临床护理技术操作规范

临床护理技术操作规范 临床护理技术操作规范 0 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 目 录 T、P、R、Bp测量及记录操作流程 ............................................................................................. 1 T、P、R、Bp测量及记录操作评分标准 ............................................................................... 2 口腔护理操作流程..................................................................................................................... 3 口腔护理操作评分标准....................................................................................................... 4 无菌技术操作流程..................................................................................................................... 5 无菌技术操作评分标准....................................................................................................... 6 压疮的预防与操作流程.............................................................................................................. 7 压疮的预防操作评分标准 ................................................................................................... 8 肌内注射操作流程..................................................................................................................... 9 肌内注射操作评分标准..................................................................................................... 10 皮下注射操作流程................................................................................................................... 11 皮下注射操作评分标准..................................................................................................... 12 皮内注射(PG皮内试验)操作流程 ......................................................................................... 13 皮内注射(PG皮内试验)操作评分标准 ........................................................................... 14 头皮针静脉输液(密闭式)操作流程....................................................................................... 15 头皮针静脉输液操作评分标准 .......................................................................................... 17 留置针静脉输液操作流程 ........................................................................................................ 18 留置针静脉输液操作评分标准 .......................................................................................... 20 动脉血标本采集操作流程 ........................................................................................................ 21 动脉血标本采集评分标准 ................................................................................................. 22 静脉输血操作流程................................................................................................................... 23 静脉输血操作评分标准..................................................................................................... 25 胃肠减压操作流程................................................................................................................... 27 胃肠减压操作评分标准..................................................................................................... 29 鼻饲操作流程.......................................................................................................................... 30 鼻饲操作评分标准............................................................................................................ 32 大量不保留灌肠操作流程 ........................................................................................................ 33 大量不保留灌肠操作评分标准 .......................................................................................... 34 气囊尿管导尿操作流程............................................................................................................ 35 气囊尿管导尿操作评分标准.............................................................................................. 37 PICC导管维护的操作流程 ....................................................................................................... 38 PICC管维护质量评价标准 ............................................................................................... 39 简易呼吸囊面罩操作流程(参照2010心肺复苏指南) ............................................................ 41 简易呼吸囊面罩操作评分标准 .......................................................................................... 42 单人徒手心肺复苏操作流程(参照2010心肺复苏指南) ......................................................... 43 单人心肺复苏术操作评分标准(参照2010心肺复苏指南) .............................................. 44 除颤机操作流程 (参照2010心肺复苏指南)......................................................................... 45 除颤机操作评分标准 ........................................................................................................ 46 一次性呼吸机管道连接操作流程.............................................................................................. 47 一次性呼吸机管道连接操作评分标准................................................................................ 48 气管插管配合操作流程............................................................................................................ 49 气管插管配合操作评分标准.............................................................................................. 50 1 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 T、P、R、Bp测量及记录操作流程 操作者:着装规范、洗手。 