购房合同鉴证日期_0

PAGE社区老年人养老需求状况调查问卷———以XX市XX区位例您好!占用您的宝贵时间！我是xxx的学生为了更好的了解老年人的生活需求，特此做了一封调查问卷，来做团体分析，希望您能认真填写，谢谢您的积极参与。1.请问您的年龄是()A.55—60B.60—65C.65—70D.70及其以上2.您现在的居住状况（）A.与子女同住B.与子女分开住C.与老伴一起住D住养老院E.其它                      3.您如果遇到困难会找谁帮忙（）A.(原）单位同事 B.社区邻居  C.儿女、孙辈 D.兄弟姐妹E.自己解决F.其他（请注明）                      4.你最需要什么样的社区服务多选（）A.生活照料B.精神慰藉C.医疗服务D.家政服务E.上门咨询F.热线咨询G.经常问候H.安全检查J其他服务5.您觉得您的身体健康状况怎么样()A.非常健康B.比较健康C.一般健康D.不大健康E.很不健康6.您目前生活自理的能力()A.能自理B.需要别人适当帮助C.完全需要别人照顾7.如果您生病了怎么办()A.只要有病就去医院B.大病去医院就医，小病去小诊所C.只是在家吃点药D.只能听之任之8.您生病时一般谁陪您去看病()A.老伴B.子女C.邻居或朋友D.亲戚E.(老）同事F.保姆G.社区干部H.自己去9.您生病时会选择去那些地方就医() A.社区卫生服务中心        B.私人诊所 C.县级医院                D.市级以上医院   10.您每年医疗支出的费用有多少？() A.100以下        B.100-500  C.500-1000       D.1000-2000  E.2000以上11.您参加文化生活的频率(　　)A.几乎每天都会参加B.每周2—3次C.每个月1—4次D.很少参加E.没有参加过12.您对娱乐生活有怎样的期望（）A.能健身B.能增长见识与眼界C.能为社会做贡献D.能增进家庭感情E.其它______13.您认为文化娱乐活动能给您带来身心上的娱乐吗(　　)A.能B.不能C.不确定，看情况而定14.您对于您目前的文化生活状况(　　)A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意15.您认为应该增加哪些公共文化服务(　　)（可多选）A.建设社区流动图室B.提供文化教育服务C.建立公益文化演中心D.增加公共文化娱乐器材设施E.增加文化公共娱乐场所F.其他16.您现在主要的收入来源是什么()①退休金②配偶③子女或孙子女④其他亲属⑤自己劳动或工作=6\*GB3⑥当地政府或社团救助=7\*GB3⑦社会福利=8\*GB3⑧其他（请注明）____________17.您觉得自己的经济状况如何()A.够用有余B.大致够用C.有些困难D.十分困难18.您们家庭成员之间的感情如何()A.非常和睦，其乐融融 B.比较和睦C.一般 D.不太好 E.很不好19.如果您有心事会向谁诉说?()①老伴   ②子女   ③老邻居    ④老同事 ⑤朋友   ⑥亲戚   ⑦社区工作者  ⑧没有可以诉说的人20.您希望得到他人的尊重和理解吗？()A.非常希望 B.比较希望C.一般希望D.不希望E.完全不希望21.您希望对家里的事情有发言权吗()A.非常希望B.比较希望C.一般希望D.不希望E.完全不希望22.您觉得现在的精神生活幸福吗（）A、非常幸福B、幸福C、一般D、不幸福E、很不幸福23.您同意社区应该多举办关于老年人的活动？()A.非常同意 B.比较同意 C.不同意D.非常不同意E.不关心24.您认为社区和社会为老年人提供的文化生活设施、服务或场所满足您的需求吗(　　)A.满足B.不满足C.没有这方面的需求25.您对社区的环境满意吗？()A.非常满意B.比较满意C.不大满意D.很不满意E.不关心26.您是否有意愿继续参与社会活动()A.是B.否