icu泛耐药鲍曼不动杆菌防治策略综述

icu泛耐药鲍曼不动杆菌防治策略综述 〃综 述〃 ICU泛耐药鲍曼氏不动杆菌的防治策略 梁大胜 曾红 车红英 广西钦州市第二人民医院, 广西 535000 关键词: 重症监护室(ICU); 医院感染; 泛耐药,鲍曼氏不动杆菌,防治 细菌对抗菌药物的耐药性问题已经引起了各国医务工作者的关注 。病原菌耐药导致医院感染,导致医疗费用增加 ,加重了个人和社会的经济负担。预防医院病原菌耐药的产生和传播 ,是有效降低这类感染的发生率和病死率的最重要。鲍曼不动杆菌 ,是一种革兰氏阴性非发酵杆菌。该菌广泛存在于外界环境中 ,是人类和动物皮肤、呼吸道、胃肠道的正常菌群。为医源性脑膜炎中耳炎、败血症的条件致病菌 ,可引起医院获得性肺炎、伤口感染、 〔1〕败血症、脑膜炎、中耳炎和泌尿系统感染 。随着广谱抗生素在临床上的大 〔2〕量使用 ,由鲍曼不动杆菌引起的院内感染逐年增加 。在ICU的危重病人～由于原发病的影响～以及各种有创性的检查治疗措施的应用～医院感染发生率较普通病人高3倍以上～鲍曼氏不动杆菌是引起院内感染的重要条件致病菌～在危重症患者、烧伤患者、早产儿中感染率较高～易交叉感染～而且由于细菌的变迁～耐药率的增加出现多重耐药鲍曼氏不动杆菌～甚至泛耐药鲍曼氏不动杆菌感染～导致治疗难度急剧增加～导致ICU的治疗费用和病死率明显增加～如何减少和避免泛耐药鲍曼氏不动杆菌的感染是关系到ICU病人的治疗效果和命运～是极其重要的课题。 1 ICU 耐药现状及严重性 ICU 是医院感染的高发区 ,是医院细菌耐药产生的中心 ,也是多重耐药 〔3〕的来源。Orrett 等报道 1 所医院 ICU 医院感染发生率为 22.1%～明显高于全院的平均水平 15.3%,80%为革兰阴性菌 ,其中铜绿假单胞菌占 36.6%～鲍曼氏不动杆菌占29.5%,在革兰阳性菌中 ,金黄色葡萄球菌占 41.8%～其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 占 65.2%～超广谱抗菌药物的使用非但没有使医院感染率下降 ,反而使鲍曼氏不动杆菌及其他革兰阴性杆菌和念珠菌 〔4〕感染增加,并出现了多重耐药菌。Cosgrove 等分析比较感染第三代头孢菌素耐药的肠杆菌属的 46 个患者与 113个无耐药的患者 ,死亡率前者是 26%,后者是 13%;平均住院日前者是 29.5d～后者为 19d;医疗费用每病例前者是,79323 元 ,后者,40406 元。因此 ,为有效提高 ICU 患者的生存率及降低医疗费用 ,预防细菌耐药的产生与传播相当重要。 2 鲍曼氏不动杆菌耐药的产生机制 2.1 鲍曼氏不动杆菌的耐药机制已经从分子遗传学水平得到了阐明 ,包 括染色体突变、休眠的染色体耐药基因的复活达以及通过直接 DNA 交换获得新的耐药遗传基因 ,DNA 交换方式包括接合、噬菌体转导、染色体外的质粒介导的 DNA 转移、DNA 转化、转座等。染色体介导的耐药性在耐药菌中仅处于次要地位 ,由 DNA 交换获得的耐药菌在临床上有重要的地位 ,可引起高耐药性的广泛传播。上述这些遗传物质编码的产物使细菌产生耐药机制主要有3 种 ,即产生灭活抗菌药物的酶、抗菌药物作用靶位的改变、抗菌药物的渗透性改变。细菌还存在复杂的内在的耐药机制 ,如细菌为适应自然环境变化而采取的一种生存方式即产生细菌生物被膜 ,这也是导致多耐药的原因。研究还发现 ,转座和质粒不仅编码灭活抗菌药物的遗传信息 ,也编码抗 〔5〕菌药物主动外排基因 ,故细菌还存在耐药泵出机制 。 2.2抗菌药物应用与耐药 近年来各类抗菌药物尤其是超广谱抗菌药物的使用非但没有使鲍曼氏不动杆菌的感染率下降 ,反而使其发生率有所上升 ,并出现了鲍曼氏不动杆菌多重耐药菌。已经有许多证据显示抗菌药物应用和鲍曼氏不动杆菌耐药的增加有明显的联系。Hueston等也指出在初治患者中过分使用抗菌药物导致鲍曼氏不动杆菌耐药率不断上升。鲍曼氏不动杆菌耐药菌的发生和传播机制有多种多样 ,主要是敏感菌群中引入了耐药菌株、敏感菌株获得了耐药性、自发突变、基因转移、菌群中已有耐药的调节表达、耐药亚群的筛选和耐药菌的传播或播散等原因 ,在影响 ICU 鲍曼氏不动杆菌感染耐药菌因素方面 ,抗菌药物使用频率可能是最重要的。其他增加ICU 鲍曼氏不动杆菌耐药菌的因素有机械通气的使用、侵袭性的操作、感染控制和隔离措施无效、预防性和经验性用药过多、单位时间一定地区用药过多过于集中等等。 