A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书

A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种通知单（存根） 编号      村    名          家长姓名      儿童姓名          性    别          年  龄    岁 家长接种意见：我已阅过右联的内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗。 家长签名          村医签名          说明：由村医填写，右联给家长，左联在接种前1天交回卫生院，两联内容必须填写完整。此联为履行告知义务凭证。 A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书     　 村（家长）___________                    村医：  　    编号      流行性脑脊髓膜炎（流脑）是一种冬春季节常见的急性呼吸道传染病，通过空气传播，多发生于婴幼儿及儿童，发病急，现为突发高热、头痛、呕吐、乏力、颈项强直等脑膜刺激症，严重者可导致残疾或死亡，病死率高达10%左右，存活者会留下痴呆、肢体障碍等神经系统后遗症。目前我国已出现由Y、W135脑膜炎球菌菌群引起的流脑。对2岁以上儿童、青少年及成人接种A、C、Y、W135群流脑疫苗是预防流脑最经济、有效的方法，可以同时预防由A、C、Y、W135群脑膜炎球菌菌群引起的流脑。为了您或您孩子的健康，家庭的幸福，如您或您的孩子无癫痫、抽风、脑部疾患、肾脏病、心脏病、活动性结核及对疫苗的成分过敏，请于    年    月    日，带您的孩子：    （年龄    岁）到当地卫生院接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗；如孩子正在发热、患病，请暂缓接种。接种费用每人 90  元。 接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗是非常安全的，仅有个别人可能在接种局部会出现疼痛、硬结，也可能会出现低热，但几天就会自行恢复；极个别人可能会出现过敏等异常反应，但经治疗后很快就会痊愈，也不会留下后遗症。 我已阅读过以上内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135群脑膜炎球菌流脑多糖疫苗。 咨询电话：                　                                       市疾病预防控制中心                                          年      月      日