幽门螺旋杆菌感染处理指南

幽门螺旋杆菌感染处理指南 幽門螺旋桿菌感染處理指南 引言 本幽門螺旋桿菌感染處理指南主要跟據2000年的Maastricht共識。自從原先的Maastricht共識報告發以來,根除幽門螺旋桿菌治療已被廣泛接受。但對幽門螺旋桿菌感染的處理、根除治療適應症以及為到達根除目的所用的治療仍然存在混亂,尤其在基層醫療單位中,這些已得到由胃腸病學專科醫生在基層醫療單位醫生中進行的調查所證實。在第一次Maastricht會議後的4年中,取得了顯著進展和新認識。這些新資料對更新原先的幽門螺旋桿菌感染處理指南是必需的。Maastricht2-2000 研討會的目的之一就是提供實踐性處理指南,著重於以下四方面, ? 基層醫療中幽門螺旋桿菌感染的診斷和根除, ? 根除治療的適應症, ? 抗藥性的治療和處理, ? 預防癌症和其它幽門螺旋桿菌相關的胃十二指腸疾病。 推薦的強度有三個水平,1,極力推薦,2,建議,3,不確定。 支持推薦的證據強度依5個水平進行分級,1,設計完善有適當對照的研究,2,設計完善的隊列或病例對照研究,有一些缺陷的研究或有說服力的間接證據,3,病例報道,有嚴重有缺陷的研究或提示性的間接證據,4,臨床經驗,5,無充分證據可形成意見,。 基層醫療中病人的處理 大多數感染幽門螺旋桿菌的病人最早出現在基層醫療中,他們有消化不良症狀,伴有或不伴有報警症狀。在基層醫療中,很多病人可得到而且應該得到幽門螺旋桿菌感染的治療,即使沒有內視鏡,基層醫療的醫生對於存在的疾病不能做出明確診斷。 進一步考慮的是增加中的媒體宣傳,病人知道幽門螺旋桿菌以及其與胃癌等疾病的關系。在這些情況下,基層醫療的醫生需要清楚知道他們在幽門螺旋桿菌感染處理中的重要作用。這方面的推薦尤其與基層醫療中的處理相關,但絕大多數推薦可應用於各級臨床實踐中。基層醫療中的處理策略要點見表1。有兩個與基層醫療特別相關的極力推薦適應症,見表2,值得注意,即胃癌病人的一級親屬病人以及充分咨詢後病人希望進行根除治療。 6 誰需要治療 , 因持續消化不良而在基層醫療單位 “檢測和治療”方法應提供給年齡小於45歲 中就診的成人,有幾項已經發表的研究支持這一推薦。首先應該排除以燒心和反酸等胃-食道逆流病,GERD,為主要症狀的病人、NSAID服用者和有報警症狀的病人。需要立即進行內視鏡檢查的報警症狀和體徾包括,不能解釋的體重減輕、吞咽困難、反復嘔吐、消化道出血或貧血、體檢發現異常、吸收不良以及存在可能消化道受累的伴同疾病。 “檢測和治療”方法是專門針對45歲以下的消化不良病人而推薦的,推薦是建議性的,其支持證據的水平為2。45歲以下沒有進行內視鏡檢查就進行處理的病人中,根除治療失敗或症狀復發者需要作進一步檢查。 消化性潰瘍的“調查和治療” “調查和治療” (test and treat) 是對長期和間斷抗酸分泌治療的消化性潰瘍病人極力推薦的,根據這一方法篩選病人, 並對幽門螺旋桿菌陽性者進行根除治療。這是基層醫療中尤其有關的推薦,其證據水平是3,這一策略隨著時間的增長顯示出成本-效益比優勢,因為潰瘍治愈後可停止抗酸分泌治療。 幽門螺旋桿菌感染的診斷 “檢測和治療”方法需要可靠的、非侵入性的幽門螺旋桿菌感染的診斷方法。在基層醫療中,極力推薦用尿素呼氣試驗或糞便抗原試驗檢測幽門螺旋桿菌感染。關於這兩種方法價值的支持證據的水平為1,雖然這樣有力的證據並非來自基層醫療。 酶聯免疫,ELISA,方法血清學檢測是可用於治療前診斷的另一種選擇,但這是二線選擇,且其准確性需要在當地進行評估。到目前為止,全血試驗和在診所進行的血清學試驗均未達到在基層醫療中進行幽門螺旋桿菌感染診斷可接受的正確度,證據水平1,。 