闭合性颅脑损伤

闭合性颅脑损伤 神经外科业务学习资料 学习时间:2011-01-06 参加人员:赵博熙，荣卫江，赵斌 学习内容:闭合性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。更确切地讲，应当是闭合性脑损伤，因为归属于颅部的头皮和颅骨，可以有开放伤。根据致伤因素和继发性损害两，前者是暴力作用有脑组织的一瞬间就已造成的损伤之后所产生的一系列病理生理改变如颅内血肿、脑水肿与肿长等。 直接暴力造成的颅脑损伤 1)致伤方式及特点 ?加速性损伤(injury of acceleration):头部静止时，突然被运动的物体如木棒、铁器、石块等打击，致使头部由静止状态转变为快速朝着外力作用的方向运动所造成的脑损伤，称为加速性脑损伤。在这种受力的方式下，暴力可以使着力点处的头皮、颅骨和脑组织产生损伤，这种损伤称为冲击点损伤(coup injury)，而暴力作用的对侧所产生的脑损伤称为对冲性损伤(contrecoup injury)。 当头部于静止状态受击时，由于头部连接颈部和躯干，使其沿暴力方向运动的范围受到一定限制，暴力不能借助头部运动而得到相应的衰减，这样，受击部位承受的力量较大，造成颅骨变形以致发生骨折者比较常见。故冲击点发生的脑损伤多较严重，除脑皮质挫裂伤外，脑白质亦常被累及。而对冲部位则由于头部受颈和躯干的固定和由于颅内变形或骨折暴力受到衰减，故对冲侧的脑部在颅腔内运动范围也受到限制，桥静脉撕裂的机会较少，脑面与颅内粗糙面或骨嵴摩擦和撞击的范围也较小，故对冲部位脑损伤较轻，这是一般加速性脑损伤的特点。但拳击致伤时却有一定的不同，当一拳击运动员被另一运动员带软拳具的拳所击中时，受击局部不易造成颅骨变形或骨折，故而未能衰减暴力的能量，使受击者头部移动范围较大，故受击部位下面的脑损伤较轻，而对冲侧脑部可发生桥静脉撕裂而产生急性硬脑膜下血肿，如诊断和手术延迟，亦可致命。 ?减速性损伤(injury of deceleration):因跌倒或高处坠落头部触撞某物体时，伤员头部是在运动中突然撞击物体而停止，这种方式所造成的脑损伤，称为减速性脑损伤。脑损伤的分布，既可发生于着力部位，也可发生于对冲部位，即冲击点伤和对冲伤常同时发生。 脑损伤发生的机理，当头部以较高的速度运动中，突然触碰物体而停止，在颅骨停止运动的瞬间，脑因惯性作用仍继续向前运动。着力点处脑表面与颅骨内板相冲撞同时由于着力点处颅骨暂时变形或骨折内陷，造成着力点下面脑组织损伤，即冲击点伤;着力的对侧即对冲部位，由于全脑向着力侧大块运动(mass movement)，对冲部位的脑底面与颅前窝和颅中窝底凹凸不平的骨嵴相摩擦，脑表面与骨突起部分冲撞，产生对冲性脑损伤，亦可发生脑表面注入静脉窦的桥静脉撕裂。此型伤的特点是冲击点伤和对冲伤均较严重，甚至对冲伤更为严重。 ?挤压性损伤(squeeze or crush injury):两个相对方向的暴力同时作用于头部而致伤，见于头部在两物体中间受挤压，例如，头在两扇门或拉门与门框之间受挤压，婴儿头被产钳或工人头被机械钳所夹挤等。另外，倒地时头部被车轮轧过亦属此类损伤性质。当暴力从两个相对的方向向颅腔中心集中时，除两着力部位由于颅骨变形或骨折造成脑损伤外，脑的中线结构损伤亦较严重。脑干受 到两侧暴力作用的挤压向下移位，中脑嵌于小脑幕裂孔和延髓嵌入枕大孔而致伤。此外，当两颞部受挤压时，暴力可以从两颞向颅底中部集中，继而又沿蝶鞍和斜坡两侧的裂隙和骨孔呈弓形分散，造成颅底多发性骨折，可以产生多条颅神经、交感神经和颈内动脉等结构损伤。临床症状表现为一侧或两侧多发性颅神经(II,XII)损伤，以及Horner综合征和偏瘫、四肢瘫等。 ?旋转性损伤(injury of rotation):暴力作用的方向不通过头部的中心，常使头部产生前屈、后伸、向左或向右倾斜的旋转运动，脑损伤情况，除包括脑表面与颅骨内面因运动启动的先后不同产生摩擦致外伤，脑组织深层与浅层之间运动速度快慢不同，大脑半球的上部与下部，前部与后部，左侧与右侧的运动方向不同，致使脑内部结构产生扭曲(distorsion)和剪切(shear strain)性损伤。 