腹膜透析管置管方法及并发症

腹膜透析管置管方法及并发症 肾脏病 与透 析 肾移 植 杂 志 ,卷 第, 第 ,期 ,, , ,年 ,月 ?, ,, ? ? 腹 膜 透 析 ? 腹 膜 透 析 管 置 管 方 法 及 并 发 症 俞 雨生 综述 季 大玺 审校 关键词 腹膜透析 置管方法 并 发 症 , 进入 临床 已达 , 年 ， 腹膜透析 (,) ,余 随着 其设 肠窝) () 。插入时应 注 意 以 下 几点 : , 透 析 管 应 沿 后 此项备 的不 断改进 ， 技术 已成 为 肾脏 替代治疗 重要手 切不 腹壁 轻柔缓 慢向下滑行 ， 可因惧 怕误伤 内脏 而沿 段之一 。目前 国内外绝大多数单位所 收治 肾衰 患者 的 () 前腹 壁将导 管插入盆 腔 ;, 肥胖 或 网膜 较 多 的患者 ,,管放 置均由肾脏 内科承担 ，由于临床 在置管操作 方 切不 可 盲 目用 力 ， 以 置管时腹腔 内阻力 可 能较 大 ， 可 ,法 的不统一以及熟练程度上 的参 差不齐 ， ,置管技术 再轻 沿侧 腹壁缓慢将 导丝 向下 滑行直至 髂窝 附近后 ， 影响 了 ,从某种程度上很可能成为一种桎梏 ， ,患者的 继续 轻向下 内旋 导丝 即可有 明显 的落空 感 ， 往下 滑入 治疗效果及远期预后 …。本文重 点介 绍临床常用 的一 提示 导管到 时患者会有 强烈 的尿 意或会 阴部疼 痛感 ，些, 其 ,置管方法及并发症 ， 目的是 为了提高 ,,置管 , 导管插 入膀胱 直 肠窝 或子 宫 直肠 窝 时 ( 位 。( ) 患者 的成功率 ， 减少并发症 。 会 阴部会有 刺 痛感 或有 强烈 的便 意 。若这 种 感 觉不 提示导 管未到位 ， 重新再试 。 ( ) 明显 ， 应 , 固定 导管后 临床 常用 ,,管置管 方法 生注 , ,,, 生理 盐水 ， 液体 呈 应多次试 验 ， 入 ,,, , , 若 外 科 手术置 管法 最 为普 及 。其优 点是 在直 视 提示 导管 位 置合适 ， 液 体流 出不 畅或 数 线状 流出 ， 若 解 损下操作 ， 剖 结 构 清 楚 ， 伤 相 对 较 小 ,。但 此 种 往 量不 足 ， 往提示导 管位置不佳 。置管 方法 应注 意 以下环节 。 隧道 与 出 口 出 口选择 合适 与 否与将 来发 生 隧 切 口定位 通 常选择 正 中或旁 正 中切 口。以耻 透 道 内感 染 、 析 液引 流 不 畅 及 导管 移 位 等 均 有 密 切 骨联 合 上缘作 为 切 口的体 定位 标 志 ， 据 患者 身 根 透 的关 系 。无 论采 用 何 种 置管 方 法 ， 析 管 出 口应 始 高 及透 析导管 种类 的不 同在 脐与耻 骨联 合之 问的适 终 朝下 ， 分 以免 出 口处 蓄积 的皮 屑 、 泌物 及细 菌 坠入 当距 离 确定 手术 切 口。,,导 管 的入 口应 在 纵 切 口 诱 导管 ， 发 炎症 反 应 。其 次 导 管 在 隧道 内 的走 向 应 旁 的 中央。为 方便 患者 操 作 及 妥 善 安 置外 涤 纶 套 ， 尤其 是带 有永 久弯 曲隧道段 的导 管 ， 宜 顺 其 自然 ， 不 左 旁 ,耻骨 正中切 口尽可能选择腹正中线右 ( ) ,; 否则将 会导 致导 管扭 曲 ， 加 其在 强行 改变 其塑形 ， 增联合 上缘 , ,; ,,, , 处 为 ,,管 入 口位 置 。本 院 多 诱 隧道 内的张力 ， 发 隧道 内炎 症 反应 。我 们 在 临床 选用右 ( ) 正 中切 口。这 种 定 位 不 仅 方便 患者 左 旁 ,,—,, 由 实践 中发 现 鹅 颈 式 透 析 管 (, ,,; ) 于 自身 皮 操作 ， 重要 的是可 使 深 绦 纶 套 安 置在 腹 直 肌 内或 更 虽 下段 先 天塑形 呈 ,型弯 曲状 ， 然 这种 塑 形 可 以消 腹 直肌下 ，因肌 肉血 供 丰富 ， 有利 于纤 维组织 长 入绦 除直管 在 隧 道 内弯 曲后 带 来 的 弹性 张 力 和 形 状 记 同纶套 内 ， 时这些 肌 肉组 织还 可 以包裹 固定 导管 ， 减 大大 减少 了导 管 在窦 道 内 的压 力 。 但 由于 其 皮 忆， 少腹 膜透 析液 渗漏 的风 险 。 , 下 段 在 隧道 中几乎 呈 ,,度 折 返 ，由此造 成 透 析 液 置管位置 无论是 直管还是 曲管 ， 其导管 未端应 继 流经此 段 时速度 明显 减慢 ， 而引发 堵 管等并 发 症 。 我 故在 放置 此类 导管 时 ， 们 有 意 识 地增 加 其 在 皮 下 安置在膀胱 直肠 窝或 子宫 直肠 窝 。切开 腹膜 后 轻 轻 提起 ， 在金属导 丝 的引 导下 ， 将透 析 管先 垂 直插 入 后 使 , 段 的角 度 ， 其 由原 来 的 ,,度 折 返改 良为 与皮 肤 纵 切 口成 , 结 ,度 夹 角 ， 果 透 析 液 引 流速 度 明显 改 腹壁再顺其 向下 缓缓滑入膀胱 直肠窝 (女性 为子宫 直 未再 发生堵 管 现 象 。