医疗机构执业许可证有效期延续（样本） - 医疗机构执业许可证有效期延续

医疗机构执业许可证有效期延续（样本） - 医疗机构执业许可证有效期延续 医疗机构执业许可证有效期延续 申请书 申请人: 刘 ** ,盖章,申请时间: 200* 月 ** 月 ** 日 福　建 省 卫 生 厅 制 1 　 医疗机构名厦门思明**中医内科诊所许可证有效期至200*年**月**日称 登记号(医疗机构代码)?????????????????????? 所有制形式 ?全民 ?集体 ?私人 ?中外合资合作 ?其他 ( 3 )隶属 ?中央属 ?省、自治区、直辖市属 ?直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系 ?省辖市区、地辖市属 ?县(旗)属 ?街道办事处属 ?乡(镇)属 ?村属 ?其他 ( 4 ) 主管单位名称:思明区卫生局 经营性质 ?政府办非营利性 ?非政府办非营利性 ?营利性 ( 3 ) 服务对象 ?社会 ?内部 ?境外人员 ?社会，境外 ( 1 ) 医疗机构地址:厦门市湖滨南路***号 电话:*******传真:*******邮政编码:3610**法姓名: 刘** 性别:?男 ?主姓名: 刘** 性别:?男 ?女定要 女出生年月:19**年**月 专业:中医内代负 表责出生年月:19**年**月 专业:中医科人人 内科职务:法人 职称:主治医师 职务:法人 职称:主治医最高学历:本科 师 最高学历:本科 2 占地面积 60 ?建筑面积 ?其中业务用房面积 ?资金总计 5万元固定资金 3 万流动资金 2万元注册资金 万元 元 服务方式 ?门诊 ?急诊 ?住院 ?家庭病床 ?巡诊 ?其他 床位数: 0 张牙科诊椅数: 0 张核准的诊疗科目:中医内科、药房 人 员 情 况职工总数:2其中卫生技术人员数:其他技术人员数:行政后勤人员数: 2 其中执业医师数: 助理执业医师数: 执业护士数: 中医主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其他 医生1 中西主任医师副主任医师主治医师医师医士 医结 合 西医主任医师副主任医师主治医师医师医士 医生 中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士 人员1西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士 人员 检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士 人员 护理主任护师副主任护师主管护师护 师护 士 人员 3 放射主任技师副主任技师主管技师技 师技 士技术 人员 口腔主任技师副主任技师主管技师技 师技 士技术 人员 其他 卫技 人员 研究研 究 员副研究员助理研究员实习研究员人员 教学教 授副 教 授讲 师助 教人员 4 工程 高级工程师工程师助理工程师技术员技术 人员 人员 财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员 乡村 医生 医疗机构执业期间业务开展情况 申请有效期延续的 医疗机构名称:厦门思明**中医内科诊所 地 址:厦门市湖滨南路***号 所有制形式:私人 医疗机构类别:诊所 床位(牙椅):无 诊 疗 科 目:中医内科、药房 经 营 性 质:营利性 服 务 对 象:社会 投 资 总 额:伍万元 5 有效期延续至: 年 月 日 附件5 医疗机构行政审批流程表 　　　　　　　　　　　　编号: 申请事项受理时间 申请人主办科室 审批流程时 限意 见 受理月 日 至 月 日 签字: 年 月 日审核月 日 至 月 日 签字: 年 月 日审定月 日 至 月 日 签字: 年 月 日核发月 日根据审定意见，决定: 至 月 日 签字: 年 月 日 注:受理、审核、审定的时限由受理人员一次性全部填写，各环节办理人员应按时限办理，并移送相关材料 6