结直肠的应用解剖

结直肠的应用解剖 结直肠的应用解剖 在外科手术中，尤其是现在比较广泛应用的腹腔镜结肠癌手术中，结肠癌的解剖实际上是非常重要的一部分内容。 (幻灯4)只有认真的了解了结肠的解剖才能够在手术当中正确的找到手术的层面，正确的进行一个游离和切割。那么这是我们常见到的结肠的一个在腹壁上的投影的图像，结肠我们人为的把它分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。 在这四段的结肠当中，横结肠和乙状结肠相对都比较游离，游离的活动的范围都比较大，但是这两段又有不相同的地方，也就是说乙状结肠的外侧它有一个结肠的系带，能够相对的固定乙状结肠与侧腹壁，而横结肠就完完全全是游离状态的了。那么所以对于腹腔镜手术来讲，横结肠的相对的难度更大一些，而乙状结肠相对的难度是比较小的。 (幻灯6)这是我们在解剖图谱上看到的结肠癌，结肠的这个解剖的位置，结肠解剖主要是位于腹壁的四周，它的中间是小肠的部分。而且它的这个升结肠、降结肠，那么都是腹膜间位器官，而乙状结肠、横结肠，相对是腹膜内的脏器。 (幻灯7)结直肠的血液的供应我们来看这个血管的解剖图，主要是由这个腹主动脉，腹主动脉分为肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，肠系膜上动脉主要是供应右伴的结肠，肠系膜下动脉主要是供应左伴的结肠。 结肠的血液供应，腹部住主动脉分为肠系膜上动脉，肠系膜上动脉又分出来回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。那么它有自己相应的供应的区域和相应的静脉的伴流的这个情况。对于肠系膜上动脉来讲，它的这三个分支比较固定的是回结肠动脉，而变异度非常大的是右结肠动脉。因此在腹腔镜的手术当中或者说在开腹手术的右伴结肠癌的根治术当中，那么是以回结肠动脉作为一个标志性的一个入路或者作为一个标志性的切断的一个范围。 (幻灯9)这是我们在图上看到的腹主动脉分出来的肠系膜上动脉，然后再分出来中结肠、右结肠和回结肠动脉。 肠系膜下动脉同样是腹主动脉分出来的，肠系膜下动脉又可分为左结肠动脉和乙状结肠动脉，那么相应的供应降结肠的部分的血液和乙状结肠部分的血液，也都有各自的静脉的回流。因此我们在做直肠癌、乙状结肠癌和左伴结肠癌的时候，有的时候有的医生愿意去做一个肠系膜下动脉的一个高位的结扎。 1 那么这样结扎切断以后，虽然有利于清扫高位的这种肠系膜下动脉根部的淋巴结，但是我们也知道，同样它对这个结肠的血供也产生了一个巨大的影响。因此，我们在做直肠、乙状和左半的时候，有的时候并不从肠系膜下动脉的根部去结扎切断的，而是在它有了这个第一个分支以后再去结扎切断，这样可能对血液的供应相对的会保留的好一些。 (幻灯11)这就是我们说的肠系膜下动脉分为的左结肠和乙状结肠的血管。 结肠的解剖当中还有一个重要的概念就是结肠的淋巴的回流，结肠的淋巴回流它是成为一个扇形的分布，在系膜内由靠近肠管到系膜的根部，来逐渐的进行一个回流。结肠系膜的概念就是结肠周围的结缔脂肪组织，其中包绕着很多血管、神经，淋巴结和淋巴管。因此把这个结肠系膜的概念对应到直肠系膜上，其实直肠系膜的概念也就相应的更容易理解一些，也就是直肠周围的结缔脂肪组织。