超声对股静脉穿刺置管术后血栓形成因素的研究

超声对股静脉穿刺置管术后血栓形成因素的研究 超声对股静脉穿刺置管术后血栓形成因素 的研究 新疆医学2010年第40卷 第四,指引导管及路径的选择:对于单双支病变 及三支病变中也无复杂病变或复合技术的操作的话, 选择6F管,大部分既易通过又可获得较好的支撑 力,我们289例中行介人治疗患者中因大多为单双支 病变,也有部分三支病变的,但无复杂病变,故几乎均 使用普通JR4.0,JL3.5,BL3.5或EBU3.0导管获成 功.但如遇分叉病变需采用T支架技术,Cnlsh技术 或kissing支架技术等处理病变,则最好改为股动脉 路径实施手术,一般选用7F导管即可完成.本文中 有7例,应需要复合操作技术,考虑到手术的安全性, 改为股动脉手术路径.但也有报道,7F的桡动脉鞘 管及7F指引导管,也能完成复查冠脉介人手术,值得 进一步探讨. 第五,桡动脉相关并发症如出血,血肿形成及闭 塞的防治:经上肢动脉途径在极个别情况下会出现 上肢血管的破损,出现明显的上肢血肿,只要及时加 压包扎一般不会产生不良影响.如果前臂血肿造成 筋膜压迫综合征,必须及时减张,避免神经的永久性 损伤.我院5例患者术后出现上臂血肿或肿胀,均因 导丝操作中进入小分支引起出血,给于局部包扎及硫 酸镁侵湿的纱布局部服用,及时停用替罗非班并加压 包扎,一般3,l0天可恢复,无右手发凉,疼痛,手指 运动受限等症状.无前臂血肿造成筋膜压迫综合征. 为避免并发症的发生,笔者建议透视下送人钢丝或导 管,推送过程中一定要轻柔顺畅,并证实在主动脉根 部. 文献报道J,术后出院前约有4%的患者发生桡 动脉闭塞,一部分患者随访过程中又会自发再通.如 55 果掌弓的侧支循环良好,即使闭塞亦不会出现症状. 本文无1例桡动脉闭塞发生,此与术后及时撤出绷 带,充分的肝素化可能有关. 总之,经皮桡动脉穿刺行冠脉介人诊疗技术,成 功率高,创伤小,血管并发症少,安全可行,患者术后 无需制动卧床,尤其对于因有腰椎病变或伴有心功能 不全不能较长时间卧床,不习惯在病床上大小便,髂 动脉或腹主动脉严重弯曲等病人有其独特优势,患者 更易接受,不失为是一条安全可行的冠脉介入诊疗新 途径. 但对于既要冠脉造影检查,又要肾动脉造影时, 就显得无能力力,目前,已有公司偿试特殊导管, 满足以上需要. 参考文献 1.AndrewAR.NicholasMR.RichandJS.Radialat- teryaccessforcoronaryangiographyandpercutane— OUScoronaryintervention.BMJ,2004;329:443— 446. 2.KiemeneijF.LaaEnlanGJ.Percumneoustransradial arteryapproachforcoronarystentimplantation. CathetCardiwvascDiagn,1993;30(4):358. 3.吴玲玉,邱原刚.经桡动脉冠状动脉造影5l例分 析.浙江临床医学,2006,8(7):706. 4.CampeauL.Percutaneousradialarteryapproachtier coronaryangiography.CathetCardiovascDiagn, 1989;16:3—7. 超声对股静脉穿刺置管术后血栓形成因素的研究 新疆医科大学附属肿瘤医院(830054)郝轶周洋郭霞' 股静脉血栓是临床常见的急重症之一,尽可能早 的诊治以及尽量减少血栓的形成是临床面临的主要 问题?.本项研究通过超声监测及诊断的,及 时发现实施股静脉穿刺置管术的患者术后血栓的发 生,并针对置管与血栓的发生之间的相关性因素进行 探讨,不仅能为临床提供了治疗的依据,使临床能够 尽早的发现患者的病情,展开针对性治疗,并能够针 对置管可能造成血栓形成的不良因素进行调整,以期 ? 通讯作者:郭霞,新疆医科大学础医学院科研中心,830000.E— mail:myshow0504@163.corn 56 减少血栓的形成,从而达到减少患者痛苦,削弱并降 低并发症的危害的目的. 