医疗质量管理制度

医疗质量#管理# 目 录 1. 医疗质量管理组织 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 2. 医疗护理质量管理委员会工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 3. 医疗质量管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 4. 质量控制办公室工作制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 5. 医疗质量评析制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 6. 医疗质量督查方案 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 7. 医疗质量教育制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 8. 宿州市立医院全程医疗质量控制实施方案„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 9. 宿州市立医院医疗安全管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10 10. 医疗质量与医疗安全管理的长效机制„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12 11. 宿州市立医院医患沟通制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„17 12. 医疗过失行为和医疗事故报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21 13. 关于提高医疗质量、保证医疗安全的奖惩制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21 14. 宿州市立医院医疗安全管理及责任追究制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„24 15. 关于调整我院院、科两级医疗护理质量控制管理组织的通知„„„„„„„„„„„„„„„„25 16. 宿州市立医院单病种质量控制实施方案„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„28 17. 宿州市立医院单病种质量控制与考核制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30 18. 医疗技术风险预警机制及处理程序 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30 19. 医疗技术损害处置预案 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„34 医疗质量管理组织 在院长、分管院长的领导下，建立院、科两级质控组织，成立三级质量控制网络，开展医院质量管理工作。 (一)医疗质量控制管理委员会 1、组织: 医院成立医疗质量控制管理委员会，由院长、分管医疗副院长分别担任医疗质量控制管理委员会主任和副主任，委员由医院的各部门负责人、医学专家参加。它是医院医疗管理的核心组织，负责对医院医疗、护理质量进行决策性研究和定期检查。其日常工作由质管科、医务科、护理部、院感科、防保科负责组织实施。 2、职责: (1)在院长的领导下开展工作，教育全体职工树立“病人至上，安全为天”的观念，提高医疗质量，改善服务态度，保障医疗安全。 (2)审定医院医疗、护理质量方面的规章制度，制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)了解和掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量和管理质量。 (4)对重大医疗、护理质量进行鉴定，对医疗、护理质量中存在的问题做出评估和监测，提出改进要求。 (5)定期检查并向全院通报重大医疗、护理情况和处理决定。 (6)对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修订进行讨论，提出建议。 3、医疗管理委员会办公室(设在质管科)工作职责: (l)负责医疗质量控制管理委员会的日常工作，制定工作计划，安排各项检查工作，提出合理化建议，切实把医疗、护理质量放在首位，把质量管理纳入医院各项工作中。 (2)建立健全质量保障体系，即建立医院三级质量管理网络，院、科二级质量管理组织，配备专职人员，负责医疗、护理环节、终末质量管理工作。 (3)建立切实可行的质量管理方案。主要内容包括:建立质量管理目标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 (4)按卫生部要求，完成单病种质量控制。 (5)督促相关职能科室做好新来职工的岗前培训(病历书写的要求和格式等)，组织参加质量管理活动。 (6)质量管理工作应有文字记录，每月对质检情况进行总结、评价、反馈，并呈报院领导。 (7)质量检查的结果与评优、奖惩相结合，纳入科室工作质量管理。 (8)按照档案管理制度和归档范围、规范要求、做好有关档案材料的形成、收集、保管、利用、整理、立卷、归档工作。 (二)科室质量管理小组 1、组织: 科室设质控管理小组，由行政科主任(副主任)任组长，住院总医师(科秘书)、护士长等3—5人(控医师、护士)为成员。负责本科室医疗质量管理工作，科室主任是第一责任人。 2、任务: (1)研究制定科室医疗质量管理有关的规章制度，修订各项质量标准。 (2)教育、监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 (3)定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向医疗护理质量管理委员会、医务科、质控办、护理部等并反馈有关质量管理工作情况。 (三)质控医师、护士职责 1、科室质量监控医生(住院总)职责 (1)积极参加质量控制三级网络的各项活动，在科主任的领导下进行各项科室医疗质控工作。 (2)检查、监督各项工作制度和技术操作规程的执行情况。 (3)对病历、处方、检查申请单和报告单的书写，临床检诊、治疗、护理、抢救等技术进行质量把关。 (4)负责疑难病历、死亡病历讨论等会议记录。 (5)定期向科室质量管理小组汇报工作。 (6)做好本科室与质量管理科的联络工作。 (7)认真填写科室质量管理手册，认真分析、评估，提出改进措施。 (8)协助科主任做好质量教育工作，每月组织学习一次，认真做好记录，督促全科人员树立质量意识，规范自己的医疗行为。 2、科室质量监控护士职责 (1)积极参加质量控制三级网络的各项活动，在科主任、护士长领导下进行各项科室护理质控工作。 (2)协助护士长做好全科护理质量的监督控制和自查工作，并做好护理质量记录及评价。 (3)熟悉各项护理质量检查标准及评价方法，熟悉三级医院的各项护理质量管理指标。 (4)协助护士长做好全科护理人员的质量管理教育工作，提高护士的质量管理意识，让质量管理意识渗透到每一位护士的行为中，使他们牢固树立“质量第一”、“一切为病人服务”的思想，自觉的参与质量管理。 (5)在质量管理中抓好基础质量，注重环节质量，提高终末质量，实行全程优质服务。 医疗护理质量管理委员会工作制度 1、负责组织、协调全院医疗护理质量的监督、控制和管理工作。 2、审定医疗护理质量控制工作的规划和计划。 3、组织制定各项医疗、护理质量检查标准及评价方法。 4、加强对全院职工的医疗、护理质量教育，督促质管部门做好兼职质量管理人员的培训工作。 5、医疗护理质量管理部门和有关职能科室做好检查，考评各科室的质量评分量化管理工作，并不定期地组织有关标准化管理的经验交流。 医疗质量管理制度 1、医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，最大程度地满足不同人群的不同需求。 2、医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。 3、严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。 4、树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。 5、质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。 6、医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。 7、质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。 8、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 质量控制办公室工作制度 l、协助质量控制管理委员会开展日常工作，切实把医疗、护理质量放在首位，把质量管理纳入医院各项工作中。 2、建立健全质量保证体系，即建立医院三级质量管理网络，院、科二级质量管理组织，配备专职人员，负责医疗、护理终末质量管理工作。 3、建立切实可行的质量管理方案。主要内容包括:建立质量管理目标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 4、按卫生部要求，完成单病种质量控制。 5、安排相关职能科室做好新来职工的岗位培训(病历书写的要求和格式等)，组织参加质量管理活动。 6、质量管理工作应有文字记录，每月对质检情况进行总结、评价、反馈，并呈报分管院领导。 7、质量检查的结果与评优、奖惩相结合，纳入科室工作质量管理。 8、按照档案管理制度和归档范围、规范要求、做好有关档案材料的形成、收集、保管、利用、整理、立卷、归档工作。 医疗质量评析制度 1、医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识、理论水平、技术能力是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩是质量改进的有效手段。 2、医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放系数的参考依据。每季度由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。 3、评析材料来源有三个方面:日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准:各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评析。 