[doc] 臂丛肌间沟神经阻滞下粘连肩关节松解的临床用药观察

[doc] 臂丛肌间沟神经阻滞下粘连肩关节松解的临床用药观察 臂丛肌间沟神经阻滞下粘连肩关节松解的 临床用药观察 现代中西医结合杂志 ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedmine2005J ul,14(13) 臂丛肌间沟神经阻滞下粘连肩关节松解的临床用药观察 郭秀英,倪世秋,武云霞 (解放军白求恩国际和平医院,河北石家庄050082) [关键词]臂丛肌间沟神经阻滞;粘连肩关节松解术;药物 [中图分类号]R614.4[文献标识码]B[文章编号]1008—8849(2005)13—1732—02 臂丛肌间沟神经阻滞下进行粘连肩关节松解具有操作简 ,安全,痛苦少,见效快,治愈率高,并发症少的特点.在现 代疼痛治疗中,臂丛肌间沟神经阻滞下粘连肩关节松解被广 泛用于粘连性肩周炎的治疗,治疗效果确切.本研究选用 1%利多卡因100mg和山莨菪碱10mg混合液20mL,行臂丛 肌间沟神经阻滞下粘连肩关节松解,并与1%利多卡因100 mg和0.15%丁卡因50mg(含1:20万肾上腺素)混合液20 mL作比较,以评价2组药物作为麻醉治疗药物用于肩关节 松解的安全性和有效性. 1临床资料 1.1一般资料选择120例粘连性肩周炎患者,随机分为2 组,I组(=60)予1%利多卡因100mg和0.15%丁卡因50 rag(含1:20万肾上腺素)混合液20mL,男24例,女36例;年 龄(42.8?7.65)岁;体质量(54.2?9.36)kg.II组(=60) 予1%利多卡因100mg和山莨菪碱10mg混合液20mL,男 26例,女34例;年龄(43.5?8.32)岁;体质量(53.7?8.45) .术前合并有严重心脑血管病等以及对局麻药过敏的患者 排除在研究之外.2组患者性别构成比,年龄,体质量均无显 着性差异,具有可比性. 1.2神经阻滞患者取仰卧位,肩下垫一薄枕,用22G 长3,4cm的针头,行肌间沟穿刺,穿刺1,2cm深出现异感 或有突破感即可注药.注药时压迫穿刺点下边的肌间沟,使 药液向上扩散,以阻滞低位颈从神经.缓慢推注实验剂量2 mL,如注药5min后无不良反应,可把余下的药缓慢注射完 毕,严防局麻药误入血管,注药期间应回抽观察有无血液回 流,正确无误后方可注入,并在操作前准备好抢救设备,物品 以及药品,以防意外.一旦发生中毒应立即予面罩吸氧,辅助 或控制呼吸,维持血流动力学稳定及对症处理,循环骤停者应 立即进行心肺复苏. 1.3效果评定用针尖测定皮肤痛觉改变时间为麻醉起效 时间,阻滞程度分阻滞完善和阻滞不全,注药完毕后每5min 测定1次至松解术开始.观察感觉阻滞起效时间(指给药后 至患者出现麻木的感觉时间),运动阻滞起效时间(指给药后 至患者抬上肢感觉无力时间),然后行粘连肩关节松解;助手 固定患侧肩胛骨,术者一手保护患者肩关节,一手握住患者肘 部,将患肢向头部屈曲,沿头侧慢慢向床面按压,直至将上肢 贴于床面,臂上举达180.;然后让患者坐于靠椅上,再将上肢 外展90.,内收使肘关节达胸骨中线,掌心搭于对侧肩,内旋使 手指触及对侧肩胛骨,外旋使手指触及对侧耳轮,若听到”咔 咔”声或撕裂声,提示粘连已被松解,术者感到肩关节各方向 运动时阻力消失,然后将患肢被动向内,向外环转数次.松解 完毕观察感觉以及运动时间(指患者感觉以及运动完全恢复 时间),并观察出现的不良反应. 