泌尿道医院感染病原菌耐药性及临床的用药分析

泌尿道医院感染病原菌耐药性及临床的用药 泌尿道医院感染病原菌耐药性及临床的用 药分析 药学与临床研究2009年4月 PharmaceuticalandClinicalResearch2009,17(2) ? 用药分析? 泌尿道医院感染病原菌耐药性及临床的用药分析 吕冬梅,王涛,邱述玲,任玲,周宏,许美荣 徐州医学院附属医院,徐州221002 摘要目的:为,临床合理使用抗菌药物提供参考.:采用前瞻性调查的方法进行留置导尿管所致泌 尿道医院感染病例监测.结果:361例送检尿标本培养分离病原茵372株,其中革兰阳性球菌占34.9%,革兰阴 性杆菌占31.2%,真菌占33.9%,不论是革兰阳性球菌还是革兰阴性杆菌都表现出极高的多重耐药性.临床药 师监测干预病例205例,根据我院病原茵耐药谱及药敏结果,用药的泌尿道感染治疗有效率为98.3%;经验用药 的治疗有效率为84.1%.结论:临床药师根据病原茵耐药谱及药敏结果,督促医生合理选用抗菌药物,提高了泌 尿道感染的治疗有效率一 关键词泌尿道医院感染;耐药性;病原菌;临床药师 中图分类号R969.3文献标志码A文章编号1673-7806(2009)02—142-04 Analysisofpathogenicbacterialdrugresistanceanddrugtreatment ofurinarytractnosocomialinfection LVDong—mei,WANGTao,QIUShu?ling,REN—Ling,ZHOU—Hong,XUMei—rong AffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221002,China AbstractObjective:Toprovidescientificbasisforclinicalrationaluseofantibiotics.Methods:Pa. tientswithurinarytractinfectionsinourhospitalledbyindwellingcatheterwerereviewedprospectively. Results:Atotalof372strainsweredetectedfromtheurinecultureof361patients,ofwhich,34.9% wereGram-positivebacteria.31.2%wereGram— negativebacteria.and33.9%werefungi.BothGram— positiveandGram— negativeshowedmulti-drugresistance.Atthesametime,clinicalpharmacistsinter- feredindrugtreatmentof205patients.Medicationefficiencyinurinarytractinfectionwere98.3%ac— cordingtothedataofthebacteriapathologyandantibioticsusceptivityand84.1%accordingtoexpefi— enee.Conclusions:Clinicalpharmacistssupervisedclinicianstoadjusttheuseofantibioticsrationally, whichraisedmedicationefficiencyinurinarytractinfection. KeywordsUrinarytractnosocomialinfection;Antibioticresistance;Pathogen;Clinicalpharmacist 泌尿道感染是医院内最常见的感染之一, 严重威胁患者的健康.近年来,随着广谱抗菌药 物的广泛应用,多重耐药菌引起的泌尿道感染日 益增多,耐药菌株明显增加,给临床治疗带来 了很大困难.为研究医院中由导尿引起的尿路 感染病原菌的耐药性,并依据耐药谱情况,指导 临床合理选用抗菌药物,治疗医院获得性尿路感 染,我们于2006年1月至2007年9月间将留置 基金项目江苏省卫生厅医学科技发展基金奥赛康临床药学研究项目(编 号:P200508) 作者简介吕冬梅,女,副主任药师Tel:0516—85802194E—mail:dongmeilv@163.con 142 药学与ll岛床研究PharmaceuticalandClinicalResearch第17卷 导尿管所致泌尿道感染住院患者尿液标本分离 的病原菌及药敏试验进行回顾性调查,同时根据 药敏试验结果及病原菌耐药谱,建议I临床医师合 理选用抗菌药物,提高了我院泌尿道感染的治疗 有效率. 1资料和方法 1.1调查对象 2006年1月一2007年9月在我院住院期间发 生泌尿道医院感染的患者,共379例(411例次). 1.2步骤方法 课组成员每周到全院各病区进行医院感染 病例的回顾性调查,对于留置导尿管>3天疑似发 生泌尿道感染的患者留取尿液标本进行病原微生 物培养,对分离出的病原菌进行鉴定和药敏试验. 临床药师每周深入病房调查病原学监测阳性 病例,按预先设计好的"住院病人使用抗菌药物情 况记录表"逐项记录病人的基本情况,基础疾病, 过敏史,诊断,院内感染诊断及诊断时间,泌尿道插 管起止时间,微生物鉴定及药敏试验结果,药敏前 后用药情况,疗效结果等,临床药师根据药敏试验 结果及我院病原菌耐药谱建议临床医师合理选用 抗菌药物,跟踪观察疗效结果. 