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唾液腺造影检查同意书

2017-11-28 4页 doc 14KB 19阅读

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唾液腺造影检查同意书唾液腺造影检查同意书 ?男 患者姓名__________?女 出生日期_____年___月___日 病历号___________ 特殊检查(治疗)名称: 唾液腺造影检查 鉴于目前医学科学技术条件的限制,在检查(治疗)中、检查(治疗)后可能出现并发症和医疗风险(另详列于背页,包括但不限于)。 目前,医师已做好相关医疗准备,并就该检查(治疗)的并发症和风险向患者(患者委托代理人、患者家属)做详细说明和解释。 经治医师签名:_______________ 日期______年____月____日 患者(患者委托代理人、患者...
唾液腺造影检查同意书
唾液腺造影检查同意书 ?男 患者姓名__________?女 出生日期_____年___月___日 病历号___________ 特殊检查(治疗)名称: 唾液腺造影检查 鉴于目前医学科学技术条件的限制,在检查(治疗)中、检查(治疗)后可能出现并发症和医疗风险(另详列于背页,包括但不限于)。 目前,医师已做好相关医疗准备,并就该检查(治疗)的并发症和风险向患者(患者委托代理人、患者家属)做详细说明和解释。 经治医师签名:_______________ 日期______年____月____日 患者(患者委托代理人、患者家属)听取医师所做详细说明和解释,并在认真阅读背页所列之检查(治疗)说明、询问有关事项后,经慎重考虑,表示完全理解本检查(治疗)和风险,愿意承担各项风险带来的后果,并配合医护人员共同完成检查(治疗)。 是否同意检查(治疗),签字为证。 患者(患者委托代理人、患者家属)签名 ____________________________________________ 身份证编号 关系:患者之____ 电话:___________________ 住址______________________________________ ______________________________________ 日期________年_____月_____日 厦门长庚医院 21X29.7CM 2010.01修订 MR600-182 唾液腺造影检查说明 一、什么是唾液腺造影检查, 唾液腺造影检查是经由口腔中的唾液腺开口,使用特殊的针头,注射对比剂,再 藉由X光造影,使得唾液腺内的管腔构造能够清楚呈现,是目前检查唾液腺细微 结构最好的工具。 二、唾液腺造影检查的优缺点: 经由对比剂的衬托,以及利用各种角度的X光造影,能够清楚完整地看到唾液腺 的构造和管腔结构,目前虽然有计算机断层(CT)及磁振造影(MRI)可以利用,但均 无法看到细微的构造及功能上的问题。 三、做唾液腺造影检查的适应症: (一) 侦测唾液腺结石或异物的阻塞。 (二) 侦测唾液腺感染发炎后,唾液腺管腔受到破坏的情形。 (三) 诊断唾液腺炎、唾液分泌不足、唾液分泌过多等疾病。 (四) 诊断唾液腺管腔廔管、狭窄、憩室、囊肿,以及管腔的外伤。 (五) 如发现轻微单纯的管腔狭窄,可一并接受扩张治疗。 四、可能发生的副作用、并发症: (一) 使用含碘对比剂的可能不良作用: 1. 少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷嚏, 通常在短时间内会消退。 2. 具过敏性体质者,可能引起较严重的反应,如全身性荨麻疹、寒颤、呼吸 困难等症状。 3. 具特异体质者,可能发生极罕见之喉头水肿、气喘、血压降低、心肺衰竭、 休克及猝死。 4. 所有不良反应的发生率约为3.1%至12.7%,而严重的全身性反应发生率约 为0.04%至0.2%,死亡率约为十万分之一。 5. 受检者有下列情形时比较容易发生严重对比剂反应:曾注射对比剂引起不 良反应者、肾功能不良、过敏性哮喘病、多发性骨髓瘤、其它过敏病史、 未经控制的甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤。严重呼吸功能不全(肺水肿、 哮喘)、严重心脏血管疾病(充血性心脏病;严重或不稳定性心律不齐)、 年龄大于七十岁者。因此这些病患务必在受检查时,与本科医师研商后再 填同意书。 (二) 若病人唾液腺发炎正处于活跃期,则不适合做唾液腺造影。若近期内有过唾 液腺发炎,可在检查前预防性的给予抗生素。 (三) 注射对比剂时,会有腄胀疼痛的觉,可持续数分钟,尤其是唾液腺发炎的病 人会特别明显。 (四) 若疼痛持续超过24小时未见好转,则可能为对比剂及唾液腺造影所造成的唾 液腺炎,须以抗生素治疗。 (五) 曾经有因对比剂所造成的唾液腺管腔破裂的,目前因对比剂的改进,发 生的机会已大幅降低。 患者(患者委托代理人、患者家属)签名:____________________________ 经治医师签名:_______________ 厦门长庚医院 21X29.7CM 2010.01修订 MR600-182
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