静脉注射白蛋白及免疫球蛋白的临床应用

静脉注射白蛋白及免疫球蛋白的临床应用 北京医学20一:1年第卷第5期 静脉注射白蛋白及免疫球蛋白的临床应用 王强李淑琴 因为白蛋白(ALb)与免疫球蛋白(一Gb)具有多种重要 的生理功能.所以长期以来一直被用于多种疾病的治疗,但 就其适应症,用法和疗效一直存在争议在ICU危重病人的 治疗中.更是经常面临这样的问题下面将根据掌握的文献 对两者的临床应用如下 一 ,背景资料 Alb和Gb是血浆蛋白的重要组成部分.各自具有重 要的生理功能AIb主要由肝脏合成,正常成人日合成量约 10g,约占Alb总量的二十分之一.AIb半衰期22,26天.维 持着75,80的血浆肢体渗透压.参与正常血浆pH的调 节.并有重要运输作用.其可与脂肪酸,胆红素,甲状腺素,肾 上隙紊,二价金属离子(Ca卜,Cu抖等)及药物等多种物质结 合,起到运输和调节作用.临床使用的AIb制荆是经低温乙 醇工艺分离提纯并死活病毒的液体制剂,Alb纯度可达96 以上. 在电泳时主 7Gb是血中具有抗体作用的,类球蛋白. 要出现于7Gb部分.主要分为IgG,IgA,IgM,IgD及IgE五 太类临床使用的,一Gb是经过纯化和病毒死活的婊干制荆. 1gG含量占98以上. 二,白蛋白的临床应用 疫病状态中几乎不可避免地存在低AIb血症.急性期主 要是受血管通透性和再分布的影响,这种变化并非是某疾病 本身特有的现象.危重病人低AIb血症的两个常见原因是长 期持续营养不良和应激状态下的代谢反应.因此低Alb血症 是严重疾病状态的一种表现.可能成为疾病严重程度的指 标严重低Alb血症通常被认为提示预后更差,这也是AIb 被用于临床的依据之一 但是目前仍来证明补充Alb具有可测知的治疗作用,而 且随机对照试验的结果已经显示,在需要营养支持的病人和 感染性休克病人中输入Alb纠正了低白蛋白血症后,并不能 改善患者预后.ICU中常见低血容量,任何治疗的主要H的 都是保持足够的血管内灌注.使用,A_b与使用』,工肢体相比 没有明显好处.对于感染性休克-包括人工合成血浆代用品 的液体治疗仍是经典的治疗方法D].这些肢体溶液的有救使 用似乎提高了患者对低AIb血症的耐受性] 给危重病^使用Alb,看重的常是其维持血浆胶体渗透 压(COP)的作用.但在一份研究羟乙基淀粉(HFs)对危重病 ^cOP影响的报告中(一61)显示.输人6HES500ml 后,4小时中COP持续升高,前后对比有显着性差异.而输 ^4Alb400ml则前后无显着性差异.这似乎提示HES比 天然胶体对COP影响更大,考虑其价格,HES能作为AIb 一 十有价值的替代品,但当然要考虑HES的不良反应及 AIb的其他生理学功能.另有人比较了来使用Aib的危重 病人存活与死亡两组患者(一145)中Alb和COP的变化 回归显示,在COP的维持中Alb只有l7的作用.两 组COP变化小.主要是因为人工胶体的使用一这也使得 COP与死亡率无关而AIb的平均水平(giI),治疗开始时 存活组18.3二4.6g/I,.死亡组l57土5lg/1一治疗后(?7 天)两者分别是l8.6士53g/L,13.3二5.1g/1,.两组AIb均 明显降低可能反映了急性炎症反应和(或)血液稀释一但存活 组显示出AIb的增高能力.也许是合成代谢有所恢复的原 因.由此更提示我们.冶疗的重点还是应放在治疗原发病 和综台调整机体病理生理变化上.而不是单纯提高Alb水 平.且另有人认为输人的外源性Alb半衰期仅有2天,更会 抑制内源性AJb的合成 就循环支持的效果而言.在,十300^的随机对照试验 中.比较了输人HES与Alb5天以上对外饬(外伤评分> 15)或手术后患sepsis病人的血流动力学参数,实验室数据 和器官功能的不同影响,结果显示,HES并不比Alb差,甚 至可以改善血流动力学参数.相比之下.HES既便宜又有 效,甚至适用于危重病人的长期容量治疗在一个秸疔肝 硬化腹水病人的对比试验中,放愎水后分别以HES和Alb 补充血容量,也显示肝硬化病人对HES更易耐受,对预防大 量放渣引起的并发症元差别].有人研究了在腹主动脉瘤切 除术中.动脉开放之前预防应用A[b对血流动力学的影响. 认为预充A[b不一定能防止开放后低血压,并可使右心室后 故建议动脉开放前慎重应用A[b].另外.虽无证 负荷加重, 据表明A[b用于无并发症烧伤病人的初期复苏是有害的.但 费用原因限制了其使用;A[b作为一项重要的生理指标.现 在看来虽未必追求维持到正常水平.但显然过度降低对疴^ 是不利的如何确定朴充Alb的明确指征是困难的.有一份 涉及德国286家各种ICU中容量补充策略的中. 显示ICU中容量补充并无统一.判断的依据往往是D, 生的临床最常用的是HES.其次是晶体液.A[b极少作 为首选使用.A]b,总蛋白血浆水平的下降常作为使用Alb 的指征.但来见到确切的推荐标准.有作者根据各方文献,按 照AIb仅在A_h<15g,/I时使用,当】5,20g,1时.患者情 况不好.可使用A[b代用品进行治疗,使Alb的年用量减少 一 半.直接节省了大量药费.另有作者认为.当白蛋白低于 2j,26g/'L时,将影?向胃肠道的消化吸收功能,故可据此作 为补充的标准 在特定情况下,一些文献中支持使用Alb.例如:在儿童 首都医科大学附属北京王坛医院lc(邮政编码10005(; 北京医学2I】01年第23卷第5期 体外循环过程中,输^A[b.可减轻术后体重增加程度,优于 晶体液的输^效果;静脉输人AJh可降低肝硬化腹水自发 性腹膜炎病人的肾脏损害发生率和死亡率;亚铁血红素Mb 配合血浆置换用于因红细胞生成性原卟啉病引起肝功能衰 竭接受肝移植的病人,可改善病情;动物试验和用烧伤病 ^血液所傲的体外试验证明,用A]h可显着降低血清及肝 细胞内细胞毒索水平最高达8.5倍;Alb可通过促进血管 内皮生长因子(vascHlarendothelialgrowthfaetor.VEGF) 的合成,而用于预舫卵巢过度刺激综台征(ovarianhyper stimulationsyndrome.OHSS)另外,A]h用于连续血液稀 释.