环状植骨术同期牙种植临床效果的短期观察[权威资料]

环状植骨术同期牙种植临床效果的短期观察[权威资料] 环状植骨术同期牙种植临床效果的短期观察 本文档格式为WORD,感谢你的阅读。 [摘要] 目的 观察环状植骨术后的临床效果并总结其手术操作要点。方法 15例牙槽骨量严重不足的患者接受环状植骨术并同期植入种植体，术后5个月后行上部修复。分别于术前和术后4个月拍摄锥形束CT，测量牙槽骨增加的高度和唇舌侧骨吸收量。冠修复后4,6个月对其牙龈附着水平、牙间乳头分级和牙周探诊深度(PD)进行测量分析，统计骨环的成活率及种植体的存留率，同时观察术后并发症并了解患者的满意度。结果 术后4个月复查，骨环成活率为94.4%，种植体的存留率为100%;增加的垂直骨量为(6.06?1.06) mm，骨吸收量为(1.33?0.84) mm;种植体颈部中心唇舌向的骨宽度为(6.94?0.73) mm。冠修复后4,6个月随访时，增加的垂直骨量为(5.62?1.03) mm，骨吸收量为(1.51?1.02) mm，种植体颈部中心唇舌向的骨宽度为(6.77?0.72) mm。种植牙和邻牙的PD无明显差异(P>0.05)。术后无明显的并发症，修复效果好，患者满意度高。结论 环状植骨术同期植入种植体，手术操作相对容易，疗程缩短，近期效果可靠，远期效果有待进一步观察。 [关键词] 骨环; 即刻种植; 自体骨移植 [] R 783 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.01.010 Short-term evaluation of clinical effect of bone ring grafting and immediate insertion Liang Jin1，2， Jiang Baoqi1，2， Lan Jing1，2， Huang Haiyun1，2， Zhu Zhenkun1，2， Wen Yong1，2， Ma Xiaoni1，2， Xu Xin1，2. (1. Dept. of Implantology， School of Sto-matology， Shandong University， Jinan 250012， China; 2. Shandong Provincial Key Laboratory of Oral Biomedicine， Jinan 250012， China) [Abstract] Objective To observe the short-term clinical effectiveness of bone ring graft technique and to summarize the key points of related surgical operation to provide comprehensive clinical guidelines. Methods Fifteen patients with severe alveolar bone absorption were selected to receive bone ring grafting and immediate dental implant. Final fixed prostheses were cemented five months after initial implantation. Cone beam CT scans were conducted on all subjects before the procedure， as well as four months post-operation to evaluate alveolar bone height and level of bone height and absorption around the implants. Four to six months after prosthesis installation， each implant’s Jemt classification， gingiva attachment， and probing depth (PD) were