危重病人长途转运协议单

危重病人长途转运单 120紧急救援指挥中心出市区服务协议单 病人姓名 性别 年龄 时间 医院诊断 转出地址 目的地 协议收费 此次转运 按 单程 元/公里计费～另收单预收费用(大写 ) 程过路过桥费及医药费。 注:根据计时器显示路程多退少补 1、本次服务超急救范围～需占用本地急救资源～根据,病人、家属、近属,特殊～经双方协议～实行协议收费。 2、急救医生就此病人病情以及转运途中可能发生的意外～包括搬运、车辆颠簸、天气、路况、急救车故障、突发事故等不可控制因素所导致的患者病情加重、恶化或死亡～已向,病人、家属、近属,详细交待清楚～,病人、家属、近属,对此充分理解～并承诺风险后果自负。若病人死亡～本车辆只负责转运至目标医院太平间～收费按原协议执行。 3、转运途中因受车载设备及医药条件所限～急救医护人员有权根据病情变化就近将病人转运至临近医院实施抢救～与接诊医院所产生费用由患方承担～如不适宜继续转运～急救医护人员有权中断服务。如果家属、近属放弃救治～此处签字: 4、病人家属、近属务必妥善保管转出医院诊治资料、药品～到达目的地时务必核对所携带物具～以免丢失、缺失。 5、为保证足够救治空间～驾驶员有权根据车辆载荷～控制随车人员。 6、此协议经双方签字方为有效。 备注: 签字人与病人关系 ,病人、家属、近急救医生、护 签字人身份证号码 属,签字 士、驾驶员签字 联系电话