无创血流动力学监测系统在血液透析患者中的临床应用分析

无创血流动力学监测系统在血液透析患者中的临床应用分析 无创血流动力学监测系统在血液透析患者 中的临床应用分析 ? 722?中国医药2007年12月第2卷第12期Chinamedicine.December2007.v01.2.No.12 无创血流动力学监测系统在血液透析患者中 的临床应用分析 孟娟彭立人周亦伦李忠心刘婧王晶周熙彬 【摘要】目的评价无创血流动力学监测系统对维持性血液透析(MHD)患者进行实时连续性血流动 力参数监测并指导治疗的可行性.方法对52例MHD患者血液透析过程,采用CHM13002无创血流动力 学监测系统进行实时连续监测,血流动力学各参数的变化并对其进行比较,同时就各参数变化与脱水量 (FR,体重标化)进行相关分析.结果整个透析过程中,所有的血流动力学参数均有变化:心率从开始时的 (71.864-8.27)~P./min升高到(86.684-10.74)次/mi”;每搏输出量(sv)和每分钟输出量(co)明显减低,sV 由(71.224-21.32)ml/B降低到(57.954-18.26)ml/B(P=0.OO6),CO由(8.564-1.57)IMmin降低到 (5.244-1.73)IMmin(P<0.01);而总外周阻力明显升高,从 (1703.784-754.30)DS/cm升高到(2436.774- 793.69)DS/cm(P<0.01).透析中平均脱水量为(2.634-0.66)L,240min 时脱水量(FR)为(38.194- 7.98)ml/kg.将FR与所有参数的变化行相关分析,发现仅有胸腔液体 容量的变化与FR有较好的相关性 (r=0.535,P=0.001),而其他参数没有明显相关.结论无创血流动力学 监测系统能动态,直观地揭示血 液透析中血流动力学变化,为早期干预治疗提供可靠的依据,从而减 少透析中并发症的发生. 【关键词】血液透析;无创血流动力学监测 【中图分类号】459.5【文献标识码】A【文章编号】 1673-4777(2007)12-0722-03 Studyofnoninvasivehemodynamicmonitoringsysteminmaintenancehemodialys~patientsMengJuan, Liren,ZhouYilun,LiZhongxin,LiuJing,WangJing,ZhouXibin.DepartmentofNephrology,Chao AffiliatedtoCapitalUniversityofMedicalScience.(Be~iag1Ooo20.China) 【Abstract】 ObjectiveToanalyzetllevalueofnoninvasivehemodynamicmonitoringsystemformaintenance hemodialysispatients,MethodsFifIvtwopatientsweremonitoredwitllnoni nvasivehemodynamicmonitoringsystem whileundergoinghemodialysis.Parameterswererecordedat30一 minintervals.UsingtllePearsonmetllod.changes ofallparametersduringdialysiswerecorrelatedandantll(FR).alyzedwitheamountoffluidremovedwhichwas standardizedwitllbodyweight.ResultsA1lhemodynamicparametersshowedeitllerincreaseordecrease.Hcartrate increasedsignificantlyfrom(71.864-8.27)to(86.684-10.74)beats/min(P<0.01).MAPdidnotchange significantly.StrokeVolume(sv)andCardiacOutput(CO)decreasedsignificantlyfrom(71.224-21.32)to(57. 