analyzed. The difference of PD between implants and adjacent teeth， as well as the difference of the bone absorption between labial and lingual sides， was compared. The survival rate of the bone ring and the retention rate of implants were calculated. Complications and patient satisfaction were also investigated. Results Bone graft survival rate was 94.4% and dental implantation retention rate was 100% four months post-operation. Average bone level increase was (6.06?1.06) mm， average bone absorption was (1.33?0.84) mm， and average bone thickness at the neck of the dental implant body was (6.94?0.73) mm. Approximately 4 to 6 months after crown restoration， average bone level increase was (5.62?1.03) mm， average bone absorption was (1.51?1.02) mm， and average bone thickness at the neck of the dental implant body was (6.77?0.72) mm. The PD around the implant body and the adjacent teeth was statistically insignificant. No major post-operative complication was observed， restorations were successful， and patient satisfaction level was high. Conclusion Bone ring graft technique and immediate dental implantation are relatively simple to perform， and these techniques facilitate reduction in required treatment time. Short-term effect is reliable and satisfactory， whereas long-term outcomes require further follow up and study. [Key words] bone rings; immediate implanting; au-tologous grafts 种植修复是牙齿缺失的最佳修复方法之一[1]，但需要 有充足的骨量。目前临床上常用的骨增量技术主要有引导骨 组织再生技术(guide bone regenera-tion，GBR)、自体骨 移植和牵张成骨技术等。2004年，Bernhard Giesenhagen发 明了一种新的解决牙槽骨高度不足的术式——环状植骨术， 采用自体骨增高牙槽嵴的同时植入种植体，手术简便，植骨 效果稳定。本文总结了15例环状植骨同期行种植手术患者的 近期效果，探讨该技术的适应证和操作技巧，其近期的 临床疗效及应用前景。 1 材料和方法 1.1 病例资料 选择2010年6月至2011年12月于山东大学口腔医院种植中心接受环状植骨同期种植手术的患者15例为研究对象，其中男性7例，女性8例，年龄21, 47岁。15例患者共植入18枚种植体(直径3.5 mm，长度11 mm种植体12枚;直径3.5 mm，长度14 mm的6枚)，其中14枚为上颌前牙，4枚为下颌前牙。