4、麻醉科、药剂科、检验科、放射科,CT室、病理科及各功能检查科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级医院评审标准检查评析。 5、个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。 6、院长查房是医疗质量评析的重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。 7、评析的目的是为了提高医疗质量管理，建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。 医疗质量督查方案 一、住院病历检查:每季度由院领导负责，医务科、质控办组织临床科主任、医技科室主任、感染管理科人员参加的医疗质量督查，分为四组。检查内容为诊断质量、治疗质量、书写质量和其它检查项目质量等。 二、归档病历检查:医院聘请专家组成病案质量检查组，每月对所归档病历进行筛查，发现严重缺陷立即通知科室前往病案室及时补缺。每月随机抽取每个科室归档病历总份数的15%给予评分，记入每月医疗质量评分。 三、医务制度落实检查:由医务科、质控办现场检查以及院领导行政查房检查，主要内容为值班交接班制度、病历讨论制度、危重病人和传染病上报制度、依法执业情况、医患沟通情况等。 四、门急诊医疗质量检查:内容为值班人员上岗情况、门诊病历“五有一签名”落实情况、处方质量及门诊日志等。 五、合理检查、合理用药。 六、其他指标评分。 医疗质量教育制度 医疗质量是各项工作的核心，对全体职工进行经常性的质量管理教育，提高全员质量管理意识，树立“质量第一”、“一切为病人服务”的思想，使职工自觉参与质量管理。 (一)定期召开全院医疗质量工作会议，制订学习有关质量管理的材料，分析研究提高医疗质量管理工作的方法，落 实确保质量的具体措施。 (二)在院周会上通报每季度医疗质量督察情况，表扬医疗质量达标的科室和个人，对存在缺陷的科室或个人提出批评和整改要求，使全院各科室对如何进一步做好医疗质量管理有进一步的认识。 (三)每季度医疗质量督察意见及时反馈科室，针对存在的问题，由科室组织全员讨论，找出差距，总结经验，提高认识，统一思想，增强提高医疗质量的自觉性。 (四)在住院总、科秘书例会上，及时传达学习有关医疗质量管理的新材料，认真布置落实措施，并要求会后立即在科内组织学习，贯彻执行。 (五)不定期地邀请有关专家、学者，作关于医疗质量管理的专题学术报告、讲座，不定期地开展如病历、处方展览，通报单病种质控情况等质量教育活动。 (六)各科室结合实际加强对医务人员“三基”教育、培训和考核。结合每次医疗质量督查，在岗前教育、院周会及各种会议和宣传栏上，开展质量教育，提高全员质量意识。 宿州市立医院全程医疗质量控制实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 (一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 (三)强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 (四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会和科室医疗质量控制小组。 (一)医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关专业人员组成，院长任主任，是医疗质量管理工作的第一责任者，医疗质量管理科作为常设的办事机构。其职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责 (1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 (2)审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 (4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 (5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长审议。 2、医疗质量管理科职责 (1)医疗质量管理科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 (2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改 意见。 (5)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 (6)定期编辑医疗质量通报和不良医疗文件公示栏。 (二)科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下: (1)各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 (2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (4)参加医疗质控的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 (三)医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下: 1、门诊医师 (1)严格执行首诊医师负责制。 (2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、规范、准确。 (4)合理检查，申请单书写规范。 (5)具体用药在病历中记载。 (6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7)处方书写合格。 (8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应:a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。 (9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应:a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 (10)按专科收治病人。 2、病房住院医师 (1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 (2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 (3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。 (4)病历书写完整、规范，不得缺项。 (5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透、心电图和其它所需的专科检查。 (6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 (7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 (8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。 (9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 (10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 (11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3、病房主治医师 (1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 (2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有:?诊断及诊断依据;?必要的鉴别诊断;?治疗原则;?诊治中的注意事项。 (3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 (4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 (5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 (6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 (7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 (8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 (9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 (10)负责办理治愈患者出院的各项手续，并向上级医师汇报。 4、病房主任(副主任)医师 (1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 (2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 (3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。 (4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有:?诊断及其诊断依据;?鉴别诊断;?治疗原则;?有关方面的新进展。未确诊病人应有:?鉴别诊断;?明确的诊断思路和方法;?拟定相应的治疗措施。危重病人应有:?当前的主要问题;?解决主要问题的方法。 (5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 (6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 (7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 (8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 (9)审签主治医师审查的转科、出院病历。 三、考核内容 全程医疗质量控制包括门急诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为: (一)门急诊医疗 1、挂号、分诊 咨询处、挂号室:按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。 分诊护士: ?对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。 ?加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。 ?根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。 ?复查再分诊，保证患者专科专治。 2、首诊医师: (l)首诊医师负责制:a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b( 建议专科门诊就诊。c(收住院。 (2)第二次就诊: ?原接诊医师应:a.建议专科就诊;b.收住院。 ?新接诊医师应:a.收住院;b.门诊治疗。 (3)第三次就诊:仍未能确诊，接诊医师应:a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。 (二)病房医疗 l、24小时内 (1)病人入院30分钟内应给予初步处理。 (2)由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 (3)必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 (4)急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内 (1)确诊者按诊疗常规进行。 (2)未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。 3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者需进行院外或远程会诊(特殊专业按诊疗常规执行)。 4、治疗措施 (1)药物治疗?药物选择:a.制定专科用药规范并严格执行;b.加强抗生素的合理使用;?用药后注意观察疗效;?根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。?注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 (2)手术治疗?术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批;?按手术常规操作;?按诊疗常规做好术后处理。 (3)特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5、转归: (1)治愈——出院，专科门诊随访。 (2)好转——专科门诊随访。 (3)未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。 (4)死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。 (三)出院 1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。 3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。 4、做好病员出院后的随访工作。 四、考核方法和奖惩制度 1、每月由质管科协同门急诊、医务科、护理部、院感办、防保科对临床科室进行全面环节医疗质量检查，职能科室管理人员、各临床科室主任均可参与检查。对检查结果进行统计、分析，找出质控缺陷并提出改进措施，汇总每月一次的《质检通报》。 2、对全院归档病历在上架入库前逐一进行检查评分，确保全部病历为甲级。 3、将环节质量检查和终末质量检查得分情况排出名次，报核算科，与绩效奖金挂钩。 二〇〇六年一月五日 宿州市立医院医疗安全管理制度 为进一步增加医护人员医疗安全防范意识，杜绝医疗事故，严防各种医疗差错与纠纷的发生，确保在我院就诊病人的医疗安全，确保我院各项医疗工作的正常运行，提高医疗质量，结合我院实际情况，特制定院医疗安全管理制度。 一、、认真履行医疗安全分级管理制度，明确职责，一级对一级负责。院安全管理委员会每季度组织一次全院医疗安全检查，重点检查关键性医疗制度的执行情况，发观问题及时处理。 二、严格执行三级医师负责制，主任或副主任医师每周查房1—2次，没有高级职称的由科主任代理，主治医师每日查房1次。住院医师执行24小时负责制，同时做好一切查房记录。 三、严格遵守首诊、转诊、交接班制度，首诊医师应对病员高度负责，详细询问病史，做好全面检查，履行首诊负责制。凡因擅离岗位，敷衍马虎，不负责任，相互推诿而造成的医疗事故或差错事故，要追究责任，严肃处理。住院病人未经科主任批准不准擅自转科、转院或到院外做任何检查和处理。严格执行交接班制度，新入院重、危病人要床边交班，夜班要坚持晚查房，做到上一班不留问题，下一班心中明白，进修医生一律不准单独值班。 四、严格执行病例讨论制度，对疑难重危病人要及时组织科内病例讨论或组织院内外会诊，重大疑难及新开展的手 术，必须进行术前讨论;凡死亡病例，必须在死亡后一周内讨论。讨论须由科主任或副主任以上医师主持，有关人员参加。 五、严格执行会诊制度，凡遇疑难病例，应及时申请会诊，由经治医师提出并填写会诊单，上级医师同意并签字，应邀医师必须要在1天内完成会诊，急会诊必须随请随到。会诊医师必须是科住院总或主治以上医师。 六、严格执行手术分级管理制度及大手术报告制度，坚决杜绝超级手术，对一些重大破坏性手术及新开展的手术应报医教科及分管院长审批。对住院病人的一切技术性操作要按照各级各类专业技术人员职责范围及操作常规进行，对复杂、疑难或有一定危险性的操作要在上级医师指导下进行，术者必须服从指导，决不允许进修或实习医生擅自处理，坚决杜绝做非专业性手术。 七、新技术、新项目必须经过安全性、可行性论证， 由院技术委员会讨论审核批准，并报医教科及上级主管部门备案后方可实施。 八、在对病人实施手术、麻醉、有创检查、特殊诊疗、输血和使用血制品等医疗活动前，医务人员要充分尊重患方的知情同意权，履行告知义务，在取得患方理解和配合并在知情同意书上签字盖章(手印)后方可安排进行。 九、对当日手术病人，手术室人员和手术医师要陪同病人一同进入手术室直至手术结束后将病人安全送回病房为止;只有手术者本人有权向病人家属讲解或答疑，不允许其他人随意解释或答复。手术麻醉科接到急症手术电话或通知后，必须做好一切手术准备，不允许以任何理由拒绝手术或延误时间。手术标本要及时送病理科，病理科及时写出书面报告。 十、各科室建立医疗缺陷登记本，及时登记发生医疗缺陷的原因、经过、后果等。科主任、护士长及时组织讨论与总结并填写医疗缺陷认定报告书上报医务科。根据我院院科两级负责制的规定，凡是发生医疗意见纠纷均由所在科室的科主任负责处理，医务科协助。发生严重差错或事故后应由科主任及时报质管科、医教科，并指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。同时积极采取补救措施以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。对于差错事故稳瞒不报者将追究科主任、护士长的领导责任。 十一、各科室根据本科室实际情况制定杜绝医疗事故，严防各种医疗差错与医疗纠纷发生的管理细则，杜绝一切可能发生医疗事故和差错的苗头，防患于未然。 十二、严格遵守“执业医师法”等相关法律法规，依法行医，未取得执业医师资格人员必须在执业医师指导下从事诊断、治疗及相应医疗活动，严禁无证独立上岗操作。 十三、规范病历书写，各临床医生必须严格按照卫生部《病历书写基本规范》和安徽省新编《病历书写规范》认真书写住院病历和门诊病历;院病案委员会、医教科将不定期组织检查并按有关规定给予奖惩。 十四、加强住院病历管理，病人住院期间临床各科必须认真做好病历保管，不得私自涂改、伪造、外借、复印病历。各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 出院小结和死亡记录应在当日完成，出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字;死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字;凡做病理解剖的病员，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。病人要求复印的，必须按相关程序到质管科审批后复印，涉及上级医疗行政部门或公、检、法、律师需调阅材料者，要经安全保障部长批准。 十五、医技科室的临床检验、药品供应、物资供应工作应适应和满足临床科室的要求。 1、药剂科:严格执行各类药品及输液准入制度和处方管理制度，加强毒、麻、限、剧药品管理，加强临床药学监控，保证合理、安全用药。 2、检验科:各种检验项目，必须严格遵循操作规程，做好室内质控，对急诊项目要做到随时检查，及时报告。除三大常规外其它检验项目应注明检验方法及相应的正常参考值，度量衡量器具要严格核准，各种试剂配置要符合标准化要求，标本的收集及报告单的发放要有签字手续。严格执行检验报告复核制度，对有重大疑问的检验结果，应先电告临床科室统一意见后发出报告。各种血液制品的贮、运及使用必须符合质量与安全管理的要求。做好废水废物的无害化处理。 3、放射科:严格按照申请单的要求进行检查和摄片，确保甲级片率达40%以上，废片率2,以下，各种导管造影均应严格执行无菌技术，做好各种突发事件的应急准备。各种检查、摄片严防错号、错部位等差错。坚持集体读片， 上级医师复核、修改后签发报告，加强临床随访，提高诊断准确率。对急诊病人或床位摄片应随叫随到。 4、麻醉科、手术室:对手术中的器械、物品严格执行无菌操作规程，要求麻醉科做好术前会诊、签字及术后随防工作，并根据麻醉种类做好人员安排，在麻醉操作中仔细观察生命体征变化，准确记录麻醉过程，认真交代苏醒前后的处理，手术室护士在配合手术时要坚守岗位，在手术前后及手术中认真执行查对制度。 5、其它:CT室、病理科、心电图室、B超室、内窥镜室等各部门均应优先为急、重、危病人检查，努力提高诊断符合率，加强对住院病人的随访工作，有创性检查的科室应配备抢救设施。 十六、严格执行《医疗事故处理条例》，对医务人员违反卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗护理常规、规范，主观上有过失，存在医疗缺陷或构成医疗事故者，医院将根据鉴定和造成的后果，按照院相关规定对有关责任人和责任科室进行处罚，情节严重的建议卫生行政部门吊销责任人执业医师资格证书，构成医疗事故的，依法移交司法机关处理。 医疗质量与医疗安全管理的长效机制 医疗质量与医疗安全是医院发展之本，优质的医疗质量与医疗安全必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，必须建立医疗质量与医疗安全管理的长效机制，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、医疗质量管理 实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 管理体系与职责:全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会和科室医疗质量控制小组。 