那么在这些脂肪结缔组织当中也会有相应的很多的淋巴结、淋巴管，而且直肠癌也是先向比较近处的淋巴结转移，再向远处的淋巴结进行一个转移。 在结肠的这个解剖当中，我们要注意的第一个概念就是黄白交界线，或者叫做Toldt ' s线。黄白交界线，其实它的一个定义，就是乙状结肠第一曲末端外侧肠壁与左侧腰大肌筋膜及其面腹膜之间，存在的固定的一个粘连带。也就是我们在手术当中见到的乙状结肠与外侧侧腹膜的这样一个固定点，通常是一个白颜色的一个粘连带。实际上如果以这个粘连带为入路，向头侧进行一个分离的话，那么就是在向头侧就可以看到一个纵形的黄色和白色的愈合线路，也就是我们所谓的黄白交界线或者Toldt ' s，也就是乙状结肠的这个粘连带、粘连点，实际上是寻找黄白交界线的一个标志点。 (幻灯16)这个腔镜的图，就是从乙状结肠粘连带入手往头侧去进行分离，那么在这个分离的过程当中，我们可以看到侧腹壁和肠系膜之间是有这样一个界线，这个界线我们就称之为黄白交界线。或者叫做Toldt ' s线。 (幻灯17)同样这也是腹腔镜下看到的，看到的这个景象，那么外侧是侧腹壁，而内测是黄颜色的这个肠系膜。因此它们之间是有一个交界的线。 那么在这个交界线的内外，刚才都像我们所说了，为什么说它是黄白色的,内是肠系膜，因此脂肪组织比较厚，所以它主要显现的是黄色。而外侧是侧腹壁，它的表面有这个筋膜的成分，因此显现的是相对比较淡的白颜色。 2 黄白交界线或者叫做Toldt ' s线，是什么概念,它是实施结肠外侧解剖的一个腹膜切开的点，并且也可以悬吊乙状结肠作为一个中间入路向外侧去进行，那么它这个黄白交界线悬吊起来这个乙状结肠，可以起到一个部分固定这样的作用。 (幻灯20)我们来看这个水平面的这个人体腹腔内脏器水平面的这样一个图就能够看出来，什么是黄白交界线,黄白交界线，实际上就是说我们的腹膜的壁层和我们肠系膜的脏层，那么在这个地方有一个交点，交点的内侧是黄颜色的肠系膜的脂肪组织，而交点的外侧是筋膜层的相对比较淡的白颜色的，贴近白颜色的这样的组织。 (幻灯21)这同样是黄白交界线的一个显示。 黄白交界线从胚胎学、解剖学、外科学上都有它的不同的意义，当然对于我们来讲，最重要的是外科学上的意义，外科学上的意义它是左伴结肠外侧分离腹膜切开线，寻找正确的外科平面的这样的一个标志。 那么到底它寻找的是一个什么样的外科平面,就是我们下面要说的这个概念Toldt ' s筋膜。Toldt ' s筋膜是什么,是降结肠系膜经过顺时针旋转，在胚胎过程当中经过顺时针旋转，其左侧表面与肾前筋膜的一个融合。两者之间原有的腹膜形成一个双层的折叠，并在生长发育的过程当中逐渐演化疏松的结缔脂肪组织，形成一种所谓的融合筋膜。 (幻灯25)实际上这个融合筋膜大家并不是很陌生，我们不要把它想象为仅在结肠的这个地方存在，实际上这个融合筋膜是广泛的存在于我们的腹后壁的这个组织当中。比如说我们在进行胃的手术的时候，在分离网膜，大网膜，横结肠系膜前叶和后叶的时候，就会看到这样一个疏松的结缔组织的层次，那么这个层次实际上向其他的地方延展开，到了结肠的这个位置上的时候，我们就称之为是Toldt ' s筋膜。也称为融合筋膜。 (幻灯26)我们来看这个图就能够清楚的看到，蓝颜色的是这个肠系膜的成分，而黄颜色的是肾周脂肪组织的这样的一个结构的表示。