结核性腹膜炎

结核性腹膜炎 [概述] 概念：结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性，弥漫性腹膜感染。 常合并有肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核、女性盆腔结核等，统称为腹部结核病。 发病情况： 1、可见任何年龄，以青壮年最多见，多数在40岁以下，但60岁以上者也非罕见。 2、以女性多见，男女比约为1:2。 3、解放后，总体发病率明显下降，但早期或轻型患者仍不少见，表现不典型、复杂、给诊断带来困难。 [病因和发病] 本病由结核杆菌引起，绝大多数是体内结核病灶扩散延及腹膜，主要继发于肺结核或体内其他部位的结核病，相当部分患者可同时发现结核原发病灶。 感染途径： 一、直接蔓延：腹腔内的结核病灶直接蔓延为主：①常见的直接原发灶有：肠系膜淋巴结Tb、肠Tb、输卵管Tb等；②腹腔内干酪样坏死病灶破溃，可引起急性弥慢性腹膜炎。 二、血行播散：少数，常可有活动性肺结核（原发感染或粟粒型Tb）、关节、骨、睾丸结核，可伴结核性多浆膜炎，结核性脑膜炎等。 [病理] 根据本病的病理解剖特点，分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见，在病程发展中常有二、三种类型并存，称为混合型： 一、渗出型 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大结节或斑块。 腹水少至中等量，有浆液纤维蛋白渗出物积聚，呈草黄色，亦可淡血性，偶见乳糜性腹水。 二、粘连型： 有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并和其他脏器紧密缠结在一起，肠曲常因受压和束缚而发生肠梗阻。 大网膜也增厚变硬，卷缩成团，严重者腹腔完全闭塞。 本型常由渗出型在腹水吸收后渐形成，但亦可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。 三、干酪型 以干酪样坏死为主，肠曲、肠系膜，大网膜或腹腔内其他脏器间相互粘连，分隔成许多小房，其内有混浊或浓性积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠曲，腹腔或阴道穿破    窦道或瘘管。 本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。 [临床表现] 结核性腹膜炎随原发病灶感染途径，病理类型及机体反应性的不同，临床表现各异。 1、一般起病缓慢，症状轻，常在发病后数周以至数月才就诊；2、少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；3，有时起病隐袭，无明显症状，仅于其他腹部疾病如阑尾炎，疝等在手术时，意外发现。 其临床表现多种多样，可归纳如下： 一、全身症状 1、结核毒血症：常见主要是发热和盗汗。 热型：以低、中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。 高热伴明显毒血症者：主要见于渗出型，干酪型或见伴有粟型Tb，干酪肺炎等严重结核病的患者。 2、营养不良：见于结腹后期，表现为消瘦，浮肿、苍白、舌炎、口角炎、vitA 缺乏症等。 二、腹痛 早期不明显，继后出现持续性隐痛或顿痛，亦可无腹痛。 部位：多于脐周、下腹、有时在全腹。 原因：①由腹膜炎本身引起；②常伴有的活动性肠结核，肠系膜淋巴结Tb或与盆腔Tb有关；③当并发不完全性肠梗阻时，呈阵发性腹痛。 偶有急腹症表现：①肠系膜淋巴结Tb或腹腔内其他Tb的干酪样坏死病灶破溃引起，②亦可由肠Tb急性穿孔所致。 三、腹部触诊 一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。 腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或慢性炎症的一种表现，在血腹或腹膜癌者也可有这一体征。故不可仅凭此来诊断结核性腹膜炎。 腹部压痛一般轻微；少数重，且有反跳痛，常见于干酪型Tb性腹膜炎。 四、腹水 患者常有腹胀感，由结核病毒血症或腹膜炎伴肠功能紊乱引起，不一定有腹水。 少量腹水不易查出，本病以少量至中量腹水者为多，腹水量超过1000ml时，经仔细查移动性浊音阳性。 五、腹部肿块 多见于粘连型或干酪型，常于脐周，亦可见其他部位。 肿块多由增厚的大网膜，肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，肿块特点：①其大小不一②边缘不整③表面不平，可有结节感④不易推动，易误为肿瘤或肿大的腹腔脏器。 六、其它 腹泻常见，一般每日≤3—4次，呈糊状。 原因：1、腹膜炎所致的肠功能紊乱 2、可能伴有溃疡型肠Tb所致的吸收不良，不完全性肠梗阻，干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等。 有时腹泻与便秘交替出现。 肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝Tb引起。 并发症： 1、肠梗阻：最常见，多发生在粘连型Tb性腹膜炎； 2、急性穿孔：梗阻近端的肠管可发生； 3、肠瘘：一般多见于干酪型； 4、腹腔脓肿：亦多见于干酪型，常与肠瘘并存。 [实验室和其他检查] 一、血象，红细胞沉降率（血沉），结核菌素试验（OT） 1、血象 ①轻—中度贪血：后者多见于病程较长而有活动性病变者。 ②WBC：多正常或稍偏高，少数偏低。 有腹腔Tb病灶急性扩散或在干酪型患者，可  。 2、血沉  可作为活动性病变的简易指标，一般增快，病变趋于静止者逐渐正常。 3、结核菌素（OT5U）皮试：强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型Tb或重症者反可呈阴性。 二、腹水检查： 对鉴别腹水性质有重要价值。 外观：腹水为草绿色渗出液，静置后有自然凝固块，少数呈淡血性，偶见乳糜性； 比重：一般>1.016 蛋白：定性雷氏反应阳性；定量，蛋白含量>30g/L以上。 WBC计数；>500×10/L以淋巴为主，急性渗出阶段， 混合感染时，以中性分叶核为主。 有时因低蛋白血症，或合并肝硬化患者，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料。 判断腹水性质增加的实验诊断指标： 提示细菌感染 腹水葡萄糖<3.4mmol/L PH<7.35 腹水腺苷脱氨酶活性    可能是结核性腹膜炎。 