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关专业人员组成，院长任主任，是医疗质量管理工作的第一责任者，医疗质量管理科作为常设的办事机构。其职责分述如下: 医疗质量管理委员会职责:教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况(及时制定措施，不断提高医疗护理质量。对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 医疗质量管理科职责:医疗质量管理科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。定期编辑医疗质量通报和不良医疗文件公示栏。 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下:各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-4人组成。结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。参加医疗质控的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 关于加强医疗质量管理工作的补充规定 为加强我院的医疗质量监督管理，切实落实各项医疗安全规章制度，严格医疗操作规程，把医疗质量督查工作真正落到实处。根据国务院《医疗事故处理条例》及相关规定，结合我院实际情况，对我院医疗质量管理工作做如下补充规定，望各科室认真组织学习并贯彻执行。 (一)质量管理科职能 质量管理科是我院医疗质量监督管理的主管部门，负责监督医疗机构及其医务人员的医疗服务工作，检查医务人员的执业情况。主要职能为: l、制订医疗机构医疗质量监控工作计划和工作制度，建立医疗机构监控指标体系和科学的评价方案，研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。 2、加强医疗服务质量日常监控，定期或不定期组织检查、考核和评价，判定指标完成情况，提高改进措施。 3、监督医疗机构和医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章及诊疗护理规范、常规的执行情况，对医疗机构负责人和各科室提出合理化建议，促进医疗机构医疗质量的提高。 (二)环节质量的管理 1、医务科、防保科、院内感染科、护理部及相关业务部门负责医疗、护理日常环节的常规检查，检查结果应于每月5目前报质量管理科。 2、质量管理科成立质量督查组，对临床、医技及业务职能部门的医疗服务工作进行定期或不定期抽查。对医务人员置若罔闻，执行不力、不负责任的，视其情节依据相关法律、法规给予行政、纪律和经济处罚。 3、质量管理科对各业务部门的检查结果及抽查结果进行汇总、归纳、总结，形成每月一期的质检通报，其结果直接与科室的经济效益挂钩。 4、设立医疗安全奖。对设有床位的科室，当月无影响到全院的医疗纠纷、医疗事故的，奖科室医生、护士每人5元，如发生影响到全院的医疗纠纷，罚科室每人1O元。 (三)终未质量的管理 1、设立病历质量奖。科室主任、质控医生及各级医生要重视病历书写质量，严格执行病历书写规范，凡科室每月归档甲级病历率达到96,以上(包括96,)，给予奖励，每份奖励人民币5元，低于9O,的，每降低1,罚科室人民一币100元。如发现丙级病历，每份处罚500元。 2、归档病历检查中，发现需要完善的，不再退还科室，由质量管理科通知所在科室，限5日内责成书写医生到病案室完善，愈期者停发科室病历质量奖，并处书写医生每份病历曰20元罚款，一年内检查发现不合格病历达五份以上(含五份)，该书写医生两年内不予晋升晋级(从应该晋升晋级时算起)。 3、严格门诊病历及处方书写规范管理，在检查中发现不合格的，每份(张)罚款10元。一个月内累计超过五份(张)以上的，超出部分每份(张)罚款30元，并在三日内更正。一年内累计超过五十份不合格或没有及时更正的给予低聘。 4、严格病历归档签字手续并及时归档，对于延期未归档或丢失的严肃追究相关人员责任，给予停职检查，停职期间停发工资，并视情节给予行政纪律处分和经济处罚并追究科主任责任。 (四)其他规定 1、对已取得助理医师资格后的正式或聘用人员，经两年未考取或未参加执业医师资格考试的发生活费500元,月，第三年仍未取得执业医师资格的给予离岗培训，离岗培训期间停发工资，待取得执业医师资格后重新上岗。 2、医务人员在治疗过程中应坚持合理用药、合理检查、合理治疗的原则，因病施治。严格执行《抗菌药物临床使用指导原则》，对督查中发现违反上述规定的，一经查实由责任人承担不合理部分的医疗费用。 以上规定由质量管理科负责解释并严格执行。 对业务部门工作落实不力或未落实到位的，依据相关法律、法规追究业务部门的管理责任。质量管理科在履行监督管理职能时，如因监管不力造成后果，追究负责人责任。 二、实行全面医疗质量检查 医疗质量包括环节质量和终末质量，重视每一个工作环节，重视过程管理，才能最终达到全面质量管理的目的。 环节质量管理是医疗质量、医疗安全的基本保障。 组织门诊、急诊、医疗、护理、院感、防保等六个部门进行全院各临床医技科室检查:每月组织专家按照标准对临床科室医疗质量、核心管理制度、现病历、门诊处方、门诊病历进行检查，将结果与门诊部、急诊部、院感办、防保科等部门的临床医疗质量检查结果进行汇总，编排成册，制作并下发《质检通报》。 组织临床科主任互查:为进一步提高医疗质量，消除医疗安全隐患，下发了《关于建立临床科室医疗质量互查制度 的通知》，每周四下午组织全院各临床科室主任进行医疗环节质量互查，并做出总结、评价、分析、反馈。 开展经常性的建立健全医疗服务安全管理制度的督查、评价和改进措施。包括:首诊负责制、绿色通道、岗位责任制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、交接班制度、加强进修实习生管理、规范病历书写、输血病历专项检查。 重视终末质量管理 认真做好病案归档工作:每月及时收取病房送来的出院病人的全部病案，并及时对病历进行整理、核查、登记、装订，按月输入电脑并进行病历编码，按月对已归档病历排序归库上架保管。 归档病历检查:每月对全院所有出院病人的病历归档情况进行督查，逐一核实，对未按时归档的及时通知科室，并将结果通报全院。每月对各临床科室归档病历进行评分，其结果按名次排列公示，并与奖金挂钩。 认真做好统计工作:每日按时到全院22个临床科室收取住院病人日志，并录入全省统一的“医院统计软件”，及时准确地做出每日的工作日报表，每月、每季度、每半年及全年的《医疗机构运营情况》工作报表并报各有关部门。各项统计指标如入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、急危重症抢救成功率、无菌手术切口甲级愈合率、甲级病案率等达标。 三、实行院科两级管理责任制 医院组织医务科、护理部、工会、人事科、监察科、质管科、院感办、总务科、经管办、财务科、防保科等有关科室，以医院管理年活动的要求，对照落实绩效考核的目标管理情况，进行全面检查。按分解到各科室的工作任务，参照制定的标准进行综合评价，满分为1000分，900分为及格。坚持效益优先，兼顾公平，体现出贡献大小的原则。 奖惩措施:为了做好绩效考核，使院科两级管理责任制发挥应有的作用，真正提高质量管理，我们必须贯彻年初召开的全国卫生工作会议及高强部长的讲话中提到的“卫生事业必须坚持为人民健康服务的宗旨和公益性质”，努力缓解群众“看病难，看病贵”的问题，全面提高医疗服务质量。我们在院科两级管理制的基础上，建立工资体系，奖励体系和激励体系，核心是岗位工资、奖金与基本福利。临床、医技科室的综合评价低于900分的原则上不给奖励，每降低10分扣绩效工资1,，发基本工资，达不到900分的科室，要了解原因，查清问题，限期整改。对综合评价前五名的科室进行奖励。 四、关于病历检查工作 科主任要把好病历质量第一关，各科出院病历在归档之前必须由科主任审阅、签字后方可送交病案室。病历归档后我们组织内、外科专家，对已归档未上架的病历进行全面检查，达标病历上架，不能达标的签署意见，返回科室整理，力争使甲级病案率>90,。医院核心管理组成员如业务副院长、医务科、护理部等有权对归档病历进行不定期检查，发现问题及时处理。 五、医疗安全与医疗事故纠纷的处理 医院各项规章制度、诊疗常规是长期以来行之有效的医疗安全管理措施，是前人用汗水和鲜血换来的经验和教训。医疗安全依赖严谨的工作态度、工作作风，严格的规章制度和严密的技术操作规程。许多医疗缺陷都是与医疗制度执行不严或违反操作规程有关。因此，建立长效机制，确保规章制度落实到位至关重要。我们建立和制定了《宿州市立医院医疗安全管理和责任追究制度》、《宿州市立医院医患沟通制度》、《宿州市立医院病历书写制度》、《宿州市立医院医疗事故防范和处理预案》、《提高医疗质量 保证医疗安全的奖惩制度》、《医疗核心管理制度》等。在全面落实共同制度的前提下，各科室根据各自的工作性质、工作特点、人员状况和薄弱环节，有针对性地制定相应的补充规定和要求，使得常规工作程序化、管理制度化、各项要求标准化、技术操作规范化、监督经常化。 医疗安全管理的实施:上半年、下半年各进行一次全员医疗安全知识教育培训，树立全员医疗安全意识。每月一次医疗安全检查，对重点部门、重点时间段进行定期或不定期的医疗安全督查、评价、改进工作，设立医疗安全奖励及违反医疗安全的处罚措施。检查内容: 首诊负责制 输血专项检查 岗位责任制 三级查房制度 疑难病历讨论 危重病人抢救 会诊制度 交接班制度 术前讨论制度 手术分级管理制度 加强进修、实习生管理 归档病历检查 设立医疗安全奖:根据科室收入及风险程度制定奖金数目。无投诉、无事故者全额发放。有事故者全扣，投诉一次扣20,。 医疗投诉处理程序: 一、诉受理中心是我院对外常设部门。接受因医疗、护理质量，医务人员态度，机关工作人员作风，各类违纪、违规、侵权事件等引发的投诉。 二、投诉受理中心本着服务患者、依法办理、效率优先、分担负责、通力合作的原则，办理患者投诉问题。根据投诉内容、性质转交相关科室归口办理，并填写《投诉受理转办单》一一式两份。因医疗质量和医护人员服务态度等导致纠纷的投诉转交医疗事务部、护理部受理。 因其他服务方面的投诉根据被投诉人所属科室转交相关部门受理。临床、医技科室对机关工作人员工作作风的投诉及违规投诉由纪检监察科受理。 三、有关职能部办接到投诉受理中心转办的投诉案件，要及时认真进行调查、调解、处理，原则上不上交不推诿，耐心细致做好投诉人的解释处理工作，防止事件扩大，并把调查处理情况按《转办单》规定时问内反馈到投诉受理中心，违者将给予部办、科室负责人通报批评。造成影响的给予行政，纪律处分。 四、投诉受理中心对各部办、科室调查处理的反馈情况上报纪检监察科，必要时由纪检监察科核实、调查，并按有关规定进行处理。投诉受理案件应在7个工作日内向投诉人书面反馈，加强与投诉人的沟通，争取投诉人的理解和支持。医疗、护理方面的投诉，医务科、护理部必要时可召集医院专家委员会及相关部门进行讨论、分析，实事求是的做出初步结论。依据相关法律法规做出具体处理意见并告知医忠双方。如患者及家属或当事人及科室对结论和处理意见持有异议，可向市卫生局申请医疗事故鉴定或诉诸法律程序，由质管科进一处理。 