那么在这两者之间，就是我们所谓的融合的筋膜。红颜色的就代表这个Toldt ' s筋膜。 (幻灯27)在这张图上，这个点如果连成线以后就是黄白交界线，它的内侧是肠系膜，外侧是腹壁的筋膜。这个点它是外科手术入路的一个标志，那么它的入路进去以后是什么,实际上就是在这个图里面 3 用网格的成分画出来融合筋膜的成分，通过这个点向内侧去游离的话，就进入到了一个外科正确的层面当中，可以把肠系膜和腹后壁分离解剖开。 (幻灯28)从这个图上，我们能够清晰的看到这样一条线，这是一个尸体的一个横断面的水平面的这样一个图。在这个水平面的图上，有一条线是肠系膜的一个界线，那么这个是肾周的脂肪组织，肾周脂肪组织最外侧有一层肾前的筋膜。那么这两条黑颜色的线在这个地方相互的融合，成了一个比较疏松的这样的一个空隙，那么这就是这个Toldt ' s筋膜所在的位置。 Toldt ' s筋膜实际上是很有意思的一个解剖结构，它的Toldt ' s筋膜的前方是肠系膜的脏层的筋膜，而它的后方是肾前筋膜，这两层筋膜之间有一些疏松的结缔脂肪组织，所以这层筋膜一旦打开以后，一旦我们找到了正确的这个地方，并且游离进去以后，实际上Toldt ' s筋膜也就分开了，那么Toldt ' s筋膜也就不再存在了，因此它是随着你的手术而逐渐消失的。 再往后是肾前筋膜，也就是说我们之前说了黄白交界线和Toldt ' s筋膜，那么Toldt ' s筋膜再往后的解剖结构是什么,是肾前筋膜。覆盖于肾、输尿管和生殖血管表面的这样一层，比较致密的结缔脂肪组织，它向外和这个Toldt ' s线与侧腹壁的腹横筋膜相延续，向内覆盖在主动脉、下腔动脉等等。因此它的这个覆盖的范围也是相对比较广泛的。向上仍然可以覆盖于十二指肠和胰腺后方，特别重要的是向下，肾前筋膜向下，实际上跨越骶岬进入盆腔以后，延续成为盆腔的，盆腔盆筋膜的壁层。在这个直肠的解剖当中，盆筋膜的壁层和盆筋膜的脏层之间的这个间隙就是我们所谓的在直肠解剖当中的神圣平面，也就是说在直肠癌手术当中的这个 TME 手术的这样的一个界线。所以我们的盆筋膜的壁层和肾前筋膜实际上是互相延续的，而且不管是在结肠的手术当中，还是在直肠的手术当中，这层筋膜都应该尽可能的保持它的完整。 肾前筋膜向结肠的后外侧称之为肾前筋膜，向中间可以覆盖在主动脉上面，称为主动脉前筋膜。向直肠的盆腔延续的话就是盆腔的盆筋膜的壁层。 肾前筋膜它的后方保护了肾、输尿管和生殖血管以及神经丛。 因此在手术当中只要你保持了肾前筋膜的完整性，就可以避免大的血管、输尿管、神经受损。那么就可以避免术后的这个病人有一些并发症或者说是一些排尿功能的障碍、性功能的障碍等等。因此在手术当中没有必要去刻意的解剖输尿管或者血管或者神经等等，只要你保持了肾前筋膜的一个完整性，就可以最大程度的保护这些组织或者脏器。 4 (幻灯34) 在这张横断面的图我们可以看到，肾前筋膜就是这条颜色相对比较黑的这条线。那么我们可以看到在它的后方有肾，有大的血管，有大的相对比较重要的神经以及输尿管等等。 (幻灯35) 同样在这张尸体的解剖图上也可以看到这是肾，那么这是肾周，白颜色的是肾周脂肪组织，在肾周脂肪组织之前，有肾前筋膜的这样的一个成分。 这是解剖，在腔镜下看到的。