南山医院放射科影像诊断质量保证方案

南山医院放射科影像诊断质量保证 水电医院放射科影像诊断质量保证方案&质量管理目标及实施细节 按照卫生部《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》参照本科1995年及1999年制定的《放射科质量保证》，调整质量保证管理小组成员，重新修定质量保证方案及质量管理目标和实施细节。 一、建立质量管理目标:提高专业技术和管理水平，获得最佳检查图象质量，减 危害—利益三方面的最佳优少放射剂量，为临床诊断提供正确依据，达到代价— 比。 1、提高各级影像专业技术水平; 2、改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理; 3、建立各种设备、各项指标的标准化和方式，为影像学的发展作出更客观、正确的决策; 4、通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。 二、放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”(下称管理小组)负责制定质量保证管理制度和实施细节，负责科室质量控制和日常管理工作。 人员组成: 组长:萧汉新 成员:沈比先、毛文萍、赖永福、陈丽兴 三、管理小组以以下的法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护工作，计有:《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》;《放射科管理和技术规程》;《X射线诊断中受检者放射卫生防护标准》;《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》;《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》;以及省卫生厅为执行贯彻以上法规而做出的有关规定和实施细节，同时要认真执行《深圳市基本医疗制度》、《深圳市常见疾病基本诊疗》和南山医院的有关规定。 四、严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证、减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《放射科管理和技术规程》和《深圳市常见疾病基本诊疗规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。结合本科具体情况，制定了《关于与岗位责任和首诊负责制等有关规定的实施细节》 五、根据我院实际情况，放射科由常规X线、CT、MRI和DSA组成，分诊断和投照技术两个组。CT、MRI室有从事多年CT、MRI工作的医师和技师为固定技术骨干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人材(一般半年轮换一次)。轮换医师的诊断报告由主治以上的CT、MRI医师审核签发。CT、MRI室医师要负责审查签发中晚班的急诊报告。每天由医师和技师各一人共同值班，医师负责普通X线和CT诊断。 六、由医师进行CT、MRI扫描并确定扫描方案和是否增强，原则上是由原扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病症，应及时找其它医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科医生派人参加处理。 七、坚持集体读片和会诊制度。每周四为读片时间，由科主任或副高以上人员主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者临床有关资料和其照片上的 各种影像征象，并提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见，首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。 八、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发， 、MRI诊断报告需经主治医师以上人员签发。非CT、MRI室固所有住院医师的CT 定医师晚夜班的CT诊断报告一定要盖上“非正式报告，以正式报告为准”，并告诉病人第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。 九、凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片(复查病例或有旧片的例外)临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应叫患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。胸部正位片(除观察肋骨外)一律用高Kv摄片(固定用125Kv)，不用高Kv的照片不能评为甲等片。原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位片，做胸部CT检查前一定要摄全胸正侧位片。 中、晚班急症照片由科主任或当班副主任医师审阅，中、晚班值班人员必须登记好急症病人的联系电话，以便复审发现问时，能及时通知病人，修改诊断意见。 十、认真执行《病例随诊制度》，病例随诊制度是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本，每月下旬派医师去病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断进行登记。每月第四个星期四向科内通报随诊情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。 十一、认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科的最重要的医疗文件;是放射科工作成果的表现形式;亦是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的《放射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”来书写诊断报告。 1(读片室内要保持安静，不准在室内谈天说地，室内光线不宜过强。严 禁不用观片灯，在走道或不宜观片的地方随便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上完全一致。有旧片的要与旧片作比较。 2(书写报告时，有异常表现的要重点描写。病变描述要真实地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见，描述应尽量使用医学用语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据。 十二、放射诊断的思维方法可按下列步骤进行: 1(首先对每个病灶一一进行分析，确定其病理性质。 2(将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意见。一般的诊断 原则是将所有的影象所见用一个疾病去解释，实在解释不通时，才用两个疾病去解释。 3(影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及诊 断分析。在读片时一定要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要 亲自检查患者，询问并补充病史。