评估:患者病情、测量部位、合作程度，解释、问二便。 准 备 用物:体温计、纸巾、血压计、听诊器、记录本、秒表。 协助患者取合适体位 测量体温:(水银体温计腋下测量法)解纽扣擦干腋下汗液、检视体 温计，将体温计放在腋窝,嘱患者屈臂过胸夹紧10min; 不能合作者，协助患者夹紧体温计。 测量脉搏:用食、中、无名指指端按于另外一侧手腕的桡动脉上， 压力大小以能清楚触及脉搏为宜，计数30s;异常脉搏、 危重患者需测1min，脉搏细弱难以测量时采用听诊器在 心尖部测量心率。 测 量 测量呼吸:似诊脉状、观察胸腹起伏，计数30s 测量血压:(水银台式血压计)卷衣袖肩下、被测肢体肱动脉搏动点 与心脏、血压计零点同一水平，驱尽袖带内空气，系上 袖带(袖带下缘距肘窝2 ~ 3cm)，置听诊器于肱动脉博 动最明显处，以一手稍加固定，打开开关、关闭输气球 气门，注气至肱动脉搏动音消失、打开球囊阀门缓慢放 气、监听数值，驱尽袖带内空气、解开袖带，关血压计。 结果如有异常，应复测并告知医生，作相应处理 整理床单位 协助患者取舒适体位 整理用物、分类放置 整 理 洗手 记录 1. 剧烈运动后应休息30min再进行测量。 2. 腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多者禁测腋温。 3. 进食冷热食物后应过30min方可测口温。 4. 热水坐浴或灌肠后30min方可测肛温。 5. 腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞病人不宜直肠测量。 备注 6. 脉搏短绌患者，应由两名护士同时测量心率、脉率。 7. 测量血压时，应注意放气速度以0.5kPa/s为宜。 8. 长期测量血压应做到四定:定体位、部位、血压计、时间。 1 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 T、P、R、Bp测量及记录操作评分标准 考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目 项 目 扣 分 原 则 扣分 备注 得分 着装不规范 —1 操作者仪表 3 未洗手 —2 操 未评估病情及测量部位 各—1 评估 4 作 未解释、未问二便 各—1 少一件、 放置乱 各—1 前 用物准备 未检查性能( 体温计、血压计、听诊器) 8 各—2 未注意患者安全 —2 安全、舒适 3 未协助患者取舒适体位 —1 未擦腋窝、未协助夹紧体温计 各—3 测量体温 12 放置错误、时间不够，读数错误 各—2 部位不对、方法不对 各—3 测量脉搏 12 时间不够、读数不正确 各—3 操 部位不对、方法不对 各—3 测量呼吸 12 时间不够、读数不正确 各—3 作 体位不当、三点不同一水平 —4 袖带过紧或过松、过高或过低 —3 过 听诊器放置不正确 —2 程 测量血压 注气放气不平稳 —2 20 重测时水银未降至0 —3 数值误差?,1.3kPa (10mmHg) —3 血压计未整理好 —3 未整理床单位 —2 未协助患者取舒适体位 —1 整理 污物乱放、遗留用物在病房 各—1 11 未分类放置、未洗手 各—1 一项未及时记录 各—1 态度 态度不认真 —2 4 沟通 沟通效果欠佳 —2 整体性 整体性欠佳 —2 评 性 无计划性 —2 6 操作时间 超时1 min —2 价 15min 相关知识 相关知识不熟悉 —5 5 2 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 总 分 累计得分 100 口腔护理操作流程 操作者:着装规范、洗手 、戴手套 核对:医嘱/护嘱、患者(了解操作目的) 评估:患者病情、年龄、口腔情况(有无手术、插管，口唇、准 备 口腔粘膜、牙龈、舌、腭、口腔气味有无异常以及 牙齿数量，有无出血、溃疡、感染、假牙等)及自 理能力、合作程度。 告知:操作方法及目的，口腔评估情况、问二便 用物:治疗碗(按需备棉球、血管钳2把)压舌板1~2支、 电筒、弯盘、小胶单、治疗巾、水杯、吸管、石蜡油 或润唇膏(必要时)、棉签、纸巾或小毛巾各1(必要 时备开口器、舌钳，视病情或按医嘱备漱口液) 协助患者取合适体位，颌下铺巾，置弯盘于口角旁。 检 查 检查口腔:使用压舌板(昏迷、牙关紧闭者用开口器，从臼 齿放入) 漱口(清醒者) 湿润口唇 取下活动假牙 手持压舌板撑开颊部 清洗牙齿:外侧(咬合上下齿) 内侧(张口) 咬合面(由内向外，先左后右;先上后下，纵向擦洗，由里清 洗 口 腔 向向外) 颊部(弧形擦洗)?硬腭、舌面、舌下(由里 外纵向擦洗) 漱口 擦脸 观察、处理 检查口腔(口腔疾患者按医嘱涂药)、润唇 注意事项和口腔卫生知识 交代注意事项 清理用物，脱手套，洗手 协助患者取舒适体位 整理床单位 整理用物、分类处理 整 理 洗手 记录 注意事项: 备 注 1、 动作轻柔，昏迷者禁漱口。 常用漱口液: 2、 棉球不可以过湿，每次1个须夹朵贝尔氏液 紧，擦洗完毕清点棉球数目，清2% ~3%硼酸溶液:酸性防腐剂抑菌 醒患者可使用长棉签。 1% ~3%过氧化氢:抗菌除臭 3、 长期应用抗生素和免疫抑制剂1% ~ 4%碳酸氢钠:抑制酸性环境生 者，注意观察黏膜。 长细菌，用于真菌感染 4、 口腔溃疡重、疼痛明显者，护理0.02%呋喃西林:广谱抗菌 3 中山市人民医院护理部 前予0.5-1%的利多卡因含漱表0.1%醋酸:用于绿脓杆菌感染 面麻醉。 5、 做好活动假牙的处理。 6、 传染病患者用物按消毒原则处1 临床护理技术操作规范 口腔护理操作评分标准 考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目 项 目 扣 分 细 则 扣分 备注 得分 着装不规范、未洗手 各—2 操作者仪表 6 未根据情况实施标准预防 —2 操 未核对医嘱/护嘱 —2 未了解患者病情、口腔情况、自理能力 评估 9 作 各—1 未告知、未问二便 各—2 前 少一件 各—1，最多—4 放置乱 —1 用物准备 10 漱口液选择不符合病情 —3 棉球偏多或偏少 —2 未注意患者安全 每次 —2 安全、舒适 4 未协助患者取舒适体位 —2 未铺巾 —2 未放弯盘或放置不对 —2 检查口腔 压舌板使用方法不正确 —3 15 开口器使用方法不正确 —3 有问未发现 —5 夹棉球方法不正确 —2 操 棉球偏干 —2 棉球偏湿 —2 作 方法不对 —2 清洗口腔 22 顺序乱 —2 过 舌面擦洗方法不正确 —2 清洗不干净 —5 程 操作造成损伤 —10 未检查 —4 观察 有问题未处理 —4 12 未交待注意事项(口腔卫生知识) —4 未整理床单位 —1 未协助患者取舒适卧位 —2 整理 7 污物乱放、遗留用物在病房 —1 未分类放置、未洗手、未记录 各—1 态度 态度不认真 —2 4 沟通 沟通技巧欠佳 —2 评 整体性 整体性欠佳 —2 计划性 无计划性 —2 6 价 操作时间8min 超时1 min —2 相关知识 相关知识不熟悉 —5 5 总 分 累计得分 100 4 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 无菌技术操作流程 操作者:着装规范、洗手 评估:操作环境及物品、病情 用物:无菌物品(治疗巾、手套、镊子或止血钳、棉球、纱准 备 布、酒精棉球、治疗碗、溶液、无菌持物钳、棉签)、安尔碘、 治疗盘、清洁盛水容器、小毛巾、开瓶器、记录用纸和笔 环境准备:符合无菌操作要求，物品摆放合理 小毛巾清洁治疗盘、洗手、戴口包 查看治疗巾有效期、包外消毒指示条是否达到要求 铺无菌巾 开包、检查包内化学指示卡是否达到灭菌要求 取治疗巾，双折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外 查看无菌物品名称、有效期 取无菌物品 取治疗碗2个放在无菌盘内，取血管钳或镊子2把、 按需取干棉球、纱布、酒精棉球置于治疗碗内 检查:无菌溶液有效期、药液质量、包装袋(瓶)质量 瓶装溶液:撬开铝盖，打开瓶塞冲洗瓶口，按要求倒溶 倒无菌溶液 液于治疗碗内 袋装溶液:拆外包装，消毒，以注射器按需抽取溶液，注入 治疗碗，或用无菌方法倒取溶液于无菌治疗碗内 覆盖无菌巾，将正面向上翻折两次，两侧向下反折， 铺无菌盘 注明铺盘日期和时间，并签名;在无菌溶液瓶(袋)上写开启 日期和时间、签名 戴手套:查对号码，有效期、包装;未戴手套的手不能触及手 套外面;已戴手套的手不能触及未戴手套的手和另戴、脱手套 一只手套的内面 脱手套:手套外面(污染面)不可接触皮肤 整理用物、分类放置 整理 铺好的无菌盘、开启的无菌 无菌技术原则: 物品及消毒液有效期为 1、环境洁净，医护人员仪表着装整洁、规范。 1) 无菌盘 4h 2、无菌物品和非无菌物品分开放置。 备 注 2) 无菌包 24h 3、无菌物品放在无菌包或容器内，包外注明名 3) 无菌溶液外用 24h 称及有效期，按先后顺序放置，有效期7d。 4)无菌溶液静脉用 2h 4、无菌物品过期或潮湿须重新灭菌。 5)安尔碘 7d 5、必须用无菌持物钳/镊取无菌物品，无菌物品 6)无菌棉枝 24 h 一经取出不得放回，疑有污染不得使用。 6、无菌物品专人专用，预防交叉感染。 5 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 无菌技术操作评分标准 考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目项目 扣 分 细 则 扣分 备注 得分 着装不规范 —2 操作者仪表 操 4 未洗手 —2 评估 未评估无菌操作环境、病情 各—1 2 作 环境准备 不符合无菌操作要求 —2 2 少一件 各—1 前 用物准备 物品不符合无菌标准 —1/件 7 未按无菌操作原则放置用物、 —2 未抹治疗盘、欠清洁 各—1 未查看名称、日期 —2 开包、 开包(盖)方法不正确 —2 铺无菌盘 13 物品用完处理不当 —3 未按折巾法铺盘、折边向内污染 各—3 未查看名称、日期 —2 开包(盖)方法不正确 各—2 夹取无菌物 污染镊子或止血钳、(如有补救措施) 品 18 各—4(—2) 物品被污染、跨越无菌区 各—3 放置不合理 —2 操 未检查或检查方法不正确、未核对 各—2 污染瓶口、瓶盖(如有补救措施) —8(—4)倒无菌溶作 未冲洗瓶口或倒液时瓶签向下 —2 液、盖无菌 盖无菌盘方法不正确、未注明铺盘时间各 —2 18 盘 步 消毒瓶口(盖)方法、盖瓶盖方法不正确、 先写开瓶时间后盖无菌盘、未注明开瓶时间 骤 各—2 未查看号码、日期、包装 —2 戴、脱手套 污染(如有补救措施) —8(—4) 12 戴、脱手套方法不正确 各—1 污物乱放、未分类放置 各—1 整理 4 未洗手 —2 态度 态度不认真 —3 5 沟通 沟通技巧欠佳 —2 整体要求 整体性欠佳、无计划性、不合乎无菌原则各—2 8 评 不符合备物要求(多或少) —2 完成时间:8 超时1分钟 —2 2 分钟 价 口包未正确使用、处理，特殊感染病人用物未 相关知识 正确处理 各—1 5 无菌技术操作原则不熟悉 —2 总分 累计得分 100 6 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 压疮的预防与操作流程 核对:床号、姓名 告知:预防压疮的目的与意义，护理措施、取得配合，协助排空准 备 大小便，备好操作环境 评估:1.判断患者是否属于高危人群 2.评估患者营养及局部皮肤 状态。3.观察不同卧位骨突出和受压部位皮肤状态。4. 了解压疮的危险因素(局部和全身因素)5。