意外伤害保险

意外伤害保险 含义 1.伤害 伤害亦称损伤，是指被保险人的身体受到侵害的客观事实，由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成。 2.意外 意外是就被保险人的主观状态而言。 (1)被保险人事先没有预见到伤害的发生，可理解为伤害的发生是被保险事先所不能预见或无法预见的。或者伤害的发生是被保险人事先能够预见到的，但由于被保险人的疏忽而没有预见到。[1] (2)伤害的发生违背被保险人的主观意愿。 3.意外伤害的构成 意外伤害的构成包括意外和伤害两个必要条件。 ?必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。 ?被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残疾的结果。 ? 意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两者之间有着内在的、必然的联系。 投保人向保险人交纳一定量的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残疾、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被 保险人或其受益人一定量的保险金。 (1)死亡给付 特征 (一)保险金的给付 保险事故发生时，死亡保险金按约定保险金额给付，残疾保险多按保险金额的一定百分比给付。 (二)保费计算基础 (三)保险期限 1 (四)责任准备金 年末末到期责任准备金按当年保险费收入的一定百分比(如40%、50%)计算，与财产保险相同。 可保风险 不可保意外伤害 不可保意外伤害一般包括: 1. 被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。 2. 被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。 3. 被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛因、 鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂)后发生的意外伤害。 4. 由于被保险人的自杀行为造成的伤害。 特约保意外伤害 特约保意外伤害，即从保险原理上讲虽非不能承保，但保险人考虑到 保险责任不易区分或限于承保能力，一般不予承保，只有经过投保人与保险人特别约定，有时还要另外加收保险费后才予承保的意外伤害。 特约保意外伤害包括: 1. 战争使被保险人遭受的意外伤害。 2. 被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、赛车、拳击、江 河漂流、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受意外伤害。 3. 核辐射造成的意外伤害。 4. 医疗事故造成的意外伤害(如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、手术切错部位等)。 一般意外伤害 一般可保意外伤害，即在一般情况下可承保的意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外，均属一般可保意外伤害。 保险责任 1.被保险人遭受了意外伤害 (1)被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或推测的。 (2)被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。 2 2.被保险人死亡或残疾 (1)被保险人死亡或残疾 死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况，一是生理死亡，即已被证实的死亡;二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。 残疾包括两种情况，一是人体组织的永处性残缺(或称缺损) ;二 是人体器官正常机能的永久丧失。 (2)被保险人的死亡或残疾发生在责任期限之内 责任期限对于意外伤害造成的残疾实际上是确定残疾程度的期限。 3.意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因 (1)意外伤害是死亡、残疾的直接原因。 (2)意外伤害是死亡或残疾的近因。 (3)意外伤害是死亡或残疾的诱因。 当意外伤害是被保险人死亡、残疾的诱因时，保险人不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金，而是比照身体健康遭受这种意外伤害会造成何种后果给付保险金。 给付方式 死亡保险金的数额是保险中的，当被保险人死亡时如数支付。 残疾保险金的数额由保险金额和残疾程度两个因素确定。残疾程度一般以百分率示，残疾保险金数额的计算公式是:残疾保险金=保险金额×残疾程度百分率 主要险别 (二)按保险危险分类 (三)按保险期限分类 (四)按险种结构分类 3 保费 在计提一年期伤害保险的未到期责任准备金时，我们通常假设伤害保险事故的发生是服从均匀分布规律的。按照这种假设，每份一年期业务保 险合同项下的保险费收入都应该分为两部分，第一部分用于当年可能发生的保险事故，第二部分就是上年度末应提存的责任准备金，也是下年度末应转回的责任准备金。 为使一年期和极短期伤害保险责任准备金计提方法统一，对一年期及一年以内的人身保险业务均按当年保险费收入的50%提存责任准备金。 保险金额 一是被保险人从事工作的危险程度; 二是保险期限的性质。危险程度高，保险费率高，危险程度低，则保险费率低。 保险费率(以寿险公司的意外险为例)，一般分为4个档:第一级主要是非生产部门的脑力劳动者，年费率为0.2%;第二级主要是轻工业工人和手工业劳动者，年费率为0.3%;第三级主要是重工业工人和重体力劳动者，年费率为7%;第四级主要是职业危险比较特殊的劳动者，年费率为10%。 