954-18.267)ml/B(P<0.01),andfrom(8.564-1.57)to(5.244-1.73)L/min(P<0.01)respectively.Total PripheralResistance(TPR)increasedsignificanflyfrom(1703.784-754.30)to(2436.774-793.69)DS/cm(P< 0.01).TheaverageamountofFRwas(2.634-0.66)L;240一 minuteFRis(38.194-7.98)ml/kg.ZOincreasedin allpatientsduringhemodialysissession.Amongallparameters.onlytllechangeofTFCshowedasignificantrelation ‘vitllFR(r=0.535.P=0.001).ConclusionNoninvasivemonitoringsystemishelpfulforearlydiagnosisof dialysis—associatedcomplicationsjnmaintenancehemo出alvsispatients. 【KeywordslHemodialysis;noninvasivehemadynamicmonitoring 血液透析过程中患者都有心血管生理功能方面 的变化,血流动力学监测可以早期测得心血管的病 理生理变化,对血液透析提供指导性治疗.目前临 床上评价血流动力学变化主要采用Swan—Ganz导管 法,但存在有创,费用较多,适应证要求较高,有一定 并发症等不足.本研究于2006年1月至5月采用 CHMT3002无创血流动力学监测系统,对血液透析 过程中血流动力学变化进行实时连续监测并根据有 关参数变化采取积极的治疗措施,取得较好的效果, 现总结如下. 作者单位:100020北京,首都医科大学附属北京朝阳医院肾内科 . 论着. 1资料与方法 1.1一般资料选择我院透析中心慢性肾功能衰 竭患者52例,其中男29例,女23例,平均年龄 (56.2?12.3)岁,所有患者平均每周透析3次,每次 4h;原发病为:慢性肾小球肾炎18例,糖尿病肾病 14例,多囊肾8例,高血压肾病2例,慢性间质性肾 炎3例,病因不明者7例.所有患者符合下列: ?符合血液透析适应证;?透析间期体重增长< 1kg/d;?过去的3个月未发生心力衰竭;?无心脏 瓣膜病,心肌梗死病史和心房纤颤病史;?无较严重 的细菌,病毒性感染或结核等慢性感染性疾病,无活 中国医药2007年12月第2卷第12期 Chinamedieine,December2007,Vo1.2,No.12 动性炎症性疾病;无急慢性失血及严重营养不良(血 白蛋白>2.5g/L);?征得患者及家属的同意. 1.2方法 1.2.1血流动力学监测选用CHMT3002无创血 液动力学监测系统按方向把8个电极粘贴在颈部和 胸部,接触部位要充分导电,粘贴前先用酒精清洁粘 贴处皮肤.监测指标包括:心率(HR),平均动脉压 (MAP),基础阻抗(ZO),每搏输出量(SV),每分钟 输出量(CO),射血分数(EF),肺毛细血管嵌压 (PCWP),心脏收缩功能指数(HI),总外周阻力 (TPR),每搏左心室作功(SW)等参数.我们自血液 透析开始每30min记录1次,直至透析结束后20 min.同时,透析开始后每隔30min测量1次血压并 记录.根据国外研究?,胸腔液体容量(TFC)即 ZO的倒数(1/ZO),反映胸腔体液,单位kohms,;我 们也分析了TFC的变化.计算血液透析过程中上述 参数的变化值(%),并与患者脱水量FR(体重标化, 单位ml/kg)进行相关分析. 1.2.2血液透析方法患者每周透析3次,每次透 析4h,透析机为日机装DBB-26容量控制型透析机, 透析器为GambroDialysatoren公司的GFSPlus16血 仿膜(hemophan),膜面积1.7m,不复用,血流量 200,300ml/min,透析液流量500ml/min,透析液为 碳酸氢盐透析液,成份为(Na138mmol/L,C1—108 mmol/L,K2.5mmol/L,Ca”1. 5mmol/L,HCO3—35 mmol/L),血管通路为动静脉内瘘,肝素抗凝,透析 水处理使用美国EP-4500水处理机. 1.3统计学处理应用SPSS11.0统计软件包处理 数据,计量数据以?s表示,两样本均数比较采用t 检验;各指标间相关性检验采用Peason相关分析. P<0,05为差异有统计学意义. 2结果 2.1血液透析开始和结束时主要血流动力学参数 的比较我们比较了血液透析开始时和结束时的血 流动力学参数变化,所有参数均有变化,或增加或降 低;HR从(71.86?8.27)7~,/min升高到(86.68? 