15例均为牙槽嵴高度及厚度严重不足的患者，所取骨环均来自下颌骨颏部，骨环直径平均5.78 mm。 1.2 主要材料 种植系统及取骨器械采用ANKYLOS系统(德国费亚丹公司)，可吸收生物膜采用海奥口腔修复膜(烟台正海生物技术有限公司)，人工骨粉为Bio-Oss骨粉(美国欧斯海斯公司)。 1.3 手术方法 1.3.1 术前准备 术前常规拍摄数字全景片，前牙缺失骨缺损较大者再拍摄锥形束CT(cone beam CT，CBCT)片。检查口腔卫生情况，卫生不良者于术前行牙周洁治。必要时术前取模制作手术导板。根据数字全景片或CBCT片测量骨量，确定骨缺损量，选择合适的种植体。 1.3.2 手术方法 局部麻醉后先对受骨区翻瓣，测量骨平面最低点至邻牙的釉牙骨质界的距离，即为所取的骨环高度;用环钻在缺骨区测量缺骨的直径，同时对其进行预备，去除环钻划痕内的少量骨组织，修整洞底，使预备的洞型规整;然后在颏部行切口，翻瓣，用比去骨钻大1 mm的取骨钻取骨，取骨时需确保环钻离牙根3 mm。取骨时首先定点，然后用环钻划痕，于骨环中心进行种植窝预备，深度至对侧骨皮质，直径与植入种植体吻合(骨皮质区稍大)。用环钻沿划痕预备至对侧骨皮质;用取骨器取出骨环放入备好的受骨区，预备种植窝，植入种植体。剩余的骨间隙用Bio-Oss骨粉混合自体血液充填，可吸收生物膜C型覆盖，唇侧角形黏 骨膜瓣剥离，骨膜部分切断，滑行拉拢创口，无张力严密缝合。受骨区用明胶海绵充填缝合后，外科包加压包扎。 1.3.3 术后护理 受骨区术后用黏膜保护剂进行覆盖;供骨区用外科包加压包扎，24 h内冷敷，避免术后过度水肿;术后给予一定量的抗生素以防止伤口感染和出血过多。 1.4 疗效评价 术后5个月，通过大体观察、CBCT检查和牙周探针检查，对环状植骨同期种植的效果进行评价。1)骨环的成活率及种植体的存留率。2)种植体周骨高度变化:于种植前、种植术后4个月及冠修复后4,6个月拍摄口腔CBCT片，用Photoshop软件将植骨前与术后种植体近远中、唇腭侧中点截面复合，测量牙槽骨通过骨环增加的高度及种植体植入后骨环吸收的高度(以种植体长度为参照)。3)种植体周骨宽度变化:种植术后4个月及冠修复后4,6个月，通过CBCT测量种植体颈部中心唇舌向骨的宽度。4)牙周探诊深度(probing depth，PD):探测龈缘至牙周袋底的深度，分别测量种植牙和邻牙唇舌侧近中、中间、远中6点处的PD，求其均值，利用SPSS 16.0软件进行t检验，比较种植牙位和邻牙PD值的差异。5)牙间乳头外形分级:观察术前、种植体永久修复后及修复后4,6个月的近远中牙间乳头高度;采用Jemt牙间乳头指数[2]进行判定，0级为无牙龄乳头;1级为牙间乳头小于高度的一半;2级为牙间乳头等于或大于高度的一半，但没有达到牙接触点;3级为牙间乳头占据了整个邻间隙;4级为牙间乳头增生超过牙间隙。6)牙龈附着水平:以两邻牙的冠唇侧龈缘中点(FGL)连线为基准线，测量种植体近中龈乳头高点(MPL)、远中龈乳头高点(DPL)和FGL向基准线作垂线所得的距离，分别设为MPL’、DPL’、FGL’;对MPL’和DPL’做直线相关分析。7)并发症:复查并记录术后的黏膜愈合情况及术后感觉异常情况。8)患者的满意度:记录患者对手术操作过程、术后的反应及修复效果的评价。 2 结果 2.1 骨环的成活率和种植体存留率 15例患者共植入18个骨环及18枚种植体，其中1例于术后1个多月时，由于骨环感染暴露被取出，种植体最终达到骨结合，并完成了冠修复;其余14例于种植体二期手术时均达到了良好的骨结合并如期修复。所有患者修复后平均随访4,6个月，种植体行使功能良好，无种植体脱落。经统计，骨环的成活率为94.4%，种植体的存留率为100%。 2.2 种植体周骨高度和宽度的变化 术后4个月复查，15例患者增加的垂直骨量为(6.06?1.06) mm，骨吸收量为(1.33?0.84) mm;种植体颈部中心唇舌向的骨宽度为(6.94?0.73) mm。冠修复以后4,6个月随访复查，增加的垂直骨量为(5.62?1.03) mm，骨吸收量为(1.51?1.02) mm;种植体颈部中心唇舌向的骨宽度为(6.77?0.72) mm。 