【doc】眶内视神经鞘瘤1例报告

【doc】眶内视神经鞘瘤1例报告 眶内视神经鞘瘤1例报告 中国神经精神痰病杂志1994年第20卷第5期3l1 托作司法精神医学鉴定. 经调查,幼年无特殊,脾气较急躁,但与同粤相处 尚好.平时对母亲和蛆姐十分敬爱.婚后一度与妻分 居,经调解后关系好转,现妻已怀孕.此次发病无诱 因.以往无癫痫及精神失常史.家族中舅有精神病. 精神状态:收监后不停吵闹,案后第四天转人精神 病房监护观察,一直呈精神运动性兴奋状态.案后第 十二天转安静,台作交谈,能回忆作案前后情况,自感 当时"头脑特别好用.什么问题一想就通…,9月l6 日(案发前一天)去上班.发现处处不对头,单位里同 事的神态和目光很怪.所有人的一举一动都受某人指 使,目标对准我.有声音讲话,对我威胁.案发那天 下午"我直觉到单位蔡××是厂里派来一手操纵的 人.我对娘及阿姐说:我有生命危险.当时阿姐眼露 凶光,外面都是蔡x×的人蛆姐和娘也与他们一气, 要弄死我.我想她们不死,我就得死.因此我才打杀她 们.问为什么还继续出外伤害路人,答称:社会上是 强存弱亡,我不甘做弱者被欺负,所以我砍人.此时被 鉴定人程未用任何精神药物情况下症状缓解.于l0月 5,8日写出五千字的回忆,详述作集经过.谈及母之 爱,蛆之亲,对自已的行为.深为忏悔但对案情细节 记忆不详,导致的缘由,讲述不清,后果认识不足.接着 病情又出现波动,症状仍为兴奋,欣快,关系妄想,夸大 妄想等.给予氯丙酵中等剂量治疗.症状又逐{窜f消 失.随访至三个月,病情基本稳定,开始考虑现实阿 题 鉴定诊断:急性妄想发作(妄想阵发),作案时处于 发病期,无责任能力. 讨论妄想阵发属急性偏执性精神障碍.据文献 报告,发生于青年^居多.妄想内容及形式虽然多 变,但妄想体验具有直觉性质,并强烈地影响病人情 绪;可伴意识恍惚,出现幻觉;症状持续一般不超过三 个月,但有复发倾向.此症在分类学上的地位长期存 在着争论.近年来太都认为:其发生,发展,转归,不同 于其他精神病,趋于将之独立出来.赋以分类学地位. 《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第二版(1989)开 始引人遗一诊断,并订有诊断标准本例在观察过程 中,根据其症状.病程.转归等特点,排除了精神分裂 症,躁郁症及其他型偏执性精神障碍.其表现符台上 述特点及我国诊断标准. 这类病人以往无精神病.或有过突然发病缓解完 全的短暂发作.患者的各种危害性行为多与妄想有因 果关系.妄想以被害嫉妒,关系,夸大等为多见,均可 成为违法肇祸行为的病理性作案动机,案前无预谋,危害 行为突如其来.如为凶杀伤害,则多为周周贴近的人, 无明确现实目的,作案工具多自现场琏手取得,案发后 一 般肯于交代,常因作案时呈现意识恍惚而对作案细 节回忆不清,或似梦样感觉,但井无规避抵赖,掩饰罪 责之意. 司法鉴定中当病人将妄想付诸行动,不考虐所带 来的后果时,可谓丧失实质性辨认能力,应评定无责任 能力.妄想阵发多突然发生,往往周围人还不认识是 病,而因妄想及其他伴随症状导致惹祸肇事,事后奉人 并不一定再坚持其妄想信念,对作案经过往往又不能 十分精确地回忆,对危害行为则可有一定的悔过之 意,在审理中常看不出病舂而弓I起争议,因而,这类病 堡旦基. 