 会阴部清洁并备皮 ? 会阴清洁2次/日 ? 出院指导 ? 阴道分娩心理护理 ? 会阴伤口护理 ? 新生儿护理指导 ? 产程中监测体温、脉搏、血压 ? 观察产妇情况 ? 出院手续指导及出院教育 ? 产后护理(体温、脉搏、血压、? 指导产妇哺乳 主要 排尿、阴道出血等) ? 产后心理、生活护理 护 理 ? 新生儿护理 ? 健康教育 工 ? 测体温2次/日 作 ? 观察子宫收缩、宫底高度、阴道 出血量及性状 ? 新生儿护理 ?无 ?有， 原因: ?无 ?有， 原因: 病情 ?无 ?有， 原因: 1. 1. 变异 1. 2. 2. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 9 性剖宫产临床路径 ,2009版, 一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。第一诊断为首选治疗方案符合: 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.1手术编码者 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》,中华医学会编著～ 人民卫生出版社, ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》,中华医学会编著～ 人民卫生出版社, 1. 骨盆及软产道异常, 2. 胎儿因素, 3. 羊水过少, 4. 头盆不称, 5. 高龄初产妇, 6. 慢性胎儿窘迫, 7. 有影响阴道分娩的各种合并症, 8. 孕妇及家属要求。 ,四,标准住院日为9 天。 ,五,进入路径标准。 10 1. 第一诊断为首选治疗方案符合:ICD-9-CM-3:74.1子宫下段剖 宫产术手术编码者, 2. 孕妇患有其他疾病时～但在住院期间不需特殊处理～也不影响 第一诊断的临床路径流程～可以进入路径。 ,六,术前准备,术前评估,0-2天～所必须的检查项目。 1. 血、尿常规, 2. 凝血功能, 3. 感染性疾病筛查,孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, 4. 其他根据病情需要而定。 ,七,选择用药。 1(按《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行, 2(抗菌药物选择第一代头孢类, 3(预防性用药时间为断脐后使用。 ,八,手术日为入院第 2天。 1. 麻醉方式:硬膜外或腰硬联合, 2. 手术方式:子宫下段剖宫产术, 3. 术中用药:缩宫素10-20μ～抗菌药物, 4. 输血:必要时输血, 5. 新生儿处理:断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 ,九,术后住院恢复?7 天。 1. 必须复查的检查项目:血常规～尿常规, 2. 术后用药:抗菌药物～缩宫药物, 11 3. 预防性抗菌药物:第一代头孢类～术后72小时内停止使用。 ,十,出院标准。 1. 一般状况良好～体温正常, 2. 血、尿常规基本正常, 3. 切口愈合良好, 4. 少量阴道出血。 ,十一,有无变异及原因分析。 1. 孕妇原因延期手术, 2. 子宫复旧不良～并发阴道流血过多, 3. 并发产褥感染, 4. 切口延期愈合。 12 二、计划性剖宫产临床路径表单 适用对象:第一诊断为首选治疗方案符合:子宫下段剖宫产术者(手术编码ICD-9-CM-3:74.1) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: ?9 天 住院日期: 时间 住院第1天 住院第2天(手术日) ? 询问孕期情况、既往病史与体格检查 ? 手术(剖宫产术) ? 完成产科入院记录 ? 完成手术记录 ? 常规辅助检查 ? 上级医师查房 主 ? 上级医师查房与分娩方式评估 ? 完成手术日病程记录和上级医师查房 要 ? 确定诊断和手术时间 ? 向孕妇及家属交代术后注意事项 诊 ? 完成上级医师查房记录、术前小结 ? 确定有无手术并发症 疗 ? 签署“手术知情同意书” ? 确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访) 工 ? 签署“输血知情同意书” 作 ? 完成麻醉科“麻醉知情同意书” ? 完成“术前准备” ? 向孕妇及家属交代术前注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: ? 产科常规护理 ? 剖宫产术后常规护理 ? ?级护理 ? ?级护理 ? 普食 ? 禁食水12小时后流食 ? 听胎心1次/4-6小时 ? 测血压:1次/15分钟，2小时血压平稳后， ? 