完全性房室隔缺损的外科治疗

完全性房室隔缺损的外科治疗 完全性房室隔缺损的外科治疗 中国胸心血管外科临床杂志2006年8月第13卷第4期ChinJClinThoracCardiovascSurg?August2006,Vo1.13,No.4 完全性房室隔缺损的外科治疗 ? 临床经验? 张波张广福梁家立姜冠华郑小舟杨哲张勇张鲁英 (济南军区总医院心脏外科,济南250031) 摘要:目的总结完全性房室隔缺损的手术方法和临床经验,以提高手术疗效.方法27例完全性房室隔缺 损患者,年龄88天,24岁.合并右心室双出口,肺动脉瓣狭窄和镜像右位心l例,动脉导管未闭l例,继发孔型房间 隔缺损l例,左上腔静脉残留2例,重度肺动脉高压l3例,中度肺动脉高压14例.手术均采用双补片法修补,室间隔 缺损采用Gore—Tex补片修补,房间隔缺损采用自体心包补片修补.结果术后早期死亡2例,其中1例死于脑出 血,l例死于右侧心力衰竭.所有患者术后均为窦性心律,无完全性房室传导阻滞.随访23例,随访时间2个月,1o 年,均为窦性心律,无死亡.复查心脏彩色超声心动图提示:二尖瓣轻度反流6例,中度反流2例,心功能均较术前增 强.结论完全性房室隔缺损患者早期行手术治疗,防止肺血管阻塞性病变的发生,发展,术中注意防止左心室流出 道狭窄,矫治二尖瓣反流是提高手术疗效的关键. 关键词:完全性房室隔缺损;室间隔缺损;外科治疗 中图分类号:R654.2文献标识码:B文章编号:1007—4848(2006)04—0275—03 完全性房室隔缺损是胚胎发育期腹,背侧心内膜 垫融合不全而形成的一种复杂先天性心脏病.我 院于1995年6月至2005年4月共手术治疗完全性 房室隔缺损27例,效果良好,现就其手术方法及临床 经验进行总结. 1临床资料与方法 1.1一般资料本组共27例,男ll例,女16例;年 龄88天至24岁,3岁以下9例.体重6,34kg (11.2?4.6kg),lOkg以下2例.活动后紫绀14例, 有晕厥史2例,心前区闻及收缩期杂音23例,肺动脉 瓣区第二心音亢进,分裂25例.心电图示:所有患者 均有电轴左偏和I.房室传导阻滞;双心室肥厚15 例,右心室肥厚10例.胸部X线片示:心胸比率 0.45,0.79,平均0.63,镜像右位心1例.心功能? 级7例,?级19例,IV级1例(该例合并右心室双出 口,肺动脉狭窄,镜像右位心,肝大,腹水).术前所有 患者均经超声心动图检查明确诊断.重度肺动脉高压 13例,中度14例.根据Rastelli分型『3]:A型19例, 其中1例合并右心室双出口(主动脉瓣下室间隔缺 损);B型5例;C型3例,其中合并镜像右位心,右心 室双出口(两根大动脉开口远离室间隔缺损),右心室 流出道狭窄,肺动脉瓣狭窄1例,二尖瓣和三尖瓣各 自的所有腱索(二尖瓣腱索6根,三尖瓣腱索5根)为 降落伞形分别附着左心室,右心室的单一乳头肌1 例;合并动脉导管未闭1例,继发孑L型房间隔缺损1 例,左上腔静脉残留2例. 1.2手术方法全组患者均采用全身麻醉,除2例 婴幼儿体重<1Okg在深低温停循环下完成手术,其 余25例均在中度低温体外循环下完成手术.开胸后 首先准确测量升主动脉直径,采用双片法修补,向心 室腔注入冷生理盐水使瓣膜浮起,评估瓣叶与室间隔 嵴部对合的位置,在两桥瓣叶对合中点处缝合一根滑 线牵引,将两桥瓣提起,反复对合,进一步观察左右瓣 叶的解剖改变.修复室间隔缺损(VSD)或建立VSD 至主动脉开口的心内隧道时,将缝合的中点线收紧或 放松,观察垫片缝线情况,最后将滑线打结.此线也标 明将要分为左,右房室瓣和上下瓣叶的位置.早期的 7例沿室间隔嵴右侧剪开前后共桥瓣,以Gore—Tex 补片先修补VSD,测量共同房室瓣与室间隔之间的 上,下距离,以确定所用补片的宽度,然后将补片宽出 3mm.