医院二甲评审放射科必备资料三

医院二甲评审放射科必备资料三 目录: , 放射科医院评审目录 , 急诊检查制度 , 放射防护 放射防护, 急诊处理制度 规章制度 , 有创检查、碘剂造影签字制度 , 质量 , 特殊人群X线检查告知及同, 投照质控制度及 意签字制度 , 医学影像资料(数 据)保存、, 查对制度 使用及专人管理制度 , 医学影像(含X线、CR、DR、, 诊断报告分级审核及签字制CT、MRI)网络管理制度 度 , 设备管理制度 , 错误诊断报告的更正及签字, 设备维修保养制度 制度 , 放射防护操作使用制度 , 医疗安全工作制度 , 放射事故应急处理预案 , 病人安全管理制度 , 放射科危重病应急预案 , 阅片及报告制度 , 放射科危急值报告制度 放射科医院评审目录 放射科档案建设目录 二级编码 主要内容 备注 1. 医师资格证书复印件 2. 大型仪器上岗证书复印件(医生、 A-1 技术员) 依法执业 3. 护士资格证书和执业证书复印件 4. 放射防护培训合格证 5. 放射工作人员证 1.诊疗项目 一级编 2.收治范围 码 A-2 3.岗位职责 A 职责和发 3科室“十二五”发展规划 科室管展目标 4年度计划 理 5年度总结 A-3 1.科室人员基本情况 人力资源 2.排班表(CT、普放)(2011年) 管理 1. 医疗设备清单及维护检修校正负责 A-4 人 、 装备管理 2. 设备保养维护检修使用制度 3. 大型医疗设备监测计划 4. 大型医疗设备操作规程 5. 仪器设备使用和管理制度 6. 大型医疗设备验收报告(放射治疗 设备) 7. 放射诊疗场所和设备放射检测记录 8. CT、MRI校正和维护记录 9. 大型医疗设备维修检查记录(2011 年) 10. 大型医疗设备开机及使用记录(设 备运行完好率95%) 11. 卫生装备(医疗器械)不良事件监 测报告制度及记录 12. 大型医疗设备质量控制记录(放射 治疗设备)(2011年) B-1 B 为部队服 为部队特殊检查优先制度 务管理规 服务 定 1. 法律法规汇编 C C-1 2. 放射诊疗管理规定 制度规 法律法规 3. 放射工作人员职业健康监护技术规章 范 4. 外周血管介入诊疗技术管理规范 医务制度汇编 C-2 医院统一 医务制度汇编副本 医务规章 下发 医师手册、三生手册、医保规章制度 放射科工作制度 放射科科务会制度 放射科交接班制度 放射科每日朝会制度 放射科政治学习制度 放射科业务学习考核制度 放射科外出进修及短期考察学习制 放射科进修人员管理制度 C-3 放射科工作登记制度 科室行政 放射科统计制度 管理制度 放射科请假制度 放射科体检制度 放射科休假制度 放射科卫生制度 进修实习人员管理制度 放射科检查室管理制度 放射科安全保卫管理制度 科室安全管理制度 放射科会诊制度 放射科X线影片档案管理制度 放射科特殊检查预约制度 放射科射介入造影前讨论制度 放射科急诊处理制度 放射科医疗差错登记制度 放射科X线诊断报告签阅制度 放射科疑难病例阅片制度 放射科X线影片评片制度 C-4 放射科X线诊断报告追踪制度 医疗管理 放射科无菌技术操作制度 制度 放射科仪器保养制度 放射科物品保管制度 放射科防护制度及措施 放射科综合读片制度 放射科技术读片制度 疑难病例集体读片制度 影像诊断随访制度 影像资料存档保管制度 放射科辐射防护制度 放射科设备管理、保养制度 放射科设备使用制度 放射科设备维修制度 放射科危急值报告制度及处理流程 放射科查对制度 投照部位核对制度 放射源安全管理制度 放射科医疗质量与安全管理制度 放射治疗医疗质量管理制度 放疗室工作制度 缺 放疗室仪器管理制度 1、辐射事放疗室安全管理制度 故防范应放疗室资料管理制度 急处理预放疗室查对和交接班制度 案及报告 C-5 放疗室放射治疗计划质量管理制度 制度 放疗室专 放射治疗设备的质量管理制度 2、放射源 科制度 直线加速器机房工作制度 安全管理电子直线加速器操作规程 制度 直线加速器日常保养 3、放射治模拟定位机操作规程 疗专业培模拟机室工作制度 训制度 () 介入室岗位职责 介入室感染监控制度 介入医疗质量管理制度 C-6 介入室管理制度 介入室专 介入室一次性器材管理制度 科制度 介入室消毒隔离制度 介入室医疗废物管理制度 介入室诊疗护理工作制度 放射药的采购、登记、使用、保管及注 销制度 放射性药品给药制度 C-7 放射性废物的处理制度 PET-CT室张帆 PET/CT使用管理规定 专科制度 PET/CT操作流程 PET/CT装机验收及定期稳定性检测规 程 PET图像质量标准 普放、CT、MRI、介入、放疗、(影像诊 C-8 断报告书写规范、审核制度、流程、出 技术规范 报告时间) 院周会记录本 查房记录本 C-10 党支部记录本 学习记录 思想政治记录本 政治学习笔记 业务学习笔记 1.质量安全管理团队 ?医疗质量管控制度(放射、放疗、分析读片D 介入) 查图像资医疗工 ?质量管理与安全团队人员组成 料、到会作 D-1 ?质量管理与安全团队活动记录 人员签字D 医疗质量 2.图像质量评价标准、阳性率 (人数占医疗工(有大型影像设备检查阳性率统计与诊断组作 分析,大型X线设备检查阳性率?80%)、主 50%,CT、MRI检查阳性率?60%, 大持人职资 型影像设备检查阳性率统计的记录资 料，大型,线设备检查阳性率?50%，,,、,,，检查阳性率?60%) 3.图像质量评价活动记录及改进措施(每季度) 4.科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析,落实改进措施。 科室诊断报告质控记录, 5.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程 6.疑难病例分析读片记录(CT、MRI)(每周) 7.重点病例的影像随访和反馈工作记录(CT、MRI医学影像诊断与手术后符合率统计与分析的记录报告，符合率?90%、放疗、介入); 开展医疗技术统计 开展新技术、新项目统计 D-2 医疗技术风险防范 , 医疗技术 ?医疗技术风险识别和防范制度 ?医疗技术风险预警机制 ?