1)冲击性损伤和对冲性损伤的机制 ?冲击点损伤(coup injury):在暴力作用部位发生的脑损伤。产生原因主要是颅骨着力后，瞬时发生的内弯变形或骨折，冲击其下方脑组织所造成的损伤。一般如暴力大小相同，物体与头部接触面积小的较接触面积大的容易产生冲击点的脑挫裂伤。当头部受击时，头部处于固定状态者较头部能移动者其冲击点的脑损伤严重。 着力部位颅骨有无骨折与冲击点脑损伤的轻重也有一定关系，一般认为，冲击处有骨折者较无骨折者脑损为严重。有线形骨折者，不仅在冲击点发生脑挫裂伤，而且在骨折线延伸的部位也可见到脑损伤。颅骨发生凹陷骨折时，陷入的骨折片常刺破硬脑膜进入脑组织内，造成局限性的脑挫裂伤。 ?对冲性损伤(contre-coup injury):为暴力作用的对冲部位产生的脑损伤。以枕部着力的减速伤时，产生对冲性脑损伤最为多见，这是由于此损伤方式缺乏伤员自身的保护，当枕部接触物体时，冲击点处作用力量大，对冲部位脑向冲击点方向移动范围也大，脑在颅前窝底和颅中窝底凹凸不平的骨面上滑动，脑底面常产生严重的挫裂伤，额叶底面常见到失活的脑组织;其次为头侧方着力的减速伤，对冲侧的额叶在颅前窝底，颞叶在颅中窝底和蝶骨嵴处滑动和冲撞而致伤;而前额部着力的减速伤，对冲伤则很少见，因枕叶下面在光滑的小脑幕上滑动，故不易产生损伤。 此外，还有人提出中间冲击伤(intermediate coup injury)，即在着力部位与对冲部位的中间区域，脑皮质亦可见到挫裂伤，称为中间冲击伤，这是由于头部着力后所产生的直线或旋转运动中，在其中间区域脑表面与颅骨不平的内板相摩擦和冲撞的后果。 间接暴力造成的颅脑损伤 间接暴力造成的颅脑损伤是指外力作用于身体其他部位，通过传递后，外力到达头部所引起的颅脑损伤。 1)外力作用于足部或者臀部，经过脊柱传导而到达头部，造成颅脑损伤。常见的有高坠伤。 2)外力作用于胸部，致使胸腔内压力突然增高，通过血液冲击上腔静脉，将外力沿血管传递到颅内、颅外血管，造成颅内、颅外的广泛性点状出血。此类损伤常见于意外灾害事故、交通事故、高压气浪冲击等外力较为强大的情况。如房屋倒塌时，致使伤者胸部受压，头部虽然未受到直接打击，但是外力可沿着上腔静脉传至头部，从而造成颅脑损伤。此种损伤由于远离外力作用部位而容易被忽视，因此法医鉴定时应引起注意。 3)外力作用于躯体，致使躯体突然产生加速性或者减速性运动，此时由于惯性的作用，头部的运动常常落后于躯体，可以引起头部与颈部交界处发生强烈的过伸或者过屈动作，或者是先过伸随后又过屈。这样不但可以造成颅颈交界处的韧带、关节、骨与脊髓的损伤，还可以使大脑在颅内产生大块旋转性移动，造成脑的损伤。 诊断检查 应根据发病机制、临床表现的变化，并结合辅诊手段作动态分析。 病史询问 1、受伤时间、致伤原因、致伤时情况，了解伤后有无昏迷和近事遗忘、昏迷时程长短，有无中间好转或清醒期，有无呕吐及其次数，有无大小便失禁，有无抽搐、癫痫发作，肢体运动情况，接受过何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫痫、高血压、心脏病、脑中风等。 2.神经系统检查 重点检查意识、瞳孔、肢体活动、锥体束征和脑膜刺激征等。 头部检查 头皮伤情况，眼睑、结膜和乳突部有无淤血，耳、鼻、咽部有无出血和脑脊液流出。 生命体征 重点观察呼吸、脉搏和血压变化。 全身检查 有无颌面、胸腹脏器、骨盆、脊柱和四肢损伤。有低血压和休克时更应注意合并伤。 头颅X线平片检查 疑有颅骨骨折者应摄正、侧位片。枕部着力伤加摄额枕位(汤氏位)片，凹陷性骨折摄切线位片。疑有视神经损伤摄视神经孔位片，眼眶部骨折摄柯氏位片。 腰穿 了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况。