多重耐药菌的判断

多重耐药菌的判断 1、葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准 药敏试验结果(敏感或不敏抗菌药物类别 抗菌药物 感) 氨基糖苷类 庆大霉素 安莎霉素类 利福平 抗葡萄球菌的β-内酰胺类 苯唑西林或头孢西丁* 环丙沙星 氟喹诺酮类 左氧氟沙星 复方磺胺甲噁叶酸通路抑制剂 唑 夫西地酸 夫西地酸 万古霉素 糖肽类 替考拉宁 甘胺酰环素类 替加环素 林可酰胺类 克林霉素 脂肽类 达托霉素 大环内酯类 红霉素 噁唑烷酮类 利奈唑胺 氯霉素类 氯霉素 膦酸类 磷霉素 链阳菌素类 奎奴普丁-达福普汀 四环素 四环素类 强力霉素 米诺环素 MDR(1)只要是MRSA就可以定义为MDR。 (2)对上中的16类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不 敏感。 XDR: 对上表中的16类中的14类或14类以上(每类中1个以上)抗菌药物 不敏感。PDR:对上述16类中的抗菌药物均不敏感。 注*:对苯唑西林或头孢西丁两者之一耐药可代表对所有其他β-内酰胺类抗生素耐药(如:至2010年7月22日被认可的所有青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂和碳青酶烯类) 2、肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准 药敏试验结果 抗菌药物类别 抗菌药物 (敏感或不敏对抗菌药物天然耐药的细菌* 感) 庆大霉素(高水平) 氨基糖苷类 链霉素(高水平) 亚胺培南 美罗培南多碳青酶烯类 屎肠球菌* 尼培南 氟喹诺酮类 环丙沙星左氧氟沙星 糖肽类 万古霉素替考拉宁 甘胺酰环素类 替加环素 脂肽类 达托霉素 噁唑烷酮类 利奈唑胺 青霉素类 氨苄西林 链阳菌素类 奎奴普丁-达福普汀 粪肠球菌* 四环素类 强力霉素米诺环素 MDR:对上表中的10类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。 XDR: 对上表中的10类中的8类或8类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。 PDR:对上述10类中的抗菌药物均不敏感。 注*:屎肠球菌对碳青酶烯类天然耐药，粪肠球菌对链阳菌素类天然耐药，定义细菌耐药时要从上表中分别剔除。 3、肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准 药 敏试验 抗菌药物结果对抗菌药物天然耐药的细菌抗菌药物 类别 (敏感* 或不敏 感) 庆大霉素 雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌 妥布霉素 雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌 氨基糖苷类 阿米卡星 奈替米星 雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌 抗假单胞菌青霉素+替卡西林-克拉维酸 克氏柠檬酸杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌属 酶抑制剂 哌拉西林-他唑巴坦 克氏柠檬酸杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌属 厄他培南 亚胺培南 碳青酶烯类 美罗培南 多尼培南 弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆 菌、蜂房哈夫尼菌 、摩氏摩根菌、彭氏变头孢唑啉 形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯窄谱头孢菌素类 菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌 摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆头孢呋辛 菌、粘质沙雷菌 头孢噻肟或头孢曲松 广谱头孢菌素类 头孢他啶 头孢吡肟 弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆头孢西丁 菌、蜂房哈夫尼菌 头霉素类 弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆头孢替坦 菌、蜂房哈夫尼菌 氟喹诺酮类 环丙沙星 叶酸通路抑制剂 复方磺胺甲噁唑 甘胺酰环素类 替加环素 单环β-内酰胺类 氨曲南 弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠 杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫 尼菌 、克雷伯菌属、摩氏摩根菌、彭氏变青霉素类 氨苄西林 形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯 菌、斯氏普罗威登斯菌 粘质沙雷菌 弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆 菌、蜂房哈夫尼菌 、摩氏摩根菌、雷氏普阿莫西林-克拉维酸 罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷 菌 青霉素类+酶抑制剂 弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、氨苄西林-舒产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼 巴坦 菌 、雷氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌 氯霉素类 氯霉素 膦酸类 磷霉素 摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆 菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯多粘菌素类 粘菌素 氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌 四环素类 四环素 摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆 菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯 氏普罗威登斯菌 摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆强力霉素 菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌 摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆米诺环素 菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌 MDR:对上表中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。