医疗技术损害处置预案 医疗不良事件上报记录(刘锦波) 危机值上报登记记录(CT、普放、MRI 医生) D-3 放射科工作人员体检记录 医疗安全 放射科工作人员健康防护档案 个人剂量仪监测记录(复印) 放射防护用品登记及检测记录 个人剂量计佩戴及使用登记记录() 1火灾应急处理 2停电应急处理 D-4 3停水应急处理 应急预案 4突发公共卫生事件应急处理 5各种危重症抢救预案 外出培训情况 E 继续教育情况 教学工继续教育 职业防护培训 作 职业防护培训记录 放射防护培训记录 实习人员出科培训计划、材料、试题、 分数 实习带教 进修人员名单、培训计划、材料、试题、 分数 F-1 科研论文 F 科研工F-2 科研课题 上报 作 F-3 科研成果 需要制作的标牌 军人优先 取报告时限、地点 胸卡 介入的区域标识 需要上墙的制度 投照部位核对制度(普放住院部、门诊住院部) 工作人员个人防护制度(普放住院部、门诊住院部、介入室、CT室、放疗室) 受检者防护制度(普放住院部、门诊住院部、介入室、CT室、放疗室) 现场查看的抢救设备及急救药品 (准备急救药品登记本记录数量及有效期)介入(核对) 放疗(急救车、药品、氧气袋、血压计、压舌板等等) CT室(核对) MRI(核对) 需要掌握的技能 , 各种应急预案流程 , 火灾扑救、逃生、疏散伤病员、灭火器材的使用 , 六步洗手法 , 心跳、呼吸骤停的抢救(放疗医生) 核心制度 1、投照部位核对制度(技师) 2、疑难病例分析读片制度(医生) 3、医学影像报告审核制度(医生) 4、重点病例随访与反馈制度(医生) 5、医学影像设备定期监测制度(工程师、技师) 6、受检者防护制度和措施(全员) 7、工作人员个人防护制度(全员) 8、质量与安全管理制度、质量与安全指标、成员(含介入、放疗) (质控小组) 介入 1、介入诊疗技术的适应症、禁忌症 2、介入器材购入、使用、登记制度 3、一次性导管的处理记录 4、一次性导管多部门联合监督管理机制,职责明确,并能定期开展 联合检查。 放疗 1、放射治疗安全核查制度(放射工作人员健康管理制度、辐射事 故防范应急处理预案及报告制度、放射源安全管理制度、放射治疗专 业培训制度) 台账 1、疑难病例分析读片记录本(2011年)(CT、MRI) 2、影像随访和反馈工作记录本(2011年)(CT、MRI) 3、危机值制度及报告流程记录本 4、不良事件报告制度及记录本 5、落实防护措施记录本(CT、普放)(儿童、未婚男性、孕妇) 6、放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录本(、) 7、放射事件应急预案及演练记录本(PET) 8、放射防护器材及用品登记本及监测记录本(每半年一次) 9、个人剂量计佩戴及方法记录本(3个月)() 10、图像质量评价与改进措施记录本(每季度) 11、质量控制与改进措施记录本(每季度)(放射、介入、放疗) 12、介入紧急情况预案和记录本 13、介入器材的购入使用登记记录本 14、介入一次性导管的处理记录本 15、介入医疗设备的维修保养情况和记录本(、) 16、放疗放射治疗设备维修记录本、激光灯的检查记录本 17、加速器检测记录本2011年 18、放射治疗意外应急预案及演练记录本() 19、偏离放疗计划补救措施预案及演练记录本() 需要掌握的法规、制度 1、卫生法律法规 2、医院宗旨、目标和发展规划 3、医院年度主要目标(科主任) 4、为部队服务规定的知晓情况 5、医院开展临床路径病种知晓情况(技术人员) 6、质控制度、指标(质控小组) 7、本岗位职责 8、报告书写规范 9、出报告时间 十、资料盒(十六个) 感控资料盒 , 放射科感控小组成员 , 导管室感染管理制度 , 放射科感控及改进措施 , 导管室各项监测检测结果 , 导管室培训证书 医疗设备管理资料盒 , 医学影像设备定期检测制度 , 受检者防护制度和措施 , 放射治疗设备验收报告 , 放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录 , 放射防护器材、防护用品登记及检测记录本(检测每半年) , (MRI、CT)设备校正和维护记录 , 放射防护检测记录 , 加速器检测记录(2011年) , 放疗设备、激光灯的检查记录(2011年) , 放射治疗设备质量控制记录。 , 大型医疗设备故障应急预案及演练记录(医疗设备管理资料盒) 工作人员防护资料盒 , 放射科人员防护培训证书及名单 , 放射科工作人员证及名单 , 体检记录(2011年) , 健康档案(2011年) , 剂量计佩戴记录及发放记录本() 思想政治学习记录盒 , 查房记录 , 院周会记录 , 思想政治学习记录 , 党支部记录 质量控制资料盒 , 医疗管理规章制度 , 科室医疗质量标准(诊断报告、图像质量、阳性率、介入、放疗) , 图像评价活动记录和改进措施记录本(每季度) , 质量与安全活动记录(2011年)(放射) , 放射治疗设备质量控制记录。 科教、人才培训资料盒 , 科室在职教育培训计划、资料、考核(专业技术人员、低年资住 院医师) , 科室新技术新业务培训资料、课件 , 科室业务学习记录本、政治学习记录本 , 半年一次的三基考试试卷及分数统计 , 实习生带教计划及出科考核 , 进修生带教计划及出科考核 , 近四年发表的论文登记及复印件 PET-CT资料盒 , 放射事件应急预案和演练记录(PET资料盒) , 放射源安全管理制度及流程 应急预案资料盒 , 放射事件应急预案和演练记录(PET资料盒) , 介入紧急情况处理预案和记录(介入资料盒) , 放射治疗意外应急预案及演练记录(放疗资料盒) , 偏离放疗计划补救措施预案及演练记录(放疗资料盒) , 放射科急危重症患者处理应急预案及演练记录(CT、MRI) , 大型医疗设备故障应急预案及演练记录(医疗设备管理资料盒) CT资料盒(医护分开) , 操作规范、流程、岗位职责 , 疑难病例分析读片制度、医学影像报告审核制度、重点病例随访与反馈制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度 , 疑难病例分析读片记录本(2011年) , 影像随访和反馈工作记录本(2011年) , 落实防护措施记录本((儿童、未婚男性、孕妇) , 