中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则

中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则 中樞神經系統(CNS)感染的治療原則 1. Meningitis:為腦膜的發炎反應,可在CSF中找到WBC (通常?5 /μl) 。 , 急性的腦膜炎,其臨床病程為數小時到數天,非常快,症狀以fever、 headache、confusion、和coma為主較常見meningeal irritation,少有focal signs。 , 慢性的腦膜炎發作可長達數個禮拜到數個月之久。 2. Encephalitis: 在早期便會出現decreased mentality,如confusion、stupor, 但meningeal signs較少,臨床上很難和meningitis區分。 若病人在acute stage時,其腦膜炎的影響很少,但consciousness不對時,便要懷疑是 否為encephalitis,若真的無法區分,便稱作meningo-encephalitis。 , 腦膜在大體解剖上由外而內依次是periosteum、dura mater、arachnoid、pia mater、brain和cord , 若pathogens侵犯到epidural和subdural spaces,便會產生epidural或subdural abscess , 若侵犯subarachnoid space,則產生meningitis , 若brain或cord受到侵犯,便有brain abscess、encephalitis或myelitis , Meningitis容易且很快可被診斷出來,只要有想到,很容易早期治療。 , 早期診斷早期治療,對預後很重要。 th, Initial Symptoms in Patients with Meningitis (Mandell 5 ed, 2000) Headache 90 % Fever 90 % Meningismus 85 % Altered sensorium >80 % Kernig's, Brudzinski's sign 50 % Vomiting 35 % Seizure 30 % Focal findings 10-20 % Papilledema <1 % Symptoms and signs in bacterial meningitis: , Bacterial meningitis常見的症狀有:頭痛、發燒、meningismus,任何一個病 1 人有以上三種症狀,第一個要想到是meningitis。所以頸部一定要摸摸看, 是否有neck stiffness。 , 另外還可能有:Brudzinski‘s sign、Kernig’s sign、感覺異常、嘔吐、seizure、 petechiae、focal signs、papilledema等。Papilledema在acute stage少見,大部 份是chronic meningitis比較多。 , Neck stiffness在僵直性脊椎炎、DJD退化性關節炎侵犯到C-spine、或陳舊 性中風,也會出現。 , Kernig's sign是病人躺著,使hip knee joint flexion,此時將小腿抬起來時會 有resistance。Brudzinski's sign是將病人頸部抬高時,腳會縮回。 Lumbar puncture (LP) , 作lumbar puncture時opening pressure:正常人約180-200mmH2O:和closing pressure都要測量。 , 檢體要送cell count、biochemistries、lactate、Gram stain、acid fast stain、india ink、cultures和cryptococcal antigen。 在做lumbar puncture之前須要考慮: , Coma、focal sign、dilated and nonreactive pupil表示有腦神經的侵犯,要懷 疑有局部的傷害。 , Posterior fossa lesions:包括有cranial-nerve abnormalities、vomiting、gait disturbance、cerebellar deficit。 , Papilledema:為慢性,為IICP的症狀。 , 在作lumbar puncture之前要先作CT scan,免得puncture之後造成brain herniation。為避免brain herniation可以使用以下的方法:Mannitol,20分鐘 內快速滴完;intubation、hyperventilation,可快速見到效果,把PaCO2降 到25-30mmHg;用小一點的針作。 在bacterial meningitis中CSF的異常: , 大部份opening pressure都會升高。 , 需同時測serum glucose,以作為比較,例如CSF glucose為100 mg/dL,可 能正常,但在一個DM的患者serum glucose為400 mg/dL,這樣的CSF glucose就有問題了。 , CSF/serum glucose ratio在bacterial meningitis一般小於0.31,但當ratio小於 0.5時就要高度懷疑有septic meningitis,septic meningitis的病原可以是TB、 cryptococcus,這些微生物會消耗glucose,少數的virus也會引起低的glucose level。 , 任何CNS condition,包括seizure、meningitis、epilepsy、cancer都會使CSF 中的protein增高。 2 , CSF中主要有PMN predominance。 Rapid diagnosis of CSF: , CSF收集時要分管來裝,不要一次一管,因為puncture時可能不順利,而 使第一管因有trauma而RBC、WBC皆升高,所以送第一管作culture最好。 , 第二、三管再送cell count。 , 最好在多留一管約10或15 cc作為備用的。 , Lactate是乳酸發酵產物,TB或fungus和細菌行無氧呼吸,因此lactate大 於35 mg/dl,可能有這些感染。若lactate小於35 mg/dL,比較傾向於aseptic meningitis。 , 若culture作不出來時,可以直接去偵測CSF中的抗原,如pneumococcus、 H. influenzae、meningococcus、group B streptococcus可以作coagglutination test。 CSF abnormalities in bacterial vs viral meningitis: , Bacterial meningitis的opening pressure會很高,且會有PMN predominant的 現象。 , Predominant是以50,作分界。 , 在非常early stage的viral meningitis可以是PMN predominant,但在臨床上 不像bacterial meningitis那麼toxic,因此在viral meningitis早期有PMN predominant的情形時,6-12小時內要再作一次lumbar puncture,看看有無 conversion。 , Viral meningitis的人其glucose不會太低,CSF/serum ratio較好,protein小 於200,但中間仍有灰色地帶,得靠臨床經驗了。 Most Common Cause of Bacterial Meningitis in Adults: 18-50 yr , S. pneumoniae , N. meningitidis >50 yr , S. pneumoniae , N. meningitidis , L. monocytogenes , aerobic gram-negative bacilli (e.g. KP) Immunocompromised State , S. pneumoniae , N. meningitidis 3 , L. monocytogenes , aerobic gram-negative bacilli (including Pseudomonas aeruginosa) 處理meningitis的病人: , 首先要先確定是acute、subacute、或chronic,區別的方法只有用history taking 去決定。 , 當確定是acute後看看病人有沒有papilledema、IICP、neurologic defects 的 症狀,如果沒有則快作個lumbar puncture,由lumbar puncture的結果可以 判定是不是bacterial meningitis,如果是的話,則作Gram stain去判定是什 麼菌種引起的,再針對菌種給藥治療。例如Streptococcus pneumoniae就給 penicillin;Listeria monocytogenes就給ampicillin;G(-)的菌就給第三代的 cephalosporin。 , 當IICP、focal neurologic sign比較嚴重,不能作lumbar puncture時,可作 CT scan:不過acute meningitis情況很緊急,大概等不及CT的結果出來, 所以可以先用經驗療法給藥:,等CT的結果出來,看到brain裡有mass, 表示是abscess,不能作lumbar puncture;反之,若沒看到mass,可以放心 作個puncture,去確認一下致病原是什麼,以便對症下藥。 , 在acute meningitis中首重治療,病因不是那麼重要,因為時間急迫,從懷 疑是meningitis到給藥只能花費30分鐘,另外急性的大都是bacterial或viral meningitis,若是viral不治療也無所謂:但herpesvirus除外:,bacterial的若 不確定是哪一種病原,就給penicillin加上第三代cephalosporin,用多種藥 去亂槍打鳥。而subacute的在2-3小時內治療即可。Chronic的則和acute 的相反,首重診斷,要清楚地知道是何種病原,才能決定治療方式,因為 chronic meningitis的病因有很多,如fungus、TB、tumor都有可能,這些病 一旦治療,用藥都要半年到一年,而且有些藥很毒,所以還是拖個三五天, 等搞清楚病因後再治療。. 治療: 1. 病毒性: 成人一般是會自己好,不過有做過lumbar puncture (有降低 IICP效果), 及給予steroid iv (有減少腦膜發炎程度)會較快退燒,頭 痛也會改善很多(約1~3天). 無space-occupying lesion, 並不建議給 予mannitol or glycerol ivd. 2. 細菌性: (給予的抗生素必須能穿透BBB) rd, Haemophilus influenzae (type b), 3 ceph , Neisseria meningitides , PCN-G , Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) , Vancomycin (PCN-resistant) or Cetriaxone (PCN-intermediate) or PCN-G (PCN-sensitive) 4 rd, Klebsiella pneumoniae , 3 ceph , Listeria moncytogenes , Ampicillin or PCN-G (+ Aminoglycoside) 造成chronic meningitis的病因: 以Mycobacterium tuberculosis和Cryptococcus neoformans最常見,另外還有在 台灣較少見的Treponema pallidum、Coccidioides immitis、Histoplasma 。 capsulatum、Borrelia burgdorferi , Mycobacterium tuberculosis: 常見的有頭痛、nausea、vomiting、apathy、behavioral change、seizure、fever、 meningismus、cranial nerve palsy、coma,基本上這些臨床症狀都不很specific, 很難與其他的病區別,又常常culture不出來,故若要和其他aseptic meningitis 鑑別診斷,主要得靠有沒有在extrameningeal area發現有TB的症狀。 (2/3， CXR finding; 10%， miliary TB) , PZA + INH + RIF + EMB for 2 months, then INH + RIF +EMB for 7 ~10 months (共9~12個月)。早期以Dexamethasone治療, 可以減少其complications。 , 此病的特徵是headache、 neck stiffness 和visual disturbance,但病人不一定有 fever,會有mental change,因為CSF要見到cryptococcus不容易,所以CSF 越多越好,並非每個病人的WBC都會升高,尤其是AIDS甚至有normal的 情形,診斷需要作India ink及CSF,serum cryptococcal Ag。 治療, Fluconazole 400~ 800 mg iv Qd x 8~12 months 。若有hydrocephalus,必須consult NS做V-P shunt。 , 早期以Dexamethasone治療在成人細菌性腦膜炎能改善預後且不會增加腸 胃道出血的危險性。Dexamethasone在減少神經學上的後遺症,包括聽力 喪失上並沒有益處。 Dexamethasone會減少血腦之間的穿透力,可能會阻礙Vancomycin進入蛛膜下腔。在成人治療失敗已有報告是使用標準劑量的Vancomycin和輔以 Dexamethasone治療。 (N Engl J Med 2002;347:1549-56) 5