间断超越浅缝合VSD边缘,将切开的前后共 桥瓣在瓣环水平缝合固定于补片上,补片横径超出宽 度3mm突人心房侧,与修复房间隔缺损(ASD)的心 包补片连续缝合.然后灌水检查二尖瓣反流情况,作 裂缺缝合或瓣环整形.其余患者均采用不剪开前后共 桥瓣修补.为预防二尖瓣反流,二尖瓣裂隙的缝合自 瓣尖向两桥瓣叶对合中点的滑线处,即反向缝合.5 例B型患者室间隔处的垫片缝线打在右心室的乳头 肌根部,将腱索修复于左心室,其中1例VSD边缘距 乳头肌根部达7mm,将此部位旷置.1例C型合并右 心室双出口,VSD远离两根大动脉开口及肺动脉瓣 狭窄者,心内畸形矫治后以同种带单瓣主动脉行右心 室流出道至主肺动脉跨瓣环补片加宽.所有患者修复 中国胸心血管外科临床杂志2006年8月第13卷第4期 ChinJClinThoracCardiovascSurg,August2006,Vo1.13,No.4 VSD或形成心内隧道,缝合至主动脉口下方时,均以 与升主动脉直径相等的探条通过为,预防左心室 流出道狭窄.1例左侧,右侧均为单一乳头肌者,修复 后二尖瓣和三尖瓣有7个和6个腱索之间的孔道与 左,右心室相通,经计算孔道面积完全可满足血液通 过,且术后无血流梗阻表现.ASD以自体心包片修 补,其中7例将前后共桥瓣切开者,将心包片与突入 心房侧修复VSD的Gore—Tex补片边缘连续缝合, 其余为类同部分房室隔缺损修补.1例合并继发孔房 间隔缺损者直接缝合修补.为避免损伤传导束,12例 患者将冠状静脉窦开口隔入左心房侧,其余患者隔至 右心房侧. 2结果 术后早期死亡2例,死亡率7.4%.其中1例合 并镜像右位心,右心室双出口,肺动脉瓣狭窄,心功能 I\『级患者,术后3次开胸止血,术后5h因弥漫性渗血 开胸止血;术后第3d右心室前壁心外膜发生纵行裂 口lcm,深入心肌lmm,一支细小的冠状动脉破裂, 活动性出血(可能为胸骨皮质切割所致)再次开胸止 血;术后第5d左侧胸骨后小动脉活动性出血(出血部 位恰位于固定胸骨钢丝的上方,可能为术后咳嗽钢丝 松动摩擦导致血管破裂出血)而再次开胸止血;术后 9d突然出现一侧肢体运动障碍,继之昏迷,CT检查 发现蛛网膜下腔,多处脑室和脑出血而死亡.1例重 度肺动脉高压患者,术后31d死于严重右侧心力衰 竭.所有患者术后均为窦性心律,无完全性房室传导 阻滞.随访23例,随访时间2个月,10年,均为窦性 心律,无死亡,复查心脏彩色超声心动图示:二尖瓣轻 度反流6例,中度反流2例,心功能均较术前增强 3讨论 完全性房室隔缺损根据Rastelli[3分型,分为A 型,B型,C型.临床上A型较多见,左,右房室瓣分隔 明显,手术效果相对较好.C型因存在漂浮腱索乳头 肌,形成大量左一右分流,早期可出现进行性恶性的肺 血管阻塞性病变[4],易出现肺动脉高压.Pretre等[5] 分析了28例1岁以下完全性房室隔缺损患者的手术 疗效,认为手术时年龄小可以降低住院死亡率,矫正 术后5年或更长时间不发生肺动脉高压的概率与单 纯VSD相似.本组<1岁者2例,1例出生仅88d,手 术效果均良好因此,我们主张该病一旦确诊,应尽早 手术治疗. 完全性房室隔缺损病理解剖特点之一是主动脉 瓣未嵌入房室瓣环中,形成左心室流出道延长呈"鹅 颈"畸形.因此,在VSD修复和右心室双出口建立心 内隧道补片时预防左心室流出道梗阻,是完全性房室 隔缺损矫治术成败的关键因素之一[6].我们在开胸后 首先测定升主动脉直径,与术前心脏超声心动图探测 的主动脉瓣环相对照,此即为左心室流出道应通过的 探条直径;心内探查时测量共同房室瓣与室间隔之间 的上,下距离,以确定所用补片的宽度,用冷盐水注入 心室腔,使瓣叶浮起处于瓣膜关闭的位置,从而确定 补片的长度,在确定了补片的大小,形状后,可额外加 宽,加长补片,从而避免瓣膜向心室过度移位,导致主 动脉瓣下梗阻.