伤残新标 4 旧标准:7个等级34项 新标准:10个等级281项 新标准新增原标准未包括的8至10级的轻度伤残保障100余项 新标准新增理赔项目: 手骨骨折、小孩股骨骨折等 新标准删除了原标准中无明确医学界定的模糊描述，明确增加了智力 功能障碍、植物状态等残疾状态 标准扩大 赔偿范围增至281项 2013年6月，中国保险行业协会与中国法医学会联合制定的新版《人身保险伤残评定标准》发布，已沿用14年之久的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》自2014年1月1日起被正式废止。 公开信息显示，新标准对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了“扩容”。在条目描述方面，新标准删除了原标准中无明确医学界定的模糊描述，明确增加了智力功能障碍、植物状态等残疾状态;在残疾等级设置方面，新标准由原来的7个等级34项增至10个等级281项，特别是新增加了原标准未包括的8至10级的轻度伤残保障100余项。 某大型险企核保部相关负责人表示:“之前小孩股骨骨折就不在理赔范围内，新标准实施后，再有这样的情况是需要赔付的;还有如果按照之前的标准，手部只有手指缺失等情况下才能得到理赔，但新标准实施后，如果是手骨骨折后导致功能性障碍也在理赔范围内。”简言之，此前购买意外险的消费者发生意外后，不在理赔范围的情况将大大降低。 理赔采用新标 部分保费没变化 据了解，中国人寿开发了新的意外险产品，适用新的伤残标准，同时保费费率也作了调整。但有的产品虽然适用了新的《伤残标准》，其保费却并没有上调。如中国人寿北京分公司此前推出的北京老年人意外险，保费为15元/年的产品，该公司就表示，2014年1月1日后签发的保单按新的意外险《伤残标准》进行理赔，但是保费并没有变化。 记者从平安财险北京分公司了解到的情况是，该公司所有意外险都启 用了新标准，但其意外险的保费并没有调整。中国太保旗下的太保寿险的大部分意外险也使用新条款，意外险也启用了新的伤残标准，费率也有调整，涉及其个险和团险渠道，甚至有的产品还更换了名称。新华保险也推出了新的意外险产品，适用新的意外险伤残标准，同时费率有所调整。此外，新华保险有6款附加的意外险产品针对续保的老客户，在续保主险和这几款附加的意外险产品时，适用新的意外险伤残标准，但保费价格不上涨。泰康人寿的应对策略和新华保险的也差不多，即推出新的意外险产品，而对一些续保的老客户采取优惠政策。 大部分意外险新产品都涨价了 5 某险企的张先生在与记者交流时透露，由于此次意外险采取了新的伤残标准，意味着保险责任也发生变化，保险责任比以前更大了，大多数保险公司都推出了新的意外险产品，即对费率重新进行了修订。据他了解的情况，由于再保险公司方面对意外险的报价出现了上涨，直保公司这边的意外险价格也会上涨，只是不同的产品涨价情况不一样，部分意外险产品的涨价幅度在30%到50%的水平。 某保险公司北京公司负责人坦言，新标准扩大伤残范围，必将造成保险公司理赔成本上升。各公司经营管理和市场策略方面有差异，产品所分摊的管理成本不同，新版意外险价格将由市场决定。若新款意外险完全沿用以往的策略、渠道、定位等，提价是必然的。 张先生认为，2014年应该算是意外险的观察之年。意外险基本上都是短期产品或者是一年期产品，保险公司经过一两年的观察，积累了数据之 后，再来重新看意外险的情况，看其定价是不是合理，如果定价过高，则会调降费率，所以他预计意外险的费率可能在2015年或2016年就会回到一个合理的水平。 赔偿标准 意外伤害 1.突发急性病身故、意外身故或残疾、意外烧伤按照条款有关规定执行[3] ; 2.身故处理费用:按照被保险人身故地丧葬费标准赔偿。因民族、宗教等特殊原因，被保险人身故后确需全尸遣返而发生的遗体储藏费、包机等费用也可包括在内。 因意外伤害治疗发生的费用 被保险人在保险期间内因突发急性病或遭受意外伤害而在保险人指定或认可的医疗机构治疗所发生的，保险人对被保险人因治疗发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用，包括如下项目: 1.治疗费:指治疗期间发生的符合当地基本医疗保险范围规定的治疗费、诊疗费、注射费、输液费、输氧费。 2.检查费:指治疗期阿发生的符合当地基本医疗保险范围规定的检查、检验、化验(包括试剂费)和摄片费用。 3.手术费:指治疗期间发生的符合当地基本医疗保险范围规定的手术费用，包括手术费、麻醉费、材料费。 4.药费:指治疗期间发生的符合当地《基本医疗保险药品目录》范围内的药品费用。 5.护理费:指治疗期间发生的符合当地基本医疗保险范围规定的等级护理费。 6.床位费:指治疗期问发生的符合当地基本医疗保险范围规定的病床住院床位置。 7.输血材料费:指治疗期间发生的附和当地基本医疗保险范围规定的血液制品费用。包括全血浆、红细胞悬液、单采血小板、浓缩白细胞、浓缩血小板、洗涤红细胞。 8.院外专家会诊费:指治疗期间因病情需要，由医疗机构同意并邀请外院专家进行会诊的费用。 9.其他合且必要的费用。 因意外伤害发生的其他相关费用 6 被保险人在保险期间内因突发急性病或遭受意外伤害而发生的其他相关费用，包括如下项目: 1.交通费:指为抢救生命而发生的救护车辆费用及医院转诊过程中的用车费用。 2.误工费:指被保险人因突发急性病或遭受意外伤害事故在保险人指定或认可的医疗机构住院治疗，保险人按照保险单所在的医疗补充保险金额×0.5%/天的标准和被保险人的十级住院天数给付误工费。 3.近亲属探望交通费、食宿费:指被保险人连续住院三天(不含三天)以上或死亡，其一名随行或一名前往探望的亲友的额外食宿费和交通费。其中食宿费每天不超过人民币200元，交通应乘坐公共交通工具。 4.随行未成年人或长着的送返费用:指被保险人连续住院3天(不含三天)以上或死亡，其随行未成年的人或长者因无法照料确需送返远距住地而发生的交通费用，具体标准同本条第三项。 5.旅行社人员和医护人员前往处理的交通、食宿费用:被保险人重伤或身故，2明旅行社人员(境内)或1名旅行社人员(境外)和1名医护人员(境外、视被保险人受伤的具体情况决定是否前往)的食宿、交通费用，具体标准同本条第三项。 6.行程延迟需支出的合理且必要的费用:指因发生保险事故导致原有行程被迫延迟而需指出的额外的食宿、交通费用，具体标准同本条第三项。 7