五、依据本院的调查处理意见、医学会的最终鉴定结论、法院的有效判决所认定的医疗事故及过错责任，对直接责任人、间接责任人、科室负责人，依据相关法律、法规、部门规章作出处罚决定并以书面形式总结经验、吸取教训，提出整改措施。 六、将投诉列入年度内医德医风考核内容。经查证属实确有责任且造成不良影响的以院《监察通报》、《质检通报》行文为准，科室年度内被投诉8次，本年度内不评优，不评先进，扣除将近，个人在年度内被投诉一次罚款100元;第二次罚款200元;投诉三次待岗3个月(待岗期间停发工资)并记录个人医德医风档案。每月以《监察通报》、《质检通报》形式将投诉受理情况进行通报。 宿州市立医院医患沟通制度 伴随着卫生法制建设的不断完善，人民生活水平的不断提高以及广大患者维权意识的显著增强，患者对医疗服务质量的要求日益提高。因此，加强医患沟通，既能提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷，同时又能增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量。为适应新形势，保护患者的合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定我院医患沟通制度如下: 一、医患沟通的时间 l、院前沟通 门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗。对符合入院指征的可收入院治疗。在此其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。 2、入院时沟通 病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。 3、入院3天内沟通 医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。 4、住院期间沟通 内容包括患者病情变化时的随时沟通;有创检查及有风险处置前的沟通;变更治疗方案时的沟通;贵重药品使用前的沟通;发生欠费且影响患者治疗时的沟通;急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通;术前沟通;术中改变术式沟通;麻醉前沟通(应由麻醉师完成);输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品沟通等。对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。 5、出院时沟通 患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。 二、医患沟通的内容 l、诊疗方案的沟通 (1)现病史、既往史; (2)体格检查; (3)辅助检查; (4)初步诊断、确定诊断; (5)诊断依据; (6)鉴别诊断; (7)拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择; (8)初步预后判断等。 2、诊疗过程的沟通 医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、大型仪器检查的目的及结果、患者的病情转归及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要针对目前医学技术的局限性和风险性，有的放矢地介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，以保证临床医疗工作的顺利进行。 3、机体状态综合评估 根据患者的年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否伴发多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。 三、沟通方式及地点 患者住院期间，责任医师和责任护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查的目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录和护理记录上。 1、床旁沟通 首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院12小时内，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。 2、分级沟通 沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生纠纷苗头的，要重点沟通。 对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况与患者或家属进行沟通;对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)共同与家属进行正式沟通;对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医疗行政人员组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证。签定医疗书。 3、集中沟通 对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。沟通内容记录在科务会记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室。 4、出院访视沟通 对己出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复，情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。医技科室对有价值、需随访疾病的患者，进行电话随访。其内容包括:目前病人状况、在何医疗机构做何检查和治疗、提供下一步诊疗建议等。由诊断医生或市场部、病员服务中心负责随访。延伸的关怀服务，有利于增进患者和医护人员的情感交流，有利于患者的下一步治疗，也有利于创建诚信医院。 四、医患沟通的方法 l、沟通方法 1)预防为主的沟通:在医疗活动过程中，如发现可能出现纠纷苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，有针对性地进行沟通。还应在交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，有的放矢地做好沟通与交流工作。 2)变换沟通者:如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 3)书面沟通:对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的，或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。 4)集体沟通:当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。 5)协调统一后沟通:诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。 6)实物对照讲解沟通:医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属对疾病的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。 2、沟通技巧 与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点: 1)一个技巧:多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。 2)二个掌握:掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况及患者或家属的社会心理状况。 3)三个留意:留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受;留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应，学会自我控制。 4)四个避免:避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的诊疗意见和处置。 五、沟通记录格式及要求 每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录应记在病程录中。记录的内容有沟通时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有实质内容的沟通记录。 六、评价 1、医患沟通做为病程记录中的常规项目，纳入医院医疗质量考核体系开独立做为质控点。 2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，从重处罚。 七、本规定由医院质管科负责解释。 八、本规定自发文之日起执行。 二00六年三月六日 医疗过失行为和医疗事故报告制度 一、医务人员发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议的，立即报告科主任，科主任应及时向医院医疗质量管理委员会或医务科报告，有关人员在接到报告后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。 二、发生医疗事故或争议时医务科应积极组织力量维护医院工作秩序封存有关病历资料及相关物品，并向病人及其家属做好耐心细致的解释说明工作。 三、医院在做好解释疏导工作，妥善处理的同时，要按规定向卫生局报告，对可能因医疗事故争议引发的恶性事件，要及时向公安机关报告。 四、经医疗事故鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生局调解解决的，医院要在解决后7日内向卫生局书面报告。 五、经人民法院调解或判决解决的，医院应在自收到生效的法院调解书或判决书之日起7日内向卫生局报告。 六、导致病人死亡或可能为二级以上的医疗事故，要在12小时内向卫生局报告。 七、重大医疗过失行为导致3人以上病人死亡，10人以上人身损害的，要立即向卫生厅告。 八、以上报告的内容按《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》办理。 关于提高医疗质量、保证医疗安全的奖惩制度 第一章 总 则 第一条 为进一步提高医疗质量，减少医疗投诉、差错、纠纷，杜绝医疗事故，保障医疗安全，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我院在本地区的竞争力，加强临床、医技工作管理约束机制，结合医务工作特点，制订本条例。 