无张力腹沟疝修补术的临床观察与体会

无张力腹沟疝修补术的临床观察与体会 第28卷第3期广州医学院Vol28No.3 2000年9月ACADEMICJOURNALOFGUANGZH0坠塞E: ? 实习生园地? 【编者语】为了加强压学本科生科研能力的训练,配合素质教育,特辟本专栏,欢迎广大 的医学本科生投稿. 一. 无张力腹沟疝修补术的临床观察与体会 堕—笪洪楚原 (广州医学院临床医疗二系95级实习生) 眨善. 6-2 美键词些!!苎;! 中圈分类号R656.2+1文献标识码:A文章编号:1008—1836(2000)03—0088—03 腹股沟疝修补术是外科临床上的常见手 术,作者在普通外科实习过程中,学习了腹股 沟疝修补术的最新方法,对腹股沟疝有了更深 的认识.我院自1997年6月开始应用Bard MeshPerfixPlug开展疝环充填式无张力疝修 补术.该术式具有简化手术操作,病人痛苦轻, 住院时间短等优点现总结了36例充填式疝 修补术,讨论无张力疝修补术的临床应用. 1临床资料 11一般资料本组共36例40侧腹股沟 疝,男28例,女8例,年龄20—80岁,平均 62岁其中双侧4倒,单侧32例;斜疝30 例,直疝6例,复发疝8例(6例手术后1次 复发,1例手术后2次复发.1倒手术后3次 复发).10例合并有心肺疾病(冠心病,慢支 肺气肿),1俪肝硬化腹水. 1.2手术方法36例中28例采用连续硬外 麻醉,8例局部浸润麻醉.在疝环处作4,6cm 长切口,高位游离疝囊至腹膜水平面至觅腹膜 前脂肪,疝囊较大的先横断疝囊,缝闭近端后 再行高位游离.疝囊底或横断的疝囊与充填 作者简介:亲珊琳,女(197610一),学士,实习医师. ‘指导教师 物伞尖处缝台一针作牵引固定,然后用充填物 将疝囊推还纳A腹腔.充填物瓣与内环周围 的腹横筋膜问断缝合4,6针.最后于精索后 方把网片平整铺盖在耻骨结节至内环上方,网 片预留的孔穴让精索通过,精索前间断缝台腹 外斜肌腱膜,皮下组织及皮肤. 1.3手术效果40例手术时间25,65min, 平均40min.手术后O5,6Oh后下床活 动,平均住院时间4.2天,平均恢复正常生活 时间56天.并发症2例,1例阴囊血肿,1 例尿潴留无切口感染,无肺部感染术后 患者仅诉切口轻度疼痛或可以忍受切口疼 痛,随访近期无复发.与同期所进行的随机 的4O例普通腹股淘管壁修补术相比,充填式 元张力疝修补术具有手术时间短,术后疼痛 轻微,并发症少和住院时间短的优势,具体比 较如表1. 2讨论 当今腹股沟疝外科治疗的疗效还不大令 人满意,术后疝复发仍为疝外科的一大难题. 原发性腹股淘疝修补术后复发率为1,5%, 复发疝再手术复发率2O%.经典的手术 方式,操作中均依靠外科方法缝合通常不平 行的缺损,因此任何一种缝台修补均存在张 塑兰塑垒翌兰!竖堕墼塑堡查!堕窒量堡垒.—— 力.修补术引起的张力是术后复发的重要原部解剖,破坏了腹股沟区 的防止疝形成的闸 因.此外张力性疝修补术还干扰了正常的局门机制,亦是疝复发的原 因. 表1两种疝修补术的疗效比较 正是因为传统的疝修补术在理论上不是 一 个完美的术式,随着对疝成发病机制研究 的不断深人,强调从生理学和生物力学的观 点来对待手术后的功能完整性.现代高科技 的发展,生物台成材料如疝形成手术聚丙烯 补片具有如下的特点:?稳定的惰性物质,有 良好的组织相容性;?良好的抗感染能力,是 单股纤维,网眼空隙大于10,允许中性粒细 胞进人;?可刺激纤维母细胞反应,促成大量 成纤维细胞进人补片内,产生强壮的纤维沿 着,增加补片的强度;?很快与机体组织粘 台,迅速被固定于移植部位Lichtenstein 1974年报道利用聚丙烯塞修补腹股沟疝, 1986年在”IntSurg”发表了他的文章,首次 提出了无张力疝修补的概念(Tension.free Hernioplasty),从而使疝外科治疗发生了深 刻的转变.Gilberl(1989)在Lichtenstein的 基础上进行改良,应用在疝环较小的腹股沟 疝,在手术中找到疝囊但是不打开,不结扎, 不切除,而是将疝囊高位游离后回纳人腹腔, 再将网塞充填在疝环,然后使用另一个补片 贴在腹股沟管后壁.整个修补过程不做缝 台,因此称作无缝台修补术(suture[ess pair).Rutkow(1989)进一步扩大了Gilbert 的适应证,将这种修补术用于各种原发和复 发性腹股沟疝,至1993年已完成1669例”. 是近年欧美国家广泛开展的一种疝修补术, 被誉为疝手术的里程碑.该术式利用锥形聚 丙烯网塞填补腹横筋膜缺损,使腹壁结构恢 复完整,其锥形结构使其受腹腔压力时,可 使腹腔压力分散到各个方向,从而缓冲腹腔 压力.