资料与方法 一 ,一 般资料:本组共160例股静脉穿刺置管患 者,男性93例,女性67例;年龄2O一78岁,平均年龄 (494-2)岁.置管后股静脉血栓形成患者共32例, 男性18例,女性14例,年龄28—78岁,平均年龄(53 4-2)岁,病程1O小时,l4个月. 二,仪器:应用PHILIPSSONOCT5000型彩色多 普勒超声诊断仪.探头频率:5二10MHz的探头.彩 色超声图文工作站对图像进行处理. 三,检查方法:一般选择让患者取仰卧位,身体各 部位放松,探头置于要扫查部位的皮肤面,笋瘤该 侧股静脉走行,连续观察二维及彩色多普勒图象,了 解血管的各项指标(包括:管周,管腔,管径,管壁情 况等,明确血栓的位置,大小,范围,内部回声高低). 诊断依据是观察到静脉腔内实彩色多普勒检测血流 信号的充填是否完整(如:充盈缺损情况,再通等情 况).操作过程中要求充分暴露检查部位并与健侧 对比观察.需注意检查均应以伴行动脉为引导由近 及远完整不间断地顺序进行J. 1.血栓分布情况:根据血栓分布的静脉类型将 其分为四型. a.单纯股静脉为I型;b.股静脉+胭静脉为II 型;c.股静脉+大隐静脉为III型;d.股静脉+胴静 脉+大隐静脉为IV型;分别判断左右侧股静脉血栓 的形成及累积范围之间有无差异性. 2.置管,血管间的角度与血栓形成的危险度分 析:a.置管与股静脉管壁夹角?10..b.置管与股静 脉管壁夹角l0—20.之间.c.置管与股静脉管壁夹 角I>20..观察随着角度的增加,血栓的形成率有无 变化.(角度测量方法:彩色图文工作站对置管部位 进行图像存储,图像放大处理,使用量角器进行测 量.) 3.置管留置的时间长短与血栓形成的危险度分 析:a.<20d;b.20,39d;C.40,60d;d.>60d. 观察随着置管留置时间的增长,术后血栓的发生率有 无差别. 四,统计学处理:应用SPSS13.0软件包对数据进 行统计学检验分析,记数资料用构成比或率表示,不 同置管角度和不同置管时间血栓形成的比较采用卡 新疆医学2010年第4O卷 方x检验.采用多元Logistic分析以评估术后置管 角度和置管时间对术后血栓形成的影响,=0.05为 检验水准. 结果 一 ,一 般结果: —1示急性期血栓 图1 图1—2示亚急性期血栓 图1—3示慢性血栓 新疆医学2010年第40卷 上示图组中:显示的血管均为股静脉. 根据图像判断血栓情况. 1.急性期(发病2W内):4例,二维超声表现为 静脉径线增宽,静脉壁内膜尚清晰,管腔内团块样低 回声;CDFI完全无血流信号或仅见短细条状血流信 号.2.亚急性期(数周以后的血栓):8例,二维超声 血栓回声较急性期增强,径线缩小,静脉径线亦随之 缩小,CDFI出现再通血流信号.3.慢性期(数月到 数年的血栓):2O例,二维超声表现为静脉壁内膜粗 糙,增厚,管腔内不规则形态的较强回声团与管壁无 明确分界,CDFI表现为狭窄的彩色血流充盈,完全闭 塞处检测不到血流信号,其周围可见丰富的侧支血 流引. 2.左侧,右侧股静脉血栓形成情况: 表132例血栓患者血栓分布情况 注:资料为X检验,x=0.6981,P=0.9032 对32例形成血栓患者进行左侧,右侧股静脉的 比较(血栓形成部位均为穿刺部位的一侧),由(表 1)可见,X=0.6981,P>0.05,不同部位在左右侧血 栓的发生率差别无统计学意义. 3.置管与血管位置关系与血栓形成的危险度分 析 图2—1示置管与静脉内壁的夹角<10度; 图2—2示置管与静脉内壁的夹角在lO一20度之间; 图2—3示置管与静脉壁的夹角>20度. 上示图组中:箭头所指示的为静脉内的置管. 表2不同置管角度形成血栓的比较 注:资料为x检验,x=13.6145,P=0.05 股静脉血栓的形成与置管角度的关系比较,见 (表3),X=13.6145,P<0.05,从表2中可以看出 血栓的形成是随着置管角度的增加而增加. 4.置管留置的时间长短与血栓形成的危险度分 析: 58 表3不同置管时间形成血栓的比较 注:资料为检验,x=18.6595,P=0.0097. 