XDR: 对上表中的除了其中?2类的其他抗菌药物(每类中1个以上)不敏感 (16类中的14类或14类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感)。 PDR:对上述所有抗菌药物均不敏感。 注:若*中的某种病原体对某个或这个类别抗菌药物天然耐药，则这个或这 类抗菌药物则需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中去。 4、铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR定义的标准 抗菌药物类别 抗菌药物 药敏试验结果(敏感或不敏感) 庆大霉素 妥布霉素 氨基糖苷类 阿米卡星 奈替米星 亚胺培南 抗假单胞菌属碳青酶烯美罗培南 类 多尼培南 头孢他啶 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟 环丙沙星 抗假单胞菌氟喹诺酮类 左氧氟沙星 替卡西林-克拉维酸 抗假单胞菌属青霉素+酶抑制 剂 哌拉西林-他唑巴坦 单环β-内酰胺类 氨曲南 膦酸类 磷霉素 粘菌素 多粘菌素类 多粘菌素B MDR:对上表中的8类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏 感。 XDR: 对上表中的8类中的6类或6类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏 感。 PDR:对上述8类中的抗菌药物均不敏感。 5、不动杆菌属MDR、XDR、PDR定义的标准 药敏试验结果(敏感或不抗菌药物类别 抗菌药物 敏感) 庆大霉素 妥布霉素 氨基糖苷类 阿米卡星 奈替米星 亚胺培南 抗假单胞菌属碳青酶烯类 美罗培南 多尼培南 环丙沙星 抗假单胞菌氟喹诺酮类 左氧氟沙星 哌拉西林-他唑巴坦 抗假单胞菌属青霉素+酶抑制剂 替卡西林-克拉维酸 头孢噻肟 头孢曲松 广谱头孢菌素类 头孢他啶 头孢吡肟 叶酸通路抑制剂 复方磺胺甲噁唑 单环β-内酰胺类 氨曲南 青霉素类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦 粘菌素 多粘菌素类 多粘菌素B 四环素 四环素类 强力霉素 米诺环素 MDR:对上表中的10类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不 敏感。 XDR: 对上表中的10类中的8类或8类以上(每类中1个以上)抗菌药物不 敏感。 PDR:对上述10类中的抗菌药物均不敏感。 关于XDR的思考与态度之我见 李老师提供的文献反映了目前的耐药菌研究的国际趋势与现状，具有非常重要的参考价 值。在耐药菌频现、抗生素滥用的残酷现实当今，了解该领域的发展动态，指导我国的微 生物实验室建设，流行病学研究和抗生素临床应用，很有借鉴意义和帮助。 可以看出，目前国际上对耐药程度的界定和表述，尚处于“百家开放，百家争鸣”的状 态。发展到一定阶段，数据对比引用，指导工作实践所需的“规范化和标准化”，就显得异 常重要和突出。这也是为什么会看到各类相关文献的重要原因。 目前比较明确的XDR定义文献资源有: 1、针对结核杆菌，2006年3月，美国CDC的定义:提出了严重耐多药或超级耐药 (extensively drug-resistant， XDR)的概念，即耐多药的基础上，对六种主要的二线抗结 核药物氨基糖苷类，多肽类，氟喹诺酮类，硫胺类，环丝氨酸，对氨基水杨酸中的至少三 种耐药的病人。 2、针对结核杆菌，2006年10月，WHO对广泛耐药XDR的定义:在耐多药的基础上，对 任何氟喹诺酮类药物耐药，同时至少对一种二线抗结核注射剂卷曲霉素、卡那霉素、丁胺 卡那霉素耐药。 3、多国实验室与研究机构专家的多类微生物MDR\XDR\PDR定义:详见李老师提供的文 献《MDR, XDR and PDR bacteria in healthcare settings. Expert proposal for a standardized international terminology 》。 仔细观察该文中对耐药菌的定义，与过去的表述有个小小的不同，就是首先界定了某类 抗生素的典型药物种类范围1-5种。然后确定某类中的一个品种耐药，就表示该类耐药。 而过去的定义就是“三类或三类以上”，并不十分具体。可以看出其可操作性大大提高。 但需要提醒大家的是，注意观察该文的来龙去脉与动意。其中的某些段句摘抄如下: 1、作者群:1 European Centre for Disease Prevention and Control, Department of Medical Microbiology etc. 2、备注说明:This information is distributed solely for the purpose of predissemination public comment under applicable information quality guidelines. It has not been formally disseminated by the Centers for Disease Control and Prevention or the European Centre for Disease Prevention and Control. It does not represent and should not be construed to represent any agency determination of policy. 3、目前现状:No consensus has yet been reached on how to define terms such as “multidrug- resistant” (MDR), “extreme-drug resistant”, “extensive, extensively or extremely-drug resistant” (all XDR – in this document XDR refers to “extensively drug-resistant”) and “pandrug resistant”(PDR) (10-15), which characterize resistance in MDROs. 4、适用范围:It is important to note that these definitions are meant for public health use and epidemiological purposes. They are not intended to replace clinical judgment, to contribute to therapeutic decision-making or to offer guidance in infection control practices. These areas are beyond the scope of this document and should continue to fall within the remit of clinical specialists and local and national health authorities. 