治療後幽門螺旋桿菌根除的證實 幽門螺旋桿菌的根除應通過尿素呼氣試驗證實,這是治療後推薦的第一線診斷試驗,這一推薦是建議性的,證據水平為2。如果不能進行尿素呼氣試驗,糞便抗原試驗是另一種選擇。血清學是一種不適合確認感染根除的評價方法。試驗需要在病人完成治療後至少四周進行。抗酸分泌藥物,尤其是質子泵抑制劑,應該在評估幽門螺旋桿菌狀態前至少停用1週。 推薦在治療後進行幽門螺旋桿菌根除的追蹤,因為這可消除病人的顧慮,而且如果根除是成功的,就可確認去除了發生併發症的危險性。 此外,這樣做使每個人進一步治療的方向選擇更容易,對治療失敗病人的再次根除治療或轉向對症治療。 對專科醫生而言,對有併發症的十二指腸潰瘍、胃潰瘍、低度胃黏膜相關淋巴組織( MALT) 淋巴瘤和早期胃癌局部切除病人, 幽門螺旋桿菌根除的證實應採用基 7 於胃粘膜活檢的試驗,因為內視鏡檢查是這些病人的適應症。如果臨床上有內視鏡檢查的適應症,推薦在胃竇和胃體活檢進行組織學檢查和培養,以排除持續感染。 專科醫生對病人的處理 專科醫生的責任是處理基層醫生轉來的病人,因為他們是被“檢測和治療”策略排除在外的病人,例如,因為有報警症狀,或因為“檢測和治療”策略不能進行處理。此外,專科醫生應該處理那些有併發症的病人,例如急性上消化道出血。 誰需要治療-幽門螺旋桿菌根除治療的適應症 在第一次Maastricht共識報告中極力推薦的根除幽門螺旋桿菌的全部適應症在Maastricht2-2000中加強了推薦,表2,。推薦根除幽門螺旋桿菌的消化性潰瘍包括活動性和非活動性,有併發症或因消化性潰瘍胃手術後的病人。 幽門螺旋桿菌陽性的低度惡性MALT淋巴瘤病人也極力推薦根除幽門螺旋桿菌,雖然以後需要終身監測。對幽門螺旋桿菌陽性的高度惡性MALT淋巴瘤病人,也應該把根除幽門螺旋桿菌作為一線治療。 胃黏膜萎縮性變化增加了向胃癌發展的危險性,因此這種情況需要用根除幽門螺旋桿菌進行干預,雖然沒有發生進展至新生物的證據。 此外,現在對一級親屬中有胃癌病人的幽門螺旋桿菌感染病人也極力推薦根除幽門螺旋桿菌,對本人希望治療者與其內科醫師詳細討論後也極力推薦進行根除治療。雖然缺乏根除幽門螺旋桿菌可防止胃癌病人一級親屬得胃癌的證據,但是這些人有比普通人群顯著高的胃癌發生危險性。對於知道和擔憂幽門螺旋桿菌感染危害性的病人應消除他們的顧慮,並進行治療,但這僅在病人被告知了完整的信息包括當前根除治療的潛在副作用後,才可進行。 幽門螺旋桿菌感染和根除價值的關聯性將在其它疾病中再作考慮,相關的陳述、推薦的水平和支持證據的強度總結於表3。 幽門螺旋桿菌和功能性消化不良 在基層醫療中就診的消化不良病人的推薦先前已述。此外,根除幽門螺旋桿菌在功能性,非潰瘍性,消化不良病人中是一種建議性的選擇。這是一個有爭議的適應症,因為現有的資料存在矛盾,且被廣泛討論。推薦的證據水平為2,證據顯示干預治療可使小部分病人有長期的症狀改善,即使將陰性研究結果也包括在內。最近一項整合分析(meta-analysis)分析評估了到目前為止所有可獲得的功能性消化不良相關隨機對照試驗以治療後仍有消化不良症狀相對危險性減少作為結果的研究。幽門螺旋桿菌根除與安慰劑治療相比,12個月中相對危險性減少為9%,經濟學分析模式提示,這存在費用-效益優勢。這一結果有非常顯著的差異。 應該強調指出,雖然推薦功能性消化不良病人根除幽門螺旋桿菌是建立在可一定程度改善症狀的認識上,近來的整合分析分析表明,治療15例需要治療的幽門螺 8 旋桿菌感染病人,可痊愈一例非潰瘍性消化不良。然而,此種小於或等於10%的有效率與任何其它可獲得的治療消化不良方法,包括抗酸分泌等,的療效相同。