2.3 PD结果 18颗种植牙的PD检测结果为(2.06?0.87) mm，其36颗邻牙的PD为(2.06?0.87) mm，二者差异无统计学意义(t=0.09，P=0.38)。 2.4 牙间乳头分级 18颗种植牙的牙间乳头分级情况见表1:修复后4,6个月，近中牙间乳头为2级的病例数最多(占50.0%)，其次为1级(占27.8%)，最少的为3级和0级(各占11.1%);远中牙间乳头以3级最多(占66.7%)，其余均为1级(占33.3%)。 2.5 牙龈附着水平 18颗种植牙的牙龈附着水平测量结果:MPL’为(1.94?1.59) mm，DPL’为(1.81?2.07) mm，FGL’为(-0.50?0.38) mm。对MPL’和DPL’做直线相关分析(r=0.55，P=0.16)，两者不具有相关性，同一牙位近中和远中牙龈附着情况各自独立互不干扰。 2.6 并发症 15例患者供骨区伤口均一期愈合，无牙髓坏死、下唇麻木、病理性骨折、颏偏斜、塌陷畸形等并发症发生;4例在术后3个月内下颌颏部有一定程度的感觉异常，但可以耐受，异常感觉约在6个月后消失;术后肿胀反应因人而异，与一般牙槽外科手术反应相同。 2.7 满意度 15例患者中，6例对植骨过程的感受、术后的不良反应及修复效果表示非常满意，9例表示基本满意，无不满意者。 2.8 典型病例 患者刘某，男，1970年8月出生，汉族。主诉:上前牙缺失，要求种植修复。现病史:患者1月前外伤后拔除上前牙，行邻牙粘接临时义齿修复。既往史和个人史:既往体健，否认系统病史、长期用药史、过敏史，无嗜烟酒史。专科检查:口腔卫生良好，咬合正常，开口度正常，11缺失，牙龈未见明显红肿(图1A)，已行临时义齿修复，X线片示21根管内可见阻射充填物，11垂直骨量不足，骨质尚可(图1B)。诊断:11缺失，垂直骨量不足。 治疗过程:11区行环状植骨术同期种植体植入术，同时行GBR，环状骨取骨区为颏部(图1C、D、E)。术后4个月复查时，增加的垂直骨量为5.78 mm，骨吸收量为1.22 mm;种植体颈部中心唇舌向的骨宽度为6.72 mm。冠修复后5个月随访时，增加的垂直骨量为5.71 mm，骨吸收量为1.46 mm，种植体颈部中心唇舌向的骨宽度为6.66 mm;PD为2.34 mm;牙间乳头Jemt分级近中为2，远中为3;牙龈附着水平测量结果:MPL’为1.87 mm，DPL’为2.33 mm，FGL’为-0.17 mm。患者对整体治疗过程及治疗的效果非常满意(图1F、G、H、I)。 3 讨论 目前临床上常用的垂直骨增量技术皆存在不足。GBR增高的骨量有限，传统的块状自体骨移植存在严重的骨吸收问 并需二次手术进行种植，牵张成骨技术需要住院治疗并需二次手术种植。这些缺陷影响了垂直骨增量技术的应用和垂直骨增量的效果。环状植骨术是自体骨移植的一种新术式，是以骨环的形式和种植体结合来修复骨缺损。该手术的主要优点在于[3]:1)植骨和种植体同期植入，大大缩短了治疗时间;2)减少了种植体与骨环之间的间隙，增加了种植体的初期稳定性，增加了骨环的固位，这在牙槽嵴顶部骨不足导致的种植体不稳定时有突出的优势;3)覆盖于牙槽嵴上的骨环同时可以增加软组织量，抑制软组织的收缩;4)由于种植体的支撑，骨吸收量明显减小。 本研究所有病例的骨环均取自下颌颏部，之所以选择颏部是因为颏部为膜性成骨组织，同时含有更多的松质骨，抗感染能力强，移植后骨吸收少[4]。据文献[5]统计，单侧颏部可取最大骨块面积约为20 mm×14 mm，双侧颏部取骨量可满足2,4个牙位植骨的需要。颏部取骨手术入路简单，操作时间短，获取骨量多，是最佳的供骨区;但下颌颏部靠中线区主要为皮质骨，同时下颌正中舌侧有些不知名的小动脉，应尽量避免此区。本研究中，1例患者取骨时稍偏中线，取出的骨块皮质骨稍多，但成骨效果较好，其原因可能在于受骨区的条件较好所致。有文献[6]报道，骨移植的成功主要取决于受骨区的骨质而不是供骨区的骨质，本研究也证实了这一点。外斜线区是常见的供骨区，理论上可以取得较颏部更大的骨量。本研究中所有病例均有一定程度的感觉异常，这是因为颏部的皮肤黏膜内存在颏神经分支，颏部黏膜切开后会有部分感觉异常。王建华等[7]对颏部的解剖结构进行研究，认为颏孔以前的区域并非安全区，真正的手术安全区应该在颏孔管4 mm以前，前牙槽部手术应在颌骨下缘上约12 mm的位置进行较好。 