机械通气病人的护理

机械通气病人的护理 机械通气是抢救严重呼吸衰竭的重要措施,它的应用为抢救病人争取了时间和条件,但只有在全面有效的护理措施的保证下,才能发挥其积极作用,因此,机械通气的护理具有十分重要的意义。 机械通气是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法,其主要作用是增加肺泡通气,减少病人呼吸作功和改善氧合。 一.机械通气的常规护理 1.病人的观察和护理 (1)一般生命体征的监护 注意病人的体温、心率、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量等。 体温升高通常是感染的一种现,体温下降伴皮肤苍白湿冷,可能是休克的表现,应找出原因,采取相应措施。 机械通气时气道内压力升高,回心血量减少,可引起血压降低,心率反射性增快,由于心输出量减少和血压下降,可引起肾血流灌注降低,机械通气时血浆中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平升高,这三种激素升高,均能减少尿液的生成与排出。机械通气时,可抑制吸气,尤其是潮气量大时,可导致自主呼吸停止。皮肤潮红、多汗和表浅静脉充盈,提示有二氧化碳潴留;脸色苍白、四肢末端湿冷,可能是低血压休克的表现。脑组织对缺氧的耐受性很差,机械通气病人如通气不足,缺氧和二氧化碳潴留,首先表现为意识状态的改变,甚至昏迷。机械通气治疗得当,呼吸道保持通畅,缺氧和二氧化碳潴留缓解,神志转为清醒。所以,对一般生命体征的观察要仔细,并认真作好详细准确的。 (2)胸部体征 机械通气时,两侧胸廓运动和呼吸音应对称、强弱相等,否则提示导管进入一侧气管或有肺不张、气胸等情况。 (3)呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测 要密切注意病人自主呼吸的频率、节律、与通气机是否同步,机械通气后通气量恰当,病人安静,自主呼吸与呼吸机同步,如出现烦躁,自主呼吸与呼吸机不同步,多由于通气不足或分泌物增多,应及时清除痰液,增加通气量。如自主呼吸较强过快,与呼吸机不同步,可予镇静剂(安定等)或肌松剂(万可松等)以抑制自主呼吸而达到控制呼吸。 (4)血气监测 血气分析是判断通气和氧和情况的主要依据,是机械通气治疗中监测的重要指标。根据血气结果及时调整呼吸机各项。抽血气时,注意在吸痰和调整参数20—30分钟后采取,采取及保存过程中严防标本与空气接触,采血后立即送检,肝素对血气有影响,空针内少留肝素。 2.呼吸机的监测 密切观察机器的正常运转和各项指标。注意机器的报警,如有报警,应迅速查明原因,给予及时排除,否则会危及病人的生命。对无报警装置的通气机,在使用中更应严密监视机器的工作状况,各部件的衔接情况,监听运转声音,并根据病人的病情变化,及时判断和排除故障 (1)检察故障的一般规律 查电源,注意稳压器有无保护和故障;查气源,注意中心供氧压力;观察各管道是否衔接紧密,是否漏气,管道是否打折、扭曲;及时倒掉积水杯积水,注意通气机管道的水平面应低于病人的呼吸道。 (2)检查气囊是否有故障 听:有无漏气声;看:口、鼻有无气体漏出;试:气囊放气量与充气量是否相等;查:套管位置有无改变致漏气。 (3)气道压力的观察 吸气峰压增高的因素:呼吸道分泌物多且粘稠;病人气管痉挛,或有病情变化;气道异物堵塞或是有套囊脱落堵塞气管导管;通气机送气管道折叠或被压于病人身下;人工设置的气道压力报警上限太低。 