椎旁肌在腰椎退行性疾病中改变的相关研究

椎旁肌在腰椎退行性疾病中改变的相关研究 北京协和医学院 博士学位椎旁肌在腰椎退行性疾病中改变的相关研究 姓名:王望 申请学位级别:博士 专业:临床医学 指导教师:叶启彬吴志宏 20090601 摘要目的: 以,,，为评估手段，对比在腰椎退行性疾病和下背痛两组人群中椎旁肌(腰大肌、竖脊肌、多裂肌)的改变，探询在腰椎退行性疾病的发展过程中椎旁肌改变所起的作用。探讨在椎旁肌发生影像学上可见改变时相应肌肉或肌群力学的变化。方法: 共,,个参与者分成病例组(,,人，其中,,女性，,,,,,岁，平均,,岁)和对照组(,,人，其中,女性，,,,,,岁，平均,,岁)两组。分别测算,,(,水平的腰椎间盘面积、两侧腰大肌、竖脊肌、多裂肌面积及椎旁肌与椎间盘面积比。将以上数值进行组间比对。,例参与者(,例病例组，,例对照组)进行腰肌运动力学测量。结果: ,,(,水平病例组与对照组相比，椎间盘横截面积无显著统计学差异，腰大肌、多裂肌横截面积与椎间盘面积比存在极其显著差异，竖脊肌与椎间盘面积比有显著差异。所行力学测试结果未能发现两侧多裂肌面积比与坐位左右旋转力比之间存在统计学联系。结论: 腰椎退行性疾病中椎旁肌的萎缩很明显且发生在椎间盘明显退变之前。在疾病早期获取,,，对椎旁肌进行评估有助于腰椎退行性疾病的诊断和预测病情进展。在进行影像学检查同时进行椎旁肌力学测试，提供一条新的辅助诊断思路，并对指导腰椎退行性疾病的非手术治疗有重要意义。关键词: 腰椎退行性疾病，椎间盘，椎旁肌，多裂肌，腰椎肌肉程度 , ,,,,,, ;,,, ,,,,,: ,, ;,,,,,, ;,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,;,,,(,,,,,，,, ,, ,,,;,,, ,,,,,,，,,,,,,,,,,),,,, ,,， ,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,, ,,;, ,,,, ,,,,,,,,，,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,;,,, ;,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,, ,,, ;,,,,, ,, ,,,;,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,;,,, ,,, ,,, 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,,,,,等在,,,,年提出脊柱稳定性的概念，认为在生理条件下脊柱各结构能够维持其相互间的正常位置关系，不会引起脊髓或者脊神经根的压迫和损害，称为“临床稳定”，而当脊柱丧失这一功能时，叫作“临床不稳定”。 ,,,,,,,于,,,,年提出了保持脊柱稳定性“三亚系模型”:被动亚系、主动亚系和神经控制亚系。被动亚系主要由椎体、小关节突和关节囊、 韧带等成分组成。主动亚系由肌肉和肌腱组成，它们与神经控制亚系协同活动，共同维系脊柱在中位区间的稳定性。采用去除肌肉的实验证明，缺乏相应的肌肉的支持，腰椎可以在极其轻度的负载之下就会变得非常不稳定。腰部竖脊肌是完成搬举动作的主要背伸肌肉;腰部节段运动控制主要由腰部多裂肌活动完成，用以控制搬举和旋转运动时的腰椎节段稳定性。神经控制亚系指神经肌肉运动控制系统。三个亚系是独立因素，通常某一因素的损害，可以由其它要素加以代偿。而各个亚系之间的功能无法代偿的时候，脊柱稳定性逐渐丧失，出现各种临床症状。 