可早期产生更强的低凝效果.适用于有血栓危险的病人. 以上资料主要来自1998年及以后发表的文献.另有一 位作者在综述l998年前的大量文献后,认为Aib用于临 床大多数情况下,对临床结果没有影响,仅在特定情况下有 效,比如:对新生儿输^AIb能以较小的剂量达到扩充血容 量的目的;可用于肝硬化病人大量穿刺放液时{也可用 于血浆置换时对剩尿剂或其他胶悻液不敏感的水肿再有就 是用于肝,肾移植病人. 综上所述,AIb的治疗作用有可能被夸大了,AIb存在 滥用问聒临床疗效和治疗费用应是我们决定是否使用时应 该考虑的问题. 三,丙种球蛋白的临床应用 文献中关于y-Gb的报道较少,多局限于对一些特殊疾 病的治疗,而且很多是十案报道.一些文献认为.大剂量的 Gb<一般总剂量达到2g/kg左右)对下列疾病有效,包括川 崎病,下运动神经原病,系统性红斑璇疮和硬皮病的重叠综 合征hopkinssyndrome即哮喘发作后的脊髓灰白质炎样综 合征,以及血清反应阴性的重症肌无力合并HIv感染的病 人另外.也可用于伴发SIADH的格林巴利综台征 将3'-Gb用于感染的防治在1995年以来的文献中较少. 在一篇用7-Gb治疗普通变易性免疫缺陷症(commonvari— ableimmunodeficiency,CVI)的文章中,作者认为低球蛋白 血症是使用7一Gb的明确指征,通过个体化的足够剂量和频 繁的静脉输^,7-Gh对控制感染有效,可以避免慢性支气管 炎病变的发展,肺功能改变和其他并发症"另一篇关于用 Gh预舫中风后感染的双盲随机对照研究(球蛋白组一 36,Alh组一35)的文章中,作者认为每天给予y-Gh10g,持 续30天可降低死亡率74,30天生存者中神经缺失症状改 善较好.在同等情况下.7Gb预防虽不能防止感染发生,但 其过程较轻微,缓和.其后的临床结果更好,死亡率低cu] 参考文献 1.MargarsunMP.SoniNSerumal5mnin:touchstoneortotem? Anaesthesia,]998lAug53:789. 2.TjoengMM.BartdinkAK-ThijsLGExplodingtheal5umln mythPharmWorldSci.1999.Feb21:17. 3MbabaMonaJ.DeBackerD.Vincent】I,Eftectsoiahydrox— yethyistarchsolutiononp]asmacolloidosmoticpressurEinacurely iIIpatientsActaAnaesthesio[BeIg,2000.51?39 4BluntMC.NicholoonJP.ParkGR.Serumalbuminandcolloid0s— moticpressurE.insurvivorsandno~urvivorsofprolongedcritical illness.Anaesthesia,l998.AtJg53:755. 5.BaldtJiVluiierM,MentgesD.e【alVolumetherapyinthecriti callyill|isthereadifference?IntensiveCareMed.1998.Jan24j 28 6AhmaaC,BernardB,R0ubcD,?z.Randomized~ompaTative muiticenterstud>'ofHESversu$albuminasplasmaexpanderm cirrhoticpatientswitht…eascites(toRteelwithparacentesisEur JGastroenterolHepato1.1998,Jan1o:5 7-UedaN?DohiS,AkamatsuS?etalPulmonaryarterialandright ,'entricularresponsestoprophyiaeticalbuminadministrationbe— foreaorticunciampiagduringabdominalaorticaneurysmeetomy AnesthAnaig.1998.Nov87:1020. 8.NatschS,Van[.eeuwenSJ—DeJongR?etalUseofalbumininin— tensive…unitpatientsiscontinuousqualityasseen『nece sary?JOlinPharmThor,1998,Jun23;]79. 9.AisG.GonzalezA.GalindoM,eta1.Therapeuticuseofalbumin.a discussiononitsefficacy.RevEspEnfermDig.1998.May90: 361 10.GraciaJ,VendrellM,GuarnerI.eta1.Theuseofhuman 日…globulininthetreatmentofcommoDvarhhleimmunodefi ciency.MedCiinBare.1995,Feb18:201 11PaiasikW—PopowJ,l+eehowiezW—elalTheuseofgammagiob— uliaforpreventinginfectioninstrokeNeurolNeurochirPo1. 1995.May—Jun29:309 f本文承蒙李椒琴教授审拉.特此致谢) (收稿:200011—20傣回2001—05—10)