吴中区18周岁以上贫困听力残疾人免费配发助听器申请表吴中区18周岁以上贫困听力残疾人免费配发助听器申请表
吴中区18周岁以上贫困听力残疾人免费配发助听器
申请表
姓 名 性别 出生日期 年 月 日 身份证编号 家庭地址 邮政编码 残疾证号 联系电话
?纯音测听 ?行为测听 裸耳听力 测听方式 L/R,dB, ?声阻抗测听 ?脑干诱发电位 初次佩戴 助听 最近更换 年 月 年 月 助听器日期 效果 助听器日期 语训康复机构评估 镇,街道,残联意见
审核人: 审核人:
机构盖章
年 月 日 年 月 日
区残联意见
审核人:
年 月 日
注:1. 本表由申请人填写...
吴中区18周岁以上贫困听力残疾人免费配发助听器
吴中区18周岁以上贫困听力残疾人免费配发助听器
申请表
姓 名 性别 出生日期 年 月 日 身份证编号 家庭地址 邮政编码 残疾证号 联系电话
?纯音测听 ?行为测听 裸耳听力 测听方式 L/R,dB, ?声阻抗测听 ?脑干诱发电位 初次佩戴 助听 最近更换 年 月 年 月 助听器日期 效果 助听器日期 语训康复机构评估 镇,街道,残联意见
审核人: 审核人:
机构盖章
年 月 日 年 月 日
区残联意见
审核人:
年 月 日
注:1. 本表由申请人填写~申请人为受助对象本人或其监护人,
2. 本表一式三份~由区、镇,街道,残联、评估机构各留存一份。
苏州市吴中区残疾人联合会制
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