第二条 本条例适用于在我院工作的所有临床医、药、技人员。 第三条 本条例由院质量控制管理委员会组织实施，按月、按周或当日进行奖惩兑现。 第二章 考核办法 第四条 院质量控制管理委员会有责任对全院临床、医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查，检查形式为:(1)定期组织全院医疗技术质量管理专家委员会专家进行全面医疗质量检查。(2)组织医疗质量行政督导查房。(3)配合院领导周总查房。(4)各种临时性不定期抽查。 第五条 医疗质量评价采取记分制，每分折合50元，尽量兑现个人，不能确定个人的兑现科室。科室负责人对科室工作负有连带责任，凡科内扣罚，科室主任承担10%。 第三章 奖 励 第六条 三人以下检查组及各种临时性抽查，对临床科室针对本条例制订的条款进行的有实质内容的医疗护理质量检查，确实未发现任何差错或缺陷，经认可酌情奖1-2分;由专家委员会定期进行的医疗护理质量检查，未发现任何差错或缺陷的奖4分，其中10%奖科室主任，其余直接兑现科室。 第四章 罚 则 第七条 科室医疗质量管理违规: 1、拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理检查，一次扣1分; 2、考核三级医师不在岗，住院医师、住院总医师未履行24小时负责制，一次扣1分，完全无医生在岗扣4分; 3、值班医生未床头交接班，无交接班记录扣1分;记录不完整，敷衍了事，每二次累计扣1分。 4、值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分; 5、麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣1分; 6、违规出具病情证明，扣2分，造成不良后果另行处理; 7、违规开药或检查，遭到患者投诉，一次扣1分; 8、值班不着装，脱岗、串岗、做私事、看电视、玩游戏、私自换班、看非专业书籍、或从事其他与医疗工作不符的活动，一次扣1分; 9、酒后上岗扣2分; 10、值夜班22:30以前到值班室休息，扣1分; 11、违背医疗请示报告制度，未造成不良后果，扣2分; 12、遗失、损坏病历，或私自外借、复印、报道病案，未造成不良后果，扣2分; 13、住院总医师未认真做好各种记录本，一本扣1分; 14、科室内疑难病人、疗效不佳的病人，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，又不请相关科室会诊，1次扣1分。被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣1分; 15、医疗工作投诉，被投诉科室有责任及时向质管科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关人员不积极配合质管科调查和调解，一次扣2分; 16、有明显手术指征而在非手术科室采取非首选治疗方法，又无正当理由，一例扣3分，并责令转科，限期不执行,扣罚所有收入。 第八条 医技质量扣罚标准: 1、常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种，每项1分; 2、医技科室私自外借报告单等病历资料，按份每份扣罚1分; 3、穿刺涂片、特殊样本特检等通知检验科未及时到场者一次扣1分; 4、各种化验特检报告单无故不按时报送，一次扣1分; 5、各种化验特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚2分。 第九条 环节病历质量扣罚标准: 1、整份病历书写字迹难以辨认，扣2分;住院病历未按时完成(24小时内)，延迟1天扣1分; 2、住院记录、医嘱错字、别字、中英混写、不规范修改(涂改、刮改、粘贴等)等，一份病历累计每五处扣1分; 3、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名2处扣1分,签名不规范(辨认不清、无日期、顺序错误),三处扣1分; 4、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分; 5、第一诊断依据不充分，扣1分; 6、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分; 7、上级医师未及时查房，延迟1天扣1分，无查房扣2分; 8、上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾，一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担; 9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平扣1分，由书写者和上级医师共同承担; 10、医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时反映或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分; 11、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由1处扣1分; 12、医疗文书及知情同意书、委托书中应该有患者及家属签字按手印，未落实一处扣1分; 13、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整(药物品种、剂型、剂量、用法)错误扣1分; 14、医嘱中画线、取消、签名不规范或中英文混写，每3处扣1分; 15、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、术后上级医师查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟1天扣1分，迟3天按缺页(项)处理，扣2分;填写不规范(空项、错填、涂改等)每5处扣1分; 16、病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣2分; 17、模仿上级医生或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分; 18、医生开具的处方、申请单、化验单不合格，一张扣1分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每3张扣0.5分; 19、危重病人未及时上报医务科、护理部，扣1分; 20、差错、事故未及时上报质管科、护理部，扣1分;未登记，扣1分;未讨论、提出改进措施，扣2分。 第十条 门急诊病历质量扣罚标准: 1、无正当理由不书写门诊病历，扣2分; 2、门急诊患者一般资料漏项、错项，每三处扣1分; 3、过敏史未填写扣0.5分; 4、传染病不登记，漏报，每例扣1分; 5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等，遗漏一处扣0.5分; 6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每2处扣1分; 7、在院外其它医疗机构印制的病历上书写病历，扣1分; 8、门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣0.5分; 9、请会诊无记录,扣0.5分; 10、中英混写每2处扣0.5分; 11、危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅检结果不及时在病历中反映，一处扣0.5分; 12、其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚。 第十一条 门急诊处方填写齐全，书写正确，清晰易认，不合格处方扣1分。 第十二条 业务学习: 1、无故不参加医院学术活动、培训或考试一次，通报并扣1分; 2、考试作弊，通报并扣1分; 3、考试成绩在倒数5%，按已发文件执行; 4、科室无业务学习计划，扣2分;有计划未执行，一次扣1分。 第五章 附 则 第十三条 凡因上述情况造成严重后果，引起医疗纠纷，甚至医疗事故的另行处理。 第十四条 既往有关制度与本条例相冲突者，以本条例为准，本条例未涉及内容以原有规定或其它职能配套措施为准。 第十五条 本条例自下发之日起执行。 二00六年二月十五日 宿州市立医院医疗安全管理及责任追究制度 一、实行严格的院长、科室负责人两级负责制和医务人员岗位责任制，医务人员与科室负责人、科室负责人与院长层层签订安全管理责任状。 二、定期开展的强化教育，组织医务人员认真学习相关的法律法规，医疗技术标准和技术操作规程。经常开展“三基”竞赛活动，以提高医学理论水平和实际操作能力。 三、结合不同科室岗位要求把有关职责、制度、标准和操作规程的重要内容纳入“竟聘上岗”考核内容，对考核不合格的人员要下岗。经培训后才能重新上岗。 四、建立保障医疗质量与医疗安全的管理机制，切实加强医院医务科、护理部、质管科、院感办等管理职能科室的设置，明确其职责、权力和责任。 五、认真落实首诊负责制、三级查房、术前讨论、床旁交接、三查七对等制度，加强急重病人的观察和治疗，防止并发症的发生，严守操作规程，杜绝违章操作，年严重差错、事故发生率控制为0。 六、加强消毒隔离，严格无菌操作， 院内感染，无菌切口感染率控制在0(5,。 七、严格劳动纪律，坚守工作岗位，凡因矿工、脱岗、私自换班等造成的差错事故一律由本人负责。 八、严格医疗程序，及时书写病历，凡因未及时书写病历或记录不真实引发的医疗纠纷，一切后果由医生本人承担。 九、严格按《手术分级分类与批准权限》规定进行手术。越级手术引发的纠纷和医疗事故由本人或科室负责。 十、加强对进修、实习生的管理，指定专人带教，做到放手不放眼，凡进修、实习生发生差错事故由带教老师负责。 十一、积极开展整体医疗，加强健康教育，了解患者心理，密切观察病情变化，杜绝坠床、窒息、自杀等情况发生，凡堵死一起大差错或事故者，奖人民币200元。 2006年1月10日 关于调整我院院、科两级医疗护理质量控制管理组织的通知 为提高医疗护理质量，确保医疗护理安全，经院长办公会议研究决定，调整我院院、科两级医疗临床质量控制管理组织。 一、医疗质量控制管理委员会 主任委员: 陈新民 副主任委员: 邵正明 钟 平 施 进 年 丽 委 员: 张少华 吴 超 王 芳 史广鸿 尤家聪 朱静娟 朱革非 程银树 岳 磊 辛 毅 郝维敏 曾小松 医疗质量控制管理委员会下设办公室，办公室设在质量管理科。张少华兼办公室主任，尤家聪兼办公室副主任。 二、临床医技科室质控小组 (一)临床科室质控小组组成人员名单 (二)医技科室质控小组组成人员 病理科: 孟献良 封 扬 内窥镜: 吴建敏 营 芹 检验科: 郝维敏 吴冬梅 超声室: 郭 艳 徐 伟 心功能科: 段 蕴 黄媛媛 脑电图: 马 丽 赵 虹 放射科: 刘德武 高 健 供应室: 邵晓惠 李 丽 CT室: 曾小松 王 静 药剂科: 陈高民 马 强 同位素: 秦 岭 胡 颖 *医疗质量控制管理委员会职责 一、在院长的领导下开展工作，教育全体职工树立“病人至上，安全为天”的观念，提高医疗质量，改善服务态度，保障医疗安全。 