10.74)~/min(-7.095,P<0.01);MAP变化不明 显,整个透析过程中基本稳定;SV和CO明显减低, SV从(71.22?21.32)ml/B降低到(57.954-18.26) ml/B(=3.021,P=0.006);CO自(8.564-1.57) L/min降低到(5.24?1.73)L/min(=8.504,P< 0.01);HI从(19.374-8.19)f//S也降至(15.97? 6.22)f//S(=3.163,P=0.004);EDV从 (130.314-34.75)m降至(104.634-19.76)m】( 4.828,P<0.O1);而TPR明显升高,从(1703.784- 754.30)DS/cm升高到(2436.774-793.69)DS/cm (=.3.287,P=0.004);ZO从(25.33?3.27)Q升 至(28.55?4.84)Q(一5.606,P<0.01);TFC从 (40.20土6.07)/kohms降至(36.22土7.73)/kohms (=5.540,P<0.01). 2.2MHD患者各血流动力学参数变化趋势我们 连续观察了一位血液透析过程中各血流动力学参数 稳定的MHD患者,发现透析过程中SV,CO,EF,HI 较透析前逐渐降低,而TPR却明显升高,整个过程 中患者MAP基本保持稳定. 2.3MHD患者透析240min脱水量FR(rnl/kg)与 各血流动力学参数变化(%)之间的相关性分析见 表1. 表1各血流动力学参数变化值(%)与透析脱水量 FR之问的相关性分析 HRMAPSVC0HIIPRTFC r值0.1820.278-0.337-0.3290.4370.2790.535 笪:兰!:!:!!::!!:!: 3讨论 虽然血液透析技术有了很大进展,但透析患者 的病死率,致残率及住院率仍居高不下.本研究中, 我们观察到SV和CO在透析240min时与开始时相 比下降较大,分别下降19%和30%,但患者的MAP 却没有明显变化,这可能与52例患者近2个月来无 心血管事件的发生有关,推测透析过程中MAP稳定 与副交感神经功能减弱但同时交感神经活性激活有 关.这与Yoshii等的报道是一致的. 基于上述研究结果我们将透析240min时的脱 水量与各参数变化进行相关分析,发现各参数均有 所变化,SV,CO,EF,HI较透析前明显降低,而TPR 却明显升高;但仅有TFC的变化与FR存在较好的 相关性(r=0.535,P<0.01).其他血流动力学参 数的变化值与FR没有明显的相关性.血液透析中 EDV下降提示胸腔积液,反之则提示失水,我们可以 利用EDV的变化来指导脱水量,避免透析中低血压 的发生. 无创血流动力监测仪利用颈部和胸部的胸腔生 物阻抗电极,测定机体胸腔血流引起的阻抗变化,进 行相关的计算机处理,从而获得CO,TPR等血流动 力学资料,使得其测量结果更加贴近于临床实际值. 研究发现,无创血流动力学检测仪与Swan-Ganz气 囊漂浮导管等有创检查的结果相关性好4.. 在透析过程中,设置的超滤脱水量容量常常相 当于全部的血浆容量,临床上超滤得以完成且不出 现低血压,主要依赖于较好的血流动力学代偿机 制J.超滤可减轻左心室扩张程度,因此充分合理 地脱水以维持患者干体重相当重要.患者应严格控 制透析间期体重增长,避免容量负荷过多引起透析 中国医药2007年12月第2卷第12期 Chinamedicine,December2007,Vo1.2.No.12 中CO锐减,引起冠状动脉灌注不足. 为了结果可靠准确,本研究仅选择血流动力学 稳定的患者参与实验,对于透析中不稳定的患者,尤 其透析中发生低血压的患者,血流动力学的变化如 何,尚需要进一步的观察.此外,52例患者中有28 例患高血压病,他们接受不同的抗高血压药物,这些 患者的血流动力学变化是否与其他患者存在差异仍 不明确. 综上所述,本研究显示血液透析过程中存在明 显血流动力学的变化,当患者透析过程中SV,CO变 化较大时要警惕低血压的发生,及时给予对症治疗. 