同时补片具有良好的组织相容性,产 生密集的纤维反应,加强腹股沟管后壁的强 度”. 通过本组无张力疝修补病人的观察,我 们体会其以下的优点:1)简化了手术操作,手 术过程中不广泛解剖腹股沟区,仅需高位游 离疝囊.2)减轻术后疼痛及牵扯感,减少尿 潴留的并发症,不需限制活动,可以很快恢复 生活及工作.本组病人晟早的手术后半小时 即下床活动.3)扩大了手术适应证,本组病 例中有80岁高龄的,有伴顽固性腹水的,有 伴心肺疾患的,这些在过去被视为相对禁忌 手术的病人,因简化了手术,减轻了术后不 适,特别是在局麻下施行手术,减少了对生理 的干扰及术后卧床,使得这些病人术后能顺 利康复. 无张力疝修补术的注意点:1)严格无菌 操作及充分止血,注意防止血肿形成:2)如 何固定充填物是手术关键步骤,对疝环较大, 腹横筋膜边缘破碎不完整的,充填物上缘固 定于腹横肌腱弓,内侧与腹直肌鞘缝合固定, 精索侧与精索内筋膜或提睾肌缝合,下缘固 定于髂耻束或腹沟韧带.3)国人腹股沟区相 对较小,应将补片适当裁剪后平整铺在腹股 沟管后壁,为防止补片卷曲.对疝环较大,腹 89 广州医学院(JGZMC)2000,28(3) plasty[JSurgClinNorthAm,1993;73(3):501 —— 512 2]唐健雄疝环充填式无张力疝修朴术应用中几个 技术问韪的探讨[J现代临床普通l补科,1998; 42,43 [3]LichtenzteinIL,ShoreJMSimp[iedrepairoffemo— ra[andrecurrentinguinalherniasa’plug”tech— nic[]]AmjSurg,1974;128(3);439,444 [4]GilbertA10已rgh1herniarepair:UpdatedComid eratio~EJ]SouthMJ.1987;80(2):191,195 【5]Rutkm~IMMoreOrlttalsted.s”deathbedstate merit[J]Surgery,1988:104(5)936 [6]马颂章,李燕青疝环充填式无张力疝修补术 [J]临床外科杂志,1998;6:234 (收稿:2000—0324) 横筋膜边缘不完整的,补片上缘与腹横肌腱 弓缝合,下缘与腹股沟韧带缝台固定.4)补 片的预留孔穴正好让精索橙橙通过,免影 响精索血液循环. 由于本组病例术后观察时间尚短,未能 对其复发率作出准确的:但无张力疝修 补术具有操作简单,安全性高,术后恢复快, 住院时间短,复发率低等优点,因而被越来越 多的外科医生所接受.作为一个外科实习医 生,在掌握教科书中传统方法的同时,应当把 握当今外科发展时代的脉搏,为今后的工作, 科研打下坚实的基础: 参考文献 [1JRobbinsAW.RobbinsIMTheMesh—plughernio一 (上接第79页) 2.4.3腹痛介入治疗时肝动脉的栓塞,阻 断了肿瘤的血供,使肿瘤组织缺血坏死而致 肝区疼痛,常为隐痛.对疼痛不能忍受者,适 当给镇静剂或止痛药物止痛,剧烈疼痛者应 注意观察腹部情况及全身情况,警惕肿瘤破 裂大出血及上消化道出血,穿孔,胆囊炎等并 发症的发生.本组有并发胆囊炎1例,于 介入术后的第2天,右上腹出现剧烈疼痛,伴 胆囊区压痛及反跳痛,经发现及时消炎,解 痉,利胆等处理后症状消失. 2.5肝功能的保护肝脏是门静脉和肝动 脉双重血管供血,肝动脉的栓塞,使部分肝细 胞受损,故介入术后加强保肝治疗外,还应嘱 患者多休息,尽量减少活动,必要时间歇吸 氧,增加肝内血氧含量.并协助生活护理,提 供高热量,高维生素,高蛋白,易消化饮食,促 进肝功能的恢复.在本组的观察中,有9例 出现一过性黄疽,经配合退黄治疗后1月内 黄疽消退. 2.6心理护理整个治疗过程应主动羌心 病人,了解病人的心理动态,及时进行心理疏 导.对出现发热,腹痛,呕吐等反应者,给做 好耐心的解释和安慰,以消除紧张,恐惧心 理,使患者积极配合护理和治疗: 3体会 通过126例肝癌介入治疗后的护理,认 为肝癌介人术后虽常出现副反应,甚至可出 现并发症,但只要严密的病情观察,发现问题 及时处理,并针对介人术后可能出现的并发 症采取综合预防措施,医护的通力合作,就能 将介入术后的副反应及并发症降低到最小限 度,使病人顺利康复,达到预期的治疗效果. (本文承蒙我院苏明蒋副主任医师的指导,特 致谢) 参考文献 [1王建华,王小林,颤志平腹部介A放射学[M] 第一版上海医科太学出版社出版,1998:55--69 :2]冯芳,裒国新肝癌行肝动酥插管化疔栓塞后的 观察与护理[J]实用护理杂志,1997;15(7):28 [3单鸿.罗鹏飞,李彦豪临床开入诊疗学[M:第 一 版广东科技出版社1997:120,122 (收稿:2000—05—10)