危机值制度及报告流程记录本 , 不良事件报告制度及记录本 , 检查科室危重症患者出现意外抢救预案及演练记录 , 紫外线消毒登记本 , 医疗废物登记本 MRI资料盒(医护分开) , 操作规范、流程、岗位职责 , 疑难病例分析读片制度、医学影像报告审核制度、重点病例随访与反馈制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度 , 疑难病例分析读片记录本(2011年) , 影像随访和反馈工作记录本(2011年) , 危机值制度及报告流程记录本 , 不良事件报告制度及记录本 , 科室危重症患者出现意外抢救预案及演练记录 , 紫外线消毒登记本 , 医疗废物登记本 普放资料盒 , 操作规范、流程、岗位职责 , 投照部位核对制度、医学影像报告审核制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度 , 危机值制度及报告流程记录本 , 不良事件报告制度及记录本 介入室资料盒(医护分开) , 法律法规、操作规范、流程、岗位职责、制度 , 资质证书 , 重点病例随访与反馈制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度 , 介入诊疗技术的适应症、禁忌症 , 介入室面积、区域划分、设备、配置要求 , 疑难重症病例讨论记录本及改进措施 , 随访和反馈工作记录本 , 科室、机关职能科室对耗材的监管记录 , 质量与安全活动记录 , 介入紧急情况处理预案和记录(介入资料盒) 放疗室资料盒 , 法律法规、操作规范、流程、岗位职责、制度 , 资质证书 , 重点病例随访与反馈制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度 , 放射治疗安全核查制度(放射工作人员健康管理制度、辐射事故防范应急处理预案及报告制度、放射源安全管理制度、放射治疗专业培训制度) , 疑难重症病例讨论记录及改进措施 , 随访记录 , 质量与安全活动记录 , 放射治疗意外应急预案及演练记录 , 偏离放疗计划补救措施预案及演练记录 查阅资料、检查设备 放射、CT、MRI , 《放射诊疗许可证》《医疗机构执业许可证》《介入诊疗项目的上级相关批准文档及准入证明》《大型医用设备配置许可证》,器材科,、放疗《机房建筑合格证》 , 规章制度、岗位职责、技术规范 , 排班表,CT、普放, , 大型医疗设备执业许可证书,到期,直接换证条件:具备以下任一条件的相关专业人员～每年修满继续教育学分25分,其中?类5-10分,?类15-20分,～经核查后可直接换发证书。?三级甲等医院已晋升为副高职称满三年,以发证日期为准,的相关专业人员,4、考试换证条件:不符合2、3条件者必须参加继续教育性质的考前培训～ 经全国统一考试合格后重新换发证书。军队换证工作全部与各地医学会联系。 , 两个部门,CT、MRI)各两个技师上岗证 , 随随机查两名报告医师执业资格证书 , 放疗2个物理师、5个治疗技师 , 开展检查项目,上月度医学影像科开展的检查项目清单、数量与金额, , 电离辐射标志及指示灯,, , 二、现场检查 , 为兵服务特殊检查优先制度落实情况 , 保护病人隐私的措施及场所:更换的病号服,四件, , 核对每科3名人员信息与花名册一致 , 随机提问:检查技术规范、岗位职责、操作流程 , 当日门诊四例诊疗操作:影像造影、介入知情同意书签署落实情况 , 24小时服务:,CT、普放、介入,,上月度RIS数据～医学影像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间, , 检查科室的专业组分组情况,按系统分组,～组长的专业技术职称。 , 检查有无开展图像质量评价活动。 , 检查图像质量评价小组名单及组成～有无定期对图像质量进行评价记录。 , 检查PACS系统是否能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。 , 10份医学影像诊断报告:影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。有提供影像报告时限要求,影像报告时限的文件,每份报告书有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”,诊断报告按照流程经过审核,有审核医师签名,PACS系统提供影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持 , 检查影像报告医师的资质,抽查10份诊断报告～并核实报告医师的资质,。 , 检查每月对诊断报告质量进行检查记录～总结分析～改进措施。 , 检查重点病例随访与反馈相关制度。检查重点病例随访与反馈情况,检查随访病例记录,。检查重点病例随访分析评价～改进诊断工作～提高诊断质量,定期分析评价记录,。 , 检查有无专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。检查疑难病例分析与读片会主持人是否为科主任或副主任医师以上人员。检查疑难病例分析读片会的记录和图像资料。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室诊断组80%人员,检查参会人员签名,。 , 检查受检者的防护措施～特殊伤病员检查时防护措施:对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护,现场检查,完整的放射防护器材与个人防护用品,保障医患防护需要,个人剂量监测佩戴情况,ICU/CCU/SICU/重症监护室/骨科手术室等主要科外摄影场地防护措施～DSA手术室防护措施～病人告知公示栏 , 检查影像科人员佩戴个人放射剂量计情况。 , 现场抽查影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响,包括机房提示标志,～指导受检者进行防护。 , 检查对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训记录及讲座。 , 检查是否有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 , 检查员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。 , 检查放射人员放射防护档案与健康档案是否完整。 , 检查医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 , 检查放射废物处理的相关规定并按规定执行,PET,。 , 检查定期放射设备、场所检测报告～并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。 , 检查放射废物处理登记和监管记录,PET,。 , 检查医学影像科通过环境评估的环评报告。 , 检查有无放射安全,不良,事件。 , 制定放射安全事件应急预案并组织演练。检查放射安全事件应急预案。检查辐射损伤的具体处置流程和规范。抽查各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责情况。检查是否有对于放射安全事件应急预案进行综合演练记录。检查演练或安全事件的总结分析～有整改措施并组织落实。 , 检查科质量与安全管理小组名单,由主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组,。有科室质量管理员～负责本科室的质量与安全管理具体工作。检查质量与安全管理工作方案～教育、培训计划、质量与安全指标。检查开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录。 , 检查医疗安全,不良,事件报告。 , 检查医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 , 检查大型影像设备检查阳性率。 , 检查医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,检查随访病例列表～抽查10例随访核实病例,。 , 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材:相关人员具备紧急抢救能力～有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。, 科室有紧急意外抢救预案,有必要的紧急意外抢救用的药品器材。重点检查提供急诊影像服务和使用碘造影剂的场所,,CT、MRI, , 检查科室紧急意外抢救预案。检查患者抢救过程记录和讨论 , 定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护～技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。 , 检查是否有专职人员负责,放射科或医工部人员,对设备进行定期校正和维护～检查维护记录。 , 设备运行完好率在95%以上～检查相关运行记录。 , 抽查一名技术人员对医院开展临床路径病种的知晓情况 介入诊室 , 介入影像保存情况,2011年, , 介入诊室模拟不良事件及报告途径 , 1.现场查看:介入诊疗技术准入、介入导管室设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与监护设备、药品储备、工作人员健康档案,佩戴剂量计,。 , 2.现场询问:管理制度和岗位职责的掌握情况～介入诊疗规范和操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设置与协作情况、应急预案、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。 , 3.文字材料:管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。 , 追踪检查:介入诊疗管理:随机选取各科介入诊疗的病历各二份,选一份急诊介入,?检查其适应症和禁忌证?术前讨论和术前小结?知情同意告知?术手者资质,授权管理,?高值耗材来源、标识?医、患防护?抗菌药物的使用?手术记录?病例随访资料?相关信息储存与上报情况?职能部门监管记录。 放射治疗 , 设置:卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目,执业许可证,。机房建筑取得国家的合格证书并定期核准与校验。放射治疗设备有《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配制许可证》～放射部门在相关放射设备和放射场所设置以明显警示标识。 , 基本设备:在线加速器或钴-60治疗机、后装治疗机、模拟定位机、三维计划治疗系统及验证设备。所有设备证件齐全～符合国家准入标准。 , 基本技术:三维造形放疗或高强放射达50%以上～恶性肿瘤根治性放疗、术前或术后放疗。基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。 , 人员配备:临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、工程人员、放射治疗护理人员均有准入资格证～且人员配备符合医院规模和功能定位。相关人员基本技术培训与考核资料～工作人员均要佩戴个人放射剂量计。 , 各项规章制度:放射治疗效果评价的规范与流程～放疗毒副作用的评价标准及记录。疑难、重症病人讨论制度及具体记录。放射治疗装置操作、维护维修和检测制度、放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要联动设置及定期对相关人员培训资料。患者与工作人员放射防护制度、相关人员有放射防护培训证书。放射治疗医师资格及分级授权管理制度与程序,具体材料,、每年对技术能力评价与再授权制度及材料。各级各类人员继教计划及具体落实材料。各级各类人员岗位职责与技术能力标准。讨论制定放射治疗计划的制度与流程、患者及家属知情同意的制度与确认程序、放射治疗定位精确与计量准确的相关程序及这些制度程序的培训材料。