1.4数据处理对试验数据中的计量和计数资料分别采用 方差分析,配对t检验和)c2检验进行处理. 2结果 2.12组感觉及运动阻滞情况比较见表1.I组感觉阻滞 起效时间和运动阻滞起效时间比?组快,I组感觉恢复时间 和运动恢复时间比?组慢,有极显着性差异(P<0.O1). 表12组感觉以及运动阻滞的比较(?S) 注:?与?组比较,P<0.01. 2.22组肩臂和桡侧上肢的痛觉以及肌松质量评价见表 2.I组肩臂和桡侧上肢的痛觉以及肌松质量与?组时间相 当,统计学处理无显着性差异(P>0.05). 表2肩臂和桡侧上肢的痛觉以及肌 松质量比较例(%) 注:?与?组比较,P>0.05. 2.3不良反应见表3.I组有19例出现不良反应,?组 有2例出现不良反应,统计学处理有显着性差异(P<0.05). 表3常见不良反应比较例 注:?与?组比较.P<0.05. 3讨论 臂丛神经组织肌间沟法在所有的周围神经阻滞方法中, 是一种最有可能因局麻药直接扩散而导致中枢神经系统并发 症的方法[.颈部血运丰富,药物吸收迅速,(下转第1736~) 现代中西医结合杂志 ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005J ul,14(13) 羟基磷灰石具有较好的生物相容性,机体亲和性和生物活性. 珊瑚羟基磷灰石义眼座植入眼眶内,其微孑L道结构能允许眼 眶纤维血管组织长进义眼座的微孑L内,当其完全纤维血管化 以后能与眶内组织形成一体化,大大减少了义眼座脱出和眶 内感染的危险性3J. 羟基磷灰石义眼座植入可分为I期植入和?期植入,后 者是指在眼球摘除或眼内容剜除术中未植入义眼座,一段时 间后才植入义眼座.?期手术比I期手术难度更大,原因是 经过第1次手术以后,眼眶解剖受到破坏,眶内容的萎缩,眶 脂肪的丧失和瘢痕化,眼窝的收缩,眼外肌的挛缩及纤维化, 周围组织粘连和瘢痕形成,术中不易分离眼外肌,这些因素均 会影响手术的效果.笔者认为,在?期手术中眼外肌的寻找 是一个重要的步骤,眼外肌对于固定义眼座以及带动义眼的 活动具有重要的作用,术中必须仔细寻找眼外肌,对于眶内的 瘢痕组织必须彻底去除,以使义眼座有足够的空间植入,否则 会造成义眼座运动障碍.笔者在1例?期植入术患者发现部 分眼外肌纤维化,造成术后患眼一个方向运动稍差. 总结30例羟基磷灰石义眼座植入术,对该手术有如下几 点体会:?手术操作要轻柔,止血要彻底,以减少对眶内组织 的损伤,尤其在分离上直肌时不宜过深过上,以免损伤上睑提 肌.?选择大小合适的义眼座:义眼座不可过大或过小,过大 轻则会导致球结膜切口裂开,重则义眼座脱出致手术失败;过 小会影响眼窝畸形的矫正,达不到美容的效果.?义眼座植 入应深入肌锥内,这样既保证了义眼座的稳定又使义眼座能 获得良好的血供,为其血管化创造有利的条件.?分层严密 缝合Tenon囊及球结膜,能有效预防创口裂开和义眼座暴露 等并发症的产生.羟基磷灰石的特点是表面比较粗糙,一般 需要有巩膜或筋膜包裹才能降低因摩擦而引起的暴露.?术 中严格无菌操作,术后全身使用抗生素以预防感染,尤其?期 植入者,其血管化程度较I期慢,发生眶内感染的危险性较 高.?有缩窄的结膜囊可同时或分次行下穹隆成形术,必要 时行睑缘缝合.因为结膜囊成形与否直接影响义眼片的装 配,而结膜囊成形在手术中常遇到结膜组织不足的问题,因此 结膜囊是手术成败的关键L4J.?术后处理也很重要,如换药 时患眼结膜囊和眼模的清洁,取出及安放眼模动作要轻柔,避 免人为的球结膜切口裂开. 