气道压力高时保证通气量的处理原则:降低潮气量提高呼吸频率;延长吸气时间;使用解痉平喘药;使用镇静药或肌松药;改变呼吸机模式 气道压力降低的因素:各部位管道衔接不紧密;湿化罐盖未拧紧;气囊漏气或充气不足。 (4)通气量的监测 通气机的主要功能是维持有效的通气量。潮气量应视病人的病情、年龄、体重而定一般可按8—10ml/kg计算。通气量=潮气量×呼吸频率,所以通气量受这两个因素的影响。 ①气囊漏气,通气机输送的气体从气囊周围漏出,而达不到通气量。 ②通气机的管道衔接不紧密,或湿化罐未拧紧。 ③气源不足而致通气量下降。 ④病人烦躁、呛咳、或自主呼吸与通气机对抗,使潮气量发生变化。 (5)氧浓度的监测 吸入氧浓度应根据病人的病情和血气结果来调节,一般轻、中度低氧血症给予30%~40%的氧。重度低氧血症给予50%~60%的氧。吸氧浓度大于50%时,时间不宜过长,一般不超过2~3天,以免发生氧中毒。在进行吸痰操作前后,可给予1~2分钟100%氧,以防止低氧血症。 二.人工气道的护理 人工气道包括气管切开置管和气管内插管两种类型。气管插管又有经口气管内插管和经鼻气管内插管两种方法。 1.人工气道的固定:用胶布固定好导管,每天更换固定的胶布,并在胶布上注明插管的深度或外露部分。 2.人工气道的湿化 正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润,维持分泌物的适当的粘度,才能保持呼吸道粘液、纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道后,呼吸道加温、加湿功能丧失,纤毛运动功能减弱,造成分泌物排出不畅,因此,进行呼吸道湿化非常重要。 (1)保证充足的液体入量 机械通气时,液体入量保持每日2500—3000ml。呼吸道湿化必须以全身不失水为前提,如果机体液体入量不足,即使呼吸道进行湿化,呼吸道的水分会进入到失水的组织中,呼吸道仍处于失水状态,所以,必须补充足够的液体入量。 (2)加温湿化器 加温湿化器以物理加热的为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度,能使湿化后的气体达到100%的湿度。湿化罐的温度控制在31—33℃。 (3)气道内持续滴注湿化液 此方法适用于脱机病人。湿化液选用生理盐水,注射泵以每分钟0.2ml的速度持续泵入。 (4)气道冲洗 应用2%碳酸氢钠或生理盐水,在吸痰前抽吸2~5ml液体,注入气道。操作前,先给予纯 氧2~3分钟,以免造成低氧血症。注入冲洗液后,给予吸痰或配合胸部叩拍,使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出。 (5)雾化吸入 用于稀释分泌物,刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病,雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水,根据病情可加入化痰和抗菌药物。在雾化前和雾化过程中,要及时吸出气道分泌物。 3.吸痰 (1)吸痰管的选择:吸痰管外径不能超过气管导管内径的二分之一,也不能过细。 (2)吸痰的方法 A.将吸氧浓度提高2~6分钟,提高到0.8~1.0,防止低氧血症。 B.调节吸引器负压,不能超过0.02Mpa,负压过大,易造成肺泡萎陷。 C.气道内注入湿化液。(前面讲的气道冲洗) D.吸痰:将吸痰管插入气管导管末断以下,最好能引起患者咳嗽,避免引起剧咳,剧咳有可能损伤气管粘膜或气管导管移位。痰的位置较高时,从上往下吸,到气管末端时不能形成负压;较低时,从下往上吸,吸痰管插入导管末端后再形成负压,边吸边旋转边退,禁止上下抽吸,同时配合体位引流。