我们可以看到这个是输尿管，在输尿管的前方我们可以看到一个相对的比较致密的反着亮光的这样的疏松的脂肪结缔组织这样一层，这一层实际上就是我们所说的肾前筋膜层。 同样这也是输尿管大的髂血管，那么在这个输尿管和髂血管之前，前方，都有这样的一层相对比较致密的脂肪结缔组织。 因此我们一下，对于结肠的解剖来讲由前向后，大概有这样几个结构。第一个是结肠，结肠这个再向后是Toldt ' s筋膜，Toldt ' s筋膜是浆膜的后叶与腹膜的这样的一个融合，在肾前筋膜和肾前筋膜一起构成了一个这样疏松的Toldt ' s筋膜，Toldt ' s筋膜的外在表现是黄白线，也就是说，你找到了黄白线，顺着这个黄白线向中心分离的时候你就可以进入到正确的Toldt ' s筋膜当中。Toldt ' s筋膜再往后是肾前筋膜，肾前筋膜往后包绕的是肾脏、输尿管、动静脉等等。再往后是肾后静脉。那么跟我们结肠相关的解剖，应该是结肠、Toldt ' s筋膜、黄白线和肾前筋膜。我们在结肠手术的时候，尽可能的要保持肾前筋膜的一个完整性。那么肾前筋膜、肾脏和肾后筋膜，并不是说它不重要，而是说这三个组，这三个结构可能跟泌尿科有关系，更加的紧密。 (幻灯39) 来看这张图，就很清晰的能够把它给区分开。绿颜色的线是这个结肠系膜的脏层，那么黄颜色的是这个腹壁的侧腹膜，那么它们的交界点形成了一个黄白交界线，黄白交界线向内侧游离，黄颜色的就是Toldt ' s筋膜，Toldt ' s筋膜向后就是肾前筋膜，这条紫颜色的肾前筋膜。 前面这部分就是结肠的一个解剖的概述。 后面是直肠的解剖的相关的内容。直肠我们都知道，现在我们经常说全直肠系膜切除术，全直肠系膜切除术我们又称之为 TME ，也就是说是由这三个英文单词的首字母而来的。 要想知道什么是这个 TME 手术，我们必须先要理解全直肠系膜这个概念，为什么会提出来 TME 这个手术,主要是由于在直肠的周围有很多的脂肪结缔组织，这些脂肪结缔组织当中有很多的淋巴结，那么如果说我们的手术没有遵循一个 TME ，也就是说把周围的脂肪结缔组织都切除的话，就有可能会残留一 5 些系膜当中的淋巴结。这些残留的系膜淋巴结，就是术后复发的，局部复发或者远处转移的一个重要的原因。 直肠的相关解剖我们要了解以下的一些内容。直肠、直肠系膜、直肠神经、直肠的韧带、直肠动静脉和一些筋膜的成分。 (幻灯45) 直肠的相关解剖我们先要了解什么是直肠，多少厘米是直肠。 (幻灯46) 这是一个很有意思的问题，就是直肠癌它到底距肛门有多少厘米, (幻灯47) 实际上之前有很多人都进行了一个研究，有的学者把这个髂骨、骶髂作为一个，这个直肠的一个界线，有的学者把腹膜反折作为一个直肠的一个界线。 (幻灯39) 但是它们似乎都不能够很明确的确定直肠癌的一个范围。那么对于外科手术来讲这个也不是非常的明确。 所以我们外科上现在确定的是12公分，也就是说在硬式的直肠镜下距离肛缘12公分为界限，12公分以上是结肠，12公分以下是直肠。这仅仅是一个对于外科学上的一个概念，这样去界定以后，可以使外科医生更容易的这个把握直肠的这样的一个范围。之所以确定12公分，很大的原因是跟局部复发有关系，也就是说12公分以下它的局部复发率要远高于12公分以上的结肠癌的这部分病人。 直肠癌的系膜。 