[方案]温热论

[]温热论 温热论 温 热 论 (清 - 叶桂、顾景文) 热论 温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气 属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同， 若论治法则与伤寒大异也。 大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。 在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热 转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐 耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿 胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其 动手便错，反致慌张矣。 [邪在肺卫]盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入 里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺， 肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉 轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦 根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下， 不与热相搏，势必孤矣。 不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之 气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而 蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病 有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热 虽久，在一经不移，以此为辨。 [流连气分]若其邪始终在气分流连者，可冀其 战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开， 邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待 气还自温暖如常矣，盖战汗而解，邪退正虚， 阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜 令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿 惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁，但诊 其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷， 却非脱证;若脉急疾，噪扰不卧，肤冷汗出， 便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而 解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。 再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒 中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上 下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类， 或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其 战汗之门户，转疟之机括。 [里结阳明]再论三焦不得从外解，必致成里 结。里结于何，在阳明胃与肠也。亦须用下法， 不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在 里，劫烁津液，下之宜猛;此多湿邪内搏，下 之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下;湿 温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻 也，以粪燥为无湿矣。 再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛， 或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。 必验之于舌:或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心 汤，随证治之;或白不燥，或黄白相兼，或灰 白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解， 里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有 脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺， 如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具 流动之品可耳。 苦泄 适应症 湿热或痰热阻于胸脘，气机郁滞，苔黄浊(湿 已化热) 作用 苦寒清化泄降(苦辛开降) 方剂 小陷胸汤、半夏泻心汤 药物 枳实、川连、全瓜蒌、半夏等(药性偏苦寒) 开泄 适应症 中焦湿阻气滞，苔白不燥或黄白相兼，或灰白 不渴(湿重于热) 作用 轻苦微辛，流气化湿 方剂 三仁汤 药物 杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗等(药性偏苦温) 再前云舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者， 乃无形湿热中有虚象，大忌前法。