胎心监护1-2次/日 改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 临时医嘱: ? 尿管引流接无菌袋 ? 血常规、尿常规 ? 会阴擦洗2/日 重 ? 凝血功能 ? 乳房护理 点 ? 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅? 静脉输液1次/日 医 毒等感染性疾病筛查 ? 抗菌药物 嘱 ? 胎儿超声及脐带血流检查 ? 缩宫素 ? 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合? 剖宫产新生儿护理常规: 麻醉下行子宫下段剖宫产术 ? 新生儿抚触 1/日 ? 明晨禁食水 ? 新生儿油浴 1/日 ? 明晨留置尿管 ? 脐部护理 ? 常规备皮 临时医嘱: ? 抗菌药物皮试 ? 低流量吸氧(术后) ? 必要时配血、备血 ? 维生素K 5mg im 1 ? 注射卡介苗及乙肝疫苗 ? 入院介绍(介绍病房环境、设施和设备) ? 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 ? 入院护理评估 ? 随时观察产妇情况 主 ? 静脉取血 ? 帮助产妇早开奶、早吸吮 要 ? 指导孕妇到相关科室行超声等检查 ? 术后心理护理及生活护理 护 ? 术前患者准备(术前沐浴、更衣、备皮) ? 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 理 ? 术前物品准备 ? 夜间巡视 工 ? 术前心理护理 作 ? 提醒孕妇明晨禁食水 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 13 时间 住院第3天(术后第1日) 住院第4日(术后第2日) 主 ? 医师查房，进行手术及手术切口评估，? 医师查房，进行手术及手术切口评估，确要 确定有无手术并发症及手术切口感染 定有无手术并发症及手术切口感染 诊 ? 儿科医师查房 ? 完成日常病程记录和上级医师查房记录 疗 ? 完成日常病程记录 ? 腹部切口换药(必要时) 工 ? 完成上级医师查房记录 作 ? 腹部切口换药(必要时) 重 长期医嘱: 长期医嘱: 点 ? 剖宫产术后常规护理 ? 剖宫产术后常规护理 医 ? ?级护理 ? ?级护理 嘱 ? 排气后半流食 ? 半流食或普食 ? 测血压1次/日 ? 乳房护理 ? 观察宫底及阴道出血情况 ? 抗菌药物 ? 乳房护理 ? 剖宫产新生儿护理常规 ? 静脉输液1次/日 ? 新生儿抚触 1/日 ? 抗菌药物 ? 新生儿洗浴1/日 ? 缩宫药物 ? 脐部护理 ? 剖宫产新生儿护理常规 ? 新生儿抚触 1/日 ? 新生儿洗浴1/日 ? 脐部护理 临时医嘱: 拔除留置导尿管 主 ? 随时观察产妇情况 ? 随时观察产妇情况 要 ? 指导产妇喂母乳 ? 指导产妇喂母乳 护 ? 术后心理护理及生活护理 ? 术后心理护理及生活护理 理 ? 指导产妇术后活动 ? 指导产妇术后活动 工 ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 14 时间 住院第5日(术后第3日) 住院第6-9日(术后第4-7日) 主 ? 上级医师查房，进行手术及手? 上级医师查房，进行手术及手术切要 术切口评估，确定有无手术并口评估，确定有无手术并发症及手诊 发症及手术切口感染 术切口感染 疗 ? 完成日常病程记录和上级医? 完成日常病程记录和上级医师查工 师查房记录 房记录 作 ? 腹部切口换药(必要时) ? 腹部切口换药(必要时) 长期医嘱: 长期医嘱: ? 剖宫产术后常规护理 ? 剖宫产术后常规护理 ? ?级护理 ? ?级护理 重 ? 半流食或普食 ? 普食 点 ? 乳房护理 ? 乳房护理 医 ? 抗菌药物 ? 剖宫产新生儿护理常规 嘱 ? 剖宫产新生儿护理常规 ? 新生儿抚触 1/日 ? 新生儿抚触 1/日 ? 新生儿洗浴1/日 ? 新生儿洗浴1/日 ? 脐部护理 ? 脐部护理 ? 随时观察产妇情况 ? 随时观察产妇情况 主 ? 指导产妇喂母乳 ? 指导产妇喂母乳 要 ? 术后心理护理及生活护理 ? 术后心理护理及生活护理 护 ? 指导产妇术后活动 ? 指导产妇术后活动 理 ? 新生儿母乳喂养后72小时取? 夜间巡视 工 足跟血筛查或听力筛查(有条 作 件实施) ? 夜间巡视 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 15 抄送:国家中医药管理局～总后卫生部～卫生部有关直属单位～有 关大学医院管理部门～中华医学会～中国医院协会、中国医 师协会、中华口腔医学会、中国康复医学会。 卫生部办公厅 2009年10月26日印发 校对:胡瑞荣 16 17