细菌学检查：①一般细菌培养为阴性；②浓缩腹水找到Tb杆菌阳性机会很少，培养阳性率低；③腹水动物接种阳性率可达50%↑；但费时长④腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查。 三、B型超声显像检查 对少量腹水发现有价值。 可提示穿刺抽腹水的准确位置，对腹部肿块性质鉴别有一定帮助。 四、X线检查 腹部平片：有时可见钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结。 胃肠X线钡餐：可发现肠粘连，肠Tb、肠瘘、腹水、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助诊断价值。 必要时可行腹部CT，结合钡餐检查所见，有一定帮助。 五、腹腔镜检查 对诊断困难者有确诊价值。 适应症：适用于游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。 活组织检查有确诊价值。 禁忌症：有腹膜广泛粘连者，禁忌此检查。 [诊断和鉴别诊断] 诊断：在典型病例，诊断一般无困难。主要依据： 1、青壮年患者，有结核病史，伴其他器官结核病证据； 2、发热原因不明达2周以上，伴腹胀、腹痛、腹泻、腹水（少量腹水需借助B超检查）或（和）腹壁柔韧感或腹部包块，腹部压痛； 3、腹穿得腹水，呈渗出性，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞； 4、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象； 5、结核菌素皮肤试验强阳性。 典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗（2周以上）有效可确诊。 不典型病例主要是游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检符合结核改变可确诊。 有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查禁忌，要结合B超，CT等检查排除腹腔肿瘤。 有手术指征者，剖腹探查。 鉴别诊断 一、以腹水为主要表现者 （一）腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移癌，恶性淋巴瘤，腹膜间皮瘤等。 临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已广泛腹膜转移的病例。此时与结核性腹水鉴别有相当困难。 腹水细胞学检查若方法得当阳性率相当高且假阳性少，是鉴别良恶性腹水的主要方法。 若腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊，并可通过B超、CT、内镜等寻找原发灶（一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌常见）。 原发性肝癌或肝转移癌，恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠B超、CT等检查寻找原发灶。 腹膜间皮瘤少见，诊断和鉴别诊断常比较困难，需仔细鉴别。 对腹水细胞当检查未找到癌而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断。 （二）肝硬化腹水 肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典型表现，鉴别无困难。 肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核性腹膜炎的临床不典型且腹水可接近漏出液，易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。 腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，尤有结核病史或接触史或伴有其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。 （三）其他疾病引起的腹水 如结缔组织病，Meigs综合征，Budd-chiari综合征，缩窄性心包炎等。 二、以腹部肿块为主要再现者 腹部出现肿块应与腹部肿瘤，Crohn病等鉴别。 干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死，易鉴别。 粘连型发病，年轻、病程长而一般情况较好，包块质地不甚硬，提示结核性腹膜炎可能性大，结合进一步，检查可鉴别，必要时行剖腹探查确诊。 三、以发热为主要表现者 结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他病鉴别。 有稽留热患者，尤WBC↓，或合并粟粒型Tb而脾肿大者，需与伤寒鉴别。 伤寒：有伤寒毒血症，包括①神情淡漠，②听力↓，③相对缓脉，④有时可见皮肤蔷薇疹。⑤血、尿、便培养伤寒杆菌。⑥进行血清学检查（Widal反应—肥达氏反应，伤寒血清凝集试验，酶联免疫吸附试验，胶乳凝集试验等）可资鉴别。 有弛张热者应和败血症、肝脓肿、肝癌、感染性心内膜炎，淋巴瘤等鉴别。 四，以急性腹疼为主要表现者 与常见外科急腹症鉴别 结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，肠梗阻而发急性腹痛。 注意：询问结核病史，寻找腹膜外结核病灶，分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。 [治疗] 一，抗结核化学药物治疗。 加上抗结核治疗部分（我大的那部分） 二、如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。 三、手术治疗 适应症：① 并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻，内科疗效不佳者。 ② 肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗无效者。 ③ 肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者。 ④ 当本病诊断有困难和腹内肿瘤或某原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。 [预防] 参见《肺结核》 见p103 对肺、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要。