根据功日”匕,,和解剖位置的不同，将脊柱周围肌肉区分为局部稳定肌,,;,, ,,,;,,,和整体运动肌,,,,,, ,,,;,,,两类。在肌肉保持脊柱稳定的作用中，局部稳定肌起到主要作用，整体运动肌主要作为身体运动所需的动力的来源。局部稳定肌肉通常起源于脊椎，它们的主要作用是控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性，通常位于深部。脊柱最重要的局部稳定肌为多裂肌，其他如腹横肌、腰大肌也起到类似作用。多裂肌作用包括提供脊柱的节段稳定、保持脊柱的自然生理前凸、控,,,,，关节的运动、调整椎体问压力和负荷的分配。多裂肌是唯一一块主要起到保护椎骨的作用的肌肉。多裂肌与椎骨关节突关节有非常紧密的关系，控制着在椎骨上的压力和负荷的分配。 脊椎退变性疾病的发展过程就是一个脊柱稳定性逐渐丧失的过程。通常有以下几个常见原因导致脊柱稳定性的逐渐丧失: ,(脊柱长时间姿势不当或过度负荷。研究显示，长时间座位工作者，患慢性腰痛的几率较高。同样，反复弯腰搬取重物也容易导致腰背肌肉劳损、韧带椎间盘等结构出现损伤。 ,(椎问盘的退变:,,岁后椎问盘开始退变，髓核及纤维环含水量逐渐减少，髓核张力下降，椎间盘高度逐渐降低;同时髓核中的多糖蛋白含量降低，胶原纤维含量增多，髓核弹性下降【,,;纤维环各层逐渐发生玻璃样变性，裂隙逐渐产生;软 ,骨板退变，逐渐变薄并囊性变。积累性损伤是椎间盘退变的主要原因。同常工作和生活中椎问盘反复受到纵向压力及扭转、屈曲应力，纤维环逐渐产生由内向外的裂隙，髓核往往从该处突出或脱出。其退变的后果足椎问盘为脊柱稳定做出的贡献减少，脊柱趋于不稳定。 ,(肌肉功能的紊乱:各种原因如长时间的负重、姿势不当、急性损伤、长期卧床等诱因都可以导致脊柱的局部稳定肌出现肌肉萎缩、失活、功能紊乱，导致脊柱的稳定性下降。局部稳定肌为姿势肌，紧贴脊柱，在耐力活动时激活(维持脊柱节段稳定)，整体运动肌为快肌、远离脊柱、爆发性活动时(完成日常动作)激活，以上区别导致整体运动肌即使过度工作也依然不能取代局部稳定肌的作用，一方面患者脊柱稳定性继续下降，另一方面，整体运动肌长时问的持续收缩导致肌肉痉挛、劳损、肌筋膜炎症和肌肉及筋膜的短缩，患者感到颈部或腰背部沉重、僵硬、疼痛。 以上三个因素经过长时间的积累，导致脊柱的稳定性逐渐下降，?最终出现一系列临床症状。在早期，脊柱三亚系通过彼此之间的相互代偿，脊柱稳定性得以保持。患者的临床表现多为颈部、腰部的疼痛，其原因主要为处在身体外层的整体运动肌过度劳损所致，检查病人会发现表层的大型肌肉紧张、僵硬、肌肉的止点可有明显压痛，脊柱活动度轻度受限。随着病情的进一步发展，内层的局部稳定肌进一步萎缩、失活、被牵长，外层的整体运动肌出现肌肉和筋膜的炎症和短缩并导致脊柱的活动度进一步下降，体检时可发现外层的大型肌肉出现纤维条索、肌肉僵硬无力等变化。由于主动亚系的能力下降，被动亚系承担了更多的负荷，这进一步加速了椎问盘的退变，同时过度的应力集中导致韧带肥厚、硬化、 小关节突增生，随之可能出现椎问盘突出、椎管狭窄、椎问不稳等情况，临床表现为慢性颈部或腰部疼痛、上肢或下肢麻木疼痛、间歇跛行等情况。 既存研究显示经过手术治疗的下背痛患者其椎旁肌横截面积会变小【,—,】。,(,(,,,,等的研究显示，从,,，上可证实腰椎退行性后凸患者的腰椎肌肉程度(同水平面椎旁肌与椎间盘横截面积比值)比慢性下背痛患者要明显减小【,】。,,,,,等的综述表明，,,，在腰椎退行性疾病尤其是椎间盘疾病中对比其他影像学手段 (,。,,,，,,)的优势很明显,引。应用,,，研究我国腰椎退行性疾病人群的椎旁肌改变，将与国际相关研究相对应，填补我国这个一研究领域的空白。