其脐以上为 大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证 必无，或十只存一。亦要验之于舌，或黄甚， 或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有 断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、 枳实、元明粉、生首乌等。若未见此等舌，不 宜用此等法，恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿 错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。 [论湿]且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须 要顾其阳气，湿盛则阳微也，法应清凉，然到 十分之六七，既不可过于寒凉，恐成功反弃， 何以故耶,湿热一去，阳亦衰微也;面色苍者， 须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减 身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄， 灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不 可直率而往也。又有酒客里湿素盛，外邪入里， 里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多;在阴盛之 体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹 易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通 阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不 同矣。 [邪入营血]前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍 不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫， 心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撒去气 药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属;如 从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清 热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入， 老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑 为要。 若斑出热不解者，胃津亡也。主以甘寒，重则 如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾 水素亏，虽未及下焦，先自仿徨矣，必验之于 舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之 地，恐其陷入易易耳。 [白苔]再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也， 滋润药中加甘草，令甘守津还之意。舌白而薄 者，外感风寒也，当疏散之。若白干薄者，肺 津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品， 为上者上之也。若白苔绛底者，湿遏热伏也， 当先泄湿透热，防其就干也。勿忧之，再从里 透于外，则变润也。初病舌就干，神不昏者， 急加养正透邪之药;若神已昏，此内匮矣，不 可救药。 舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也。或有伤 痕血迹者，必问曾经搔挖否,不可以有血便为 枯证，仍从湿治可也。再有神情清爽，舌胀大 不能出口者，此脾湿胃热，郁极化风而毒延口 也。用大黄磨入当用剂内，则舌胀自消矣。 再舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也， 为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也， 盈满则上泛。当用省头草芳香辛散以逐之则 退。若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏， 当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出 矣。 若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入 膜原，未归胃府，急急透解，莫待传陷而入， 为险恶之病，且见此舌者，病必见凶，须要小 心。 [黄苔]再黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可 清热透表，若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也， 苦重之药当禁，宜甘寒轻剂可也。 [黑苔]若舌无苔而有如烟煤隐隐者，不渴肢 寒，知挟阴病。如口渴烦热，平时胃燥舌也， 不可攻之。若燥者，甘寒益胃;若润者，甘温 扶中。此何故,外露而里无也。 若舌黑而滑者，水来克火，为阴证，当温之。 若见短缩，此肾气竭也，为难治。欲救之，加 人参、五味子勉希万一。