此外,根除幽門螺旋桿菌是一種一次性治療,也去除了隨後發生消化性潰瘍、萎縮性胃炎和胃癌的危險因子。 幽門螺旋桿菌和GERD 根除幽門螺旋桿菌不會使原先存在的GERD惡化,而且在大多數病例中,根除幽門螺旋桿菌與GERD發生無關,雖然原先有胃體為主胃炎的病人可能會有危險。然而,即使在原先有胃體為主胃炎的情況下,例如胃潰瘍,幽門螺旋桿菌根除後發生燒心的危險性並不增加。這些根據水平3證據的陳述很重要,因為到目前為止這一問題仍有混淆,根除幽門螺旋桿菌可能引起或惡化GERD的擔憂限制了在一些病人中的應用。這些擔憂現被認為很多是無依據的,不應阻止在適當的病人中應用幽門螺旋桿菌根除治療。 然而,對於長期需要酸抑制治療的GERD病人,應進行幽門螺旋桿菌檢測和根除治療。這是根據水平3證據提出的建議性推薦,有證據提示長期深度的抑酸治療可加速幽門螺旋桿菌誘導的胃體萎縮性胃炎的發展,雖然這一點並不是所有的研究結果都一致。加速萎縮性變化進程的機制可能包括其它細菌的過度生長、反應性氧代謝產物 (reactive oxygen metabolite)清除物的減少和亞硝胺 (nitrosamine) 的形成。 幽門螺旋桿菌和NSAIDs 幽門螺旋桿菌和NSAIDs/阿司匹林之間的關系在消化性潰瘍發生上的作用是復雜的。共識會議根據水平2證據做出結論,幽門螺旋桿菌和NSAIDs/阿司匹林對消化性潰瘍和消化性潰瘍出血是獨立的危險因子,此外NSAID應與阿司匹林分開考慮。 對NSAID服用者根除幽門螺旋桿菌所得到的結果是矛盾的,雖然一個可能的解釋是研究方案不同,例如根除治療在NSAID服用前或服用後,進行治療的病人是否有活動性潰瘍或治療僅是作為一種預防措施。Maastricht2-2000認為服用NSAID前根除幽門螺旋桿菌可減少消化性潰瘍及其伴隨症狀的發生率。然而,根除幽門螺旋桿菌對繼續服用NSAIDs者並不增強抗酸分泌治療對胃潰瘍或十二指腸潰瘍的愈合。如果計劃進行NSAID治療,建議根除幽門螺旋桿菌,以便在隨後發生消化性潰瘍和消化不良症狀時可排除幽門螺旋桿菌這一易產生混淆的病因。 對有消化性潰瘍病史且一直服用小劑量阿司匹林的病人,建議檢測幽門螺旋桿菌並進行根除治療,此推薦的證據水平是2。然而,這僅根據了一項研究,該研究提示對以前有出血併發症的病人有益。在任何情況下,這些病人的阿司匹林應服用最小劑量。在服用NSAIDs的高危者中,單獨根除幽門螺旋桿菌尚不足於預防潰瘍復發出血,因此需要長期的質子泵抑制劑治療。黏膜水平的環氧合酶-1 (cyclooxygenase-1)、環氧合酶-2 (cyclooxygenase-2)與幽門螺旋桿菌之間的關系尚不清楚,需要進行研究。 9 幽門螺旋桿菌陰性消化性潰瘍的處理 關於非-幽門螺旋桿菌或非-NSAID-相關消化性潰瘍的臨床意義存在爭議,其患病率在世界上不同地區間可能有差異。在幽門螺旋桿菌陰性的十二指腸潰瘍和胃潰瘍中,在通過包括血清學試驗在內的多種方法檢測後確認幽門螺旋桿菌陰性,且排除了服用NSAID,這些病人應該進行血檢測以排除Zollinger-Ellison syndrome以及與消化性潰瘍相關的系統性疾病,如肥大細胞增多症mastocytosis等,。任何幽門螺旋桿菌陰性的消化性潰瘍均應該進行仔細的調查,排除其它可能的病因後,推薦用經驗性抗酸分泌治療。 其它疾病領域 消化道外疾病一般不作為根除幽門螺旋桿菌的適應症,這一極力推薦的證據水平是3。在全面調查後未發現其它相關危險因子的心血管疾病、貧血以及血小板減少症病人,可考慮根除幽門螺旋桿菌。 雖然胃癌已被認為是一種重要的公眾健康問題,但對無症狀的一般人群不推薦進行幽門螺旋桿菌感染的普查。 如何治療- 治療和抗藥性的處理 ? 