本组患者采用此方法修复,均获得了 良好的效果.为避免传导束损伤,采用间断带垫片褥 式,靠VSD右侧后下方瓣根部超越转移缝合,避免在 房室结处的缝合.本组无完全性房室传导阻滞的发 生.共同房室瓣的分隔和二尖瓣大瓣裂缺修补也是完 全性房室隔缺损矫治术成败的主要因素[7].我们体 会,术中应仔细观察瓣叶的形态学特征,腱索的起源 及附着处,确定瓣叶与室间隔嵴部的位置关系和 VSD的大小.标记后,为保证左房室瓣的关闭功能, 可尽量靠近室间隔右侧面剪开,必要时可分别测量两 侧瓣口口径大小,再根据结果进行调整,然后注水查 看瓣叶自然对合情况及反流情况.对于前后桥瓣是否 剪开应视对解剖,修复的熟练程度而定.我们体会,剪 开桥瓣修复VSD时确实比较方便;而不剪开桥瓣更 能完整地观察瓣膜的形态结构,修复满意.本组多数 患者未剪开桥瓣,效果仍然良好.另外,二尖瓣大瓣裂 缺修补后,注水如见反流加重或仍存在反流,应酌情 行二尖瓣环缩术或二尖瓣成形术,应尽可能纠正二尖 瓣反流,以提高远期疗效. 完全性房室隔缺损纠治术后,易出现重度低心排 血量综合征和心律失常[8].我们采取术中尽量缩短主 动脉阻断时间,术后适当延长呼吸机辅助时间,注意 加强强心和利尿治疗,及时纠正水电解质紊乱等措 施,获得了较好的临床疗效. 参考文献 1曹鼎方,苏肇伉,丁文祥.儿童完全性房室通道外科治疗16例.中 华胸心血管外科杂志,1994,10(1):20,22. 2CastanedaAR,MayerJEJr,JonasRA.Repairofcomplete atrioventricularcanalininfancy.WorldJSurg,1985,9(4):590— 597. 3汪曾炜,刘维永,张宝仁.心脏外科学.北京:人民军医出版社, 2003.785—788. 4UrbanAE.Totalcorrectionofcompleteatrioventricularcanal: 中国胸心血管外科临床杂志2006年8月第13卷第4期ChinJClinThoracCardiovascSurg,August2006.Vo1.13.No.4 surgicaltechniqueandanalysisoflong-termresults.ProgPediatr Surg,1990,25:118—122. 5PretreR,DaveH,KadnerA,eta1.Directclosureoftheseptum primuminatrioventricularcanaldefects.JThoracCardiovasc Surg,2004,127(6):1678—1681. 6凌庆,汪涛,赵萍,等.新生儿复杂先天性心脏病的外科治疗.中国 胸心血管外科临床杂志,2005,12(3):155—157. 7李守军,高峰,吴清玉,等.完全性房室通道的外科治疗.中国胸心 血管外科临床杂志,2005,12(5):23—25. 8邹勇,明腾,陈霞,等.完全性房室隔缺损的外科治疗(附三例报 告).江西医学院,2005,45(3):150—152. 收稿日期:2005—12-20修订日期:2006—03—06 编辑冯桂娟 室间隔缺损合并动脉导管未闭110例 ? 短篇报道? 符竣陶凉陈绪发尚玉强瘐华东 (武汉亚洲心脏病医院心外科,430022) 中圈分类号:R654,2文献标识码:D文章编号:1007—4848(2006)04—0277一O1 自2000年1月,2004年12月,我们对1lO例室间隔缺能衰竭.