3预防 ICU 鲍曼氏不动杆菌耐药的发生 〔6〕Shlaes等在 1997 年已经提出预防鲍曼氏不动杆菌耐药发生的主要原则是建立细菌耐药和抗菌药物使用的监测系统、制定抗菌药物使用的规范和相关政策、实施消毒隔离、医院参与负责监督等 ,可有效降低鲍曼氏不动杆菌耐药性的产生。 3.1 积极的鲍曼氏不动杆菌耐药监测系统 有条件的医院均应建立鲍曼氏不动杆菌耐药性监测网络 ,进行耐药性监测 ,而且药敏要有优先次序 ,以指导临床医师合理选用抗菌药物。耐药谱也有助于提醒临床医师与药物管理 〔6〕者对抗菌药物的合理使用和监管。Shlaes等6指出微生物学家要经常注意新产生的耐药现象 ,定期回顾总结 MIC或抑菌圈直径数据 ,以及早发现鲍曼氏不动杆菌耐药趋势 ,并尽早报告新型耐药谱型。 3.2合理使用抗菌药物 滥用抗菌药物是引起鲍曼氏不动杆菌耐药的主要因素 ,广谱或超广谱抗菌药物的应用使多重耐药鲍曼氏不动杆菌产生增多 ,给重症感染的治疗带来了困难。 3.3 免疫功能低下 ,易发生泛耐药鲍曼氏不动杆菌感染且感染不易控制。文献显示合理使用免疫调节剂有助于预防和控制鲍曼氏不动杆菌感染及耐药菌的产生和传播 ,比如免疫球蛋白、集落刺激因子、干扰素等的应用 。 3.4 耐药菌寄殖者与感染者的隔离 鲍曼氏不动杆菌耐药菌在患者中间的传播方式与其敏感细菌的传播方式是一样的 ,主要是通过接触传播 ,也可以通过空气微粒传播。细菌一旦产生耐药性 ,也特别容易传播耐药 ,易形成 ICU 中的流行。对感染此类病人进行隔离 ,可以减少和预防这些鲍曼氏不动杆菌耐药菌的传播。 3.5洗手与环境消毒 医护人员的手是传播耐药菌的重要途径 ,在做与患者身体接触的护理与检查治疗等 ,通过皮肤接触及皮肤与患者体液、血液、污染物等接触 ,将耐药菌传给易感宿主。调查发现医务人员的手常有鲍曼氏不动杆菌等革兰氏杆菌和金黄色葡萄球菌的寄殖 ,在护理、检查重症患者后所 352带的病原菌量可达 10，10 CFU/cm ,ICU 病房中用氯己定,洗必太, 洗手 , 〔7〕与用酒精和肥皂洗手对照 ,前者可以明显降低医院感染率 。Walther 等研究显示在 ICU 每个床边应用洗手消毒设备有助于减少抗菌药物的使用 ,而无洗手设备的则抗菌药物使用明显增多 ,为减少耐药菌在 ICU 的播散 ,医护人员应正确洗手 ,医院也应提供洗手设备。患者周围的环境是耐药菌的重要储藏所 ,耐药菌通过患者污染的空气可使易感宿主获得传染 ,因此 ,要重视环境的定期消毒。 3.6 抗菌药物有效合理的监管 国内外许多医院成立了药物管理委员会 ,将抗菌药物分为禁用、控制使用或限制使用等类别 ,以预防和控制耐药的发生 ,同时 ,也控制和降低了总的医疗费用。 4 结语 鲍曼不动杆菌引起院内感染 ,近年来越来越受到重视。随着大量广谱抗生素的应用～鲍曼不动杆菌常用的抗生素的耐药性总体呈上升趋势～,且出现 〔8〕多重耐药性的趋势。同时由于ICU对患者进行机械通气、侵入性导管植入应用、大剂量激素使用等方面较普通病房明显增高～加上不注意交叉感染和预防隔离～会导致泛耐药的鲍曼不动杆菌感染流行。进行以下的治疗措施如尽量缩短机械通气时间～吸痰时要吸尽积聚的分泌物～同时要强化无菌操作和管理～防止交叉感染～特别应强调医护人员接触气管插管、气管切开患者 〔9〕及进行各种操作前后均要洗手。严重情况如果发现空气、医护人员手上及多个患者标本中均有同源的泛耐药的鲍曼不动杆菌感染时～则需关闭ICU、转 〔10〕移患者、严格消毒～反复采集样本转阴后方可重新使用等等措施可以减少ICU泛耐药的鲍曼不动杆菌感染率。 参考文献: 〔1〕王佩芬 ,黄源春 1 常见非发酵革兰氏阴性杆菌的体外抗菌活性分析〔J〕1 中华医院感染学杂 志 ,2003 ,13 (1) :1 174,1 1761 〔2〕CisnerosJ M.Rodringuez BanoJ INosocomial infection due to acinetobacter baumannii:ep idemiology,clinical features and treatment〔J〕1ClinMicrobiol Infect ,2002 ,8 (11) :68-71. 〔3〕Orrett FA.Nosocomial infections in an intensive care unit in a private hospitalJ. 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