选用合适的 压疮评估量表患者营养状态，皮肤状态、发生压疮的危 险因素、部位 用物准备:温水、大毛巾、小毛巾、根据评估结果备水胶体敷料、 泡沫敷料、翻身枕数个、润肤霜、皮肤保护膜、气垫床(必 要时)翻身卡、快速手消毒液、剪刀(修剪敷料用)等 协助患者取俯卧位或侧卧位 温水擦洗背部 按摩:以双手小鱼际肌蘸少量润肤霜进行按摩 从病人臀部沿 全身按摩 部上方开始 沿 着脊柱旁向上按摩至肩部 再向下至腰部 再用大 拇指指腹由骶尾部开始沿着脊柱棘突按摩至第7颈椎。 按摩只适用于未发生压疮的病人预防压疮，力量要足以刺激肌肉组 织;手法轻柔，由轻到重再由重至轻; 蘸少量按摩擦剂 大、小鱼际肌向心方向按摩。 受压处局部按 摩 按摩压力:由轻到重 由重到轻 正确使用移动技巧，忌拖、拉、推、拽，减少摩擦力和剪切力 取半坐卧位时，床头?30?侧卧位背部与床面，30?(特殊情况除体位转换，使用 外) 软枕等用具 合理使用压力减缓用具，失禁者合理使用护理产品 整理床单位 协助患者取舒适体位 整理、记录 记录 洗手 1、不宜翻身的患者予受压部位使用水垫等减压，进行受压部位按摩。 2、每次要充分暴露受压部位，按摩3—5分钟。 备注 3、压疮好发部位: 仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧位:耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。 俯卧位:颊部、耳廓、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。 坐 位:肩胛、肘关节、坐骨结节。 4、 活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每2小时一次，受压皮 肤在解除压力30min后，压红不消退者，应缩短翻身时间 。 7 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 压疮的预防操作评分标准 考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目 项 目 扣 分 细 则 扣分 备注 得分 着装不规范 —2 操作者仪表 操 5 未洗手 —3 未评估病情、营养、皮肤情况、危险因 作 评估 素 各—2 15 未告知目的、配合要求 各—2 前 少一件 各—1 用物准备 5 放置乱 —1 未核对患者、未问二便 各—1 核对 5 未遮挡患者 —2 未注意清洁皮肤 —2 手法不正确 —5 操 按摩受压部位 压力不正确 —2 20 作 顺序乱 —3 按摩后无观察皮肤情况 —2 过 防压疮器具使防压疮器具使用方法不正确 —5 20 用 不熟悉压疮好发部位 —1/处 程 态度不认真 —2 沟通技巧欠佳 —2 关心患者 15 未能提供合适的压疮预防措施 —3 未注意患者安全、保暖 各—3 未整理床单位 —1 未协助患者取舒适卧位 —2 整理 用物乱放、遗留用物在病房 —1 10 操未记录翻身时间、患者体位 各—2 作未洗手 —2 后 相关知识 相关知识不熟悉 —5 5 总分 累计得分 100 8 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 肌内注射操作流程 操作者准备:仪表、着装规范、洗手 评估:患者病情、过敏史、注射部位皮肤情况、合作 程度、治疗计划、药物的性质作用及不良反应;解释、 问二便 准 备 核对:病人姓名、床头卡、腕带、检查药物名称、剂量、用 法、有效期、质量 用物准备:医嘱(执行单)、治疗盘、无菌治疗巾、注射器、 药物、皮肤消毒剂、棉签、砂轮、弯盘等 环境准备:室温适宜、关门窗、遮挡患者 吸药、排气 (铺无菌治疗盘)吸取药液、排尽空气，置于无菌治疗盘内 根据患者具体情况选择恰当的注射部位 选部位、摆体位 再次核对、协助患者取合适体位 消毒:安尔碘消毒皮肤，范围大于5×5cm 消毒、查对、进 查对:姓名、药物名称、剂量、用法 针 进针:左手拇、食指绷紧皮肤、右手呈握毛笔式持针、 中指固定针栓垂直快速刺入针梗2.5cm ~ 3cm。 (根据病人胖瘦调节进针深度) 固定:一手固定针栓 固定、回抽 回抽:另一手回抽无回血 推药:缓慢推注药液、观察反应(儿童酌情快速推药) 推药、拔针、查 拔针:快速拔针、用无菌棉签按压进针点片刻 对 再查对:姓名、药物名称、剂量、用法 嘱患者注射后在观察区内休息片刻，无不适方可离开 交代注意事项 整理床单位 协助患者取舒适体位 整理用物、分类放置 整 理 洗手 记录 1. 选择肌肉较厚，离大神经、大血管较远部位，臀大肌最常 备 注 用，其次为臀中肌、三角肌。 2. 长期肌注，注射部位应交替更换;若出现硬结，可行热敷或 理疗。不可在有硬结或瘀斑的部位注射 9 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 肌内注射操作评分标准 考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项 目 项 目 扣 分 细 则 扣分 备注 得 分 仪表、着装不规范 —2 操作者仪表 5 未洗手 —3 未评估病情、注射部位情况 各—1 操 评估 未询问过敏史 —1 5 未解释、未问二便 各—1 作 核对 少核对一项 —1 5 少一件 各—1 前 用物准备 5 摆放乱、未铺盘 各—1 室温不适宜 —1 环境准备 3 未遮挡患者 —2 污染、手法不正确 各—2 吸药准备 8 浪费药液、未排气或排气不尽 各—2 未注意患者安全、保暖 各—2 安全、舒适 5 未协助患者取舒适体位 —1 选部位 未再次核对、部位不准确 各—4 4 消毒范围小、不规范 各—1 消毒 进针前未查对、消毒液未干进针 各—2 查对 15 操 未绷紧皮肤、持针不正确 各—2 进针 角度或深度不对 各—2 作 固定、回抽 未固定、回抽不正确或未回抽 各—2 6 推药过快、漏出药液 各—2 过 推药 未观察患者反应 —2 拔针 拔针方法不正确 —2 13 程 再查对 操作后未查对 —2 未交代注意事项 —3 未整理床单位 —1 未协助患者取舒适体位 —2 整理 污物未分类放置 —1 7 遗留用物在病房、未洗手 各—1 一项未记录 —1 态度 态度不认真 —2 4 沟通 沟通技巧欠佳 —2 评 整体性 整体性欠佳 —2 操作时间 操作过程出现污染未正确处理 —6 10 价 超时1min —1 8min 相关知识 相关知识不熟悉 —2/项 5 总 分 累计得分 100 10 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 皮下注射操作流程 操作者准备:仪表、着装规范、洗手 评估:患者病情、过敏史、注射部位组织状况、环境评估 准 备 告知:注射的原因、药物副作用、注意事项、问二便、 用物:治疗盘、无菌治疗巾、注射器(2ml、5ml)、 药物、皮肤消毒剂、棉签、砂轮、弯盘等 核对:医嘱、患者、药物 核对、吸药 吸药:吸取药液、排尽空气，置于无菌治疗盘内 定注射部位、消毒皮肤、范围大于5×5cm 定部位、核对 再次核对、排尽空气。 进针:左手绷紧皮肤、右手持注射器、食指固定针栓，使 进针 针头与皮肤呈30,40度角刺入皮下，深度为针梗的1/2— 2/3 固定:一手固定针头 固定、回抽 回抽:另一手回抽无回血 推药:缓慢推注药液、观察反应 推药、拔针、查 拔针:注药后快速拔针、用无菌棉签按压进针点片刻 对 再查对患者、药物 交代注意事项 整理床单位 协助患者取舒适体位 用物分类放置 整 理 洗手 记录 1. 选择上臂三角肌下缘外侧、大腿前侧与外侧或两侧腹壁。 2. 长期皮下注射，注射部位应交替更换;若出现硬结，可行 备 注 热敷或理疗。不可在有硬结或瘀斑的部位注射。 3. 进针不宜过深，避免刺入肌层;对消瘦者可捏起皮肤并减小 进针角度。 11 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 皮下注射操作评分标准 考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目 项 目 扣 分 细 则 扣分 备注 得分 仪表、着装不规范 —2 操作者仪表 5 操 未洗手 —3 未评估病情、注射部位情况 各—1 作 评估 告知少一项、 —1/项 6 未进行环境评估、未问二便 各—1 前 少一件 各—1 用物准备 7 摆放乱、未铺治疗盘 各—1 核对 少核对一项 —1 5 污染、手法不正确 各—2 吸药准备 10 浪费药液、未排气或排气不尽 各—2 未注意患者安全、保暖 各—2 安全、舒适 6 未协助患者取舒适体位 —2 选部位 未再核对、选错部位 各—2 4 消毒范围小、不规范 各—1 消毒 进针前未查对、消毒液未干进针 各—2 操 查对 14 未绷紧皮肤、持针不正确 各—2 进针 进针角度或深度不对 —2 作 固定、回抽 未固定针头、回抽不正确或未回抽 各—2 6 推药过快、漏出药液 各—2 过 推药 未观察患者反应 —2 拔针 拔针方法不正确 —2 13 程 再查对 操作后未查对 —2 未交代注意事项 —3 未整理床单位 —2 未协助患者取舒适体位 —2 整理 污物乱放、遗留用物在病房 各—1 10 未分类放置、未洗手 各—1 一项未记录 各—1 态度 态度不认真 —2 4 沟通 沟通技巧欠佳 —2 整体性 评 整体性欠佳 —2 计划性 无计划性 —2 5 操作时间 价 超时1 min — 1 8min 相关知识 相关知识不熟悉 —2/项 5 总 分 累计得分 100 12 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 皮内注射(PG皮内试验)操作流程 操作者准备:仪表、着装规范、洗手 解释:目的、注意事项 评估:患者病情、用药史、过敏史、注射部位皮肤状况。合准 备 作程度、了解进食情况、问二便。 核对: 医嘱、患者、药物、药物批号。 用物准备:治疗盘、无菌治疗巾、注射器(1ml、5ml)、 药物、75%酒精、棉签、砂轮、弯盘、PG皮试急救盒，必 要时备皮试针头。 环境准备:适合无菌操作及方便抢救 配药 用0.9%氯化钠注射液溶解,配制标准浓度皮试液，置于无菌 治疗盘内。 再核对患者姓名、药物 选部位 前臂掌侧下1/3处 消毒:以75,酒精消毒皮肤，范围大于5×5cm，待干 消毒、进针 进针:一手绷紧皮肤另一手持针针头斜面向上以5?角刺入 左手拇指固定针栓 固定、推药 推入药液0.1 mL，使局部形成一皮丘 拔针:快速拔针 拔针、查对 再查对患者、药物 记录皮试时间、交代注意事项、注射后20min观察结果并记观察 录。 