术后发生肺动脉严重扩张,止血困难1例,心律失常2 损(VSD)合并动脉导管未闭(PDA)患者施行了手术治疗,现例,肺部感染,肺不张12例,心功能不全8例,残余漏2例,切 就其外科治疗经验进行总结.口感染4例,心包积液,胸腔积液2例,均给予相应处理后痊 ?资料与方法磊死 1.1一般资料本组共l10例,男58例,女52例;年龄4个.... 月,32岁(7.4?5.0岁);体重6.5,52.5kg(22.3?10.1kg).…, 心功能I,I级.心电图(ECG)示:所有患者均为窦性心律,VSD合并PDA时易将PDA漏诊…,本组PDA漏诊率为 心室肥大21例;胸部x线片示:心胸比率0.56?0.06;超声5.5(6/11O).术中如发现右心室回流血液较多,应常规探查 心动图(UCG)提示:左心室舒张期末内径43?8ram,左心室是否有PDA.VSD合并PDA时易在早期发生肺动脉高压,因 射血分数0.62?0.04.术前大部分患者均经上述检查确诊为此该类患者应在肺动脉高压发生前尽早手术治疗.VSD+ VSD+PDA.VSD+PDA合并肺动脉高压15例,感染性心内PDA合并肺动脉高压的患者肺动脉扩张比单纯VSD合并肺 膜炎3例,二尖瓣病变6例,主动脉瓣病变5例,三尖瓣病变9动脉高压患者明显,窗型PDA更为如此,可能与主动脉压直 例,房间隔缺损5例,卵圆孔未闭29例,右心室流出道病变9接传导至肺动脉有关.本组1例VSD合并窗型PDA患者,主 例,心脏复杂畸形5例.术中发现PDA6例,2例合并主动脉动脉,肺动脉内径比值达1:4,再加上肺动脉壁薄,在其上测 弓离断.压的针眼即可导致肺动脉壁血肿,夹层形成,止血相当困难, 1.2手术方法所有患者均在全身麻醉低温体外循环下手术中应特别注意,手术操作应仔细,以免发生出血并发症. 术,采用胸骨正中切口径路,入胸腔后先处理PDA,再于心脏VSD合并PDA患者的PDA处理应特别注意:(1)先处 停搏下常规修补VSD.PDA的处理主要采用以下方法:(1)对理动脉导管,然后在体外循环下修补VSD;(2)动脉导管的游 管型PDA在心脏不停跳下于肺动脉主干前游离出动脉导管离必须彻底,监测桡,股动脉和尿量有助于判断术中的意外情 后直接结扎;(2)动脉导管较大,后壁游离比较困难者可上阻况;(3)VSD合并PDA加主动脉弓离断,有"先天三联" 断钳阻断动脉导管后切开肺动脉主干,予以直接缝闭;(3)动(congenitaltria1)之称],主动脉异常细小,即使术前无任何 脉导管组织较脆,钙化者游离困难,可直接切开肺动脉,用大检查结果提示,术中仍应高度警惕有合并主动脉弓离断的可 于动脉导管直径的金属探子堵住动脉导管开口,然后用荷包能.另外,本组肺部并发症的发生率较高,达l1(12/110),术 缝合法缝合动脉导管开口,打结时撤除探子,再用褥式缝合法中改进肺保护方法,如术中肺灌注技术的应用等,有望减少肺 缝闭动脉导管开口;(4)于深低温停循环下切开肺动脉后处理部并发症的发生. 竺三堡:三曼参考文献行二尖瓣成形术,1例中度主动脉瓣反流患者行主动脉瓣成'…, 形术,4例行三尖瓣成形术.1丁卫军,辛丁一,徐富仁.室间隔缺损合并动脉导管未闭的外科治 疗.中华胸心血管外科杂志,2002,l8(6):344. '毒i示2沈宗林,姬尚义.主动脉外科.北京:人民卫生出版社,2001. 全组患者体外循环时间65.3?20.8min,主动脉阻断时" 间26.5?13.3rnin,住1CU时间50.3~31.7h.无手术死亡.术收稿日期:2005-06-06修订日期:..5-11-0l 后早期死亡1例,该患者于术中体外循环后发现主动脉弓离编辑冯桂娟 断,术后反复发生肺部感染,术后3个月死于感染,多器官功