每次吸痰时间不能超过15秒,危重病人和痰多的病人,不要一次吸尽,应吸氧与吸痰交替进行,以免发生低氧血症。 E.先吸尽气道再吸口腔、鼻腔分泌物。 F..吸痰时应严格无菌操作。吸痰前洗手戴口罩。吸痰管用无菌持物钳或止血钳夹持操作。吸痰管应一次性使用,如需多次使用,在吸痰后应立即浸泡于消毒液中,吸痰用物24h更换。 G..吸痰时观察心率、心律变化,在吸痰过程中出现频繁严重的心律失常,或出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况,应停止吸痰,立即接呼吸机通气,并提高吸氧浓度。4.防止气道阻塞 痰粘稠时,需反复湿化,反复彻底吸引直至痰液变稀薄,吸痰管要插到有效深度,以便将气管导管口以下的痰液吸净。 吸痰时,如果导管下端有阻力不易插入,则提示气道有阻塞,可能为痰痂,也可能为充气气囊脱落到气管导管末端,所以气管导管的选择很重要,并且要仔细检查套囊,并在套囊外留部分测量长度,作好标记,以便判断套囊有无滑脱现象。 翻身时,要在移动病人头颈部与气管导管的同时,将呼吸机管道一起移动,避免导管过度的牵拉扭曲。 气道阻塞除以上原因外,还有如气道大出血、呕吐物误吸、或由气管食管瘘引起的误吸,机械通气治疗时,通气机突然工作失灵,都会导致严重的后果。 5.防止气压伤 气管导管和气囊压迫气管壁造成气管粘膜水肿、糜烂、溃疡以至狭窄,是机械通气的并发症,为减轻气囊对局部粘膜的压迫,应定时气囊放气,一般4—6小时放气一次,每次5—10分钟,放气前,要吸尽鼻腔和口腔的分泌物。 三.感染的预防及护理 机械通气治疗时,由于建立人工气道,破坏了呼吸道正常的防御机能,同时下呼吸道与外界直接相通,废弃了上呼吸道对吸入气体的净化作用,并且进行机械通气治疗的病人,病情危重,机体抵抗力下降,所以机械通气增加了感染的危险因素。预防机械通气时发生院内感染是机械通气治疗取得成功的重要保证。因此,我们在许多环节上应注意。 1.严格执行无菌技术操作原则 (1)操作者在进行任何操作前要洗手、戴口罩。 (2)一个病人准备一套吸痰盘,所有物品24h更换消毒一次。 (3)吸痰管一根只应用一次,不可反复使用。 (4)口腔内吸引和气管内吸引要分开用吸痰管,不可将吸引口腔的用于吸引气道。 2.保持呼吸道持续通畅 (1)加强湿化,保持呼吸道内湿润。 (2)定时吸引呼吸道分泌物。 (3)翻身、叩背。机械通气的病人,长期卧床,活动量减少,痰液沉积不易排出,应给予定时翻身、叩背。 3.口腔护理 建立人工气道后,口鼻腔积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因,因此应加强口腔护理。插管前应进行口腔和鼻腔的清洁。插管后应用生理盐水、2%碳酸氢钠、3%双氧水进行口腔护理,每日2—3次,同时注意观察有无口腔霉菌感染、粘膜溃疡等,并给予相应的处理。 4.湿化器和湿化液 (1)用于湿化气道的液体,必须保持无菌,每天更换,常规用生理盐水。 (2)加湿化液和雾化液时要倒掉残留的液体。 (3)不要让呼吸机螺旋管的冷凝水流回到湿化器中,湿化器中的湿化液要4小时更换一次,管道积水杯要及时倒掉,防止流入气道。 5.机械及附件的更换与消毒 (1)呼吸机停止使用后必须进行彻底的清理和消毒,方可用于其他病人。 (2)持续机械通气时应定期更换呼吸机管道,一般每周更换一次。 (3)按要求定期更换或消毒呼吸机中的空气细菌过滤器、传感器和气体滤过管道等。 6、撤机后的护理 撤机4小时内禁止饮水,以防呛咳;鼓励病人咳痰;保证充足的营养摄入;避免用力排便;以卧床休息为主。 7.