股静脉血栓的形成与置管留置时间长短关系比 较,见(表4),x=15.0041,P<0.05,即股静脉血 栓形成的可能性大小与置管留置时间的长短成正相 关性. 5.置管角度与置管留置时间长短对血栓形成的 分析: 表4不同时间和置管角度对血栓形成的多元logistic分析 根据(表5—6)中所见可得出:角度,时间P值均 <0.05.OR值分别为3.6518和2.9863.可得出: 1.随着置管与血管壁夹角度的增大,血栓形成的危 险性增加3.6518倍.2.随着置管留置时间的延长, 血栓形成的危险性增加2.9863倍. 讨论 左侧股静脉与右侧股静脉血栓的形成经统计学 检验无明显差别,所以从理论上说,选择左侧或右侧 股静脉进行穿刺置管均可,无明显差异性. 股静脉穿刺置管后,静脉内的置留管本身对机体 而言属于异物,在静脉内不可避免的会形成阻挡物, 在一定程度上可以影响到血液在管腔内的流通.当置留管与血管形成的夹角较小时,这种影响也相对较 小,但随着置留管与血管腔形成角度的增大,这种对 血流的阻挡因素也随之增加.当血流冲击到在血管 堑墅匡堂Q!生箜鲞 内斜致的置管时,部分受到阻挡的血流会在夹角处形 成"湍流",不断刺激该处的血管内皮,从而使血管内 皮发生损伤,进而发生一系列生化效应促使"血管内 皮细胞粘附分子"的产生增多J,从而增加血栓发生 的几率.本研究结果表明,置管与血管内壁形成夹角 的大小与血栓形成率呈相关性,角度每增大10度,其 血栓形成的危险度增大3.6518倍,这充分说明了置 管与静脉壁成角的大小对血栓形成的影响是具有显 着性的. 另外有研究结果表明,静脉导管插人后数天内血 中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面,形成一层纤维膜, 这层纤维膜具有更大的血流动力学阻滞作用,并可吸 附沉积多种不良因素,为血栓形成创造有利条 件.另外,导管作为一种异物长时间留置在血 管,其侵人血管的部位,本身就是一个不允许血管愈 合的创伤界面,长时间留置将更容易损伤血管内膜引 起静脉炎,从而诱发血栓?.本研究资料显示,置管 在股静脉中留置时间的长短与血栓的发生率呈正相 关性,并进一步得出导管留置时间每增加20d左右, 血栓发生率相对于前一组高出3倍左右,血栓的发生 率明显增高.即导管留置时间越长,存在着血栓发生 的危险因素就越大.从以上统计结果显示,导管留置 时问在20d之内,血栓发生率较低,相对较安全. 近年来,由于穿刺置管技术的不断进展以及临床 "盲穿"亦具有一定的 静脉穿刺经验的不断累积,使 可行性,但如想进一步调整穿刺置管的位置,使其达 到最佳的状态,无疑在超声引导下进行静脉穿刺置管 术是最好的选择?引.这样可以尽量避免那些增加血 栓形成可能的不利因素,对减少血栓的形成,降低病 人的痛苦具有很大的意义. 参考文献 1.KyrlePA,EichingerS.Deepveinthrombosis.Lan— cet.2005;(365):1163—1174. 2.ChinEE,ZimmermanPT,GrantEG..Sonographie evaluationofupperextremitydeepveinthrombosis. UltrasoundMed.2005,(24):811—816. 3.RedmanHC.Deepvenousthrombosisiscontrast venographystillthediagnostic"g0Idstandard".Ra— diology.2004;(168):277—278. 4.BarnesCL,NelsonCL,NixML,eta1.Duplexscan— ningversusvenographyasascreeningexaminationin 新疆医学2010年第40卷 totalhiparthroplastypatients.ClinOrthop.1990; (20):180—189. 