直肠的系膜实际上就是直肠的周围的结缔脂肪组织，在这些脂肪结缔组织当中，有很多的血管、淋巴管、神经等等。 (幻灯52) 这些直肠的周围脂肪结缔组织包绕着直肠，起到一个固定、营养、支配的这样的一个作用。因此它跟结肠的系膜，其实在概念上是一样的。我们来看直肠的切除以后的标本，可以看到腹膜反折以下，我们基本上从外面就看不到了直肠的肠管，而周围都是包绕着很多的脂肪结缔组织。这些脂肪结缔组织就是我们所称的直肠的系膜。 (幻灯53)直肠如果我们把蓝颜色的直肠的系膜全都切除掉，就不会有这样残留的这个可能转移的淋巴结，对病人的预后也是最佳的一种状态。 (幻灯54)这是直肠系膜的一个矢状位，可以看到它的前方和后方都应该有比较多的脂肪。 (幻灯55)这是在尸体上看到的直肠的系膜，我们可以看到在直肠的周围有很多的脂肪结缔组织，形成了一个包绕、固定直肠的一个直肠系膜。 6 (幻灯56) 这是在 CT 上看到的。直肠癌的周围有一个黑颜色的一个区域，这个黑颜色的区域的 CT 信号，跟我们腹壁的 CT 信号是一致的，也就是说它是脂肪结缔组织。 (幻灯57) 这是在核磁上看到。 (幻灯58) 这是在这是在尸体的一个解剖横断面上看到，这是直肠，我们看到周围的脂肪跟周围隐约有这样一个圆的一个界线，那么这个界线就是我们所谓的直肠系膜的边缘的界线的概念。 (幻灯59)拿这个热狗的这个图再跟大家讲述一下，实际上直肠就像这个热狗的图一个意思。它的中间是肠管，周围有很多这样的脂肪结缔组织来包绕着这个肠管。 直肠周围的脂肪结缔组织也就是直肠系膜当中的有很多重要的这个结构，我们先来看看神经。神经主要分为腹下神经和骨盆内脏神经。 (幻灯61) 腹腔神经它是从这个髂血管的地方形成一个神经丛，从这个神经丛分出左右两支巨大的这个比较粗大的这个神经干，沿着盆壁的左右向下进入到盆腔当中。这两个神经干进入到盆腔当中以后又分出很多细小的神经末梢来支配这个直肠，那么我们来看尸体上就是这样一个情况，两支比较粗的神经纤维主干。 (幻灯62) 所以在手术当中我们要注意保留这两根比较粗的神经纤维的主干。这是我们在尸体解剖上自己解剖出来的左右的神经的纤维。 (幻灯63) 这是在手术病人身上解剖出来的神经的纤维的主干。 (幻灯64) 这也是在这个手术上解剖出来神经纤维的主干。 (幻灯65) 骨盆自主神经，它是从骶孔发出来的，那么从骶孔发出来以后，它就直接进入到了这个盆腔里面，分出很多细小的这种神经纤维，白颜色的，直接进入到了这个盆腔当中，支配到这个直肠、前列腺、膀胱等等，四肢、泌尿和这个性功能。因此这些细小的神经纤维在手术当中是很难见到，很难直接去解剖出来的。我们只有在尸体上把骨盆劈开才能够看到这样的一些白颜色的细小的神经的纤维。 (幻灯66)这是骨盆神经一个总体的一个示意图。由来自这个脊神经的、下腹神经和来自骶神经的骨盆内脏神经共同构成一个神经丛或者神经网分布到盆腔脏器当中来进行一个支配。 直肠的血液的供应，分为直肠上中下三个动脉，这三个动脉分别来自于腹主动脉和髂内动脉，那么它们也是供应直肠的上中下三段。 7 在这个里面只有直肠中动脉的走行，一直以来是有争议的，以往认为直肠中动脉是在这个阔韧带当中向直肠中部走行。 它从髂内血管分出来以后，经过直肠侧韧带直接进入到直肠的中段来进行一个血液的供应。 现在认为这个直肠中动脉的走行可能要比原来想象的要更加的低一些。 