整理床单位 床旁桌放置PG皮试急救盒 整 理 洗手 记录、整理用物、物品分类放置 1、 患者如有PG过敏史禁止皮试 2、 禁用无菌棉签按压进针点 备 注 3、 有酒精过敏者改用不含酒精的无色消毒液消毒 13 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 皮内注射(PG皮内试验)操作评分标准 考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目 项 目 扣 分 细 则 扣分 备注 得分 仪表、着装不规范 —2 操作者仪表 5 未洗手 —3 操 未评估病情、注射部位情况 各—1 评估 未评估合作程度、未解释、未问二便 各—1 13 作 未询问过敏史、未问进食情况 各—4 核对 少核对一项 各—1 4 前 少一件 各—1 用物准备 5 摆放乱、未铺治疗盘 各—1 污染、手法不正确 各—2 配药准备 14 配错浓度 —10 选部位 未再核对、选错部位 各—2 4 消毒范围小、不规范 各—1 消毒 错用碘消毒剂消毒皮肤 —2 查对 进针前未查对、消毒液未干进针 各—2 16 进针 未绷紧皮肤、持针不正确 各—2 操 角度或深度不对 —2 固定 未固定 —2 2 作 漏出药液 —2 未形成皮丘、皮肤毛孔无变化 —2 过 推药 操作后未查对 —2 拔针 18 观察时间不够、结果判断不正确 各—4 程 观察 未记录结果 —2 未交代注意事项 —2 未整理床单位 —1 未协助患者取舒适体位 —1 整理 6 污物乱放、遗留用物在病房 各—1 污物未分类放置、未洗手 各—1 态度 态度不认真 —1 2 沟通 沟通技巧欠佳 —1 整体性 评 整体性欠佳 —2 计划性 无菌操作欠规范 —4 7 操作时间 价 超时1 min —1 8min 相关知识 相关知识不熟悉 —2/项 4 总 分 累计得分 100 14 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 头皮针静脉输液(密闭式)操作流程 操作者:仪表、着装规范、洗手 评估:解释、患者病情、血管情况、自理程度、合作程度、 治疗计划、药物对血管影响;问过敏史、嘱患者按需准 备 排二便。 核对:病人、医嘱、检查药物名称、质量、剂量、用法、时 间。 用物:治疗车上层:软包装液体1袋(或瓶装液体1瓶、 输液网套)、药物、注射器、输液管、头皮针、输液贴、 胶布、止血带、皮肤消毒剂、棉签、砂轮、治疗碗、 手表、治疗执行单、输液卡、快速手消毒液、手套、 治疗巾等。 治疗车下层:医疗垃圾桶、锐器盒等。 查对药物后消毒、加药 加 药 加药后摇匀，再检查有无混浊、沉淀 核对病人(床头卡、姓名、腕带)，核对医嘱 挂 补 液 消毒输注口 插入输液管(检查有效期、有否漏气) 挂于输液架上 排出的药液盛于治疗碗内 检查输液管内有无气体，排净管内小气泡 排 气 备输液贴 协助患者取舒适卧位 选 静 脉 选择适合血管 在穿刺点上方6cm处上止血带，开口向上 范围:直径5×5cm 消 毒 方法:以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒两次 连接头皮针 戴手套，再次排气 查对:病人、药物名称、剂量、质量、用法 查对、进针 进针:与皮肤呈20?角 见回血降低角度再进少 许 松止血带 打开调节器 15 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 输液贴:穿刺点 针翼 头皮针软管 固 定 胶布:胶布交叉固定针翼 ，再固定头皮针软管，注意避免用 胶布压在穿刺血管行走处。 成人:一般药液40 ~60 滴/min(特殊药物按医嘱要求或根调 滴 速 据病情调速) 老人、儿童:20 ~ 40滴/min，根据病情、年龄、药物、 医嘱、调节速度 查 对 患者姓名、药物名称、剂量、质量、用法 观察穿刺部位、肢体、药物反应 观察、记录 记录输液时间、输液速度、操作者签名 注射侧肢体勿过度活动 交代注意事项 如有渗出或疼痛等不适时呼叫护士 整理床单位 协助患者取舒适卧位、将呼叫铃置于患者便于取用处 整理用物、分类放置 整 理 洗手 记录 1.注意保护血管，根据疗程、药物等到选择合适注射部位，一般遵循从远 及近，由小到大，多部位轮流注射的原则。 2.严防空气进入血管。 备注 3.输注化疗、刺激性药物前后均要用0.9,氯化钠溶液冲管。 4.准确调节输液速度，特殊药物使用输液泵设定速度。 5.拔针后按压至无出血为止，凝血功能差者要延长按压时间。 16 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 头皮针静脉输液操作评分标准 考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目 项 目 扣 分 细 则 扣分 备注 得分 仪表、着装不规范 —2 操作者仪表 4 未洗手 —2 操 未评估病情、血管情况、自理程度、合作程度、 作 评估 治疗计划、药物对血管的影响 各—1 6 未解释、未问二便 、未问过敏史 各—1 前 查对 少查对一项 各—1 3 用物准备 少一件、摆放乱 各—1 5 未注意患者安全 ,2 安全、舒适 4 未协助患者取舒适体位 —2 未消毒、或消毒欠规范 各,1 加药 6 吸药不规范、浪费药液 各—2 未再次核对、消毒方法不正确 各—2 挂补液 一次不成功、手法不正确 各—2 8 排气 浪费药液、输液管内有气泡 各—2 选静脉 选血管不当、止血带方向向下 各—2 4 消毒皮肤 消毒范围小、不规范 各—2 4 选择头皮针 针头不合适 —2 2 操作 再排气 连接不正确或排气不正确 各—2 4 未查对 —2 过 查对进针 穿刺前未戴手套、角度不正确 各—2 10 一次穿刺不成功 —5 程 固定 方法不正确、欠美观牢固 各—2 4 未调速、调速不准确 各—2 调滴速 6 未记录滴速、未签名 各—2 核对 未核对、未签名 各—2 4 交代 未交代注意事项 —2 2 未整理床单位 —2 未协助患者取舒适体位、未提供呼叫铃 各—2 整理 污物乱放、遗留用物在病房 各—1 10 污物未分类放置、未洗手 各—1 一项未记录 各—1 态度 态度不认真 —2 4 沟通 沟通技巧欠佳 —2 评 整体性 整体性欠佳 —2 计划性 无计划性 —2 5 价 操作时间 超时1 min —1 15min 相关知识 相关知识不熟悉 —2/项 5 总 分 累计得分 100 17 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 留置针静脉输液操作流程 操作者准备:仪表、着装规范、洗手、戴口罩 评估:解释、患者病情、血管情况、自理程度、合作程 度、治疗计划、药物对血管影响;问过敏史、嘱患者按 需排二便 准 备 告知:患者/家属留置针的作用、注意事项、保留时间和必要的 个人防护、可能发生的不良反应等 核对医嘱:检查液体和药物名称、剂量、质量、用法、时间 物品:静脉穿刺用物、留置针、肝素帽、透明敷料、封管液 ， 其余与头皮针静脉输液法相同。 核对医嘱、药物名称、剂量、用法、时间、患者等，配药 备液、加药 插输液管、将液体挂于输液架上，排气 协助患者取合适体位、铺垫治疗巾 选静脉 扎止血带、选择粗直、血流量丰富的静脉 避开静脉瓣，避开关节部位等 消毒皮肤 松开止血带，消毒皮肤范围:8×8cm以上 根据病情及血管选择型号，并检查有效期及包装是否完好 选择留置针 再 消 毒 扎止血带、消毒、嘱病人握紧拳头、备好肝素帽、透明敷贴 松动套管 戴手套、拆开留置针包装，按操作要求松动针芯 进针前查对:姓名、药物名称、剂量、用法 进针:绷紧皮肤、夹紧针翼以15?~30?角进针，见回血后压低 角度(约5?~15?角)，再进约0.2cm 查对、进针 退针芯:退出针芯 0.5~1cm，将软管全部送入血管 松开止血带，嘱病人松开拳头 将透明敷料以穿刺点为中心采用无张力粘贴手法固定留置针 拔针芯:食指、中指固定套管远端及针梗，另一手拔出针芯，套固 定 上无菌肝素帽 于标识纸上注明穿刺日期及时间(具体到时、分)、操作者姓名 (工号) 消毒肝素帽，查对后接上针头，按年龄及病情调节速度 接液体并调速 脱手套、手消毒 18 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 姓名、药物名称、剂量、用法等 再查对 输液期间可适度活动，洗澡时注意防水，保持敷料固定等 交代注意事项 输液期间不能擅自调速度等 整理床单位 协助患者取舒适体位、呼叫器置于患者便于取用处 整理用物、分类放置 整 理 洗手 记录 1.封管液种类:生理盐水或稀释的肝素溶液。 2.肝素液浓度:每毫升盐水含10 ~ 100,,肝素钠。 3.封管液用量:留置针及连接附件容量的2倍。 备注 4.正压封管:将针尖斜面留在肝素帽内，冲管后余0.5ml边推注封管液 边拔针。 19 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 留置针静脉输液操作评分标准 考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目 项 目 扣 分 细 则 扣分 备注 得分 仪表、着装不规范 —2 操作者仪表 5 未洗手 —3 操 未评估患者病情、穿刺部位皮肤及浅表静脉现状、治疗 计划、未解释、未问二便、未问过敏史 作 评估 6 各—1 未向病人/家属介绍留置针 —1 前 用物准备 4 少一件、摆放乱 各—1 核对 4 未查对、有质量问题查不出 各—2 未注意安全和协助患者取舒适体位 各—2 安全、舒适 4 未铺垫治疗巾 —1 选静脉 4 选血管不当、部位选择不当 各—2 消毒 4 消毒范围小、不规范 各—2 选择留置针 2 针头不适合 —2 止血带方向向下 —1 再消毒 4 消毒范围小、不规范 各—1 松动套管 4 未松动套管、持针方法不对 各—2 未查对、穿刺前未戴手套 各—2 操 操作要领不正确 —6 一次穿刺不成功 —5 查对、进针 17 作 按压不正确、手指污染穿刺点，血液流出针头外 —3 过 肝素帽未拧紧 —3 固定不当 —3 固定 5 程 未写时间、姓名 各—1 调速 4 未按规定调速 —2 核对 4 未再次核对、未签名 各—2 交代 4 未交代注意事项 —2 未整理床单位 —2 未协助患者取舒适体位 —2 未放置好呼叫仪 —2 整理 10 污物乱放、遗留用物在病房 各—1 未分类放置、未洗手 各—1 一项未记录 各—1 态度 态度不认真 —2 4 沟通 沟通技巧欠佳 —2 评 整体性计划整体性欠佳 —2 性操作时间 6 无计划性 —2 价 15min 超时 1 min —2 相关知识 5 相关知识不熟悉 —2/项 总 分 100 累计得分 20 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 动脉血标本采集操作流程 核对:医嘱、患者、条形码、标本容器 准 备 评估:病情、意识状态及血管情况、测量体温、供氧情况 告知:目的、配合方法、采血前后注意事项 用物:治疗盘、棉枝、皮肤消毒剂、无菌手套、无菌治疗巾、采 血气标本专用注射器一个，或含肝素的采血注射器、橡胶塞， 污物桶、锐器盒、预约送血时间。 核对:患者、条形码、标本容器、协助患者取合适体位 采血 选取动脉:桡动脉、肱动脉、股动脉 常规消毒穿刺局部皮肤，以动脉博动最明显处为圆心、直径大于 5cm ，将注射器拆开包装放入无菌盘内，备好无菌纱布，操作消毒 者戴无菌手套保持左手无菌以触摸动脉搏动点。 保持左手无菌，用左手的食指、中指摸清动脉博动、绷紧 皮肤，另一手持注射器在博动最明显处与动脉走向成 进针 45?角或90?角进针。 见鲜红色动脉血后固定针头。 固定 动脉血自动把针栓向上推,采集到1.5—2ml后迅速拔针，压 迫穿刺点至少5min 。 采血 立即用橡胶塞或帽封闭标本，轻轻转动注射器将血摇匀， 于标签上注明吸氧浓度、体温，如无供氧者请注明，标本马上送 检。 整理床单位 协助患者取舒适体位 整理用物、分类放置 整 理 脱手套、洗手 交待注意事项 1、应严格执行无菌操作。 2、若饮热饮、洗澡、运动，需休息30 min后再采血。 备注 3、采血时保持注射器内没有空气。 4、凝血功能障碍者，拔针后按压时间延长至10 min或至完全止血。 