二、 下背痛 下背痛是腰椎退行性疾病患者的常见主诉。下背痛又称腰背痛，是指一组以下背、腰骶和臀部疼痛和不适为主要症状的综合症【,】。据统计,,,成人一生中会经历下背部疼痛，多与脊椎退行性疾病相判,,，发病率仅次于普通感冒【,,。下背痛的致 ,?病原因较多，在不同程度上与腰部肌肉疲劳和收缩能力下降有着互为因果的关系【,,】。有研究认为椎旁肌改变发生在腰椎退行性变之后，但另有研究表明肌肉收缩能 ,力下降又可直接影响腰部脊柱的结构稳定性，造成椎间小关节及其周围韧带组织和椎间盘损伤，因此假设两者的发生发展互相关联互为因果可能更接近病生理变化的实际过程。 因此下背痛患者与腰椎退行性变患者椎旁肌的萎缩程度有无差异，亦是本研究关心的内容。 , 与方法研究人群 病例组为腰椎退行性疾病组(,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,，,,,组)，主要临床表现包括:腰腿痛，坐骨神经痛，问歇性跛行，下肢麻木，不能长时间行走等。,,位病例组入选病人中有,,位女性，,,位男性，年龄在,,，?,,，,,岁之间，平均年龄,,岁。其中,,位病人在天津市人民医院，,,位在北京协和医院明确诊断腰椎退行性疾病(,人腰椎滑脱，,人腰椎管狭窄，,人腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄，,,人腰椎间盘突出)。其腰椎,,,矢状面上特征均很典型。这,,位病人均未接受过手术治疗。除外条件:先天性或特发性脊柱侧弯、腰椎肿瘤。 对照组为下背痛(,,, ,,;, ,,,,，,,,组)，主要临床表现为不同程度的下背痛症状。,,位对照组入选病人中有,位女性，,位男性，年龄在,,,,,岁之间，平均年龄,,岁。这,,位病人在协和医院经诊断无腰椎退行性疾病，,,，表现亦证实无明显腰椎间盘突出、椎管狭窄或腰椎滑脱。除外条件:腰部软组织炎症、偏瘫病史,,年者。 所收集的既存,,，资料均为,,,,年,月以后拍摄。研究方法第一部分 对病例组和对照组每位患者,,，进行收集，对,位进行腰肌力学测试患者按既定,,，指标在北京协和医院重新拍摄,,，。 ,第一步:,,，资料收集 采用,,,,, ,,;,,, ,(,,,,,,,,,,,, ,;,衄,,(,,,,,,, ,,?,,,;，,,,)。每例样本均包括矢状位，额状位及轴位的,,加权像(,,,,,,,,,,,(,,,)和,,加权像(,,,,,,,,,,,,,, ,,,)，,,;,,,, ,,,;,,,,,均为,,,，,,,,,,,;,,,, ,,,;,,,均为,,,。其他数据遵从一般,,,，如轴位窗宽取,,,,,,,，矢状位宽取,,,,,,,，连续扫描从,,至,,的脊椎层面。 所有,,，资料以,，,,,文件格式刻录光盘，可用,,公司提供的,，,,,,，,,,,软件或是本研究所用,，,，,,软件打开，生成连贯的腰椎,,，图像如下。固,杜,(,。,,,,,，,,,,,，授推,,,，,,，,, ,,,,,(,, ,示,,—, ,平嵇推阃盘突出,,，,(,,,,,，,,阳示,,疆椎槽聪强, ,,,,，,(,,,,,，箭头示竖脊飘萎缩函,张,,，,(,,,,,?锦头示多袭飘萎镶昏,朱,(,(,,,,,,箭头示疆椎阉盘突出且多裂飘螯缩第二步:图像生成与测算 采用,,,,,，,,，,,,,公司的,,,,;,,, ,,软件。该软件可将,，,,,格式文件按序排列，直接生成连贯腰椎,,，图像。 通过矢状位图像定位,小,腰椎间盘水平。定位后在轴位相应层面，分别澜，算腰椎间盘，两侧腰大肌(,,,,,，简写,,)、竖脊肌(,,,;,,, ,,,,,,，,,)、多裂肌(,,,,,,,,,,，,,)的横截面积(;,,,,—,,;,,,, ,,,,，,,,)。