正如原先的Maastricht共識報告中所明確的,治療方案應該簡單、病人能耐受、依從性好以及有成本效益優勢,圖1,。 ? 一線治療方法應是三合一療法,用質子泵抑制劑或Ranitidine bismuth subcitrate(RBC)聯合Clarithromycin和Amoxicillin或Metronidazole。這是基於大量RBC為基礎的方案和以質子泵抑制劑為基礎方案的研究有相同效果,而對原先Maastricht共識報告的修改。 ? 隨後的二線治療方案應該是質子泵抑制劑、鉍劑 (Bismuth)、Metronidazole和四環素組成的四合一療法。 ? 當未能獲得鉍劑時,二線治療方法應該使用以質子泵抑制劑為基礎的三合一療法。 這些都是根據水平1或2證據極力推薦的。再次治療失敗後的處理應根據每一病人的具體情況。如果在基層醫療中二線四合一療法失敗,病人應被轉至專科醫生處進行評估,包括抗生素敏感試驗。為了獲得最佳依從性,必須向病人仔細提供信息,尤其是四合一療法,這一方案雖麻煩,但其是在抗生素抗藥性情況下最大程度提高二線療法成功率所必須的。不能僅僅因為年齡因素就不進行治療,因為質子泵抑制劑三合一療法在老人中是有效的。 方案中各種藥物的劑量見圖1。用於三合一根除幽門螺旋桿菌療法的質子泵抑制劑和RBC的劑量為,Esomeprazole (20mg)、Lansoprazole (30mg)、Omeprazole (20mg)、Pantoprazole (40mg)、Rabeprazole (20mg) 及Ranitidine bismuth subcitrate,400mg,,每日2次。 10 應該選用質子泵抑制劑,或RBC,與Clarithromycin、Amoxicillin聯合的三合一療法作為一線療法,而不是與Clarithromycin、Metronidazole聯合使用。雖然對此缺乏有力的證據,但這一建議是根據大多數與會者的選擇作出的,避免在一線治療中應用Metronidazole,在治療失敗時應用包含Metronidazole的二線四合一療法可得到更好結果。這是一種新的指導治療的原則,即將治療作為一種“治療組合”,它同時考慮了一線和二線根除治療方案。雖然在Clarithromycin與Metronidazole聯合應用時,低劑量Clarithromycin250mg每日2次就足夠了,但結果的變異性似乎比應用500mg大,因此500mg作為推薦劑量。Amoxicillin應避免在青霉素過敏病人中使用,如果病人飲酒,應避免使用Metronidazole。 展望未來,幽門螺旋桿菌特異的抗生素、護生素,probiotics,和疫苗將可能成為治療方法的一部分,但現階段尚無實用的推薦。 無併發症的十二指腸潰瘍隨訪 對無併發症的十二指腸潰瘍病人,根除幽門螺旋桿菌治療後不需要繼續抗酸分泌治療,這一極力推薦的證據水平是1。這一策略最近已得到歐洲有關部門的批准,其依據是一項大規模隨機對照試驗,這一試驗比較了1週Omeprazole為基礎的三合一療法加3周安慰劑和1週奧美拉唑為基礎的三合一療法加3週奧美拉唑治療活動性十二指潰瘍的效果。這兩個治療方案的潰瘍愈合率均超過90%,且控制症狀的效果也相似。 抗藥性處理 當未能獲得鉍劑而應用質子泵抑制劑三合一療法作為二線治療時,應用Clarithromycin應該基於敏感性試驗結果。二線治療失敗的病人應該由專科醫生處理。 目前不推薦常規進行抗生素敏感試驗。建議實行抗藥性率監測計劃,因為Clarithromycin抗藥性影響了一線治療的效果。 在發展中國家,通常有較高水平的Metronidazole抗藥性率,可用furazolidone。