5、标本于30分钟内送检 21 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 动脉血标本采集评分标准 考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目 扣项 目 扣 分 细 则 备注 得分 分 仪表、着装不规范 —1 操作者仪表 2 未洗手 —1 未核对医嘱、 —2 操 核对 未核对患者、条形码、标本容器 各—2 10 未预约送血 —2 作 少一件 —1 用物准备 5 摆放乱 —2 前 未评估患者病情、局部皮肤或血管情况 各—1 评估 未告知目的、配合方法、注意事项 各—1 5 未问二便 —1 未核对患者、体位不舒适 各—2 安全、舒适 5 未注意患者安全 —1 定位不准确 —2 选动脉 5 选血管不当 —3 消毒范围小 —2 消毒 4 不规范 —1 未能严格执行无菌操作 —3 未核对患者、条形码、标本容器 各 —2 未抽取少量肝素液 —3 操 穿刺前未戴手套 —2 采血 进针角度不正确 —3 26 作 拔针 穿刺不成功 —5 未将血摇匀或手法不正确 —5 过 标本有气泡 —3 拔针方法不正确 —1 程 按压时间不够 —1 观察 未注明相关标识，未观察穿刺部位 各—2 5 处理 未交代注意事项 —1 再核对 未再次核对患者、条形码、标本容器 各—1 3 未整理床单位 —2 未协助患者取舒适体位 —2 整理 污物未分类放置 —2 10 遗留用物在病房 —2 未洗手、未记录 各—1 态度 态度不认真 —2 10 评 沟通 沟通技巧欠佳 —2 整体性 整体性欠佳 —2 5 价 计划性 无计划性 —2 相关知识 相关知识不熟悉 —2/项 5 总 分 累计得分 100 22 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 静脉输血操作流程 操作者准备:仪表、着装规范、洗手、戴口罩 双人核对:医嘱、患者、交叉配血单、血液相关标识及质量 等。 评估:患者的病情(尤其体温情况)、年龄、意识状态、输血准 备 史及过敏史;患者心理状态、合作程度及对输血有关知识的 了解程度;穿刺部位皮肤、血管情况。 告知:输血目的、操作过程、配合事项、按需大、小便。 用物准备:输血器、0.9,生理盐水、配血单及血液、12号 备用头皮针头，其余用物与静脉输液相同。 携输血用物至患者床旁。 输血前经2名医护人员床边核对医嘱、患者姓名、血型及配再次核对(病 血报告单上的各项信息，贴标签。 床旁) 检查血液的有效期、血袋是否完整、检查血液确认无溶血、 凝块等方可使用。 再核对姓名、协助患者取适合体位 检查生理盐水有效期、有否漏水，消毒输注口 挂 补 液 插入输液管(检查有效期、有否漏气) 挂于输液架上 排出的药液盛于治疗碗内 排 气 检查输液管内有无气体，排净管内小气泡 备输液贴 选择合适血管 选 静 脉 在穿刺点上方6cm处扎止血带，开口向上 范围:直径5×5cm 消 毒 方法:以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒两次 再次排气 查对、进针 进针前核对:患者姓名 进针:与皮肤呈20?角 见回血降低角度再进少 许 松止血带 打开调节器 输液贴:针翼 穿刺点 头皮针软管 固 定 胶布、小纱:胶布贴针翼、小纱块盖于穿刺点 头皮针软管贴于小纱块上 输液管贴于前臂上。 23 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 接血:核对无误 血袋平放于治疗车上 撕开胶套 接血 连接输血器 确认无外渗 挂于输液架上。 输血前15分钟滴速宜慢(20滴/min)，观察15min后患者无不调滴速 适，可根据病情调快滴速(成人40 ~60 滴/min)。 再次核对血型，整理患者及床单位 整理 告知注意事项，将呼叫器置于患者可触及位置 清理用物、分类放置、归还原处 交叉配血报告单贴在病历中，签名 洗手 记录 调滴速:成人:40 ~60 滴/min，休克患者可适当加快输血速度，老人、儿 备注 童、体弱、心肺疾病患者滴速宜慢。 出现输血反应时:1、立即停止输血，更换输液器，输注0.9%氯化钠溶液; 2、监测患者生命体征，准备抢救器材及药物,给予必要 的处理,如吸氧等; 3、报告医生，配合医生抢救; 4、做好输血反应后的核对; 5、及时在输血的对侧肢体和血袋分别采集血样送检， 并保留余血与贮血袋以备送检; 6、填写输血反应报告单。 24 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 静脉输血操作评分标准 考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目 项 目 扣 分 细 则 扣分 备注 得分 仪表、着装不规范 —2 操作者仪表 4 未洗手 —2 未评估病情、血管情况、自理程度、合作程度 操 血制品种类、输血史及不良反应 各—1 未按医嘱给予抗组胺药物 ,1 评估 作 8 未测量体温 ,1 未备输液架 ,1 前 未解释输血目的和经过、未问二便 各—1 核对 核对病人、医嘱 少一项—1 2 用物准备 少一件、摆放乱、有质量问题未查出 各—1 3 未核对医嘱、配血单 ,3 治疗室核对 未双人核对 —2 7 核对项目不全、未贴标签 各—2 床旁核对 未再核对患者姓名及血型 各,1 2 未注意患者安全 —1 安全、舒适 2 未协助患者取舒适体位 —1 未检查输液管、无菌生理盐水包装 各—1 挂补液 4 无菌生理盐水未贴瓶签 —2 排气不成功、手法不正确 各—2 排气 6 未备排气碗 —2 选静脉 选血管不当、止血带方向向下 各—2 4 操 作 消毒 消毒范围小、不规范 各—2 4 选择头皮针 针头不合适 —2 2 过 再排气 连接不正确或排气不正确 各—1 2 未查对 —1 程 穿刺前未戴手套、进针角度不正确 各—1 查对、进针 7 一次穿刺不成功 —2 滴注不畅，处理方法不正确 —2 固定 方法不正确 —2 2 未再次核对 —2 接血 接血方法不正确 —3 8 刺穿血袋有血液漏出 —3 未调速度、 —2 调滴速 4 未记录滴速、未签名 各—1 核对 未核对、未签名 各—2 4 交代 未交代注意事项，未提供呼叫铃 各—2 4 25 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 未整理床单位 —2 未协助患者取舒适体位 —2 污物乱放、遗留用物在病房 各—1 整理 8 污物未分类放置、未洗手 各—1 一项未记录 各—1 血袋、配血单处理不当 各—1 态度 态度不认真 —2 4 沟通 沟通技巧欠佳 —2 评 整体性 整体性欠佳 —2 计划性 无计划性 —2 6 价 操作性 超时1 min —1 15min 相关知识 相关知识不熟悉 —1/项 3 总 分 累计得分 100 26 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 胃肠减压操作流程 操作者准备:着装规范,洗手,戴口罩 评估:患者病情、意识状态、鼻孔、口咽部、合作程度、治疗计划、 准 备 解释、问二便 用物准备:治疗碗、胃管、镊子、弯盘、纱布2块、石蜡油、 棉签、胶布、必要时备压舌板及开口器、别针、听诊器、 甘油节、手电筒、治疗巾、小胶单、手套、温开水、 负压引流瓶 协助患者取合适体位 垫 单 颌下垫单 检查鼻孔 洗鼻孔 洗鼻孔、量长度 戴手套 量胃管长度(标记) 试胃管通畅后润滑胃管前端 润滑胃管 插管至咽部(约14-16cm)时，嘱患者做吞咽动作 如插管不畅即检查胃管是否盘曲口腔 插 管 如呛咳应拔管休息片刻后再插 如出现恶心、须暂停片刻，嘱患者做深呼吸，缓解后再插 抽胃液 判 断 有无气泡冒出 听气过水声 固 定 妥善固定，防胃管脱出 接负压器 保持负压及保持胃管通畅、脱手套 整理用物、交代注意事项 观察胃液颜色、量 观察及护理 观察腹部体征(腹胀、呕吐、腹痛症状是否减轻) 记录胃液颜色、量 记 录 记录腹部体征 备弯盘、松节油、棉签、纱布、手套 拔管准备 解释 置弯盘于患者颌下, 戴手套，除去胶布 分离负压袋、将胃管胃端反折，用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者屏 拔 管 27 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 气迅速拔出胃管 脱手套，协助患者清洁 漱口、清洁胶布痕迹 协助患者取舒适卧位 整理床单位 整理用物、分类放置 整 理 洗手、记录 1. 检查通畅:q2h由近端向远端挤压胃管,检查胃管是否盘曲在口腔 里,必要时予温开水20-30ml冲洗胃管或调整胃管位置(胃手术除 外) 备 注 2. 昏迷患者插管时去枕,插至约15cm时托起头部使下颌靠近胸骨 柄 3. 成人负压引流瓶持完全负压状态 4. 婴幼儿必要时用注射器抽吸 28 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 胃肠减压操作评分标准 考生姓名____________ 所在科室________ 主考老师_________ 考核日期___________ 项目项目 扣分细则 扣分 备注 得分 着装不规范 —2 操作仪表 5 未洗手 —3 未评估患者病情、合作程度 各—1 操评估 6 未评估意识状态 —2 作未解释、未问二便 各—1 前 核对医嘱 2 未核对 —2 少一件 各—1 用物准备 8 放置乱、不便于操作 各—2 未注意患者安全 —2 安全、舒适 4 未协助患者取合适体位 —2 颌下未垫单 —1 未检查鼻孔、未清洁鼻孔 各—2 检查 12 未量长度 —3 量长度不准确、未润滑管 各—2 插管至口咽部时未嘱吞咽动作 —3 插管不顺畅未检查原因 —2 呛咳、紫绀未采取措施 各—2 插管 20 未判断 —5 判断方法不正确 —3 操固定不牢 —2 作未将引流器保持负压状态 —3 过未将引流器固定于床边，使其位置应低于病人的躯接负压器 程 10 干 —3 未交代注意事项 —3 拔管前未解释 —1 拔管动作粗暴、胃管末端未反折，未嘱患者屏气—2 拔管 8 未协助漱口 —1 未交代注意事项 —2 未整理床单位 —2 未协助患者取舒适体位 —2 整理 10 污物乱放、遗留用物在病房 各—1 未分类放置、未洗手 各—1 一项未记录 各—1 态度沟通 4 沟通技巧欠佳、态度不认真 各—2 整体性 整体性欠佳 —2 评计划性 6 无计划性 —2 价 操作时间 超时 1 min —2 15分钟 相关知识 5 相关知识不熟悉 —5 总分 100 累计得分 29 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 鼻饲操作流程 核对:姓名、医嘱、食物要求 评估:患者病情、意识状态、鼻(腔)、口咽部、合作程度 告知:患者/家属鼻饲的操作方法及目的、如何配合、问二 便 准 备 操作者:洗手 用物:治疗碗、胃管、镊子、弯盘、纱块2块、石蜡油、棉 签、胶布、别针、听诊器、注食器(甘油节)、治疗巾、 鼻饲液、温开水、手电筒、必要时备压舌板。 