放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序～放射治疗后患者随访制度及随访资料。各项医 疗管理制度、操作规范和流程及相应的培训计划和培训资料。放 射治疗意外应急预案～预防意外的处置措施、规范与流程及培训 资料。医院对放射人员心肺复苏技能培训的规定及考核合格材料。 放射诊疗工作场所、放射科在同位素储存场所的安全管理制度。 定期对放射诊疗工作场所、同位素储存场所的辐射水平进行标准 的规定和记录资料。 , 以下知晓度达100%:相关人员掌握相应放射基本技术～相 关人员对本岗位职责和履行～对治疗过程中调整放疗计划程序与 内容以及如何履行“知情同意”程序、记录～对各项医疗管理制 度、操作规范。对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射 治疗机器操作指南规范等知识～放射治疗意外应急预案及预防意 外的措施～心肺复苏功能掌握。 , 调取2份肿瘤放射治疗病历?采取的治疗符合技术项目规 定?治疗及操作人员资质符合授权资质?知情同意制度落实到位 谈话内容及知情同意书资料完整?如有调整治疗计划符合规定和 程序?不良反应监测记录、处置?疗效评价。 放射防护规章制度 放射防护规章制度 1、对放射设施操作人员进行规定的防护知识培训，严格执行各项放射防护规章制度。 2、放射工作人员应熟练掌握专业技术，在不影响诊断的前提下，尽 量缩短曝光时间。 3、对进入放射工作场所的病人及陪伴人员进行必要的放射防护知识宣传，提供必要的防护设施，对 敏感人群，如孕妇、儿童尽量避免或减少照射。 4、对放射工作场所定期进行射线剂量监测，预防放射事故发生。 5、对放射工作场所进行规定的防护处理，如操作室、办公室、病人候诊区进行重点防护。 6、在放射工作场所规定位置设立电离辐射警告标志和工作指示灯。 7、一旦发生放射意外事故，立即向上级主管部门报告。 质量管理制度 1、严格放射科诊断质量管理，减少医疗缺陷。 2、建立科室诊断质量管理小组，科主任任组长。科室质量管理小组负责质量检查、督促。 3、建立投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准。 4、严格执行投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准，减少医疗缺陷、差错，杜绝责任事故。 5、专人负责诊断质量日常检查，定期进行质量情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。 6、定期开展质量评价工作，提出整改措施。 7、工作人员上岗尽责，严格执行诊疗操作规程减少差错发生，杜绝责任事故。 8、建立质量管理资料档案。 9、建立质量缺陷控制检查与改进措施记录本。 10、加强带教医生责任心，对进修、实习医生严格管理。 11、严格执行集体阅片制度和疑难病讨论、会诊制度。 12、对影响较大、造成后果的诊断、投照质量问题应及时报告医务科，不得隐瞒、拖延。 13、质量目标管理落实到个人，与年终奖和晋升聘任挂钩。 投照质控制度及标准 1、投照人员上班时应对 X 线机、电源、胶片、暗盒、洗片机等设备、器材例行检查和维护保持设备、 器材的完备、正常、清洁。 2、查对病人姓名、性别、年龄、诊断、投照目的和部位，合理设计胶片规格、数量。 3、投照检查及病人信息登记做好“三查三对” ，病人、投照部位、登记薄、会诊单、胶片编号三统一。 4、严格执行放射质量控制的放射检查设计原则和检查的位置标准、暗室技术质量标准、规范操作程 序。 5、规范各部位投照方法，严格影像质量控制。 6、X 线照片综合评价标准:甲片:?40,;废片:低于 3,。 医学影像资料(数 据)保存、使用及专人管理制度。 1、放射科设专人(以下简称管理员)负责影像资料的刻盘、归档、 储存、保管。 2、管理员定期进行影像资料的刻盘、归档、储存、保管及调阅工作。 3、影像资料保存时间按《病历管理制度》相关规定执行。 4、患者因影像资料丢失需到放射科办理照片、诊断报告单或影像数据拷贝手续，须到经治医师或医务科 办理相关手续后方可给予办理，并按照《医学影像(含 X 线、CR、DR、CT、MRI)网络管理制度》进行影 像数据、信息等管理。 5、CR、DR、CT、MRI 等检查申请单、患者签名的碘对比剂使用同意书每天由值班医师整理并装订成册，交由管理员放置在库房按序保存。 诊断报告分级审核及签字制度 1、为确保诊断质量，诊断报告应分别由二级医生签名、审核签字，实行“双签字” 。科室主任抓报告 诊断质量，副主任医师、高年资主治医师负责报告审签。 2、诊断报告的审核由主治医师及以上职称人员完成。 3、一般诊断报告由医师、主治医师出具，主任、高年资主治医师或住院总医师审签。对放射科的初级医生，实习、进修医生的诊断报告，由具有执业资格医师审签后，再由主治医师审查。 4、急诊、危重病人及疑难病人的会诊报告由副高级以上职称及科主任予以审签。 5、对有争议的诊断报告应由资深主治医师以上人员复核，并由副高 级以上职称及科主任予以审签。 6、对疑难病种的诊断报告，当诊断困难时应组织全科大讨论提出诊断意见后，由具体报告医生签名 并由科主任审核签字。 7、院外会诊。本科室不能解决的诊断和治疗疑难问题，经报医务科后可请医院外会诊，由院外专家 出具正式报告或会诊记录。 8、对错误的诊断报告如已发出要及时收回，发给正确更正报告，并要记录时间，报告人，有无不良后果等情况。 9、科主任定期对全科医师的报告进行抽查，发现问题，及时通报。 错误诊断报告的更正及签字制度 1、对错误的诊断报告要登记，告知本人，提高认识。 2、及时纠正换回错误报告并向病人说明情况，取得病人的理解。 3、发现错误报告时原则由当事人重新改正，写好后审核医师签字后发出报告。 4、如已离开医院的由当事人追回错误报告，如不能追回者由科室立案处理，如科室不能处理的向医 务科汇报情况处理。 医疗安全工作制度 1、树立安全生产、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全领导小组。 2、安全领导小组在科主任领导下工作,领导小组成员要经常对全科安全生产进行监督检查，发现安全 隐患及时纠正，防范 于未然。 