张福林. -7'' 我们于1986年收治1例眶内视神经鞘瘤经颅眶 人}I{}切除肿瘤.效果良好.现报道如下 患者男性,55岁,右眼视物不清伴眼球突出,胀 痛,进而右眼失明2年余,于l986年人院.发病来无 右眼妇肿,流泪,无寒战,高烧,恶心及呕吐检查:右 眼失明,右瞳孔直接光反射消失,间接光压射存在,右 眼球向前外方突出,除外展运动正常外,余各向活动均 受限(不垒麻痹),右眼底视神经乳头原发性萎缩,余神 经系统阴性眼眶正位X线片显示右眼眶昔遍扩大, 蝶骨小叶眶上裂面吸收,菲薄,眶深部伴普遍性骨吸 收双侧视神经孔照片无阳性发现.颅眶CT显示右眼 球正常,球后肌锥内有一界限清楚的等密度肿瘤影,造 影后明显增强,约3.5×3.5?大小,报告为球后脑膜瘤 可能大.手术经右额皮骨瓣.自硬脑膜外显露并凿除眶 板,前至额骨内板,后至前床突,外侧至蝶骨嵴.内侧至 筛板.切开眶筋膜,分开球后脂肪,牵开提上睑肌,即 见粉红色肿瘤自右视神经长出充满球后间隙肿瘤 有完整包膜.约3.5×3.5×30m1大小,质地中等,有小 囊变.内古黄色囊液约2m3,血供不丰富遂沿瘤周分 离,先囊内切除鳍小肿瘤体积后,进一步游离后半部肿 瘤的周边部分,确认视神经穿^瘤体后予离断,顺利 垒切除肿瘤.术中筛窦破损,用骨蜡封闭.捕理所 见:瘤组织由敏密区和疏松区构成,前者多于后者 密区由大小一致的杆状核细胞排列成栅栏状或束状交 叉;疏松区为短杆状或圆形棱细胞,排列敬乱另见到 含铁血黄素灶的陈旧出血和囊性变等政变.肿瘤边缘 上海医科大学神经病学研究所(2~o4o) 312中国神经精神瘐病杂志1994年第20卷第5期 尚见少数残留的神经节细胞,也示囊性改变病理诊 断为神经鞘癌.术后经过平稳,除右眼仍失明,右眼球 运动障碍和一度郁血水肿外,余无特殊术后12天出 I亮,6年半后随访,病人早已恢复工作,目前仅遗右眼失 明和右眼球运动障碍. 讨论眶内视神经鞘瘤实属罕见,文献中尚束见 有报道.诊断时蒋与眶内其他肿瘸如海绵状血管瘤, 视神经歧质瘕和脑膜瘤等鉴别I:海绵状血管瘤以 复视,突眼和轻度视力障碍为主要表现.眼眶CT上表 现为球后肌锥内界限清楚,增强明显的较小或中等大 小之块影.肿瘤与视神经的关系不甚密切;当遇视神经 歧质瘤时,虽以视力障碍为突出症状,也有突眼和视神 经乳头萎缩等体征,但其好发于儿童,且肿瘤可通过视 神经管向视交叉延伸,进而扩展至对侧视神经和三 脑室壁及下丘脑,甚至堵塞门氏孔,从而引起双侧视力 障碍,屎崩,性早熟或月经紊乱等内分泌症状,以及嗜 睡,问脑发作和颅内压增高症状等.X线和眼眶cT陈 发现眶内肿瘤外还可发现祝神经管扩犬和视神经增 粗,甚至存在颅内占位等征象;而眶内脑膜瘤也多见于 儿童,主要临床表现为复视,视力障碍和囊眼,x线显 示视神经孔或不规则扩大或因骨质增生而狭小,颅眶 cr上表现为视神经鞘节段性或弥漫性增厚,由于肿癌 只侵匏视神经鞘,故瘤内可见低密度的视神经,另肿瘤 除位眶内外,常累及颅内,造影后扫描增强明显.若为 眶内视神经鞘瘟耐.酋发和主要症状理应为视力障 碍,颅眶CT上见肿瘤位球后肌锥内,且视神经不能分 辨.本饲正是以视力障碍为首发症状,且严重至失 I!【}.X线和颅眶CT显示球后肌锥内占位影.而视神经 曲无病理改变故有利于诊断眶内视神经鞘瘤. 经眼科人路切除眶内肿瘤,往往因手术视野小,暴 露困难而影响肿瘤切除的衡底性.