复印病历委托书

复印病历委托书复印病历授权委托书委托人(患者本人):性别年龄有效证件号码:住址:受托人:性别年龄联系电话:有效证件号码:住址:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。患者签名:(手印)年月日受托人签名:(手印)年月日...