5、临床动态:discussion, comments and further consultations by medical professional societies and other expert groups, (b) to pilot-test the proposed definitions by analyzing a database that contained an adequate number of antimicrobial resistant organisms, (c) to convene a second ECDC Joint Expert Meeting for further review and (d) to re-submit the revised proposed definitions to the ECDC Advisory Forum. In May, 2009 and March, 2010 the second and third ECDC Joint Expert Meeting were held in Helsinki, Finland and Stockholm, Sweden, respectively to further refine the definitions. Applying the definitions as a pilot-test on antimicrobial susceptibility databases was also discussed; results from these analyses that were subsequently performed will be available as supporting information, but are not included in this document. 不厌其烦的罗列上述内容，是想告诉大家，并且自己也认为: 不同的作者群，探讨和考虑问题的角度不同。CDC协同各国实验室与研究机构专家的讨 论结果，更侧重于实验室内，而不是临床。 备注说明表示，这些信息是代表了该专家群的学术观点，并尚未被各国CDC接纳和作为国 家卫生政策落实。 目前的现状是，对于MDR\XDR\PDR，各国学术界都未达成共识，仍处于学术探讨阶 段。 该文特别强调，该分类仅仅适用于“公共卫生和流行病学”领域做资料数据对比使用。并不 能代替临床抗生素治疗感染性疾病的耐药程度分类。也不包含临床的相关内容。 目前，欧洲CDC牵头组织医学专业协会和临床专家，于2009年5月和2010年4月召开了 第2、3届联席专家会议，对临床耐药菌分类建立资料库，提交临床耐药菌分类修订 案。 上述信息表明，作为发展趋势，细化耐药程度分类和标准化分类是大势所趋(细化的表 现不仅在耐药程度上，也反映在具体到针对不同菌属上)。针对临床感染性疾病治疗的耐药 菌分类定义的尚未形成，但指日可待。这也是我要强调大家思考“分类的目的是什么,”的 原因。假设“XDR\PDR”的分类界定，临床用药针对其没有明确的区别，那对于医疗机 构的临床，则没有实质意义。同时由于这种分类的目的不同，还会导致因差异带来的临床 与实验室的进一步混乱。望大家能够有个清晰的认识，在了解新知识的同时，静观其变。 举例:针对不动杆菌属的耐药程度界定，看对于XDR的界定，临床与实验室专家的意见 是多么的不同。 实验室专家的界定是:不动杆菌属MDR、XDR、PDR定义的标准 1、氨基糖苷类:庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星 2、抗假单胞菌属碳青酶烯类 亚胺培南、美罗培南、多尼培南 3、抗假单胞菌氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 4、抗假单胞菌属青霉素联合酶抑制剂 哌拉西林-他唑巴坦替卡西林-克拉维酸 5、广谱头孢菌素类 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟 6、叶酸通路抑制剂 复方磺胺甲噁唑 7、单环β-内酰胺类 氨曲南 8、青霉素类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦 9、多粘菌素类 粘菌素、多粘菌素B 10、四环素类 四环素、强力霉素、米诺环素 MDR:对上述10类中的3类或3类以上抗菌药物的其中任何一种不敏感。 XDR: 对上述10类中的8类或8类以上抗菌药物的其中任何一种不敏感。 PDR:对上述10类中的所有抗菌药物均不敏感。 临床专家与文献的界定是: MDR:至少对以下三类抗菌药物:所有青霉素和头孢菌素类(包括酶联制剂)、氟喹诺酮 类、氨基糖苷类耐药。临床治疗使用碳青霉烯类和多粘菌素。 XDR:符合MDR条件，同时对碳青霉烯类也耐药。临床治疗使用多粘菌素和替加环素。 PDR:符合XDR条件，同时对多粘菌素和替加环素耐药。临床治疗无推荐药物，建议尝试 联合用药。 参考文献节选【原文出处略】In the current review 'MDR Acinetobacter spp.' shall be defined as the isolate resistant to at least three classes of antimicrobial agents - all penicillins and cephalosporins (including inhibitor combinations), fluroquinolones, and aminoglycosides. 'XDR Acinetobacter spp.' shall be the Acinetobacter spp. isolate that is resistant to the three classes of antimicrobials described above (MDR) and shall also be resistant to carbapenems. Finally, 'PDR Acinetobacter spp.' shall be the XDR Acinetobacter spp. that is resistant to polymyxins and tigecycline . The above definitions have been described keeping in view the different mechanisms of resistance known till date and the antimicrobials being used to treat various Acinetobacter spp. infections. These definitions further help to clearly define the extent of resistance and rational antimicrobial therapy . 一些不成熟的看法，与大家交流讨论。