3、技术组负责对全科各种机器设备定期进行保养，发现问题按程序及时上报。 4、科室各种设备、电器在下班时一般情况要关机、切断电源(阅片室内的所有电器、设备由当班医生负责，其余由技师负责)。 5、设备网络系统管理小组要加强对全科网络使用的安全性和保密性管理、建立网络安全运行的应急 措施和方案，发现问题应及时上报。 6、科主任应定期组织对全科各种医疗文书和各种操作规则程序进行检查，定期通报全科，防止差错事故发生。 7、护理人员负责全科药品，一次性用品的管理、使用、毁形、分类及手术间的消毒，防止院内交叉 感染。 8、严格按照操作规程正确使用曝光条件，保护受检者非照射部位及陪伴。防止电磁辐射及污染环境的事故发生。 9、严禁使用电炉、防火防盗，值班人员应注意关闭门窗、电源，坚守岗位。 10、遇雷雨天气时应立即切断电源插头，严禁开机使用各种设备。 11、凡违反安全工作制度造成不良后果者按医院有关规定处理。 病人安全管理制度 1、口服造影剂应密封设专柜存放，盛器必须消毒分用。 2、应备有抢救药品及必要的急救器械(如氧气枕/氧气筒、吸引器等)。 3、碘造影前必须作过敏试验，严格控制用量，遇有反应时放射医师及时与临床医师联系配合抢救。 4、严防检查操作不慎或机器故障而造成对病人的伤害。 阅片及报告制度 1、科室实行集体阅片会诊制，每天上班后准时阅片。 2、阅片由早夜班医生主持，选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊 疗质量。 3、读片可以分为诊断读片、技术读片、疑难病例讨论读片。 4、读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同各有关科室会诊解决。 5、出报告时，要仔细核对片号、科别、姓名、性别等，防止差错事故发生。报告书写字迹要工整、 规范，描述和分析应符合规范要求，对进修、实习生所写报告要认真检查、修改并签名。 6、诊疗报告应在规定时间内发出(急诊患者在半小时内，或者及时口头报告于临床主管医生，门诊患者在 2 小时内， 住院患者在 24 小时内) 遇有特殊情况，应向患者说明原因。 急诊报告注明检查时间(时、分)和报告时间(时、分)。 7、所有报告实行审核双签名制度，急诊、临时报告实行更改制度，进修医生及实习医生无单独签发报告的资格。对典型病例可邀请临床医师参加共同讨论。 急诊检查制度 1、急、危重患者有优先检查权。要尽可能提前检查，尤其是危重患者，还应要求有家属或临床医师陪同，检查及报告都要尽量加快，确需紧急处理病情的，由当班医生先出口头报告，临时报告应在 30 分 钟内发出，然后，待审核医师审核或后补发正式报告。对遇有疑难时，需尽快请求上级医师会诊。同时要对其他排队检查的患者作好 耐心的解释工作。 2、午间、夜间的报告可由本科具有执业医师证书的医师单独签发急诊/临时报告，待审核医师审核或后补发正式报告。 3、对午间、夜间、节假日及所有急、危重患者均要尽可能留下联系方式(电话等)，以便随时联系。 急诊处理制度 为保证临床各科室的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特制定以下急诊条例: ?急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者; ?急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者; ?脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者; ?急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症; ?各种失血患者和严重过敏性休克; ?危重病人和抢救病人床边拍片; ?对以上急症病人，如在本科室检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床科室医生联系。 ?本科室应备有氧气瓶，氧气枕，吸引器和各种急救药品器械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。 ?本科急救药品一律不得外借。 有创检查、碘剂造影签字制度 有创检查、 CT增强扫描，脊髓造影，CT扫描，MR增强扫描，介 入检查及治疗，静脉肾盂造影等有创检查、碘剂造影检查之前，负责检查医师或护士要向患者或家属交代检查可能出现的过敏反应及其后果，并由患者或家属签署《特殊造影检查检查同意书》后方能进行检查。对不同意检查者也要进行签字，以防止医疗纠纷出现。 特殊人群X线检查告知及同意签字制度 特殊人群X 由于X线对于人体有一定电离辐射作用，根据相关规定，对下列人员做X线检查必须进行告知和签同意 书: 1、 3岁以下婴儿照片、透视。 2、育龄妇女进行盆腔检查。 3、孕妇检查必须由夫妻双方签名。 4、进行子宫输卵管造影检查。 查对制度 1、接收各科诊疗申请时，要查对填写是否符合规范;查对初步诊断、部位与检查目的是否相符;查对交费手续是否完备。 2、技术人员照片和医师进行诊疗及签发报告等各环节均需查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、 住院号(门诊号)、检查部位和目的，防止差错。 3、在诊疗过程中，应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度、用法;查造影剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝;查患者有无碘及其他过敏史;查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危 重病例术前，应查安全急救措施是否完备，并注意术后反应。 4、护理组组长应定期对全科所有急救药品，各种导管、导丝的有效期进行检查，对失效者应及时更新、补充。 医学影像(含X线、CR、DR、CT、MRI)网络管理制度 医学影像( CR、DR、CT、MRI) 1、为了保护受检者的隐私权，非本科工作人员在未经得同意，不准进入本网络。 