重型伤颅内高压明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿。 CT扫描 是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据。能显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、气颅、脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压移位变形、中线结构移位等。病情变化时应行CT复查。 MRI 急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。但对病情稳定的弥漫性轴索损伤、大脑半球底部、脑干、局灶性挫裂伤灶和小出血灶、等密度亚急性颅内血肿等，MRI常优于CT扫描。 治疗 头皮损伤 (1)头皮擦伤和挫伤:清洗消毒创口，不需特殊处理。 (2)头皮裂伤:创口清创后一次缝合包扎。 (3)头皮血肿:皮下血肿不需特殊处理。帽状腱膜下和骨膜下血肿早期加压包扎。伤后5,7d血肿仍无自行吸收征象，应在无菌条件下行穿刺抽吸血肿后加压包扎。 (4)撕脱伤:部分撕脱伤，蒂部有血供者，清创复位后缝合;完全性头皮撕脱伤，污染不重者，行显微手术吻合血管头皮再植术。不能吻合血管时，可将撕脱头皮制成中厚皮片，回植于裸露的骨膜 或筋膜上。若创口污染严重，可先行清创包扎，创面肉芽形成后再植皮。若骨膜也撕脱，可在裸露颅骨上钻孔至板障或磨除颅骨外板，待肉芽形成后再植皮。 颅骨骨折 (1)线性骨折:不需特殊处理。 (2)颅底骨折:合并脑脊液漏时，应注意:?严禁堵塞、冲洗鼻腔和外耳道。避免擤鼻以防逆行感染。?保持鼻部和耳部清洁。?应用适量抗生素。?禁忌腰穿。?脑脊液漏持续3周以上不停止或反复发作脑脊液漏者，应行破损硬脑膜修补术。 (3)凹陷性骨折:手术适应证:?颅骨凹入lcm以上。?位于重要功能区。?开放性凹陷性骨折。?横跨大静脉窦的凹陷骨折伴有硬脑膜外血肿并引起颅内压增高者。凹陷性骨折复位方法:边缘完整的凹陷性骨折宜采用钻孔直接抬起复位;粉碎性凹陷性骨折采用四周钻孔游离体骨瓣复位法。 脑震荡伤 (1)卧床休息1,2周。 (2)对症处理，给安神、镇静、止痛及维生素B类等药物。 (3)耐心细致的解释消除患者顾虑。 (4)症状减轻后可早期恢复正常活动。 脑挫裂伤 (1)严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，及时发现和处理颅内高压引起的颅内血肿或脑水肿。 (2)保持呼吸道通畅，保证供氧。 (3)维持水电解质平衡，防治高血糖症。 (4)脱水利尿剂。 (5)严重蛛网膜下腔出血无明显颅内高压者，尽早行腰穿放血性脑脊液。 (6)防治癫痫。 (7)给脑细胞活化剂。 (8)必要时行亚低温疗法。 (9)脑挫裂伤水肿加重导致颞叶沟回疝早期征象时，尽快行开颅去骨瓣减压和清除挫裂伤手术，以挽救生命。 (10)加强护理，后期注意功能训练。 5.脑干伤 昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早行气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。 丘脑下部损伤 (1)高热时行亚低温治疗。 (2)尿崩症给予垂体后叶素5,10U皮下注射，2,3,d。 (3)应激性溃疡消化道出血应给予多种止血剂、输血、口服冰盐水加去甲肾上腺素液、凝血酶等。若以上无效时，可行内镜止血;必要时行胃大部切除术。 颅内血肿 (1)非手术治疗:仅用于病情稳定的小血肿。 适应证:?无意识进行性恶化。?无神经系统阳性体征出现或原有神经系统阳性体征无进行性加重。?颅内压无进行性增高症状和体征。?CT扫描:除颞区外大脑凸面血肿量<30ml，颅后窝血肿<10ml，无明显占位效应(中线结构移位<5mm)、环池和侧裂池>4mm。 