羟基磷灰石义眼座植入术的常见并发症有球结膜切口裂 开,义眼座脱出,眶内感染等.其中球结膜切口裂开致义眼座 暴露是该手术最常见的并发症.球结膜切口裂开的原因有多 种,例如结膜囊缩窄,义眼座型号过大致球结膜张力太大,手 术时未将球结膜及Tenon囊分层对合好,随着义眼座的活动 伤口内层Tenon囊)或全层裂开,术后感染致球结膜坏死等. 本组中有2例出现球结膜切口裂开.笔者的体会是,只要不 感染,一般创缘的细胞可以逐渐迁移加以修复裂开的切口,因 此球结膜切口裂开后仍有自行修复的可能.一般来说球结膜 切口裂开<5mm者,可以通过观察让其自行愈合,本组1例 球结膜切口裂开经观察自行愈合,在观察期间应注意预防合 并义眼座感染;而>5mm者多数需要手术修补才能愈合,本 组1例9mm的球结膜切口裂开,经手术修补后愈合.义眼 座脱出和眶内感染均为较严重的并发症,一旦发生常导致手 术失败. 羟基磷灰石义眼座适合于任何眼球摘除或眼内容剜出术 后需要进行眶内植入的患者,无其他义眼座所常见的高排斥 率及感染率,是一种理想的眶内植人材料.羟基磷灰石义眼 座植入术操作简单,对改善眼窝畸形有着较好的疗效,是矫正 眼球摘除术后眼窝凹陷畸形较为理想的外科修复法. [参考文献] [1]PerryAC.Advancesinenucl~tion[J].OphthalmicClinNoahAm, 182 1991,4(2):173— [2]张效房,杨进献.眼外伤学[M].郑州:河南医科大学出版社, 1997:507 [3]ShieldsCL,ShieldsJA,EagleRC,ata1.Histopathologicevidences offibro-vascularingrowthfourweeksafterplacementofthehy. droxyapatiteorbitalimplant[J].AmJOphthalmology,1991,111 (3):363 [4]何庆华,宋琛,马玉龙,等.羟基磷灰石植人物眼窝成形术[J]. 中华眼科杂志,1997,33(3):219221 【收稿日期】2004—12—24 (上接第1732页)所以应用局麻药时应严格控制用量及浓度. 笔者选择了毒性小,安全范围大的利多卡因与毒性大,安全范 围小的丁卡因进行了对照;并加用山莨菪碱活血化瘀药物,使 局部阻滞更加完善. 本组结果显示,2组感觉及运动阻滞在起效和恢复时间 上的差异可能与局麻药浓度,剂量和扩散速度有关.2组臂 部和上肢的痛觉及肌松无差异,说明2组药物都能达到阻滞 效果以实施肩关节松解.I组的不良反应中血压下降,心率 减慢,发生率较高,考虑与使用毒性较大的丁卡因有关.一般 是一过性的给予吸氧及对症处理可很快缓解.?组的不良反 应中血压下降,心率加快,发生率较低,可能与交感神经被阻 滞和患者精神因素有关L2J.一般休息后可缓解不需处理. 以上统计显示,1%利多卡因100mg和山莨菪碱10mg 用于臂丛肌间沟阻滞下粘连肩关节松解,与1%利多卡因100 mg和0.15%丁卡因50mg相比,具有起效快,恢复快的特点, 并且也能为松解术创造良好条件,对血流动力学影响小,建议 治疗粘连肩关节作为首选. [参考文献] [1]JacquesE,ChellY.薛富善,译.周围神经阻滞彩色图谱[M] 郑州:郑州大学出版社,2003:30 [2]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1997:632655 【收稿日期】200502—25