5.StoverMD,MorganSJ.BoisseMJ,eta1.Prospec— tivecomparisonofcontrast—-enhancedcomputed tomographyversusmagneticresonancevenographyin thedetectionofoccultdeeppelvicveinthrombosisin patientswithpelvicandacetabularfractures.Orthop Trauma.2002;(16):613—621. 6.蒋苏齐,刘兰庄.原发性髂股静脉血栓形成彩色 多普勒超声血流显像的探讨.中国超声医学杂 志,1998,14(10):23—24. 7.刘吉斌,主编.现代介人性超声诊断与治疗.北 京:科学技术文献出版社,2004. 8.钱兆维,黄成,卢敏伟.血管内皮细胞粘附分子的 表达及调节.福建医科大学,2007,20(3):73 59 一 75. 9.PrandoniP,BiloraF,MarchioniA,eta1.Athero— sclerosisassociatedwithvenousthrombosis.NEnglJ Med.2003;(348):1435—1442. 10.MaTY,YoshinakaR,BanaagA,eta1.Totalpar— enteralnutritionviamultilumencat}letersdosenot increasetheriskofcatheter—relatedsepsis:aran— domized,prospectivestudy.ClinInfectDis,1998; 27:500—503. 11.FraserJD,AndersonDR.Deepvenousthrombosis: recentadvancesandoptimalinvestigationwithUS. Radiology.1999;(2l1):9—24. 12.成晃,罗进民,黄有林,李志坚.股静脉穿刺置管 术改进的解剖依据和临床验证.中国临床解剖学 杂志,2003;4:79—80. 阴道镜下环形电刀切除术治疗宫颈病变的临床研究 新疆维吾尔自治区人民医院妇科(830001)韩莉莉鲁静 新疆塔城地区托里县人民医院妇产科(834500)杨玉巧 新疆生产建设兵团农一师医院妇产科(843000)蔡英 宫颈病变主要包括宫颈糜烂,宫颈息肉,宫颈湿 疣,子宫颈上皮内瘤样病变(CIN)及宫颈癌等,近年 来,随着宫颈细胞学,电子阴道镜检查及高频电波刀 环行电切术的开展,对宫颈病变越来越规范的普查普 治,使宫颈病变尤其宫颈癌得到了更规范,有效的防 治.我院对132例宫颈病变患者采用LEEP治疗,短 期疗效满意.分析如下. 资料与方法 一 ,一 般资料:选择2007年1月一2009年9月在 本院妇科经妇科检查,宫颈脱落细胞学检查,阴道镜 及宫颈活检初步诊断为中重度宫颈糜烂70例,宫颈 息肉2例,宫颈湿疣1例,C1N127例,C1N1118例, C1NI114例,共计132例患者采用LEEP手术治疗.手 术标本全部送病理检查.平均年龄为35(23,57) 岁. 二,LEEP术适应证:1.慢性宫颈炎中重度糜烂 或轻度糜烂累及宫颈管较深者,宫颈息肉,官颈白斑; 2.持续CIN1或C1NI不能按期追踪,随访者,局部活 检病理学诊断C1N2,C1N3者;3.宫颈湿疣,亚临床 HPV感染者;4.反复的宫颈接触出血ASCUS,有症状 的宫颈外翻者. 三,设备:采用深圳金科威实业有限公司生产的 妇科专用的高频电波刀以及多种电极,如环形电极, 三角形电极,针状电极,球形电极等.电切功率3O, 40w,电凝功率4O一60w. 四,方法: 1.术前准备:(1)患者月经干净3—7d进行; (2)术前24h禁性生活;(3)常规白带检查;(4)液基 细胞检查,阴道镜检查证实为宫颈病变;(5)阴道冲 洗. 2.操作步骤及方法:患者取膀胱截石位,选用切 割和电凝混合输出功率.对不同的深度和广度的病 灶选用不同尺寸的电圈.阴道镜辅助下了解宫颈病 变程度,宫颈切割深度因人而定,术前宫颈涂布5% 醋酸和复方碘液,再次确定病变范围,在病变范围外