特别注意动态观察患者意识、瞳孔和生命体征变化，必要时行头颅CT复查。若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。 (2)手术治疗: 适应证:?有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。?CT扫描示明显脑受压的颅内血肿。?幕上血肿量>30ml、颞区血肿量,20ml、幕下血肿>10ml。?患者意识障碍进行性加重或出现再昏迷。 治疗方法:?颅骨钻孔引流术:适用于亚急性和慢性硬脑膜下血肿、急性硬脑膜下积液。?开颅血肿清除术:适用于各种类型急性颅内血肿和迟发性颅内血肿。 颅脑伤后并发症和后遗症 脑外伤后综合征 颅脑伤后数月仍存在头痛、失眠、记忆力减退、乏力等症状。处理:?耐心细致的解释工作和心理咨询，消除顾虑。?对症治疗;?鼓励病人适当地参加体力锻炼，恢复日常生活和工作。 颅内低压综合征 颅脑伤后出现直立性头痛、头昏。腰穿颅内压<0.49kPa(50mmH20)诊断可成立。处理:?平卧或头低脚高位;?鼓励患者多饮水和静脉补充平衡液或5,葡萄糖盐水3500,4000ml,d;?腰穿注入过滤空气或氧气10,20ml，或注入生理盐水10,20ml，每日或隔日一次;?脑脊液漏经久不愈所致的颅内低压，应予手术修补。 颈内动脉—海绵窦瘘 ?伤后出现突眼、眼结膜充血水肿、眼球活动障碍、颅内有杂音、压迫同侧颈动脉杂音消失，即可明确诊断。?脑血管造影确定病变范围。处理:血管内介入栓塞治疗是本病的首选方法，包括可脱性球囊栓塞术和微弹簧圈栓塞术;栓塞疗法无效时，可考虑直接开颅手术，包括电凝固术、经海绵窦颈内动脉修补术。 外伤性脑脊液漏 颅底骨折后脑脊液经鼻腔或耳道流出。急性期常混有血液，低头时脑脊液漏出明显增多。下列检查有助于明确诊断:?流出液糖定性试验:试验阳性即为脑脊液。?漏出液含血性时含糖检查不可靠，可用一干纱布或吸水纸滴数滴漏出液，在血斑外有液体向周围浸出即为脑脊液。?头颅X线平片或CT扫描可见气颅。?CT脑池造影有助于确定漏口。处理:大多数可自行愈合;非手术疗法3,4周以上不愈;反复发生漏或并发化脓性脑膜炎者，行手术治疗。手术方法:开颅找到硬脑膜破损处将其修补缝合。若脑脊液漏来自蝶窦、应经鼻蝶窦进行修补缝合时，可采用肌肉覆盖或在鞍结节处钻孔将肌肉填塞到蝶窦内。 长期昏迷 目前国内外大多数学者将颅脑伤后持续昏迷1个月以上，称为长期昏迷。对于颅脑伤患者挣续昏迷6,12个月以上，并出现去大脑状态或去皮质状态，但生命体征稳定，经脑复苏系列治疗无确定效果者，可考虑为植物生存状态，但仍应积极处理，以观后效。处理:?防治各种并发症。?终止使用苯妥英钠、巴比妥类药物。?尽早使用脑细胞活化剂，如ATP、辅酶A、B族维生素、胞二磷胆碱、神经节苷脂、纳络酮等。?中医中药和针灸治疗。?尽早让患者听喜爱的歌曲、亲人谈话等。?尽早行高压氧治疗，通常需2,3个疗程以上。 颅骨缺损 ?手术适应证:颅骨缺损直径3cm以上，病人伴有不安全恐惧感，有明显体位性头昏、头痛等颅骨缺损综合征或影响美观者。?手术禁忌证:创伤部位感染、颅内高压、缺损处头皮广泛疤痕或血液供应不良、严重脑功能障碍、长期卧床患者。?手术时机:一般在伤后3,6个月，若伤口曾有感染，应在创口愈合一年后修补。?修补:可采用自体或异体骨、金属材料(如钛合金)、有机玻璃或硅橡胶等。 外伤性癫痫 颅脑损伤后出现局灶性或全身性癫痫发作。脑电图检查对确定癫痫诊断和病灶部位有重要价值。处理，?对于颅脑损伤后已发生癫痫患者应该正规服用抗癫痫药物治疗，疗程通常为1,3年。目前临床常用抗癫痫药物包括苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平等。?对于正规药物治疗2,3年以上，仍有癫痫频繁发作者，可考虑外科癫痫灶切除和药物治疗。