经颅眶人路则有利 于全切除肿瘤Blinkov等"i在眼眶显微解剖研究的 基础上,提出了经颅眶人路切除肿瘤的三种可能逢 径:(1)内侧途径:自上斜肌和提上睑肌之问进人,是切 腺沿眶轴生长的肿瘤的最佳途径.几乎适用于视神经 在眶内所有部位的肿瘤;(2】中间途径:自提上睑肌和 上直肌之间进入由于这一途径受眼静脉及其属支所 挡,故仅适用于切除视神经中段的肿瘤;(3】外侧途 径:在上直肌和外直肌之何进入,适用于切除眶上裂部 位和视神经外划的肿瘸.在米中对深位的眶内血管 与神经不宜作广泛分离,以免产生不必要的损伤.由 于术巾难于辨明这些血管神经,故熟悉眼眶内结构的 显微解剖知淑是十分重要的.奉倒采用经颅眶人路的 内侧途径.垒切除肿瘤并取得了良好效果.近来,Delfmi 等…设计了双骨瓣方法(即眶顶与额骨分别作骨瓣的 经颅眶人路来切除眶内肿瘤,不仅操作方便,暴露好t 适用于眶内各种肿瘤.而且利于眶顼重建.避免了蹉源 性眼球凹陷和防止了术后眶骨膜与硬脑膜间的粘连, 选样,如需再放手术时.分离较为方便 参考文献 1MartinJB.eta1.Malignantopticgliomainadultscase report.JNeumsurg,1989.70277 2ClarkWC,etalPrimaryoptic1]eTvgsheath mcningiomasReportofninec?sesJNeurosurg,[989, 7O:". 3BlindovSMctalTraoscralaialsurgicalapprochesto theorbitalpartoftheopticttgrvc:ananatomical study.JNeumsurg.1986.65:44 4.DelfiniR.etalAtwo—stepsupraorbitalapproachto lesionsoftheorbitalapexJNeurosurg,092,77:959 (1993年9月收稿 术后放射性脑坏死殛血管源性 脑水肿2例报告 李继星刘玲"潘亚文 我院近年收治了2侧垂体瘤手术后敢疗引起的放射 性脑坏死和严重的血管源性脑水肿的患者.本文对其 诊断和治疗提出一些看法. 倒1男,50岁,因渐进性头痛伴视力下降,CT扫 描示垂体腺瘤于l988年6月行右额开颅,垂悼瘤切1i袅 术术后2月行钴救射治疗,总剂量22Gy放疗 后恢复工作2年后头痛加重伴恶心呕吐,视力无下 降.Cq"增强扫描示右大脑半球白质广泛低密度,右颞 叶前部不规则环状及片状增强,中线结构左穆.疑为 胶质瘤行手术切除.切除组织镜下未见瘤细胞,脑组 织中有太片坏死,残存神经组织疏松水肿,神经细 胞圊缩变性,坏死,周围血管增生,扩张.部分血管壁增 厚,有玻璃样变性,符台放射性损伤改变.术后以激索, 脱水等治疗,1个月CT复查正常.二个月后CT又星 术前状态,但占位效应不明显.给予激索,脱水剂等药 物治疗,病情好转出院.出院1周后患者头痛,谵妄,CI" 扫描见对僦大脑半球自质广泛水肿.叉给予激素,脱 水剂治疗症状明显好转后出院.随访1年病情稳 定后因不慎堕楼而死亡. 倒2女,24岁,因头痛3年,视力下降,团经,cT 扫描示垂体腺瘤于1988年3月行右额开颅,垂体瘤切 兰州压学院附属二踹神经外科(730030) ?兰州医学院神经病学研究所