包含 furazolidone治療方案可獲得好的根除率,其在拉丁美洲的幽門螺旋桿菌共識會議中得到推薦。 癌症及其它幽門螺旋桿菌相關胃十二指腸疾病的預防 胃癌是公眾健康的一個重要問題,幽門螺旋桿菌是非賁門胃癌一個明確的致病因子。然而,胃癌是一個多因素疾病,雖然相當部分胃癌可歸因於幽門螺旋桿菌感染,但是感染者中僅少數人發生胃癌。此外,胃癌發病率和與幽門螺旋桿菌相關的危險性存在顯著的地域差別,這可能是由於細菌菌株、宿主和環境因子共同作用的結果。這些都是根據水平2證據的水平1陳述。根據水平3證據,基於目前胃癌危險性,極力推薦對無症狀的一般人群,不在胃癌高發區,不進行幽門螺旋桿菌感染的普查。 11 腸型胃癌的發生是一個多步驟過程,從胃炎經過萎縮和腸化生,最後到胃癌。根除幽門螺旋桿菌後的長期隨訪結果顯示,萎縮性胃炎可能得到改善,因此對其極力推薦根除幽門螺旋桿菌,表1,,但腸化生可能不能逆轉。這些陳述是根據水平2的證據。需要注意的是,萎縮性胃炎的診斷可能受醫生主觀性和取樣誤差的影響。 對胃癌病人的一級親屬病人以及早期胃癌切除後的幽門螺旋桿菌感染者極力推薦進行根除治療,表2,。胃癌切除術後的推薦包括手術切除胃,需要進行終身監測。 12 13 14 兒童幽門螺旋桿菌感染 幽門螺旋桿菌感染在發達國家或發展中國家均主要在兒童期,而且如果不進行治療將終生感染。所有前述內容和陳述都是與成人幽門螺旋桿菌感染相關,但出於一些原因,這些從成人中發展而來的指南不適用於兒童。 1998年9月,EHPSG以及ESPGHAN 幽門螺旋桿菌工作小組聯合組織了一個共識會議。這個共識小組包括來自歐洲18個國家的小兒胃腸病學專家和不少其它方面的專家,如流行病學專家和微生物學專家。提出了兒童幽門螺旋桿菌感染的調查適應症及非侵入性試驗的陳述,並進行了討論和投票。此會議結果的發表得到了所有參加者的同意,並提呈給了ESPGHAN理事會,作為學會的醫學決定書發表。這份決定書中的陳述與加拿大螺桿菌研究組的兒童及青少年幽門螺旋桿菌感染共識是一致的。 共識, ? 除了罕見的胃或十二指腸潰瘍存在時,迄今尚無有力的證據證明幽門螺旋桿菌感 染與兒童的腹痛或消化不良症狀相關聯。 ? 有幽門螺旋桿菌感染的非潰瘍性胃炎兒童,根除幽門螺旋桿菌對症狀的改善未證 明有益。因此,有消化不良症狀的兒童無適應症也不推薦用非侵入性試驗檢測幽 門螺旋桿菌。 ? 僅在存在提示器質性疾病的症狀和體徾,並足以嚴重至影響治療 判斷時,推薦 檢測幽門螺旋桿菌。 ? 在有提示器質性疾病的上消化道症狀的兒童中,排除其它原因 (如乳糖消化不 良、乳糜瀉、便秘、肝膽疾病)後,胃鏡檢查加多點活檢是最佳的檢查方法。 ? 尿素呼氣試驗和糞便抗原試驗在年齡較大的兒童中是可靠的方法,但對年幼兒 童,特別是小於2歲者,需作進一步評估。 ? 在兒童中,血清學方法檢測幽門螺旋桿菌感染不可靠。 ? 三合一療法,PPI加兩種抗生素,療程7-14天是可選擇的治療方法,兒童中 Clarithromycin的高抗藥性率影響了治療效果。 ? 兒童根除幽門螺旋桿菌治療後應該用可靠的非侵入性試驗進行復查。 需強調的是在兒童中根除幽門螺旋桿菌治療的主要目的是愈合消化性潰瘍和緩解症狀。對無症狀或僅有非特異性輕微症狀的兒童,出於預防人生後期併發症,消化性潰瘍或惡性腫瘤,目的進行的根除治療可延遲至今後有更安全的治療選擇時進行。 15 兒童中抗生素抗藥性 人們非常關注不同歐洲國家,如比利時、法國、德國、意大利,報道的兒童中感染的幽門螺旋桿菌菌株對大環內酯類抗生素抗藥性率在逐漸增加的問題。