参考文献: [1]WynneJL,OvadjeLO,AkridgeCM,eta1.Impedancecardio— graphy:apotentialmonitorforhemedialysis[J].JSurgRes, 2006,133(1):55-60. [2]YoshiiM,MinamiJ,IshimitsuT,eta1.Non—invasivemonitoring ofhemodynamicchangesduringhemedialysisbytheuseofanewly developedadmittancecardiograph[J].TherApherDial,2005,9 (2):154—160. [3]SagemanWS,RiffenburghRH,SpiessBD.Equivalenceof bioimpedanceandthermodilutioninmeasuringcardiacindexafter cardiacsurgery[J].JCardiothoracVascAnesth,2002,16(1): 8—14. [4]DeMariaAN,RaisinghaniA.Comparativeoverviewofcardiac outputmeasurementmethods.hasimpedancecardiographycomeof age[J]?CongestHeartFail,2000,6(2):7—18. [5]AnderssonPO,BloomSR,MallanderS.Haemodynamicsofpelvic nerveinducedpenileerectioninthedog:possiblemediationby vasoactiveintestinalpolypoptide[J].JPbysiol,1984,350(1): 2O9-224. [收稿:2007-09-26] (本文编辑艾维颖) 副肾动脉变异引起肾血管性高血压11例临床分析 宋成运唐志全兰迪赵金彩孙槟高风娟张明睿 【摘要】目的探讨副肾动脉变异引起肾血管性高血压的可能性.方法回顾性分析11例经临床常 规检查,测定外周血浆肾素及血管紧张素,同位素肾图倾向于肾血管性高血压患者的临床资料,进一步行螺 旋CT肾动脉成像及/或肾动脉造影检查.结果肾动脉主干及主要分支未见狭窄及闭塞,副肾动脉共13支 (右8,左5),均起自腹主动脉,管径1.5,4,2mm,与同侧肾动脉管径5.o0,7.30inln之比为0.71,0.28. 结论除肾动脉狭窄外,副肾动脉纤细,走行迂曲,所供血之部分肾脏灌注压降低及血流减少,引起肾素过度 分泌,也是引起肾血管性高血压的原因. 【关键词】副肾动脉;同位素;CT血管造影术;肾动脉造影术 【中图分类号】R692【文献标识码】B【文章编号】1673-4777(2007)12-0724-02 正常肾左右各1支肾动脉,但肾动脉的变异较 多,最常见为副肾动脉,起源于腹主动脉或腹主动脉 的分支,多数直接由肾上极或下极人肾,以前者占多 数uJ.到目前为止,肾动脉变异的研究主要是尸体 解剖,研究目的也仅限于指导肾脏移植,肾肿瘤切除 等后腹膜手术,关于肾动脉解剖变异与高血压之间 关系的研究国内鲜有报道.我们于2002年6月至 2006年2月对肾动脉变异引起肾血管性高血压的可 能性进行研究,如下. 1临床资料 1.1一般资料11例高血压病患者,其中男9例, 女2例;年龄26,78岁;病程3个月,2O年;8例突 然起病,持续性高血压[(160,240)/(100,140) mmHg)],3例原有高血压,但近2年突然多种降压 药难以控制,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),血管 紧张素?受体拮抗剂(ARB),利尿剂类药效果差. 作者单位:100017解放军305医院内科(宋成运,兰迪,高风娟), 放射科(唐志全,赵金彩,孙槟,张明睿) 体格检查:心肺听诊无异常,双肾区无叩痛,脐周血 管杂音3例;血常规正常;尿常规无镜下血尿,蛋白 尿及管型;甲状腺功能,血浆蛋白,血糖,血脂正常; 血尿素氮(BUN),肌酐(cr)轻度增高并低血钾4例. 1.2外周血肾素卧位(1.41,4.85)rig/(ml?h) (正常参考值范围0.05,0.79),立位(3.67—8.64) rig/(ml?h)(正常参考值范围0.93,6.56).血管 紧张素?:卧位(97.42,216.10)pg/ml(正常参考值 范围28.2O,52.2O),立位(150.20,589.70)pg/ml (正常参考值范围55.3O一115.30).醛固酮:立卧位 正常4例,轻度增高7例,且立卧位无变化. 1.3超声检查双肾外形,大小正常,无结石及占 位,皮质无萎缩,皮髓界限清楚,集合系统无分离,输 尿管无扩张.彩色多谱勒示双肾动脉主干未见明确 狭窄,血流波形正常,阻力指数正常. 1.4Tc.DTPA肾图单侧血流峰值显着降低11 例(右7,左4),并排泄延迟4例,其中1例肾脏局部 示踪剂滞留,合并对侧血流峰值轻度降低并排泄延 迟4例(右2,左2),肾小球滤过率双侧轻度降低1