外 涤 纶 的放 置 也 是 外科 手 善，〔作者单位〕南京军区南京总医院 解放军 肾脏病研究所 术 植入 法 的关 键 环节 。涤纶 套距 出 口太 远会使 出 口 (南京 ，,, , ,,, ) 增 成 形不 良 ， 加感 染 的 风 险。而 距 离 太 近 则会 刺 激 ? , , ,? , ,,,,, ,,,,, ,, , ,, , ,,, , , ,,, , ,, , ,,( , ,,( ,, ( , , 甚 同样增 加感 染机 会 。故外 涤纶 套最 出 口 ， 至脱 出 ， ;, ， ,, ,, ， , ， , 与 , , , , 管针 ( ,, ,,,,, , ，,,, , ,) 腹 壁 成 , ( ,。肥 胖 患 者 可适 当 佳 的安置 点应 距 出 口 ,,,,; 图 ,， 度角 向下缓 慢 刺人 ( , ) 进 入腹 腔 时穿 刺针 会 有 延 长距离 。 此 明显落 空感 ， 时 亦 会 有 阵 痛 。注 入 少量 造 影 剂 后 腹腔 镜置 管法 与外科 手术置 管相 比 ， 腹腔镜 置 图 , ， 可在 屏幕 上观 察到 套管 顶部 的位 置 ( , ) 当肠 袢 :管 过程相对简单 。其步骤包 括 ,气管插 管 全身麻 周 围有造 影流 动 时可 以确认 套管 针 已位于 腹腔 。沿 醉。于脐 内缘做一 个 , , 切 口 ， 入 , , , ,,, , 插 , 圆锥 套 , 套管 插入 ,,,英寸 引导 钢丝 ( , ,,, ,,, (, , , ,, ;,,; ,, ,;, ， , 经 ,，管针 ( ,,)拨 出针 芯 ， 套管 注入 , 建 立 气腹 ， , , , , ,, , 至腹腔 ( , ， ， ) 然后 徐徐 退 , ， ,, ， , , ) 图 ,, , ， ,, ,, , 并以此孔作 为观察镜 通 维 持腹腔压力 , , ,, ， , 滑 出穿 刺针 换 , ,带外 套 管 的导 管 ， 进 导 引 钢丝 进 探查腹腔 内情况 。在腹 直肌左 ( ) 外缘 脐下 ,道， 右 侧 将腹 膜透 析管 套人 引导 管 ， 入 盆腔 。退 出导 丝后 ， 在 , ,; , ,处作一 , ,,孔 ， 插入 , , 穿刺 套 管 ， , 再 , ,,, 用 荧 光屏 下 将 其 推 人 膀 胱 直 肠 窝 或 子 直 肠 窝 ( , 图 ， 于透析 管 的植 入 。与 此 同 时 ， 其 左 ( ) 在 右 侧距 透 析 ) 。 , , 隧 道 及 涤 纶 套 固 定 与 其 它 置 管 方 法 类 似 。 , , 处再造一 ,,, ,管植人孔旁约 , ,,, , ,辅助操作 口， 此种 置 管 方 法 简 单 、 伤 较 小 ， 发症 有研 究 表 明 ， 损 并 切割等辅 助设备 。经套 管将透 析导 用以插入操作 钳 、 也 较 少 。 由于 采 用 局 麻 ， 较 为 安 全 。尤 其 适 用 管前端 夹住并旋 转 入膀 胱直 肠 窝或 子 宫直 肠 窝 。操 …。 于 内科 大夫 操作 ? 腹腔镜 作钳退 到皮 下时建立皮 下隧道 。置管 过程 中 ， ,,置 管过程 中常见 的并发 症 大可观察 和评 估无法诊 断的腹壁疝 、 网膜过长 和粘 连 既往等 问 。此外 ， 腹部手术所致 的 网膜粘 连 也可在 内脏损 伤 在 , 据 统 计 ， , ,个 腹 腔 镜 置 管 患 者 置管过程 中实 施粘 连分 解 术 ， 大 可用 的透 析空 间 。 扩 , (, , 多 中发 生率 为 , , , 。突 出表 现 为肠 穿 孔 ， 数 创 但需 全 身 麻 醉 ， 至 此方 法较外科 手术 法创 伤 要小 ， 并 无 伤很 小 ， 需特 殊 处 理 可 以 自愈 。若 腹 痛 持续 并 呈 少需在腹壁上 做二至三个孔 。 必 加 重趋 势 时 则 应 严 密 观 察 病 情 变 化 ， 要 时 剖 腹 一种 新 型改 良腹 腔镜 已进 入临床 。 近来有 报道 ， 探查 。 直 ( ,，,;这种腹 腔 镜 不 仅 体 积 小 ， 径 仅 , ,, , , 长 导 管移位 多发生 在术 后 ,周 内 。表 现透 析 液 , , ; , ,, , ， , ,, , ， , , , ,) 附 , , ,, ,( —, ， , ,, , , , ,,, ，,, ， , ， 属装 灌人正常而出水 障碍。腹平 片显示导管移出盆腔。 套置包 括 圆锥 形 套 管 、 管针 及 螺 旋 销 。其 操 作 过 程 () 可以试 用 以下 非 手 术 方 法 使 导 管 复 位 : , 服 用 泻 更 为简单 , ,,,, , , 。人 工气 腹后 (, , ， ,, 空气 ) 将 () 药 或灌 肠促 进肠 蠕动 ; .