封闭负压吸引技术(VSD)在糖尿病足溃疡治疗中的应用

封闭负压吸引技术（VSD）在糖尿病足溃疡治疗中的应用 刘宁  李小兵  张静琦  刘光晶  刘子健  张明谏 王爽  杨雷钧 糖尿病足是一种严重的糖尿病慢性并发症，是非外伤性截肢的首要原因。有文献[1]明，治疗糖尿病足不仅耗费时间长，且医疗耗费巨大，社会负担重。我科自2008年以来应用封闭负压吸引技术(Vacuum sealing drainage，VSD)治疗糖尿病足溃疡创面，疗效满意，现报道如下。 1、资料与 1.1、一般资料 本组15例患者，为2008年6月以来我科所收糖尿病溃疡患者中使用VSD者，其中男9例，女6例，年龄48~89岁，平均68.87岁，全部为糖尿病足慢性溃疡创面，溃疡部位：足趾部10例，足踝上部1例，足背部2例，足底2例。病程3个月—2年。创面面积2.0cm×2.5cm—10.0cm×15cm，深约0.5—1.0cm。创面应用VSD后采取游离皮片移植12例，经扩创后直接缝合2例，创面常规换药愈合1例。 1.2、  VSD（商品名：维斯第，武汉维斯第公司生产，中国）高分子泡沫材料，为孔径400μm-600 μm的无菌医用泡沫海绵，大小为15.0cm×10.0cm×0.5cm；内置一端有多孔的14号硅胶引流管两根，长30cm。一张具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜（施乐辉公司生产，英国），面积为20cm×15cm，该膜为半透性生物膜。以上材料均置消毒袋内密封保存。连接中心负压装置为硅胶管两根，插于真空引流瓶塞内，一端连接中心负压，一端经三通管连接海绵内的14号硅胶引流管。 1.3、手术方法  手术在患者血糖得到较好控制后分二次进行，第一次手术行创面清创术，去除明显变黑坏死组织，足趾变黑坏死者行足趾截断术，并将骨残端包埋于有血运的软组织内，扩创后创面彻底止血，活动出血点以丝线结扎。然后参照文献[2]所述在创面上安装VSD，在密封下进行持续负压吸引治疗。负压维持40-60Kpa。7~10d后去掉VSD，观察创面肉芽生长情况，必要时重复多次VSD负压吸引治疗，直到创面肉芽新鲜能够二次手术为止，本组病例最多行VSD治疗4次。再 次手术时视创面大小行刃厚植皮术或扩创缝合术或直接换药治疗。行VSD负压吸引期间，常规应用抗生素5-7天，应用低分子右旋糖酐、凯时等药物改善循环，并嘱患者床上活动及下肢按摩防止深静脉血栓形成。 2、结果 15例患者经1-4次（每次7~10d）封闭负压吸引治疗，去掉VSD后见创面肉芽新鲜，肉芽颗粒致密、触之易出血，其中有7例治疗前后进行了细菌培养，其中6例治疗前培养出细菌，4例为大肠埃希菌、1例铜绿假单胞菌、1例为表皮葡萄球菌，治疗后细菌培养均阴性。创面二期采取大腿刃厚皮植皮手术覆盖创面或经常规换药或创口扩创直接缝合后，创面均完全愈合。8例患者获随访半年以上，愈合创面未再次破溃。 3、典型病例 患者女，56岁，主因“右足跟皮肤软组织坏死破溃不愈1月”入院。既往糖尿病史16年。入院后体温37.6℃，专科查体：右足跟部可见皮肤软组织坏死创面8cm×12cm，表面为黑色坏死焦痂，焦痂边缘可见大量黄绿色腥臭味脓性分泌物溢出，行创面分泌物培养，结果为铜绿假单孢菌，根据药敏试验予以邦达抗感染治疗，每天予以剪除坏死组织，III型安尔碘换药，经常规换药6周后，创面内仍有坏死组织，肉芽组织生长缓慢（图1），遂行封闭负压吸引治疗，经2次治疗后，可见肉芽组织明显生长，肉芽颜色鲜红，颗粒致密均匀、触之易出血（图2）。 4、讨论 手术清创（包括截肢、趾）是对糖尿病足溃疡系统治疗的主要之一，可将慢性感染性创面变成新鲜可愈合的伤口[3]，然而过度清创是以缩短肢体长度为代价的；而保留长度造成清创不彻底，创面经久不愈。这都给病患带来巨大的身心障碍和经济负担，大部分患者难以承受。