采用,,,,;,的,,,,,,,,,,,,功能可较准确的通过不同,,，值将椎间盘、肌肉和周围软组织区分开，局部细节可采用;,,, ,,,,,,,,;, ,,,, ,,,,功能来手动细微修改。通过;,;,,,,, ,,功能可建立相应,,,,的,,模型。因本研究需要平面面积，故将每个模型设为高,,,,,的柱体。此时用软件自带的体积和高度测算结果相除，既可得到较准确的截面积(图,)。强?在,,, , ,, ,鼹椎揭盘岳面角,吼，;,,, ,, ,蚴,,,,,(以橱算推闻盘鼹大聪„,,)、餐脊弧(,,)、害袋吼,,,)昀横截面积(,,,)，第三步;数据统计 共分两部分。第一部分:本研究所选两组患者，经测算所得数据的统计学分析应用,,,,,,,,;,, ,,;,,,, ,,, ,,;,,, ,;,,,;,,(,,,,，,,,;,,,，，,，,,,)，,,,,,,, ,,(,软件。在病例组和对照组问应用独立样本,检验来检查椎旁肌退化程度的差异，分别比较两组间的腰大肌横截面积,椎问盘面积(,,,,)，竖脊肌横截面积,椎问盘面积 (,,,,)，多裂肌横截面积,椎间盘面积(,,,,)。 第二部分，对与,。,。,,,,等,提及的韩国人相应数据进行双样本,检验和近似,检验，以比对两国人椎旁肌在病例组和对照组间是否存在差异。第二部分第一步:力学测试 采用,;,,,,;,，,,,,,,,公司的,,,,,,,,力学测试系统。 吨啪;,系统包括计算机软件和四台大型测试与训练设备，通过各自配备的计算机联网而成。其工作过程为:首先使用等长肌力钡,试技术，评估患者腰部屈曲、背伸、向左侧屈、向右侧屈和左右旋转时的肌肉力量，同时评估患者腰椎屈伸、旋转、侧屈时的关节活动度，并评估患者屈肌伸肌、左旋,右旋、向左侧弯曲,向右侧弯曲共三组肌力之间的比值，通过与正常人群数值的对照，对患者腰椎的整体功能进行客观、量化的评估，并据此由计算机软件自动生成训练(图,,,,)。臣,(,,,,,,,,系统坐位暖飘螽伸力量铡试静分岛,，,,,,,,,,系统坐位睡飘前强力量魂试部分强,,，,,,,,,,,系统坐位疆胍左在彘商力量潞试部分 ,位患者每人均进行上述共,中力学测试(图,,,,,)。娃(,(,,,,,(进行坐位疆飘磊伟力量掬试中,(,(,,,,,(进行坐位疆飘前属力量灏试中匿,,(骧,,，,，,,,,,，进行坐位器飘左右旋转寿量截试中 随种族、性别、年龄、身高、体重、职业、饮食习惯不同，人类腰部肌肉力量的个体差异很大。为尽量减小上述因素影响，,,,,,,,,系统测量时要求输入患者身高、体重、年龄，按数据库数据和公式进行校正:数值结果给出纯腰肌力量数值(单位牛顿，,)，力量与体重比值(单位,,,,)，及患者的数据与数据库中欧洲人标准的比对结果(百分位数)。(图,,,,,) 坐位前屈、后伸、左右侧 屈、左右旋转的力量均体现的是一组肌群或几块独立肌肉的综合效应。其中坐位左右旋转的力量主要由多裂肌提供，故本研究中用此测量数值近似代表多裂肌肌肉力量的变化水平。 『……?一, ,:,,,:,::,?…, ,二,,,,,,,,,掣…………… „,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,——————————,,,——,?,,,,,———一 ????,，??????,,, ,～:,,:,:,:,,:……,…一一 磊伸、左右旋转力学溅试结果禹,,(张,,,,(,,,,,(坐位疆飘左右德磊力学潞试结莱 黪,一,(二:一:, 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