舌黑而干者，津枯火 炽，急急泻南补北。若燥而中心厚培者，土燥 水竭，急以咸苦下之。 [芒刺]又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦 热极也，当用青布拭冷薄荷水揩之，即去者轻， 旋即生者险矣。 [红绛苔]再论其热传营，舌色必绛。绛，深红 色也。初传绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽 也，泄卫透营，两和可也。纯绛鲜泽者，包络 受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖 蒲等。延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷， 里络就闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄 丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也。 再色绛而舌中心干者， 乃心胃火燔，劫烁津 液，即黄连、石膏亦可加入。若烦渴烦热，舌 心干，四边色红，中心或黄或白者，此非血分 也，乃上焦气热烁津，急用凉膈散，散其无形 之热，再看其后转变可也。慎勿用血药，以滋 腻难散。至舌绛望之若干，手扪之原有津液， 此津亏湿热熏蒸，将成浊痰蒙蔽心包也。 舌色绛而上有粘腻似苔非苔者，中挟秽浊之 气，急加芳香逐之。舌绛欲伸出口。而抵齿难 骤伸者，痰阻舌根，有内风也。舌绛而光亮， 胃阴亡也，急用干凉濡润之品。若舌绛而干燥 者，火邪劫营，凉血清火为要。舌绛而有碎点 白黄者，当生疳也，大红点者，热毒乘心也， 用黄连、金汁。其有虽绛而不鲜，干枯而萎者， 肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等 救之，缓则恐涸极而无救也。 其有舌独中心绛干者，此胃热心营受灼也，当 于清胃方中，加入清心之品，否则延及于尖， 为津干火盛也。舌尖绛独干，此心火上炎，用 导赤散泻其腑。 [紫舌]再有热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸 膈中，挟热而搏，其舌色必紫而暗，扪之湿， 当加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮 等。不尔，瘀血与热为伍，阻遏正气，遂变如 狂发狂之证。若紫而肿大者，乃酒毒冲心。若 紫而干晦者，肾肝色泛也，难治。 [淡红舌]舌淡红无色者，或干而色不荣者，当 是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可 用寒凉药。 [验齿]再温热之病，看舌之后亦须验齿。齿为 肾之余，龈为胃之络。热邪不燥胃津必耗肾液， 且二经之血皆走其地，病深动血，结瓣于上。 阳血者色必紫，紫如干漆;阴血者色必黄，黄 如酱瓣。阳血若见，安胃为主;阴血若见，救 肾为要。然豆瓣色者多险，若证还不逆者尚可 治，否则难治矣。何以故耶,盖阴下竭阳上厥 也。 齿若光燥如石者，胃热甚也。若无汗恶寒，卫 偏胜也，辛凉泄卫，透汗为要。若如枯骨色者， 肾液枯也，为难治。若上半截润，水不上承， 心火上炎也，急急清心救水，俟枯处转润为妥。 若咬牙啮齿者，湿热化风，痉病;但咬牙者， 胃热气走其路也。若咬牙而脉证皆衰者，胃虚 无谷以内荣，亦咬牙也。何以故耶,虚则喜实 也。舌本不缩而硬，而牙关咬定难开者，此非 风痰阻络，即欲作痉证，用酸物擦之即开，木 来泄土故也。 若齿垢如灰糕样者，胃气无权，津亡湿浊用事， 多死。而初病齿缝流清血，痛者，胃火冲激也; 不痛者，龙火内燔也。齿焦无垢者，死;齿焦 有垢者，肾热胃劫也，当微下之，或玉女煎清 胃救肾可也。 [斑诊]凡斑诊初见，须用纸捻照见胸背两胁。 点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐 碎小粒者为疹，又宜见而不宜多见。按方谓 斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂，然亦 必看外证所合，方可断之。 若斑色紫，小点者，心包热也;点大而紫，胃 中热也。黑斑而光亮者，热胜毒盛，虽属不治， 若其人气血充者，或依法治之，尚可救;若黑 而晦者必死;若黑而隐隐，四旁赤色，火郁内 伏，大用清凉透发，间有转红成可救者。若夹 斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄。然斑 属血者恒多，疹属气者不少。斑疹皆是邪气外 露之象，发出宜神情清爽，为外解里和之意; 如斑疹出而昏者，正不胜邪，内陷为患，或胃 津内涸之故。 然春夏之间，湿病俱发疹为甚，且其色要辨。 如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非 虚斑即阴斑。或胸微见数点，面赤足冷，或下 利清谷，此阴盛格阳于上而见，当温之。 [白培?]再有一种白培，小粒如水晶色者，此 湿热伤肺，邪虽出而气液枯也，必得甘药补之。 或未至久延，伤及气液，乃湿郁卫分，汗出不 彻之故，当理气分之邪，或白如枯骨者多凶， 为气液竭也。 [妇人温病]再妇人病温与男子同，但多胎前产 后，以及经水适来适断。大凡胎前病，古人皆 以四物加减用之，谓护胎为要，恐来害妊，如 热极用井底泥，蓝布浸冷，覆盖腹上等，皆是 保护之意，但亦要看其邪之可解处。用血腻之 药不灵，又当省察，不可认板法。然须步步保 护胎元，恐损正邪陷也。 至于产后之法，按方书谓慎用苦寒，恐伤其已 亡之阴也。然亦要辨其邪能从上中解者，稍从 证用之，亦无妨也。不过勿犯下焦，且属虚体， 当如虚祛人病邪而 治。总之无犯实实虚虚之禁，况产后当气血沸 腾之候，最多空窦，邪势必虚内陷，虚处受邪， 为难治也。 如经水适来适断，邪将陷血室，少阳伤寒言之 详兮，不必多赘。但数动与正伤寒不同，仲景 立小柴胡汤，提出所陷热邪，参、枣扶胃气， 以冲脉隶属阳明也，此与虚者为合治。