协助患者取合适体位 垫单 颌下垫单 工 检查鼻孔 洗鼻孔 洗鼻孔、量长度 戴手套 量胃管长度(标记) 试胃管通畅后润滑胃管前端 润滑胃管 插管至咽部(约14—16cm)时、嘱患者做吞咽动作 如插管不畅即检查胃管是否盘曲口腔内 插管 如呛咳应拔管休息片刻后再插 如出现恶心须暂停片刻，嘱患者做深呼吸，缓解后再插 抽胃液 判断 有无气泡冒出 听气过水声 固定 回抽胃液(确认胃管在胃内)，注入20ml温开水 鼻饲 缓慢注入鼻饲液后再注入20—50ml温开水冲管、提管 包扎、返折胃管末端，固定胃管，脱手套 整理用物、交代注意事项 准确记录鼻饲量、时间 记录、观察 观察鼻饲后反应 拔管准备 备弯盘、松节油、酒精、棉签、纱布、手套 解 释 30 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 置弯盘于患者颌下，去除胶布 戴手套 拔 管 将胃管末端反折，用纱布包裹近鼻孔处的胃管， 嘱病人屏气时迅速拔出胃管 脱手套 漱口、清洁胶布痕迹 协助患者取舒适卧位 整理床单位 整理用物、分类放置 整 理 洗手、记录 1、 昏迷患者插管时去枕，插至约15cm时托起头部使下颌靠 备 注 近胸骨柄。 2、 鼻饲液温度38—40?，每次200—300 ml.。间隔时间不少于2小 时。如病人胃排空时间延长则适当调整间隔时间。 3、 鼻饲完毕，注入温水后，将胃管提起使温开水全部流入胃内。 4、插管长度:前额发际至剑突(成人约45—55cm) 31 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 鼻饲操作评分标准 考生姓名____________ 所在科室________ 主考老师_________ 考核日期___________ 项目项目 扣分细则 扣分 备注 得分 着装不规范 —2 操作仪表 5 未洗手 —3 未评估患者病情、合作程度 各—1 操评估 6 未评估意识状态 —2 作未解释、未问二便 各—1 前 核对医嘱 2 未核对 —2 少一件 各—1 用物准备 8 放置乱、鼻饲液温度不合适 各—2 未注意患者安全 —2 安全、舒适 4 未协助患者取合适体位 —2 颌下未垫单 —1 未检查鼻孔、未清洁鼻孔 各—2 检查 12 未量长度 —3 量长度不准确、未润滑管 各—2 管到口咽部时未嘱吞咽 —2 插入不顺畅、未检查口腔 各—2 插管 15 呛咳、紫绀未采取措施 各—3 方法不对、未判断或判断方法不对 各—3 固定不牢 —2 操未回抽胃液、未试鼻饲液的温度 各—2 作甘油节未排气、鼻饲速度过快 各—2 过鼻饲 15 鼻饲完毕未冲洗胃管、提高胃管 —1 程 未包扎管口、未固定 各—2 未交代注意事项 —2 拔管前未解释 —1 拔管动作粗暴，胃管末端未反折 各—2 拔管 8 未助漱口 —1 未交代注意事项 —2 未整理床单位 —2 未协助患者取舒适体位 —2 整理 10 污物乱放、遗留用物在病房 各—1 未分类放置、未洗手 各—1 一项未记录 各—1 态度沟通 4 沟通技巧欠佳、态度不认真 各—2 整体性 整体性欠佳 —2 评计划性 6 无计划性 —2 价 操作时间超时1 min —2 20min 相关知识 5 相关知识不熟悉 —5 总分 100 累计得分 32 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 大量不保留灌肠操作流程 操作者准备:着装规范、洗手 核对:床号、姓名、医嘱 准 备 评估:患者的意识状态、排便情况、心理反应和合作程度、 肛门直肠疾患、灌肠禁忌证 告知:患者操作的目的、过程及配合方法 用物:一次性灌肠袋、灌肠液(温度39—41? )便盆、石 蜡油、棉签、水温计、手套、弯盘小胶单、床垫巾、纸巾、 输液架 环境:注意遮档、保暖 协助患者取合适体位，臀部移近床边 摆体位 脱裤、臀下垫小胶单、床垫巾 盖被保暖、暴露臀部 戴手套、倒液、 挂灌肠器 插管 —10cm 排气、夹管、润滑、置弯盘于臀部、插管7 观察液面下降情况、患者反应、如患者感觉腹胀或有便意、可固定、调速、 适当减慢速度，并嘱患者张口深呼吸 观察 夹管 拔管 拔管、做好肛周清洁、为行动不便的病人放置好便具及备好纸 巾，脱手套 交代注意事项 整理床单位 协助患者取舒适体位 整 理 整理用物、分类放置 洗手，记录 1、挂灌肠器高度:大量不保留灌肠液面距肛门约40—60cm 。 2、灌肠后嘱病人忍耐5-10分钟后排便，并观察排出大便的量、颜色、性质、排备注 便次数。做好记录。 3、肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠。 33 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 大量不保留灌肠操作评分标准 考生姓名__________ 所在科室__________ 主考老师__________ 考核日期___________ 项目项目 扣分细则 扣分 备注 得分 着装不规范 —2 操作者仪表 5 未洗手 —1 未评估患者病情、排便情况、合作程度、自理 操评估 能力 各—1 6 作未解释、未问二便 各—1 前 少一件、放置乱 各—1 用物准备 6 灌肠液浓度、量及温度不正确 各—3 环境准备 未关闭门窗、未遮挡患者、未保暖、 各—1 3 未注意患者安全 —2 安全、舒适 4 未协助患者取合适体位 —2 裤未脱至膝下、臀部未靠床沿 各—2 插管前 未垫单、顺序不对 各—2 14 未排气、未夹管、排液过多 各—2 未润滑 —2 插管 10 深度不合适、动作粗暴 各—4 未用手固定 —3 放液 入液受阻或患者有便意未处理 各—3 13 操 速度不合适、未观察病情 各—2 作 拔管前未夹管、肛管未放盘内 各—2 过 拔管 未嘱患者忍便、便盆卫生纸未放好 各—2 10 程 未擦肛周 —2 观察 未观察、未交代注意事项 各—2 4 未整理床单位 —2 未协助患者取舒适体位 —2 污物乱放、未分类放置 各—1 整理 10 遗留用物在病房 —1 未洗手 —1 一项未记录 —1 态度不认真 —2 态度沟通 4 沟通技巧欠佳 —2 整体性 整体性欠佳 —2 评计划性 无计划性 —2 6 价 操作时间超时1 min —2 20min 相关知识 相关知识不熟识 —5 5 总分 累计得分 100 34 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 气囊尿管导尿操作流程 核对:姓名、床头卡、医嘱 评估:患者病情、意识状态、膀胱充盈情况、合作能力 告知:患者/家属导尿的目的和过程。 操作者:洗手、戴口包 准 备 用物:一次性导尿包(内有碘伏棉球2包、无菌手套2双、 弯盘2个、镊子3个、一次性灭菌气囊尿管1条、 吸有注射用水的20ml注射器1个、尿袋个、无菌 试管1支、无菌石腊油、孔巾)、便盆、小胶单、别 针。 环境:关闭门窗，用屏风遮档患者 。 协助患者取合适体位，脱裤垫单(脱对侧裤腿盖近侧大腿) 打开导尿包，取出第一次消毒用物，将弯盘放于患者两 腿间 消毒会阴 左手戴手套、初步消毒外阴 会阴(自上而下、由外向 内) 女: 阴阜 大阴脣 小阴脣 尿道口 阴道 口 肛门 男: 阴阜 尿道口至根部 阴囊 尿道口 至根部(注意消毒冠状沟) 整理用物、脱手套 开导尿包内包布 工 放导尿包于两腿间打开 戴手套、铺孔巾 润滑尿管，接好尿袋 由内向外、每个棉球只用1次 消毒尿道口 女:尿道口 对侧小阴脣 近侧小阴脣 尿道口 男:尿道口环绕至根部4次。 女:插尿道4—6cm，见尿后再进7-10cm 插尿管 男:提起阴茎贴近腹壁成60º，插管约20—22cm，见尿后 再插至7-10cm 放尿 注水入气囊 轻拉尿管 撤单 脱手套 将尿袋固定于床边低于病人躯体处 观察病情，交代注意事项 观察、交代注意事项 协助患者取舒适体位 整理床单位 整 理 整理用物、分类放置 洗手、 记录 35 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 1.成人尿管气囊注水约10—15 ml. 备 注 2.小儿尿管气囊注水约5 ml. 3.膀胱极度充盈，一次放尿不超过1000ml. 拔尿管操作流程 核对:姓名、床头卡、医嘱 评估:患者病情、意识状态、会阴部皮肤粘膜情况、合作能 力、部分患者的夹管训练情况。 准 备 告知:患者/家属拔管的目的及过程。 操作者:洗手、戴口包 用物:清洁手套、注射器、纱布、治疗巾或小中单 环境:保护隐私 垫橡胶单及中单予病人臀下，协助患者取屈膝仰卧位，两 腿略外展，暴露外阴。 拔 管 戴手套、用注射器抽出气囊内液体。 关闭尿袋夹，反折尿管，将尿管轻轻往外拔。 将尿管、尿袋放入弯盘中，擦净外阴，脱手套。 向患者交代相关注意事项，观察排尿情况。 观察、交代注意事项 协助患者取舒适体位 整理床单位 整 理 整理用物、分类放置 洗手、 记录 拔管过程中如果患者感觉不适或拔管不顺， 备 注 应缓慢拔管或停止拔管，查找原因或通知医生处理。 36 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 气囊尿管导尿操作评分标准 考生姓名____________ 所在科室_________ 主考老师___________ 考核日期___________ 项目项目 扣分细则 扣分 备注 得分 着装不规范 —2 操作者仪表 5 未洗手 —3 未评估患者病情、意识状态、膀胱充盈状态、 评估 操合作程度、自理能力 各—1 7 作未解释 —2 前 用物准备 少一件、放置乱 各—1 4 未关门窗、未遮挡患者 各—1 环境准备 3 未注意患者安全、保暖 各—2 安全、舒适 6 未协助患者取合适体位 —2 脱裤方法错误、未垫单 各—1 初步消毒会阴 8 方法不当、来回擦洗、顺序不对 各—2 未检查有效日期 —2 开包方法不正确、位置不当 各—2 开导尿包 14 倒液时污染、污染手套未更换 各—2 孔巾未对准尿道口、未润滑尿管 各—2 未充分暴露尿道口、消毒方法、顺序不对、 消毒尿道口 8 消毒后移开固定的手 各—2 操手法不正确、深度不对、 注水后未轻拉尿管、 作接引流袋错误 各—2 过插管接袋 10 错插阴道如正确处理 —2 程 未发现错插阴道并正确处理 —10 未评估患者病情、膀胱充盈状态 各—1 自理能力、合作程度、未解释 各—1 拔尿管 10 未抽出气囊水、拔管动作粗暴 各—2 未交代注意事项 —1 未整理床单位 —2 未协助患者取舒适体位 —2 整理 污物乱放、遗留用物在病房 各—1 10 未分类放置、未洗手 各—1 一项未记录 各—1 沟通技巧欠佳 —2 态度沟通 4 态度不认真 —2 整体性 整体性欠佳 —2 评 计划性 无计划性 —2 6 价 操作时间20min 超时1 min —2 相关知识 相关知识不熟悉 —5 5 总分 累计得分 100 37 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 PICC导管维护的操作流程 核对:姓名、床头卡、医嘱 评估:患者病情及置管部位皮肤情况、合作能力等。 告知:操作的目的及过程。 准 备 操作者:洗手、戴口包 用物:皮肤消毒剂(酒精、碘)、生理盐水或肝素盐水、10ml 注射器、无菌透明贴、胶布、肝素帽、无菌手套、无 菌治疗巾、手消毒液、清洁手套、纱布、治疗巾或小 中单等，或备中心静脉导管换药包 环境准备:保护隐私 备好各种无菌用物。患者手臂下垫无菌治疗巾 戴清洁手套，除下患者的旧敷料，注意观察穿刺点情况。 操作 手消毒 用无菌手法取下固定翼放于无菌区，以穿刺点为中心消毒: 酒精 碘 各3遍 戴无菌手套，用酒精擦净固定翼后固定好导管，注意无菌操 作 预冲肝素帽，取下旧肝素帽，用酒精擦拭连接部位，换上新 肝素帽，用10ml注射器抽吸生理盐水脉冲式冲洗导管，必 要时用肝素盐水液封管。 待消毒液自然晾干，用无菌透明敷料固定导管 将导管名称、换药时间、导管置入长度、外露长度、操作者 等写于贴膜附带的小纸片上并粘贴好。 手消毒后记录 用胶布、无菌纱布固定好连接器部分。 向患者交代相关注意事项。 