在Clarithromycin和Metronidazole雙重抗藥性菌株感染的兒童中,治療的選擇受到限制,因為很多二線藥物,如四環素、鉍復合物、利福布丁、環丙沙星,都被禁忌或尚未被批准用於兒童。在兒童人群中迫切需要監測幽門螺旋桿菌對抗生素的敏感性。在大環內酯類抗生素高抗藥性率的地區或人群中,當Clarithromycin作為治療方案中的一個藥物時,推薦在第一次治療前作抗生圖,antibiogram,。 表1、在基層醫療機構中幽門螺旋桿菌感染處理策略要點總結 ? 對年齡小於45歲的持續性消化不良者,在排除以GERD症狀為主、服用NSAID、有報警症狀或胃癌家族史者後,可採取‘檢測和治療’策略。 ? 感染的診斷應當用尿素呼氣試驗或糞便幽門螺旋桿菌抗原試驗。 ? 成功根除的判定應該根據尿素呼氣試驗或臨床上有內視鏡適應症時基於內視鏡的試驗來確定。如果不能實施尿素呼氣試驗,可用糞便幽門螺旋桿菌抗原,HpSA,試驗替代。 ? 對無併發症的十二指腸潰瘍,根除幽門螺旋桿菌治療後,無必要進一步抗酸分泌治療。 ? 對長期或間斷抗酸分泌治療中的消化性潰瘍病人,推薦用“調查和治療” 策略。 表2、極力推薦的根除幽門螺旋桿菌治療適應症以及支持推薦證據的強度 16 支持證據的強指 征 ,幽門螺旋桿菌陽性, 度 消化性潰瘍,活動或不活動,包括有併發症的潰瘍, 1 MALT淋巴瘤 2 萎縮性胃炎 2 胃癌切除後 3 胃癌病人的一級親屬病人 3 病人希望治療,與病人的內科醫師詳細討論後, 4 17 表3、其它推薦的根除幽門螺旋桿菌治療適應症和相關陳述以及支持推薦證據的強度 推薦或陳述支持證據疾病區域 的水平 的強度 功能性消化不良, 根除幽門螺旋桿菌, ?是一種合適的選擇。 建議 2 ?可使部分病人有長期症狀改善。 極力 2 胃食道逆流病(GERD), 根除幽門螺旋桿菌, ? 與多數GERD發生無關。 3 ? 不加重存在的GERD。 建議 3 幽門螺旋桿菌應當被根除,雖然一些病人需長期深度抑酸建議 3 治療。 非固醇類抗炎藥,NSAID,, 根除幽門螺旋桿菌, ? 服用NSAID前減少潰瘍發生率。 建議 2 ? 單獨應用對服用NSAID 的高危者不足以 極力 2 預防潰瘍復發出血。 ? 不能增強繼續服用NSAID、接受抗酸分泌 極力 1 治療中病人GU或DU的愈合。 幽門螺旋桿菌和NSAID/阿斯匹林是消化性潰瘍發生的兩建議 2 個獨立危險因素。 18 圖1、推薦的根除幽門螺旋桿菌治療策略總結 一線治療 ? PPI (RBC) bid + Clarithromycin500mg (C) bid ， Amoxicillin1000mg bid (A) 或Metronidazole500mg bid (M), 至少服用7天。 偏愛選擇CA,因為治療失敗後應用PPI四合一二 線治療時,CA治療失敗者療效較CM好。 ? 治療失敗時 ? 二線治療 PPI bid + Bismuth subcarbonate / subcitrate 120mg qid + Metronidazole500mg tid + 四環素500mg qid, 至少服用 7天。 如未能獲得鉍劑,應用PPI 為基礎的三合一療法。 ? 再次治療失敗 應根據每一病人的具體情況處理。 基層醫療機構 二線治療失敗者應轉診。 Reference Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection- Maastricht2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-180 First edition 2002/5/5 Revised edition 2004/2/23 19 20