若热邪 陷入，与血相结者，当从陶氏小柴胡汤去参、 枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本 经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者 小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁，挟寒加 肉桂心，气滞者加香附、陈皮、枳壳等。然热 陷血室之证，多有谵语如狂之象，防是阳明胃 实，当辨之。血结者身体必重，非若阳明之轻 旋便捷者。何以故耶,阴主重浊，络脉被阻， 侧旁气痹，连胸背皆拘束不遂，故祛邪通络， 正合其病。往往延久，上逆心包，胸中痛，即 陶氏所谓血结胸也。王海藏出一桂枝红花汤加 海蛤、桃仁，原是表里上下一齐尽解之理，看 此方大有巧手，故录出以备学者之用。 三时伏气外感篇 [概论]夫春温、夏热、秋凉、冬寒，四时之序 也。春应温而反大寒，夏应热而反大凉，秋应 凉而反大热，冬应寒而反大温，皆不正之乖气 也。病自外感，治从阳分， 若因口鼻受气， 未必恰在足太阳经矣。大凡吸入之邪，首先犯 肺，发热咳喘。口鼻均入之邪，先上继中，咳 喘必兼呕逆、瞋胀，虽因外邪，亦是表中之里。 设宗世医发散阳经，虽汗不解，幼稚质薄神祛， 日期多延，病变错综。兹以四气常法列左。 [春温]春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬 寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内 应肝胆也。寒邪深伏，已经化热。昔贤以黄芩 汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚 阴乃正治也。知温邪忌散，不与暴感门同法。 若因外邪先受，引动在里伏热，必先辛凉以解 新邪，继进苦寒以清里热。况热乃无形之气， 幼医多用消滞，攻治有形， 胃汁先涸，阴液 劫尽者多矣。 [风温]风温者，春月受风，其气已温。《经》 谓「春气病在头」，治在上焦，肺位最高，邪 必先伤。此手太阴气分先病，失治则入手厥阴 心包络，血分亦伤。盖足经顺传，如太阳传阳 明，人皆知之;肺病失治，逆传心包络，幼科 多不知者。俗医见身热咳喘，不知肺病在上之 旨，妄投荆、防、柴、葛，加入枳、朴、杏、 苏、卜子、楂、麦、广皮之属，辄云解肌消食。 有见痰喘便用大黄礞石滚痰丸，大便数行，上 热愈结。幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁 已伤，复用大黄大苦沉降丸药，致脾胃阳和伤 极，陡变惊痫，莫救者多矣。 春季温暖，风温极多，温变热最速，若发 散风寒、消食，劫伤津液，变症尤速。初起咳 嗽喘促，通行用薄荷 (汗多不用)、连翘、象 贝、牛蒡、花粉、桔梗、沙参、木通、枳壳、 橘红、桑皮、甘草、山栀(泄泻不用)、苏子(泻 不用，降气)。表解，热不清，用黄芩、连翘、 桑皮、花粉、地骨皮、川贝、知母、山礞。里 热不清，早上凉，晚暮热，即当清解血分，久 则滋清养阴。若热陷神昏，痰升喘促，急用牛 黄丸、至宝丹之属。 [暑病]夏为热病，然夏至以前，时令未为大热， 《经》以先夏至病温，后夏至病暑。温邪前已 申明，暑热一证，幼医易眩。夏暑发自阳明， 古人以白虎汤为主方，后贤刘河间创议迥出诸 家，谓温热时邪，当分三焦投药，以苦辛寒为 主，若拘六经分证，仍是伤寒治法，致误多矣。 盖伤寒外受之寒，必先从汗解，辛温散邪是矣。 口鼻吸入之寒，即为中寒阴病，治当温里，分 三阴见证施治。若夫暑病，专方甚少，皆因前 人略于暑详于寒耳。考古如《金匮》暑、暍、 痉之因，而洁古以动静分中暑中热，各具至理， 兹不盖述。论幼科病暑热夹杂别病有诸，而时 下不外发散消导，加入香薷一味，或六一散一 服。考本草香薷辛温发汗，能泄宿水。夏热气 闭无汗，渴饮停水，香薷必佐杏仁。以杏仁苦 降泄气，大顺散取义若此。长夏湿令，暑必兼 湿。暑伤气分，湿亦伤气，汗则耗气伤阳，胃 汁大受劫烁，变病由此甚多。发泄司令，里真 自虚。张凤达云:暑病首用辛凉，继用甘寒， 再用酸泄酸敛，不必用下，可称要言不烦矣。 然幼科因暑热蔓延，变生他病，兹摘其概。 暑邪必挟湿，状如外感风寒。忌用柴、葛、 羌、防。如肌表热无汗，辛凉轻剂无误。香薷 辛温气升，热服易吐，佐苦降如杏仁、川连、 黄芩则不吐。宣通上焦，如杏仁、连翘、薄荷、 竹叶。暑热深入，伏热烦渴，白虎汤、六一散。 暑病头胀如蒙，皆湿盛生热，白虎、竹叶。酒 湿食滞加辛温通里。 暑热邪伤，初在气分，日多不解，渐入血 分，反渴不多饮，唇舌绛赤，芩、连、膏、知 不应，必用血药，谅佐清气热一味足矣。轻则 用青蒿、丹皮(忌多汗)、犀角、竹叶心、玄参、 鲜生地、细生地、木通(亦能发汗)、淡竹叶， 若热久痞结，泻心汤选用。又夏月热久入血， 最多蓄血一证，谵语，昏狂。看法以小便清长 者，大便必黑为是，桃仁承气汤为要药。 夏令受热，昏迷若惊，此为暑厥。即热气闭塞 孔窍所致，其邪入络，与中络同法。 牛黄丸、 至宝丹芳香利窍可效。神苏以后用清凉血分， 如连翘心、竹叶心、玄参、细生地、二冬之属。 此证初起，大忌风药。初病暑热伤气，竹叶石 膏汤，或清肺轻剂。 大凡热深厥深，四肢逆 冷，但看面垢齿燥、二便不通或泻不爽为是， 大忌误认伤寒也。 [秋燥]秋深初凉，稚年发热咳嗽，证似春月风 温证。但温乃渐热之称，凉即渐冷之意。春月 为病，犹冬藏固密之余，秋令感伤，恰值夏热 发泄之后，其体质虚实不同。 但温自上受， 燥自上伤，理亦相等，均是肺气受病。 世人 误认暴感风寒，混投三阳发散，津劫燥甚，喘 急告危。若果属暴凉外束，身热痰嗽，只宜葱 豉汤，或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属，仅 一、二剂亦可。更有粗工，亦知热病，与泻白 散加芩、连之属，不知愈苦助燥，必增他变。 当以辛凉甘润之方，气燥自平而愈，慎勿用苦 燥，劫烁胃汁。 秋燥一证，气分先受，治肺为急。 若延绵 数十日之久，病必入血分，又非轻浮肺药可医， 须审体质证端。古谓治病当活泼泼地，如盘走 珠耳。