观察、交代注意事项 整理用物、分类放置 整 理 洗手、 记录 38 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 PICC管维护质量评价标准 姓名: 科室: 日期: 考核人: 成绩: 分扣操作要领 扣分情况 值 分 着装:穿戴整洁、洗手、戴口包 2分 不符合要求 —2分 评估:环境、病情、导管型号、穿刺部位皮肤 3分 评估少一项 —1分 备物:无菌治疗巾1块;清洁手套1对;无菌手套1对;快速手10备物不齐，漏一项 —1分 分 消毒液;无菌治疗碗、镊子各2个;安尔碘棉球3-4个;75,酒准 精棉球3-5个;75,酒精棉片1张;3M透明敷料1张;无菌纱备 块2块，胶布; 灭菌生理盐水或肝素盐水10ml;肝素锁或正压15分 接头1个 或备:中央静脉导管换药包1个，清洁手套1对，无菌纱块1块， 快速手消毒剂，胶布;灭菌生理盐水或肝素盐水10ml;肝素锁 或正压接头1个 未核对、未解释、体位欠佳 1、准备:核对病人身份 5分 2、解释、摆体位，手臂下方垫一块治疗巾，评估局部皮肤情况，各—2分 必要时测量臂围并记录。 未垫治疗巾 —1 15未带手套 —2分 3、去除旧敷贴:戴清洁手套，去除旧敷贴 分 撕除旧敷料手法不对 —3 注意:以180?或0?角移除旧敷料(去除敷贴时，应从下往上，牵动导管 —3分 以免将导管带出) 无记录维护前穿刺点导管 4、观察局部皮肤是否有红、肿、热、痛、皮疹、分泌物等症状;刻度 —2分 如有异常，及时通知医生，并做好记录 无观察到位、无处理 —3 5、脱手套、洗手，打开换药包第一层 无洗手 —2分 6、消毒:以PICC穿刺点为中心，用含75,酒精棉棒由内向外10违反无菌操作原则 —2 分 消毒皮肤范围不够，不规 螺旋式擦洗3次，擦净残胶及污渍，待干;以PICC穿刺点为中 心，用含有效碘皮肤消毒剂/洗必泰棉棒由内向外螺旋式消毒×3范 —2分 操 擦洗导管，连接器等不干 次(含导管)，待干。范围:以穿刺点为中心上下10cm，左右至作 臂缘。 净 —2分 步 7、洗手，打开肝素帽的包装，用生理盐水或肝素盐水预冲肝素无预冲肝素帽排气 —2分 骤 锁，注意保持整个肝素锁无菌。 未戴手套 —2分 60分 8、打开换药包第二层，戴无菌手套。 10导管摆放不对 —3分 9、用无菌手法将导管摆成“S”或“L”形，取出一条无菌免缝分 未固定减压套装或固定翼 胶布固定于减压套装接头处或固定翼处。 —2分 10、撕开酒精棉片包装待用;取出无菌纱块，持无菌纱块包裹并违反无菌操作原则、消毒 取下旧肝素锁丢弃，取酒精棉片彻底消毒路厄氏接头，换上新肝时间不够15秒 各—2分 素锁 肝素帽连接不紧 —2分 11、冲洗管道:用脉冲方式冲洗导管; 10注射器选择不当 —5分 分 正压封管:在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后缓慢冲管方法不对 —5分 拔针; 12、固定: 10张力粘贴敷料 —3分 分 1) 将无菌透明敷料采用无张力粘贴方法固定导管，穿刺点应无塑型 —3分 对准透明敷料中央; 塑料有气泡 —2分 39 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 固定不牢不美观，胶布粘贴位置不合适影响2) 从中心开始对导管及接头进行塑形，再向周边抹平敷料， 使透明敷料、导管、皮肤充分粘合，避免气泡。 敷贴透气透水性 各 —2分 3) 采取边压边移除手法取下透明敷料边框的纸片 4) 用高举平台法将胶带固定延长管上，再蝶型胶布固定 5) 用无菌小方纱包裹肝素锁固定 7分 未按规定查对 —1分 13、查对、标注:在透明敷料的标签纸上标注更换敷料时间和操未写时间/姓名/记录—1 作者的姓名，并将标签贴于敷料边缘。 操 未交代注意事项 —2分 作 14、交代注意事项，安置好病人。 未协助患者取舒适位 —2 后 整理病人单位; 5分 未整理 —1分 12分 清理用物; 未分类放置 —2分 去除手套，洗手，记录。 未洗手 —2分 评价 1、操作正确，动作准确、熟练、节力; 8分 一项不达标 —4分 8分 2、操作过程无污染;无菌区与非无菌区的观念明确; 5分 相关知识点不熟悉 —5 5分 得 总分 100 分 相关知识: 1、正确选择皮肤消毒剂:75%酒精、含碘剂、2%洗必泰;75,酒精消毒时应尽量避开穿刺点及接触导管，以免引起患者疼痛及导管老化。 2、 选用10ml以上注射器，避免局部压强过大损坏导管。 3、正确选择合适的敷贴，掌握不同敷贴的维护间歇时间:透气透汽性好的透明敷贴至少7天更换一次，纱布类敷料应48小时更换一次，敷料松脱、潮湿、卷边、有渗液时随时更换。 4、 导管连接处用75%酒精棉片擦拭消毒:擦拭15秒(旋转12次以上)，不宜使用酒精棉球避免棉絮及消毒液进入导管内。 5、 导管冲洗频率: 1) 治疗间歇期每7天一次 2) 每次静脉输液前、给药后 3) 输注血液或血制品后 4) 输注全胃肠外营养等高粘滞性药物后或取血后 6、 肝素帽更换频率 a) 每7天一次或依据肝素帽供应商的建议 b) 肝素帽松动或受损时 c) 每次经由肝素帽取过血后且不能将残余血液清除时 d) 不管什么原因取下肝素帽后 7、 必须经导管采血的处理: a) 取下肝素帽，消毒导管连接处，用注射器抽出3ml导管血弃去。 b) 用干燥注射器抽取所需血量，用20ml生理盐水脉冲式方法冲净导管 c) 接上肝素帽，用肝素盐水冲封管。 参考资料:1、广东省卫生厅《临床护理文规范、技术规范》 2、静脉输液治疗护理学 第2版 3、输液治疗护理实践指南与实施细则 4、《康复护理学》 40 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 以下为参照2011版心肺复苏指南 简易呼吸囊面罩操作流程(参照2010心肺复苏指南) 操作者准备:着装规范 用物准备:处于备用状态的简易呼吸气囊装置 准 备 评估: 呼吸衰竭:呼吸微弱或点头呼吸，面色紫绀 呼吸停止:胸廓无起伏，意识丧失 患者准备:去枕平卧，松开衣领，清理呼吸道，开放气道 调节氧流量: 8-10L/min 检查呼吸囊性能 操作方法:以“OK”手法固定面罩，无漏气，同时用 下颌上提法打开气道，挤压简易呼吸气囊 插管前配合 送气量: 500~800ml/次 呼吸暂停仍有心跳者的通气频率: 成人12次/min 小儿16次/min 婴儿20次/min 呼吸心跳骤停者:按CPR操作流程进行抢救(有条件 者准备气管插管用物) 吸痰管 有效指征:血氧饱和度升高，病人胸廓起伏、紫绀减退， 面色、甲床转红 观 察 按医嘱送病人到ICU进一步治疗 无效:立即进行气管插管 吸痰管 整理病床单位 协助患者取合适体位 整 理 整理用物、分类放置 洗手、记录:详细记录病情变化及抢救 过程 1. 根据患者的年龄选用合适的简易呼吸气囊、面罩。 2. 双人操作法:一人用“OK”手法固定面罩，另一人固定气备注 囊与面罩接头，同时挤压呼吸气囊。 3. 简易呼吸气囊及面罩消毒:拆开、用清水冲去污物，健之 素500~1000/L(或含氯消毒液)浸泡消毒30min后用清水 冲洗干净，晾干备用。 41 中山市人民医院护理部 4. 疑传染性呼吸道疾病者，呼吸气囊用后按传染病废物处理。 5. 详细记录病情变化及抢救过程 临床护理技术操作规范 简易呼吸囊面罩操作评分标准 考生姓名: 所在科室: 监考人: 日期: 项目项 目 扣分细则 扣分 备注 得分 —2 着装不规范 操作者仪态 4 未洗手 —2 操 作评估 6 一项未评估 各—1 前 少一件 各—1 用物准备 5 装置连接错 —2 病人体位不正确 —3 患者准备 10 未清理呼吸道 —3 未开放气道 —3 未检查 —2 检查呼吸囊 5 呼吸囊使用不正确 —3 未调节氧流量或氧流量不准确 —3 固定面罩手法错 —3 面罩方向错 -3 通气时漏气 —3 操作 25 通气频率错 —3 送气量不足或过大 —3 操未报呼吸心跳骤停时的准备 —3 作抢救意识欠佳 —4 过 未报通气有效指征一项 各—2 观察 15 程 未报通气无效进行气管插管 —10 未整理病床单位 —2 未协助患者取合适体位 —2 未整理用物、分类放置 各整理 10 —2 未洗手 —1 未及时记录 —2 清洗方法不正确 —2 物品消毒 5 消毒方法不正确 —3 态度不认真 —2 态度沟通 4 沟通技巧欠佳 —2 评 整体性 整体性欠佳 —3 价 6 计划性 无计划性 —3 相关知识 5 相关知识不熟悉 —5 总分 100 累计得分 42 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 单人徒手心肺复苏操作流程(参照2010心肺复苏指南) 着装整洁、得体、精神饱满、礼貌大方 准 备 戴保护手套 环境安全 判断:首先轻拍患者双肩，分别对双耳呼叫“您怎么啦,” 判断 快速识别患者呼吸——没有呼吸或不能正常呼吸(掐人中两次) 识别呼吸、呼救 呼救:立即启动急救系统，或呼救叫人打120 去枕平卧，置于硬板或平地上 ，解开上衣，充分暴露胸廓 取复苏体位 触摸颈动脉10s，第6秒抬头观察肢体活动情况 判断循环 有脉搏、无呼吸:实施人工呼吸、每5s吹气1次，2min后评估 无脉搏、无呼吸，按以下步骤进行 按压部位:两乳头连线胸骨柄上处 胸骨下1/2段，或剑突上2横指 胸外心脏按压 按压方式:双手掌根重叠，双臂垂直按压胸骨 按压深度:不少于5cm 按压频率:不少于100次/min 清理呼吸道异物快速清理患者呼吸道异物 打开气道 一般取压额提颌法、将头后仰90?，疑颈椎损伤，取双下颌上提法 予以简易呼吸器通气2次， 人工呼吸 频率为12次/min，每次吹气1s，吹气量500-800ml。 胸外按压与人工呼吸比30:2 每五个循环(约2min)判断呼吸、循环体征1次 CPR循环 持续30分钟无效，宣布死亡 出现复苏有效指征，进行下一步救治 协助病人取复苏体位 观察、记录病人整体情况 整 理 实施进一步救治 整理用物 备注 有效复苏的指征:1、自主呼吸恢复 2、颈动脉博动恢复 3、压框有反应，瞳孔由大变小 4、面色(口唇)红润 43 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 单人心肺复苏术操作评分标准(参照2010心肺复苏指南) 考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目项目 扣分细则 扣分 备注 得分 简易呼吸器和氧气面罩 缺1件—0.5 物品准备 2 未戴保护手套 —1 未观察周围环境、确定安全 各—1 1.评估环境 3 未记录时间 —1 未拍患者双肩 —2 2.判断意识 4 未分别对双耳呼叫 各—1 3(识别呼吸未识别呼吸 —2 4 呼救 未启动急救系统呼救 —2 医生与患者体位不正确 —1 4.摆放体位 2 未充分暴露病人的胸廓 —1 判断循环征象方法错误 —2 5. 判断循环 4 判断时间,10秒钟 —2 未定位或按压位置错误 —3 手掌紧贴胸壁、胸阔未充分回弹 —3 身体重量未垂直下压，用力欠均匀、平稳 —3 第一周期 —9 6.胸外心脏54 第二周期 —9 操 有效按压(仅绿灯亮为按 压 第三周期 —9 有效，每次0.3分) 第四周期 —9 作 第五周期 —9 过 按压过程未能始终观察患者面色 —2 未观察口腔有无异物、未清理 —2 程 7.开放气道 4 未开放气道或方法不正确 —2 未正确使用简易呼吸器、未接氧气 各—1 第一周期 —1 第二周期 —1 有效人工呼吸(仅绿灯亮8.人工呼吸 9 第三周期 —1 为有效)，每次0. 5分 第四周期 —1 第五周期 —1 没有观察患者胸廓起伏情况 —2 判断颈动脉搏动、呼吸、瞳孔、面色 、口唇甲床9.