本研究中所有病例的切口均为膜龈联合下3 mm的水平切口，是目前颏部取骨时大多采用的方法。此方法可以避免伤及下颌前牙的牙根，同时更接近取骨区，避免翻瓣过大造 成术后反应过重等情况。所有病例术后肿胀反应不重，均为一期愈合。Hunt等[8]认为，采用分层切开的方式即黏膜切口与黏膜下切口错开，缝合时采用分层缝合等方法可保证黏膜在无张力下愈合。彭泽勋等[9]采用下唇黏膜面切口，不能减少术后的水肿、淤血及瘢痕等反应，也增加了手术的难度。周磊等[10]采用附着龈切口方式，更易于通过悬吊式缝合关闭伤口，同时由于黏骨膜瓣上1 mm宽的附着龈使其不易被撕裂，且愈合后无明显的瘢痕出现。 与超声骨刀相比，环形取骨钻可以取出更精确的骨环。此钻有不同直径可供选择，并有明确的深度指示，便于在术中根据缺骨量选择不同直径的钻。钻的内径和外径大约相差1 mm，使用时应注意。环钻之所以可以取出精确的环状骨块，是因为环钻内定位柱可以确定骨环的中心，使种植体的周围有相同量的骨质;同时，去骨钻和取骨环钻是配套的，可以对受骨区精确预备，去除里面的少量骨质。此方法预备的洞可以和骨环完全吻合，利于骨环的固定。 CBCT能够精确测量牙槽嵴的高度，辨别出松质骨和皮质骨的范围并测出其厚度[11]，金属伪影范围小，对下牙槽神经管位置走向以及上颌窦底与上颌牙槽嵴之间的距离评估较为准确[12]，术区的三维立体结构可通过多个层面观察并且层厚度更小。此外，CBCT还具有照射剂量少，拍摄像素高，可局部放大 ，能够从头颅各个角度显示骨组织情况并可测量其长度[13]等优点，已被广泛应用于口腔医学的各个领域。本研究采用CBCT自带的头部外固定器固定，并嘱患者采用统一的站立姿势，体位保持固定，基本可以排除体位因素对研究产生的影响。 受骨区术后软组织良好的封闭是影响环状植骨术成败最重要因素之一。本研究选用角形或倒梯形切口，缝合前软组织瓣做充分的游离，并切断部分骨膜瓣，以保证创口的无张力严密缝合。同时，为防止创口裂开放置黏膜保护剂，限制患者唇部的活动，部分患者佩戴护板，以促进创口的良好愈合。本研究中有1例患者术后1月 余时，因骨环暴露、感染最终被取出，与患者本身的深覆有较大的关系。患者术后对颌牙能够触碰创口边缘，而且术后未佩戴护板，最终造成创口裂开。骨环取出后，创口用双氧水和生理盐水反复冲洗，种植体最终同样达到骨结合，在种植体边缘平龈的情况下完成了冠修复。 本研究结果显示:种植体周围骨唇舌向平均厚度增加了6.94 mm，平均高度升高了6.06 mm，该结果明显优于单纯GBR。GBR升高骨高度，一般不会超过6 mm。本研究中，平均骨吸收量为1.33 mm，与Manz[14]临床随访得出的结论相似，即从种植体植入到连接基台6个月内骨吸收平均1.0 mm，连接基台后半年内骨吸收平均1.2 mm。 影响牙龈美学形态的主要因素有软硬组织原有的解剖形态，手术创伤，牙龈生物型，牙冠外形，种植体间距等。牙间乳头的保存主要取决于牙间骨嵴，也与牙槽嵴顶距修复体邻面接触点的距离密切相关[15]:二者距离不超过5.0 mm时可达到完整的牙间乳头重建，完成基台连接后，临时修复体可迅速在软组织上施加侧向压力，引导软组织生长;当二者距离大于5.0 mm时，很难避免黑三角的产生;当二者距离等于6.0 mm 时，牙间乳头充满56%的邻间隙;等于7.0 mm时，只能充满27%。本研究中牙间乳头分级主要分布在2、3级，在美学效果上还有些差距。分析主要有以下两方面的原因:1)病例数量少，每个数据对整体的结果影响较大。2)观察时间短，修复后3,6个月时牙间乳头还没有完全恢复。有学者[16]对猴进行研究，结果发现，剥去猴的邻面牙龈组织，术后6个月时龈乳头可以重新形成。由此推测，如果将观察时间延长至修复后6个月，得出的结果可能会更好。 由本研究可以看出，环状植骨同期种植技术操作较简单，能够有效地解决口腔种植中垂直骨量不足的问题，值得临床进一步推广;但其长期的临床效果(包括美学问题)仍需进一步研究。 [参考文献] [1] Belser UC， Schmid B， Higginbottom F， et al. 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