2、为防止网络感染病毒，严禁任何人在本网络中使用非本网中的数据。 3、任何人需要在本系统中拷贝、刻录数据，必须征得资料管理组、设备管理组组长同意。 4、工作人员在工作中必须按要求及操作规程进行操作。严禁删除网络中的数据。 5、严禁任何人在本网络中安装与本网络无关的软件及硬件。 6、为防止病毒的侵入，所有的科外远程调阅影像资料，必须经科室资料管理组组长或科主任同意， 方可开放端口。 设备管理制度 影像设备均为价格昂贵、高精尖大型设备，是进行医疗检查和稳定影像质量的基本条件，为此，设备的安全管理尤显重要。 1、确保机房环境条件(温度、湿度)达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。 2、非技术人员严禁操作各型机器，本科人员违反将按相关规定处理;非本科人员违反将暂停该科在我 科的该项检查，并上报院部处理。 3、实习生操作各型机器时，必须得科主任或技术组组长的同意并要 有老师在场，否则扣当班技师奖金。 4、实行专机专人负责制和机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。 5、严格遵守机器操作规程，定期检查，并有检查运行情况记录，使用中遇有异常应立即切断电源， 切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。 6、机器操作应按规定程序进行，严禁违规操作，严禁敲打机器按健。 7、使用完毕后应归位，并切断电源，定期检查机器接地的可靠性,雷电季节应注意防雷击，严禁在打 雷时使用机器。 8、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中 的机器应定时作性能的状态检测。 设备维修保养制度 1、设备定期维护(每三个月进行一次)。(1)设备机械性能维护:配重块安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。(2)设备电气性能维护;各种应急开关有效性检查，透视曝光参数(KV、MA、MAS)检查。(3)剂量检测:每六个月进行一次。(4)每六个月对 CT、MRI 进行一次水模检查。 2、日常维护(每日进行)。(l)每日开机后先检查机器是否正常;有无提示错误等，如有必须先排除。 (2)对于 X 线机和 CT 开机前必先 WARMUP 后才能工作。 (3)每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。 (4)设备管理责任人每周必须对设备进行清洁一次，每月进行一次彻底保养清洁一次。如不在规定时间完成，当事人按科室 规定处理。设备维护保养前，须有检查替代方案，并提前通知急诊、门诊等临床医师，以保证医嘱顺利执行。 放射科防护制度 放射科医生防护制度 1所有从事影像科工作的人员都必须进行放射防护知识培训，经考试合格后方可上岗工作。， 2从事本科工作人员必须身体健康，并按规定定期体检。 3安排人员按规定休放射假。 4本科人员在工作中必须携带个人x线计量测试仪。 5对受检者严格控制受照计量，避免一切不必要的照射。 6定期检查防护设备的安全，更换不合格的设备。 7非本科工作人员不得随意进入机房。 8严格按操作程序操作。 放射防护操作使用制度 1、放射工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识。 2、为减少受检者和工作人员的受照剂量，应尽量采用摄影检查。 3、在不影响诊断的原则下，应尽可能采用“高电压，低电流，厚过滤”和小照射野进行工作。 4、用X线进行各类特殊检查时，对受检者和陪伴人员都应采取有效的防护措施。 5、摄影时，X线工作者必须在屏蔽室等防护设施内进行曝光，除受检者外，其它人员不能留在机房内。 6、摄影时，X线工作者应严格按所需的投照部位调节照射野。 7、进行X线摄影检查时，X线工作者应注意投照技术，暗室操作技术， 以保证摄影质量，避免重复照射。 8、在放射科临床教学中，对学员必须进行射线防护知识的教育，并注意他们的防护;对示教病例严禁随意增加曝光时间。 受检者防护制度 1对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，减少一切不必要的照射，在可获得临床诊断的前提下，避免使用放射线。临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断。2 在进行医用诊断X射线检查前应对受检者履行告知义务(告知内容见下面附表)，让受检者了解X射线对健康的潜在影响，在征得其同意并签字后方可照射。3 必须配置X射线防护服，并按规定使用。对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。4建立和健全X射线片资料的登记、保存和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。5对于婴幼儿和孕妇，避免常规使用X射线进行检查诊断。儿童接受医用诊断X射线机检查时必须进行非投照部位的屏蔽防护。6实施X射线照射操作时，禁止非受检者进入操作现场(病人必须被扶持才能进行检查的除外);因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。 附:告知内容 X射线对健康有一定潜在危害。根据人体接受X射线剂量的不同以 及接触射线时间的长短，会产生不同的效应。但是，只要增加防护意识，采取适当防护，可减少这种危害，不会产生不良后果。女性病人摄片前要详细了解其是否处于怀孕期;摄片前须告知患者穿铅衣的重要性并协助其穿好铅衣。摄片中患者要积极配合，尽量一次成功，避免重复照射。 以上内容已告知患者并签字备查。 签名: 滨州市人民医院 2012年 月 日 放射事故应急处理预案 一、总则 根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》的要求，为使我院放射科一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。 