评估复苏5 颜色 缺1项—1 效 果 判断时间,10秒钟 —1 从拍患者双肩开始至最后二次人工呼吸结束全程10.操作时间 4 计时，整个操作的总体标准用时150-160秒，每提 前或延误1秒扣0.1分。 操作不流畅、无紧凑感、未爱护病人、未摆复苏体 11.整体评估 5 位、相关知识缺乏 各—1 总分 100 累计得分 44 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 除颤机操作流程 (参照2010心肺复苏指南) 操作者准备:着装规范 评估:病人意识、颈动脉搏动、心电图显示、病人心前区监测电极的连接准 备 情况 患者准备:去枕平卧，松解衣服纽扣，检查并除去金属及导电物，暴露胸 部(避开皮肤破损处) 用物准备:除颤机(带电极板)、导电糊、电插板、急救用物，病人胸前 区体毛多时备剃刀及纱布 电极板上涂导电糊 按ON键，打开电源开关选择正确的除颤方式:非同步除颤 按ENERGY SELECT(能量选择键)选择能量: 除 颤 成人 单相:360J 使用最大剂量进行除颤 非同步除颤 双相:120J-200J，建议使用最大剂量进行除颤 小儿:首剂量2J/kg 同步电复律时:按医嘱进行，最小从50J开始 充电:按APEX电极板侧面手柄上的黄色按钮充电键(Charge键)，充 电时红色指示灯亮，充满电时仪器会发出声音 APEX电极板放置于左侧:心尖部，STERNUM电极板放置于右侧: 心底部 放电:将电极板贴紧病人胸部，以10kg力量下压，再次确认心电图为 室颤，按Shock键，放电时，术者及其他人员切勿碰到病床、病人或任 何连接到病人身上的设备(避开导电体) 病人呼吸、心率、血压 电极板接触皮肤情况 观 察 视病情决定是否需要再次除颤 关机 整理床单位 协助患者取合适体位 整 理 整理用物、分类放置 记录 1.操作时保持手干燥，可戴橡胶手套绝缘。 备 注 2.忌电极板对空放电或相向放电。 3.患者皮肤保持清洁、干燥，电极板必须涂满导电糊(或垫盐水纱布)， 以免烫伤皮肤。 4.仪器默认状态，为非同步除颤;按SYNC(同步)，选择同步除颤。 5.非同步除颤的指征:心室颤动、心室扑动。 6.同步除颤的指征:心房颤动、心房扑动、室速、室上速。 7.STERNUM电极板放置于右侧:心底部，即右锁骨中线第2,3肋 间;APEX电极板放置于左侧:心尖部，即左锁骨中线第5肋间。 8.整理用物时应擦拭电极板并检查记录纸、导电糊、电机片是否清洁， 45 中山市人民医院护理部 处理完备，仪器放回原处并充电，处于备用状态。 临床护理技术操作规范 除颤机操作评分标准 考生姓名__________ 所在科室__________ 主考老师__________ 考核日期___________ 项 目 得分 扣分细则 扣分 备注 操作者仪态 着装不规范 —5 5 未评估患者病情、体位、身体所戴物品性质 操评估 各—1 6 作未解释(同步复律患者需解释)—2 前 用物准备 少一件、摆放乱 各—1 2 核对 未查对、查对项目不齐全 各—2 4 未注意患者安全 —2 安全、舒适 4 未协助患者取合适体位 —2 开机 未开机 —4 4 选择除颤 未选择除颤方式 —2 4 方式 选错除颤方式 —2 未选择能量 —2 选择能量 选择能量错误 —2 5 电极板压力不适当 —1 未警示旁人离开 —1 充电 未充电 —2 5 未判断充电是否充满 —2 操 电击位置选择错误 —6 作电击 电击前未再次确认心电图 —4 15 过导电物质接触病人或床 —4 程 未观察病人反应 —5 观察 未观察心电图情况 —5 15 未判断是否需要再次除颤 —5 关机 未关机 —2 2 未整理病床单位 —2 未协助患者取舒适体位 —2 污物乱放或遗留用物在病房 各—1 整理 污物未分类放置 —2 14 未使机器处于备用状态 —2 未洗手 —1 一项未记录 各—1 态度不认真 —2 态度沟通 4 沟通技巧欠佳(同步复律时需沟通) —2 评整体性 整体性欠佳 —3 6 价 计划性 无计划性 —3 相关知识不熟悉(室颤心电图识别) 相关知识 5 —5 总 分 累计得分 100 46 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 一次性呼吸机管道连接操作流程 操作者准备:着装规范、洗手 准 备 评估:呼吸机型号、呼吸机管道类型 呼吸机:连接电源、氧源、压缩空气 用物准备: ?呼吸机管道准备:一次性管道/一次性自动加水密闭式管道 ?呼吸机 ?湿化加温器(非自动加水密闭式管道装上过滤纸) ?其他配件:螺纹接头、流量传感器、模拟肺 一次性管道:按顺序连接呼吸机进气端、出气端、湿化瓶加温器 管道连接管道连接 一次性自动加水密闭式管道:直接接呼吸机及湿化器 连接模拟肺 管道密闭性测试 呼吸机检测 流量传感器标定: Drager或伽利略 呼吸机调试 检测过程通过后进行调试，观察呼吸机运行情况、报警系统是否正常 整理用物 整 理 洗手 标识记录(在指定位置注明操作者工号及管道连接日期) 1. Drager呼吸机: 流量传感器标定:连接流量传感器Alarm limits键监测键Flow on 键calibration键Flow键启动标定键标定成功。 密封性检测:密封性检测只能在待机状态下进行Standby检测键密闭 备注 式检测检测被激活，倒计数60秒:计算泄漏、顺应性、吸气阻力、呼气 阻力各数值完成 2.伽利略呼吸机: 流量传感器标定:Flow sensor键Disconnect patient键断开病人与管 道连接Turn the Flow sensor反转传感器Turn the Flow sensor 再次反转传感器Flow sensor calibratrd检测通过关闭 calibration。 密封性检测:Tightness Disconnect Patient断开患者与管道连接并封 闭管道Patient system tight检测通过 3..报警界限设置:呼吸暂停Aprea Time:20秒、呼吸次数Rate:8-30次/分、 潮气量Vt:正常值?200-300ml、气道压力Pressure:正常值?10-20、分钟通 气量Expminvol:正常值(Vt×Rate)?4。 4.正常参数:潮气量Vt:8-12ml/kg 呼吸频率Rate:12-20次/分 吸呼比I:E :1:1.5-2 氧浓度:40-60% 47 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 一次性呼吸机管道连接操作评分标准 考生姓名: 所在科室: 主考老师: 日期: 项目项 目 扣分细则 扣分 备注 得分 —2 着装不规范 操作者仪态 4 未洗手 —2 操未评估使用呼吸机型号、管道的类型、 作评估 8 电、气连接情况 前 各—2 少一件 —2 用物准备 8 摆放乱 —2 管道连接错误 —10 管道连接漏气 —4 管道连接 20 管道污染 —4 未接模拟肺 —2 漏检测 —5/项 呼吸机检测 15 未能排除自检故障 —5/项 未调试呼吸机 —10 操 呼吸机调试不当 —2 作 未观察呼吸机运作情况 —4 过呼吸机调试 20 呼吸机运作异常处理不当 —2 程 未设置报警界限 —4 报警调试不当 —2/项 记录漏一项 各—2 记录 4 (需注明操作者工号及管道连接日期) 污物乱放或遗留用物在病房 —2 整理 6 未分类放置 各—2 态度沟通 4 态度不认真 —4 评 整体性 整体性欠佳 —3 6 价 计划性 无计划性 —3 相关知识 5 相关知识不熟悉 —5 总 分 100 累计得分 48 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 气管插管配合操作流程 操作者准备:着装规范、洗手 用物准备:呼吸囊、听诊器、喉镜、气管插管、插管导丝、10ml注射准 备 器、无菌纱块、无菌石蜡油、牙垫、胶布、固定头带、治疗巾、无菌 手套一对、一次性手套、吸氧装置(玻璃接头、头皮针)、 口述:备呼吸机、吸痰装置一套 评估:病人病情、合作程度;呼吸、意识状态;口鼻腔情况; 药品准备:急救药品(口述医嘱) 病人准备:去床头挡板，肩下垫小枕，协助患者打开气道 插管前检查喉镜 检查气管插管及气囊 检查 润滑气管导管 插入导丝，塑形(导丝长度较导管短2CM) 清理呼吸道:清理口腔内分泌物，吸痰(口述，不要求无菌) 预充O2 吸痰管 呼吸囊面罩给氧(氧气流量调至8,10L/min) 置入喉镜:协助固定病人头部 清理呼吸道:吸痰吸痰管 (口述) 插入气管套管(插管时观察生命体征、SPO2) 拔出导丝 吸痰管 置入牙垫 插入气管套管 气囊内注入气体吸痰管 5,8ml(注气量一般为3-5ml，高容低压气囊注气8-10ml。) 协助判断气管插管插入是否成功 固定气管导管 根据患者病情及时接呼吸机或气管导管内吸氧 清理气管内分泌物:吸痰(口述) 根据患者合作程度判断是否需要约束肢体，清醒者向其解释，心理护理。 协助患者取舒适位 插管后护理 整理床单位 评估插管后患者生命体征、SPO2 整理用物 洗手、记录 整 理 1.配合操作时要密切观察病人的全身情况，如发现心律失常、心搏停止，即予以 电除颤或胸外按压。 2.医生操作不成功，暂停止气管插管，即予呼吸囊面罩加压通气。 备注 3.不合作病人操作时须按医嘱及时给予镇静剂或肌松药。 4.插管深度为气管导管尖端位于隆突上2-3cm，约为男性22-26cm，女性21-25cm。 49 中山市人民医院护理部 5.导管型号为管内径:男性7.5-8.5号，女性7-8号。 6.气管导管气囊压力为:25-30cmHO。 2 7.建立人工气道患者，吸痰压力为:成人100-150mmHg,小儿,100mmHg。 临床护理技术操作规范 气管插管配合操作评分标准 考生姓名 所在科室 主考老师 日期 项目项 目 扣分细则 扣分 备注 得分 着装不规范 —2 操作者仪态 4 未洗手 —2 核对医嘱 未核对医嘱、患者 各—1 2 操未评估患者病情、合作程度 各—1 作未评估呼吸、意识状态 各—1 评估 8 前 未评估口、鼻腔情况 各—1 未解释 —1 少一件 各—1 用物准备 6 物品摆放不合理 —2 未协助打开患者气道头后仰体位 —3 体位 5 未协助患者肩下垫小枕 —2 插管前未检查喉镜 —3 检查 未检查气管插管气囊, 未润滑气管导管 各—3 15 气管插管管芯突出顶口 —3 插管前没有用呼吸囊加面罩加压给氧 —5 预充氧 10 使用呼吸囊未接调氧气至8~10L/min —5 置入喉镜时未协助固定病人头部 —2 持管手法不正确 —2 未及时拔出管芯 —2 未置入牙垫 —2 操 未判断导管插入是否成功或判断方法有误 —2 插管 20 作插管成功后气囊未注气或气体量不当 —2 过气管导管固定方法不正确 —2 程 插管成功未根据病情及时接呼吸机或导管内吸氧 —2 插管过程无观察患者生命体征、SPO2 —2 插管前、后未协助吸痰(口述) —2 未根据患者合作程度是否需要约束肢体 —5 未协助患者取舒适体位 —2 未整理床单位 —2插管后护理 15 清醒患者无向其解释及交代合作事项 -2 无及时清理气道内分泌物(口述) -2 未观察评估插管后生命体征、SPO2 —2 污物未分类放置或遗留用物在病房 各—1 整理用物 未清理用物及未予备用状态 各—1 5 未洗手 护士未记录 各—1 50 中山市人民医院护理部 临床护理技术操作规范 医护配合不熟练，沟通技巧欠佳 各—1 整体性 整体性欠佳，无计划性 各—1 5 评操作时间 操作,8min —1/超过1 分钟 价 相关知识 相关知识不熟悉 酌情扣分 5 总 分 累计得分 100 51 中山市人民医院护理部