房间消毒 室温保持在18—22℃,湿度50%~70%,注意通风,保持室内空气新鲜。每日消毒病房1~2次,地面用0.1%有效氯擦地,每日2次,尽量减少探视。 四机械通气病人的营养支持 1.营养支持的必要性 (1)机械通气的病人处于高分解状态,对营养的需求更高。有文献报道,呼吸衰竭机械通气的病人,多数在第六天后体内蛋白显著降低 (2)蛋白质、能量营养不良的病人大多数有免疫功能不全,吞噬功能障碍,炎症反应降低 因此,营养缺乏会加重机械通气病人的病情 2.营养支持的目的和注意事项、 (1)营养支持的目的是提供能量和营养支持 (2)营养支持以减轻呼吸负荷及减少机体组织丢失蛋白为原则,限制碳水化合物的摄入,因为高碳水化合物会增加二氧化碳的产量,使呼吸负荷加大 3.营养支持的途径 (1)胃肠道营养:只要胃肠道具有消化吸收功能,就应首选胃肠道作为营养支持的途径 (2)鼻饲混合奶是临床胃肠内营养支持的途径 (3)静脉补充营养:鼻饲饮食不能满足每日的热量需要时,应给予静脉补充营养 (4)应给予补充维生素和微量元素 (5)应注意液体和电解质的平衡 五、心理护理 要给患者一个舒适的环境,适宜的光线、温度,我们要和病人进行沟通,消除他们的恐惧心里,满足他们的要求,以配合我们的工作。 1心理护理的意义 (1)插管是在紧急情况下的一种抢救措施,具有一定的创伤性,并且气管非常敏 感,清醒的病人对气管插管耐受性差 (2)紧急插管的病人,处于意识朦胧或昏迷状态,经插管抢救、机械通气治疗后, 呼吸得到改善,意识可逐渐恢复,此种情况下,可出现病人自行拔管。 (3)自行拔管后充盈的气囊可造成气道的损伤,而且可使病情加重、恶化、甚至 死亡 (4)为了避免自行拔管,插管后双上肢进行约束固定,同时做好心理护理 2.心理护理的方法 (1)对清醒的病人,插管前向病人插管可能出现的一系列情况尤其是不适和发音障碍 (2)教会与医护人员交流的方法,如击掌、写或手势来表达意图 (3)插管后仔细观察病情,减少由于语言障碍对一个问题反复表达而出现烦躁心理 (4)医护人员应关心病人,了解病人的个性和特点,提出育真对性问题,让病人表示是与非 (5)医护人员要经常主动到病人床前,解释现阶段的病情,减少病人的心理压力增强治疗的自信心 六.与机械通气病人的交流 1.与机械通气病人交流的必要性 (1)机械通气病人由于气管插管或气管切开,不能用语言表达自己的症状、想法和要求,与医护人员和亲属在交流上的困难常导致病人焦虑、恐惧、情绪上的不安定和孤独感,也不 利于医生的治疗 2.导致机械通气病人焦虑、恐惧和痛苦的原因: (1)病人有要求和想法不能表达 (2)医护人员未解释理由 (3)病人不理解所采用的治疗措施 (4)因不能说话而感恐惧和危险 (5)交流方法上的困难 机械通气病人交流能力的评估 (1)病人是否清醒和有定向力 (2)能否回答或示意“是”与“不是”这类简单问题 (3)能否用手势来表达 (4)病人是否有足够的力量和灵活性来握笔和写字 (5)有无适当的听力和视力 (6)了解病人的交流能力便于医护人员选择哪种方法来与病人进行交流 (7)对某一病人一旦选用了最成功的交流方法,就应该将此写进病人的治疗和护理计划 (8)护理人员需经常以有效的方法与病人进行交流和沟通,进行心理护理并及时满足病 人的各项要求,改善病人的生活质量和舒适度。 与机械通气病人交流的常用方法 (1)写字,是最容易和最常见的方法 (2)手势,常适用于短期应用机械通气、神志清楚,并至少有一只手可以活动的病人 (3)图画板或词组卡片,对于那些听不懂医生的话或不会讲中文的病人,用一些简单易 懂的图画和纸板,并配以手势来交流是有效地。 匡荣岩