放射检查只是很多临床检查的一种，如果不参考其他检查的结果，就要犯片面性的错误。参考临床症状就可能否定或肯定一些疾病，从而缩小诊断范围。如果放射诊断与临床表现和诊断不一致，或差别很大，就要重新审查X线所见或诊断意见是否正确，必要时重复X线检查，如果X线检查正确无误，应主动与临床联系，与临床医师会诊，以明确诊断。要求诊断符合 。达不到者按《职位说明书》考核标准予以扣分。 率达80% 4(X线的诊断与临床所见和诊断基本相符者，可作出诊断意见。诊断意 见用简单的概括语句表达，其内容包括:X线检查方法、重要X线所见、病理基础和可能疾病。 5(因急腹症患者在不同时段X线征象可有明显变化，诊断医师应在透视或照片检查“阴性”的病人诊断书上写明检查时间。 十三、每月28日，质控小组负责随机抽查20份照片，按《放射科报告质量要求及评分标准》对照片质量进行评定，规范诊断报告书写，对诊断质量进行评定，发现的问题及时反馈给医师，评定结果作为专业考核的重要依据，对废片、错、漏、误诊与当月奖金挂钩。 十四、摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的极为重要一环，也是作好受检人员防护工作的重要一环。技术组长应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。 1(评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，每天由技术组长或技师 组织，上下午各评片一次，全体技术人员都必须参加。实事求是认真评出各人照片等级，作为技术考核依据。对废片要分析原因，提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习《X线影片质量标准》人手一册，要达到甲片率等于或大于40%，废片率等于或小于2%。达不到标准者按《职位说明书》考核标准扣分。 2(要求技术组同志工作要仔细认真，摄片要作到三查十对: [1]查申请单，核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。 [2]查患者，核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。 [3]查摄影条件，核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数(如Kv、 MAs等)。凡是复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件。 3(CT扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。摄胸片和腹 部平片亦训练患者呼吸屏气方法。 4(检查完毕要认真填好各种记录，整理好申请单、照片和片袋，应严格 核对三者的日期、X线号部位是否完全相同，发现不符要立刻纠正。同一病人，同一天，同一部位第二次照片时应在X线片上标明是第二次照片。 5(为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，技术人员必须在申请单上 写上照片时间，并及时把片送到暗室冲洗。 6(为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人，凡是走绿色通道的危重病人，实行首接诊和首机负责制。即不管患者要照多少部位，均由首先接诊的技师在同一部机上完成，检查完后即刻交暗室冲洗，并将冲好的照片交给医师写结果，后把结果交给陪送医护人员或陪人。 十五、采用专机负责制与定期轮换相结合的制度，以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才，同时也有利于机器的清洁、保养和维护。 1(CT、MRI室技师与常规组技术人员一年轮换一次，原则上具有技师职 称人员才能进CT、MRI室单独操作CT、MRI机器。 2(本科的专机专人每周轮换一次。每周五下午为机器表面清洁和保养时 间，各人都要做好所操作机器的清洁卫生工作。工作中发现机器故障应报告科主任，并记录故障情况及时填写维修申请单。 3(在使用前，各技术员必须熟悉该机性能、操作方法和规程，以及适合 该机的摄影参数。每台机应有相应的各种摄片参数表。不熟悉操作规程的，不能单独操作该台机器。 十六、暗室工作的规范化是稳定和提高照片质量的重要环节之一。暗室工作人员必须严格执行暗室的工作制度和操作规程。 1(暗室采取专人负责定期轮换，原则上两月轮换一次。暗室人员负责装 片、冲片、配制显定影药水和一般机器保养，负责冲片机的每周一次的清洁和保养。每周六定为机器保养时间，保养人员必须了解机器的基本结构，熟悉各部件的装卸方法，能排除简单故障。 2(严格执行暗室工作制度，严防胶片暴光。装完胶片后要及时盖上储片 箱的内外盒盖。不准随便开暗室白光灯，确有需要开灯，必须确定胶片是否处于绝对安全。因违反操作规程造成胶片暴光的，按差错事故处理。 3(必须熟悉掌握冲片机的操作方法，熟悉机器各项技术指标和性能，才 能正确使用机器，因违反操作规程而导致机器损坏或胶片报废，根据情节和损害程度按有关差错事故标准处理。 4(暗盒要保持清洁。及时装片，禁止打开暗盒，将增感屏长时间暴露在 空气中;禁止用手触摸增感屏，增感屏需绝对无污染(如纸屑、毛发、纤维、指 纹、蚊虫等)，如发现有污染，应及时用无水洒精棉球清洁。 5(暗室工作人员应尽量按照照片时间先后安排好交给医师写报告。照片 归袋交给医师写报告前，必须核对申请单、片袋上的,光号、日期、投照部位是否与胶片上的完全相同，如照片上无日期、号码、左右的应于补上。 十七、做特殊造影时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的一切准备工作。特别是CT室工作人员思想上必须树立一个意念:任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应的可能。 1(CT造影前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏 体质或过敏史，对高危人群中的危重病人(如恶病质、心肝、肾功能严重受损害等)，应与临床有关科室一起协商，决定能否进行造影检查。 2(造影前常规作碘过敏试验。方法是静脉注射30,泛影葡胺或优维显 1ml，然后观察15分钟，看病人有无过敏反应。 3(造影前静脉注射地塞米松10mg，或在造影剂中加进10mg地塞米松， 以减少副反应。 4(CT护士负责检查药品，快要过期的药品要及时更换，检查器械消毒有效期及氧气有无耗尽。 5(做IVP检查时，技术人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况即刻通知CT当班医师和护士处理。做CT增强时，应做好事前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规术前预防工作，IVP及CT增强病人的过敏试验结果应认真核实并保管好过敏试验结果。 6(年一次请急诊科或内科医师对CT室人员进行抢救知识和操作培训和 考核。 7(CT造影扫描完成后病人必须保留带连接管的注射针在静脉内，并在准 备室观察15分钟，防止出现延迟造影剂反应。 十八、CT室和X线机房内都备有病人用防护用品，执行各种防护规程，做好患者的防护工作。 十九、登记室人应严格执行登记室工作制度和借片制度，认真编写CT、MRI号和X线号以及DSA号，防止错号重号，并将CT号、MRI号和X线号以及DSA号印在病人病历本上，以便以后查找旧片。要及时将旧片归档，严防归错档。预约造影时，一定要向病人或其家属解释清楚注意事项。