为什么会更加的低一些,因为不管是从它的命名的系统上来看，还是从这个血管的这个造影上来看，以及从这个血管的。 以及从这个血管的粗细上来看，直肠中动脉都应该是一个相对比较固定的这样一个血管。而不是向以前认为的那样变异度是那么的巨大。 直肠侧韧带到底存在不存在,现在认为，实际上直肠侧韧带并不存在。 其内部也没有直肠中动脉这样一个血管的走行，直肠中动脉是从髂内动脉分出来以后，沿着盆腔的侧壁向下一直走到冈提肌的表面，然后从冈提肌的表面进入到直肠的肠壁当中，然后向上分出一些分支来供应直肠的中段这样的一个血供。因此我们在做直肠癌低位前切除的时候，往往根本就损伤不到直肠中动脉的一个主干。 所以有人做对 TME 手术以后的病人进行血管造影以后，发现病人的直肠中动脉的主干并没有受损，因此它这个直肠中动脉的主干，实际上是直肠残株这个远切端的这个直肠残株有着比较好血液供应的一个非常重要的一个保障。 直肠的相关解剖当中我们还要看它的前方有这样一个筋膜，叫做Denonvilliers ' fascia 筋膜。Denonvilliers ' fascia 筋膜是在男性的是精囊腺和前列腺与直肠间的间隙，女性是阴道后壁与直肠间的这样一个间隙。 (幻灯80) 因此 TME 手术的时候要在这个手术的操作的，在这个Denonvilliers ' fascia 筋膜当中进行一个操作。这个图就很好的显示了Denonvilliers ' fascia 筋膜，手指头进入的位置是直肠，那么指示棒进入的是阴道的后壁。那么我们来看这个腹膜反折最低的位置，啊，最低的位置向下延续，也就是标着3的这个地方是一条黑颜色的线。这条黑颜色的线就是Denonvilliers ' fascia 筋膜，它前方是阴道后壁。 (幻灯81) 后方是直肠的系膜的前面。Denonvilliers ' fascia 筋膜要想寻找到正确的入路，一定要把这个腹膜反折正确的给它打开，要把腹膜反折完全给它打开。 8 (幻灯82) 寻找到腹膜反折的最低点，然后进往里走，才能够寻找到正确的Denonvilliers ' fascia 筋膜的这样的一个层面。所以说，Denonvilliers ' fascia 筋膜在寻找的时候，我们不能从腹膜反折的任意一点进入，而应该从它的最低点进去。 直肠相关解剖的另外一个内容就是直肠的后方，所谓的直肠骶骨筋膜。直肠骶骨筋膜是骶骨和直肠之间的这样一个增厚的一个韧带，这个韧带起的作用也主要是一个固定直肠的作用。 (幻灯84)这就是我们在术中看到的这个直肠骶骨筋膜所在的位置。 (幻灯85)直肠系膜当中还有很多的这个转移的结节或者说转移的淋巴结，我们可以看到这是核磁的一个图像，核磁的图像上可以看到一些肿大的一些结节。 (幻灯86)那么同样在 CT 上也对应着这些转移的这些图像。 (幻灯87)这是切下来的标本，可以看到这些肿大的出现的一些转移的结节。 那么从而作为一个很好的一个 TME 的手术，把这些结节连同直肠的癌症，一并给它切除掉，那么把这些结节切除掉以后才可能最大限度的保证术后病人尽可能少的出现转移或者复发的这样的情况。因此说 TME 手术，也就是说全直肠系膜切除这样的一个原则或者一个理念，应该是一个对直肠癌患者来讲一个通行的这样的一个原则或者说是一个理念。 9