二、放射事件应急处理机构与职责 (一)放射科成立放射事件应急处理领导小组:组织、开展放射事件的应急处理救援工作。 (二)应急处理领导小组职责: 1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上 报至院办并落实整改措施; 2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案; 3、事故发生后立即组织 有关部门和人员进行放射性事故应急处理; 4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况; 5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作; 6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量; 7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的 扩大蔓延。 三、放射性事故应急救援应遵循的原则 1、迅速报告原则;2、主动抢救原则;3、生命第一的原则;4、科学施救，控制危险源，防止事故扩 大的原则;5、保护现场，收集证据的原则。 四、放射性事故应急处理程序: 放射性事故应急处理程序: 1、 事故发生后，当事人应立即切断电源，通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报科主任及医 院有关部门; 2、应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案; 3、事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取 得防护检测人员的允许不得进入事故区; 4、各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。 放射科危重病应急预案 通过本预案，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高危急重患者的抢救成功率。为此，对发生在放射科的危重患者的处理，制定规范的应急措施。 1、本科室的急危重症患者主要是指在接受各种造影所需的对比剂过程中所发生的过敏反应者;各病区、急诊室(含ICU)、门诊等急危重症患者，虽已经处理，病情已得到稳定，但在检查过程中又发生变化者;或者非急危重症患者在检查过程中发生意外病情变化者。2、各病区、急诊室(含ICU)、门诊等急危重症患者，一定需要临床医生陪同，并要求在病情得到稳定后才可以进行检查，并应有临床医生在场陪同。3、接受碘对比剂的患者，检查前做好过碘敏试验及相关的预防用药。被检查者或家属需签署“接受碘对比剂知情同意书”。4、在检查过程中，一旦发生各种危及生命的病情变化和过敏反应，应立即停止检查。5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道，使用必要的急救用药。同时将身体放平，头侧转，以防呕吐物堵塞喉道。6、放射科医技人员一方面配合医生护士急救，另一方面电话通知急诊室或病区医生协助抢救，同时向科主任汇报。科主任接到通知立即到场，一方面组织协调抢救，一方面向分管领导或院长汇报。7、如临床医师尚未到场，此前放射科医护人员应判断患者的意识和呼吸情况;保证患者呼吸道通畅，必要时，使用球囊通气;如果患者心跳停止，应迅速进行体外人工心脏按摩，并根据具体情况，适当给予急救药品。8、注意与患者及家属沟通，使医患建立协调配合的良好关系，抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。以利于患者抢救治疗。9、当现场急救后确认 病情趋向稳定时，应立即转入相关科室进行进一步的观察治疗。10在抢救过程中，应按规定做好各项抢救纪录，须在抢救结束后6小时内补记。认真书写危重患者护理记录单，医生据实补写医嘱。字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。 11抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。确保各种医疗急救设备及药品状态良好，随时投入使用。12凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。 放射科危急值报告制度 一、医学影像检查“危急值”报告范围 1、中枢神经系统 ?严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 ?硬膜下/外血肿急性期 ?脑疝、急性脑积水 ?颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上 ?脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗塞程度加重与近期片对比超过1.5以上。2、脊柱、脊髓疾病影像检查诊断为寰椎、枢椎骨折、寰枢关节脱位。3、呼吸系统 ?气管、支气管异物 ?大量胸腔积液气胸 ?肺栓塞、肺梗死?肺结核侵润期及疑似结核?重度肺毁损。4、循环系统 ?心包填塞、纵隔摆动 ?急性主动脉 夹层动脉瘤。5、消化系统 ?食道异物 ?消化道穿孔、急性肠梗阻 ?急性胆道梗阻 ?重症胰腺炎 ?肝、脾、胰、肾、等腹腔脏器出血。6、颌面五官急症 ?眼眶内异物 ?眼眶合并内容物破裂、骨折 ?颌面部、颅底骨折。 二、在确认检查出现“危急值”后应立即报告患者所在临床科室、接诊开单医生，不得瞒报、漏报或延迟报告并详细做好相关记录。口头告知患者及家属病情和严重程度。 三、检查医生发现病情达到“危机值”，按操作常规完成扫描后，应立即通知科内危重病人抢救小组，力争确保病人安全离开放射科。 四、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者，临床科室需将接电话人员的姓名告知报告人员。 五、“危机值”的界定根据医院实际情况和病情，与临床沟通机制，调整“危机值”。 六、病人离开后，记录检查及通知过程。