护理文件书写

护理文件书写 一、体 温 单 体温单用于病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等，住院期间排在病历最前面，以便于查阅 ( 一 ) 眉栏 1 (用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目。 2 (填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 3 (“住院日数”从人院后第一天开始写，直至出院。 4 (用红钢笔填写“手术 ( 分娩 ) 后日数”，以手术 ( 分娩 ) 次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日作为分子填写。 ( 二 )40 -42 ? 线之间 用红钢笔纵行在 40-42cC 横线之间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用 24 小时时间制，如“转入于二十点三十分”。转入时间由转入病室填写。 ( 三 ) 体温、脉搏、呼吸曲线 1 (体温曲线的绘制 (1) 体温符号:口温为蓝“?”、腋温为蓝“ X ”，肛温为蓝“?”。 (2) 每小格为 0 ( 1 ? ，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单 35 — 42 ? 之间，相邻的温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接。 (3) 体温不升，于 35 ? 线处用蓝笔划一蓝“?”，并在蓝点处向下划箭头“?”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。 (4) 物理降温半小时后测量的体温以红“?”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前温度相连。 (5) 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“ v ” (verified ，核实 ) 。 (6) 需每两小时测体温时，应记录在 q ( 2h (体温专用单上。 2 (脉搏曲线的绘制 (1) 脉搏符号:以红“?”表示，每小格为 2 次,分，相邻脉搏以红线相连，同在一平行线上可不连接。 (2) 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划“?”，表示为“?”。 (3) 脉搏短绌时，心率以红“?”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红笔划线填满。 3 (呼吸曲线的绘制 呼吸符号:以蓝“?”表示，每小格为 1 次,分，相邻的呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可不连线。 四 ) 底栏 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量、其他等。用蓝钢笔填写。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位。 1 (大便次数 24h 记录一次，记前一日的大便次数，如未解大便记“ 0 ” ，大便失禁以“※”表示，灌肠符号以“ E ”表示。例如， 1 , E 表示灌肠后大便一次， 0 , E 表示灌肠后无大便排出， 1' , E 表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 2 (尿量 记前一日 24h 的总量。 3. 出入量 记前一日 24h 的出入总量，分子为出量、分母为入量。 4 (体重 以 kg 计算填入。一般新人院记录体重，住院病人每周记录体重一次。 5 (血压 以 mmHg(kPa) 计算填入。新人院病人记录，住院病人每周至少应记录血压一次。一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。 6 (“其他”栏作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等。 7 (页码 用蓝钢笔逐页填写。 二、医 嘱 单 医嘱是医生根据病人病情的需要，拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 ( 一 ) 医嘱的内容 医嘱的内容包括:日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物 ( 注明剂量、用法、时间等 ) 、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名。 ( 二 ) 医嘱的种类 1 (长期医嘱 有效时间在 24h 以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。如一级护理、低盐饮食、硝酸异山梨酯 10 ? tid 。 2 (临时医嘱 有效时间在 24h 以内，应在短时间内执行，有的需立即执行 (st ( ) ，一般只执行一次，如阿托品 0 ( 5mgH ( st (;有的需在限定时间内执行，如会诊、手术、检查、 X 线摄片及各项特殊检查等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。 3 (备用医嘱 根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 (1) 长期备用医嘱:指有效时间在 24h 以上;必要时用，由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶 50mg im q6h prn 。 (2) 临时备用医嘱:仅在医生开写时起 12h 内有效，必要时用，过期未执行则失效。如索米痛 0.5g po sos 。需一日内连续用药数次者，也可按临时医嘱处理。如奎尼丁 0.2g q2h X5 。 ( 三 ) 医嘱的处理 1 (长期医嘱处理 写在长期医嘱栏内，注明日期和时间。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上 ( 如服药单、注射单、治疗单、饮食单等 ) ，并在时间和医嘱之间划红色的对钩为标记。在执行时间栏内注明时间并签全名。 2 (临时医嘱处理 写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。 3 (备用医嘱处理 (1) 长期备用医嘱:写在长期医嘱栏内，但须有执行时间，如哌替啶 50mg im q6h prn ，护士每次执行后，在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名，供下一班参考。 (2) 临时备用医嘱:写在临时医嘱栏内， 12h 内有效。如地西泮 5mg po sos ，过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。 4 (停止医嘱处理 停止医嘱时，应把相应的治疗单、大小药卡、饮食卡、注射卡上的有关项目注销，并注明停止日期和时间，在标记栏内划红对钩标记，在执行者栏内签全名。 5 (重整医嘱处理 凡长期医嘱栏或临时医嘱栏写满时，或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下。抄录完毕须两人核对无误，并填写重整者姓名。 当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。 ( 四 ) 注意事项 1 (医嘱必须经医生签名后方为有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱。 2 (医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。 3 (对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。 4 (凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 5 (凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 各医院医嘱的书写方法不尽一致，目前，有些医院仍在使用医嘱本，即由医生将医嘱写在医嘱本上，护士按不同的医嘱内容转抄到医嘱单及执行单上，转抄后在医嘱本上划蓝笔钩;有的则由医生将医嘱直接写在执行单上，护士执行。 三、出入液量记录单 (一)内容 1.摄入量 2.排除量 (二)记录方法 1.蓝钢笔填写表格的眉栏项目及页码。 2.记录均以毫升计算 3.记录同一时间的摄入量与排除量，应自同一横线上开始。 4.日间，即7时道19时用蓝钢笔记录，夜间，即19时到7时用红钢笔记录。 5.如12小时，24小时一次，12小时小姐用蓝钢笔写，24小时用红钢笔写。 四、特别护理记录单 重危、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须作好护理观察记录。以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。 ( 一 ) 记录内容 包括病人的生命体征、出入量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等。 ( 二 ) 记录方法 1 (用蓝钢笔填写眉栏各项，包括姓名、科别、病室、床号、住院号、诊断及页码。 2 (日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。 3 (及时准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。计量单位应写在标题栏内，，记录栏内只填数字。记录出入量时，除填写量外，还应将颜色、性状记录于病情栏内，并将 24h 总量填写在体温单上。 4 (病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。 5 ( 12h 或 24h 就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结或总结。 12h 小结用蓝钢笔书写， 24h 总结用红钢笔书写。 6 (病人出院或死亡后，护理观察记录单应归人档案保存。 五、病室 室报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。通过阅读病室报告，接班护士可全面掌握病人情况、明确继续观察的问题和实施的护理。 ( 一 ) 交班内容 1 (出院、转出、死亡病人 出院者写明离开时间;转出者注明转往何院、何科;死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间。 2 (新人院及转入病人 应写明人院 ( 转入 ) 的原因、时间、主要症状、体征、既往重要病史，尤其是过敏史，存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。 3 (危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人 应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。 4 (手术病人 当天手术病人需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。准备手术病人应写明术前准备和术前用药情况等。 5 (产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 6 。老年、小儿和生活不能自理的病人 应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。 还应报告上述病人的心理状态和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录应注明病人睡眠情况。 ( 二 ) 书写顺序 1 (用蓝钢笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数、人院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等。 2 (根据下列顺序，按床号先后顺序书写报告。先写离开病室的病人 ( 出院、转出、死亡 ) ，再写进入病室的病人 ( 人院、转入 ) ，最后写本班重点病人 ( 手术、分娩、危重及有异常情况的病人 ) 。 ( 三 ) 书写要求 1 (应在经常巡视和了解病情的基础上书写。 2 (书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 3 (字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。 4 (填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。 5(对新人院、转、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“※”。 6 (写完后，注明页数并签全名。 7 (护士长应每班检查，符合质量后签全名。 六、护理病案 (一)护理表格的设计和使用原则 1.应能及时、准确地反映患者病情、心理状态，避免与医疗记录重复。 2.体现护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施，护士效果评价内容。 3.操作简便、省时、省力，改变过去护理记录地缺点。 4.有法律依据作用。 (二)护理病案肿的各种表格 1 (人院评估表 用于对新人院病人进行初步的护理评估，并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊断。目前国内常用的人院评估表格有两种，一种是以人的需求为理论框架设计的评估表;另一种是根据 MaoryGordon 的功能性健康形态设计的评估表。 2 (住院评估表 为及时、全面掌握病人病情的动态变化，护士应对其分管的病人视病情每班、每天或数天进行评估。评估内容可根据病种、病情不同而有所不同。 3 (护理诊断问题项目单 护理诊断问题项目单用于对病人评估后，将确定的护理诊断,问题按优先、主次顺序列于表上，便于对病人的健康问题一目了然，及时提供护理措施。病人出现的新问题应及时记入。 4 (护理计划单 护理计划单 是护理人员对病人实施护理的具体。内容包括病人的护理级别、饮食护理、卧位、病情观察、基础护理、出入量记录等。为节约时间，护理人员以“护理计划”的形式将每种疾病的护理诊断及相应的护理措施、预期目标等预先编制，护士可参照它为自己负责的每一个病人实施护理。使用标准护理计划最大的优点是可减少常规护理措施的书写，使护士将更多的时间和精力用于对病人的直接护理，但也可因护士照搬而取代个体化护理计划。因此，使用时一定要根据病人需要恰当选择并进行必要的补充。 5 (护理记录单 护理记录单是护士运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。其内容包括病人的护理诊断,问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。