二、审定医院医疗、护理质量方面的规章制度，制定各项质量评审要求和奖惩制度。 三、了解和掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量和管理质量。 四、对重大医疗、护理质量进行鉴定，对医疗、护理质量中存在的问题做出评估和监测，提出改进要求。 五、定期检查并向全院通报重大医疗、护理情况和处理决定。 六、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修订进行讨论，提出建议。 *办公室工作职责 l、负责医疗质量控制管理委员会的日常工作，制定工作计划，安排各项检查工作，提出合理化建议，切实把医疗、护理质量放在首位，把质量管理纳入医院各项工作中。 2、建立健全质量保障体系，即建立医院三级质量管理网络，院、科二级质量管理组织，配备专职人员，负责医疗、护理环节、终末质量管理工作。 3、建立切实可行的质量管理方案。主要内容包括:建立质量管理目标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 4、按卫生部要求，完成单病种质量控制。 5、督促相关职能科室做好新来职工的岗前培训(病历书写的要求和格式等)，组织参加质量管理活动。 6、质量管理工作应有文字记录，每月对质检情况进行总结、评价、反馈，并呈报院领导。 7、质量检查的结果与评优、奖惩相结合，纳入科室工作质量管理。 8、按照档案管理制度和归档范围、规范要求、做好有关档案材料的形成、收集、保管、利用、整理、立卷、归档工作。 *临床医技科室质控小组职责 负责本科室医疗质量管理工作，科室主任是第一责任人，定期研究、检查本科室的医疗质量，提出改进意见，并落实、记录。 (一)科室质量监控医生(住院总)职责 1、积极参加质量控制三级网络的各项活动，在科主任的领导下进行各项科室医疗质控工作。 2、检查、监督各项工作制度和技术操作规程的执行情况。 3、对病历、处方、检查申请单和报告单的书写，临床检诊、治疗、护理、抢救等技术进行质量把关。 4、负责疑难病历、死亡病历讨论等会议记录。 5、定期向科室质量管理小组汇报工作。 6、做好本科室与质量管理科的联络工作。 7、认真填写科室质量管理手册，认真分析、评估，提出改进措施。 8、协助科主任做好质量教育工作，每月组织学习一次，认真做好记录，督促全科人员树立质量意识，规范自己的医疗行为。 (二)科室质量监控护士职责 1、积极参加质量控制三级网络的各项活动，在科主任、护士长领导下进行各项科室护理质控工作。 2、协助护士长做好全科护理质量的监督控制和自查工作，并做好护理质量记录及评价。 3、熟悉各项护理质量检查标准及评价方法，熟悉三级医院的各项护理质量管理指标。 4、协助护士长做好全科护理人员的质量管理教育工作，提高护士的质量管理意识，让质量管理意识渗透到每一位护士的行为中，使他们牢固树立“质量第一”、“一切为病人服务”的思想，自觉的参与质量管理。 5、在质量管理中抓好基础质量，注重环节质量，提高终末质量，实行全程优质服务。 二〇〇八年四月三十日 宿州市立医院单病种质量控制实施方案 为适应医院改革的发展需要，提高卫生资源的合理利用水平，降低医疗成本，规范医疗行为，提高医疗服务质量，以低廉的价格提供优质的服务，达到“优质、高效、低耗”的医疗服务目标。根据安徽省卫生厅“皖卫计[2006, 65号《全省二级以上公立医疗机构开展单病种限价收费工作的指导意见》”文件精神，我院决定分批推进单病种管理。具体实施方案如下: 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，坚持科学发展观，贯彻落实安徽省卫生厅关于积极开展单病种管理收费工作的统一部署，维护群众利益，切实减轻患者负担，缓解群众看病难、看病贵问题。 二、组织领导 成立单病种管理领导小组，具体负责单病种质量管理工作，具体职责包括: (1)建立以临床路径为指导的单病种管理模式，制定单病种管理有关制度、规定; (2)根据单病种临床路径建立并完善单病种诊疗方案; (3)核查并批准限价病种及最高限价; (4)领导协调相关部门和人员，提供推行与实施单病种管理所需要的支持; (5)定期召开会议，研究、解决实施过程中遇到的问题，提出进一步整改措施，定期检查单病种管理的落实情况，根据检查情况提出奖惩意见。各业务科室成立单病种管理实施小组，负责单病种实施方案落实，科主任、护士长是第一责任，成员包括各临床医生、护理人员，主要职责为: (1)负责本科单病种的确定、负责制定单病种临床路径; (2)负责宣传医院实施单病种管理宣教工作和本科工作人员单病种相关知识培训; (3)落实医院单病种管理的实施管理办法; (4)进行单病种诊疗质量及费用控制等工作; (5)对科室单病种管理实施结果的考核。 三、控制指标 根据有关要求，对以下四项指标予以督察和监控: (1)诊断质量指标:出入院诊断符合率。 (2)治疗质量指标:治愈、好转率。 (3)住院日指标:平均住院日。 (4)费用指标:平均住院费用(不包括病人路径以外的特殊需求)。 四、控制措施 1、2006年我院首批单病种13种，各科室要组织本科室的医务人员认真学习，科室负责人，负责监督执行。 2、各临床科室要严格执行专科诊疗常规和技术操作规程;坚持三级查房和疑难病例讨论制度;合理检查，合理用药，合理治疗，提高诊疗水平;加强危重病人和围手术期病人管理，缩短住院日，降低住院费用。 3、各医技科室、手术室、麻醉科及各保障系统要调整服务流程，一切方便病人，协助临床科室控制无效住院日。 4、指定控制的单病种病人出院前由所在科室填写单病种质量控制登记表，每月统计分析一次，上报质管科。 五、评价与反馈 (1)质量管理科每月对临床各科室单病种质量控制指标进行综合评价，各专科单病种平均综合评价指数采用百分制。 控制参数:出入院诊断符合率A(控制值)、a(实际值) 治愈、好转率B(控制值)、b(实际值) 平均住院日C(控制值)、c(实际值) 平均住院费用D(控制值)、d(实际值) 综合评价指数=(a/A+b,B+c,C+d,D)/4×100, (2)质量管理科对全院范围内的单病种质量控制指标的分析结果，通过《质检通报》向全院公布。 六、奖惩办法 单病种质量考评结果纳入各科室绩效考核中，并与科室奖金分配、评选先进挂钩。 宿州市立医院单病种质量控制与考核制度 为了认真贯彻落实安徽省卫生厅关于积极开展单病种管理收费工作的精神，切实维护群众利益，真正减轻患者负担，并不断提高医疗服务质量，缓解群众看病难、看病贵问题，我院正逐步推进、开展单病种临床路径。有关单病种质量控制与考核制度规定如下: 一、各临床科室对准备实施的单病种临床路径要认真研究、分析，作出科室实际可行的实施路径。 二、各临床科室对已实施的单病种临床路径要边实施、边总结、边改进、边完善，体现单病种临床路径的真正内涵。 三、凡医院归定的单病种，各临床科室必须施行临床路径，超出路径管理必须说明情况。 四、各临床科室要严格执行专科诊疗常规和技术操作规范;坚持三级查房和疑难病例讨论制度;合理检查，合理用药，合理治疗，提高诊疗水平;加强危重病人和围手术期病人管理，缩短住院日，降低住院费用。 五、各医技科室、手术室、麻醉科及各保障系统要调整服务流程，一切方便病人，协助临床科室控制无效住院日。 六、质量管理科每月对临床各科室单病种质量控制指标进行综合评价，各专科单病种平均综合评价指标采用百分制。 控制参数:出入院诊断符合率A(控制值)、a(实际值) 治愈、好转率B(控制值)、b(实际值) 平均住院日C(控制值)、c(实际值) 平均住院费用D(控制值)、d(实际值) 综合评价指数,(a/A+b/B+c/C+d/D)/4×100, 七、质量管理科把全院范围内的单病种质量控制指标的分析结果，通过《质检通报》向全院公布。 八、单病种质量考核结果纳入各科室绩效考核中，并与科室奖金分配、评选先进挂钩。 医疗技术风险预警机制及处理程序 一、 目的 为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。 二、 范围 医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。 三、原则 医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全的目的。 四(要求 医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工、各司其职、各负其责，做好预警工作。 五、技术风险预警分级 根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分三级 (一)一级预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。 1、 违反工作纪律 (1) 上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作; (2) 为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪、聊天、打手机 (3) 违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透漏或散步有关患者情况; (4) (4)不负责任地任意解释医院规定和其它医务人员的工作，造成患方误会或不满; (5) 诊疗工作中违反医疗保险有关规定; (6) 违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。 2、 违反诊疗违反 (1) 违反首诊负责制有关规定; (2) 危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救 (3) (3)门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊 (4) 门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病例进行‘书面会诊’或‘电话会诊’; (5) 门急诊医师不查病人即开写医嘱 (6) 病房医师不查病人即开写医嘱。 (7) 三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (8) 住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (9) 疑难病例未及时提请科内、课间或院外会诊 (10) 对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员而导致执行延迟。 (11) 对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写书面交班记录。 (12) 临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (13) 麻醉医师对手术患者术前未查房或术后24小时内未随访。 (14) 手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (15) 手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。 (16) 错发、漏发药品，但是未造成不良后果，尚未引起患者投诉。 (17) 因医方对择期手术准备不足，延误手术进行，未按医院安排时间开展手术。 (18) 供应或使用过期失效的灭菌器械或不合理的材料，尚未造成后果。 (19) 护理环节未正确执行医嘱。 (20) 错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验 (21) 违反处方管理规定，药物适应征，禁忌征、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果。 (22) 发生严重工伤、重大事故、传染病爆发流行等事件时，未及时上报 (23) 患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科借故拒绝或拖延转入。 3、 医疗保障缺陷 (1) 抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，帐物不符 (2) 设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用 (3) 医技科室对仪器疏于维护，违规操作，导致结果失真 (4) 医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位 (5) 遗失检查检验标本 (6) 特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定 (7) 检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查。 (8) 药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险。 (9) 调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明 (10) 调配中草药不使用计量器具 (11) 营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求。 (12) 划价收费错误、导致患方投诉 (13) 计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍、影响正常工作 4、 诊疗记录缺陷 (1) 门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历 (2) 门急诊病历、住院病历中未记录药物的过敏史、输血患者未记录输血史 (3) 未在。规定时间内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料 (4) 对转科转院患者，未书写转科、转院记录 (5) 对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班 (6) 大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录 (7) 未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书 (8) 诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范、造成安全隐患 (9) 出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明 (10) 各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签 (11) 以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料 (12) 诊疗科室、病案室保管不周、造成病历丢失、损坏或被违规复制 (二)二级预警项目 1、因发生一级风险预警引起患方投诉 2、一年内累计发生两次及两次以上风险预警 3、由于责任者的过失、造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失(经协商、调解或法院判决)，金额低于3000元人民币 (三)三级预警项目 1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警 2、由于责任者的过失、造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失(经协商、调解或法院判决)，金额超过3000元人民币 3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉 4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响 六、医疗技术风险预警信息来源 (一)、各级各类查房:三级医师查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房 (二)职能部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈、 (三)各级各类专业技术人员日常工作中的反馈和积累 (四)义务监督员提供、 (五)卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报 (六)患方反映、投诉、举报 (七)医疗纠纷、医疗事故启示等 七、医疗技术风险预警处置程序 (一)立案 1、自查立案:医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其它有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和 义务立案处理 2、投诉立案:院办室、党办室、纪检审计部门、医务科。、护理部等职能部门接到投诉，经核实确系风险预警内容，在24小时内立案 (二)处理程序 1、属于自查立案的、应当限期整改并做好记录 2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改 3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在48小时内必须主动作出检讨说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。 4、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。 (三)处罚 1、根据警示等级，情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。 2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。 3、对于受到风险预警警示的部门和个人，坚持教育为主，处罚为辅的原则，对于及时发现风险、努力补救、避免 重大事故发生的工作人员，应当予以一定的奖励。 医疗技术损害处置预案 为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，特制定本预案。 一、立即消除致害因素 技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素;当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即通知上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。 二、迅速采取补救措施 密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。 三、尽快报告有关领导 技术损害一旦发生，必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科、主管院领导或者总值班，医务科或主管院长或总值班接到报告后10分钟到达现场进行调查核实，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。 四、组织会诊协同抢救 损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理(由科主任或高年资医师主持);对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救(科主任主持)，必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导(医务科或主管院长主持)，要及时把握“最佳时机”进行救治，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大，把医疗损失弥补到最低限度。 五、迅速收集并妥善保管有关原始证据 实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等应妥善保管。疑似输液、输血、注射、手术等引起医疗技术损害后果的，应当对实物或现场进行封存。 六、加强沟通，及时反馈 加强与病人及家属的沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其 亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。 七、积极配合，听从指挥，统一协调 对发生重大医疗技术损害的，由主管院长和医务科统一协调指挥，全院车辆、药品、设备、人员必须统一听从院内指挥和调度，任何科室和个人不得无故违抗或懈怠。 八、及时报告卫生行政主管部门 对重大医疗损害技术行为，可能引起医疗事故的，应当在12小时内向卫生局医政科报告，在调查，核实后派专人向患者家属通报、解释。 九、全面检查、总结教训 如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。 十、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。 因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序处理。随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。 十一、维护医疗秩序保护医院设施。 患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量，维护医疗秩序，保护医院设施。 十二、加强药品等器材的评估 当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。