故寻找一种有创操作小而又能保证创口愈合的方法实属必要。封闭负压吸引技术可以有效促进创面愈合[4]，其在糖尿病足溃疡修复中的应用国外已有报道[5]，但国内罕有报道。本组病例应用VSD治疗糖尿病溃疡，其创面均为慢性创面，存在感染重、坏死组织与正常组织界限界限不清的特点，经简单清创，去除明显坏死组织后经1-4次VSD治疗，所有创面均最终出现新鲜肉芽组织，残余坏死组织消失，提示VSD对促进慢性糖尿病溃疡创面肉芽组织生长确有明显作用。VSD的作用机理在多篇文献中均有报道[6，7]，在此不再赘述。与传统换药及其他外用敷料相比，创面经封闭负压吸引后不需作其它特殊处理，免除了换药，减轻病人痛苦和医生的工作负担。虽然装置本身价格不菲，但由于缩短了病程，从而节省了总住院费用。英国纽克大学学者[8]通过Markov统计模型评估由于使用负压吸引而避免截肢的费用和患者每个生活质量调整寿命年的费用表明，封闭负压吸引使总费用减少（$52,830 vs $61,757），生活质量提高(0.54 vs 0.53)。 尽管我们的临床经验及国外循证医学资料[9]报道均证实VSD在糖尿病足溃疡治疗中有积极作用，但在使用中对于使用时机、使用时间、适用对象及基础性研究方面还有很多问题值得探讨，需要进一步的研究。 参考文献 1.王玉珍,许樟荣,胡成玮. 糖尿病足患者的临床特点及住院费用分析. 中华老年多器官疾病杂志, 2003, 2 (4) : 271-274 2.裘华德,王彦峰.负压封闭引流技术介绍. 中国实用外科杂志, 1998,18:233-234. 3.Driver VR. Treating the macro and micro wound environment of the diabetic patient: managing the whole patient, not the hole in the patient. Foot Ankle Quarterly-The Seminar J, 2004, 16:47-56. 4.胡恺轩，章宏伟，周芳，等. 两种负压创面治疗技术临床疗效比较. 中华烧伤杂志，2009,25：（4）：253-257. 5 Asghar Akbari, Hesam Moodi, Fatemeh Ghiasi, et al.Effects of vacuum-compression therapy on healing of diabetic foot ulcers: Randomized controlled trial. J Rehabil Res Dev.2007:44(5):631-636. 6.李绍光，刘智，刘树清，等.负压封闭引流（VSD）技术治疗四肢皮肤缺损伴发感染创面.中国骨与关节外科，2008, 1（4）：291-294. 7.李金清，陈绍宗，李学拥，等. 封闭负压引流技术对加速慢性创面愈合的机制. 中国临床康复，2002, 6（4）：520-521. 8. Flack S, Apelqvist J, Keith M et al. An economic evaluation of VAC therapy compared with wound dressings in the treatment of diabetic foot ulcers. J wound care. 2008:17:71-78 9. Eneroth M, van Houtum WH. The value of debridement and Vacuum-Assisted Closure (V.A.C.) Therapy in diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2008 ;24 Suppl 1:S76-80. 图1 使用前肉芽水肿，局部存在坏死组织 图2 使用2次后，肉芽颗粒致密，触之易出血