1.3标本来源 411例次泌尿道医院感染患者中361例次进行尿 培养,标本来自泌尿道插管的深部标本及患者晨尿. 1.4细菌培养,药敏试验 按照《全国临床检验操作规程》第2版进 行培养分离,采用法国一梅里埃公司提供的API 系统进行细菌学鉴定;药敏试验采用K—B方法, 药敏纸片由广州乐通泰生物科技有限公司提供 的英国Oxoid药敏纸片,结果判定以2000版 NCCLS为标准j.产超广谱13内酰胺酶菌(ES. BLs)的初筛法和确认法采用NCCLS推荐的双纸 片协同法. 1.5泌尿道感染临床疗效判定标准 根据卫生部抗感染药物疗效判定指标,通过治 疗前后对病人的体温,症状,体征,临床实验室指标 及细菌学检查结果进行比较,分为4级: 痊愈:症状,体征,实验室检查及病原学检查 均恢复正常;显效:病情明显好转,以上4项有1 项未完全恢复正常;进步:用药后病情有所好转, 但不够明显;无效:用药后,病情无明显进步或加 重者.以痊愈和显效合计为有效,据此计算有 效率. 2结果 2.1检出病原菌种类 检出病原菌372株.革兰阳性球菌130株, 占34.9%,主要为肠球菌属92株(24.7%),其次 为表皮葡萄球菌l1株(3.0%),金黄色葡萄球菌 6株(1.6%),其它革兰阳性菌2l株(5.6%);革 兰阴性杆菌116株,占31.2%,主要为大肠埃希 菌72株(19.4%),其次为克雷伯氏菌属11株 (3.0%),铜绿假单胞菌10株(2.6%),肠杆菌属 9株(2.4%),变形杆菌7株(1.9%),其它革兰 阴性菌7株(1.9%);真菌126株,占33.9%,主 要为白色念珠菌40株(10.8%),其它真菌86株 (23.1%). 2.2主要革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌对抗茵药 物的耐药率 由药敏结果显示,分离出的主要革兰阳性菌对 红霉素,青霉素,环丙沙星,头孢唑啉耐药率较高, 7%,100.0%;对万古霉素耐药率低,未发 为72. 现有耐万古霉素的菌株,见表l.亚胺培南对革兰 阴性杆菌有较强的杀菌活性;头孢他定,头孢吡肟, 环丙沙星耐药率明显增加,铜绿假单胞菌对头孢他 定的耐药率高达55.6%;一,二代头孢菌素基本耐 药,见表2. 2.3泌尿道医院感染病例I临床药物治疗情况 临床药师在深入病房跟踪调查泌尿道医院感 染病原菌监测阳性病例205份,根据药敏试验结果 及我院病原菌耐药谱建议临床医师合理选用抗菌 药物,并分析记录抗菌药物治疗情况,见表3. 表l主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物耐药率(%) Table1TheresistancerateofthemainGram—positivebacteria(%) 143 第2期吕冬梅等,留置导尿管所致泌尿道医院感染病原菌耐药性及临床用药分析 表2主要革兰阴l生杆菌对常用抗菌药物耐药率(%) Table2l'heresistancerate0fthemainGram—negativebacteria(%) 表3泌尿道医院感染病例临床药物治疗情况 Table3Drugtreatmentinurinarytractnosoeomialinfection 病圳归类况(治效)进步无效 单例次依据药敏及耐药谱用药 感染经验用药 78 64 —— 37 IO 多例次依据药敏及耐药谱用药 感染经验用药 3讨论 3.1泌尿道医院感染的危险因素 临床药师深入病房进行泌尿道医院感染病例 监测过程中,发现泌尿道医院感染的危险因素主要 足泌尿道插管(占70.0%).病人在住院期间需要 导尿或留置导尿管,当导尿管留置于尿道时,给细 菌进入泌尿系打开了一条通道,尿道外的细菌通过 尿管逆行到膀胱以上的泌尿器官.而且导尿管留 置时间长短与尿路感染密切相关,留置导尿管的时 间越长,导管相关性尿路感染发生率越高.所以要 严格掌握导尿及尿管留置指征,要尽量缩短留置导 尿管的时间并合理使用抗菌药物. 3.2留置导尿管所致泌尿道感染病原菌耐药分析 检出的革兰阳性球菌以肠球菌属为主,占革兰 阳性球菌的70.8,占所有致病菌的24.7%.肠 球菌属已成为尿路感染的主要病原菌.肠球菌 属的耐药情况相当严重,临床应高度重视.本资料 显示肠球菌属对大环内酯类,喹诺酮类,头孢唑啉, 青霉素等存在多重耐药性,耐药率高达87.9%, 100%;列呋喃妥因,利福平的耐药率分别为 57.1%和69.6%:这些药物都不再适用于临床经 验用药.肠球菌属,表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球 菌对万古霉素均未出现耐药现象,临床上遇此类病 原菌重症感染时应首选糖肽类抗生素. 革兰阴性杆菌以大肠埃希菌为主,其次为克雷 伯菌属,铜绿假单胞菌和肠杆菌属.大肠埃希菌, 克雷伯菌属,肠杆菌属能产生超广谱B一内酰胺酶 (产ESBLs).本试验显示,72株大肠埃希菌分离 出产ESBLs菌株为25株,占34.72%;11株克雷伯 菌属分离出产ESBLs菌株为4株,占36.36%.产 ESBLs菌株对青霉素类,1,3代头孢菌素,单环酰 胺类抗生素均表现为高度耐药,这些药物不能在临 床上用于治疗产ESBLs菌株.从本组资料体外药 敏试验看,大肠埃希菌,克雷伯菌属,肠杆菌属对头 孢二代,三代的耐药率较高,为60%,100%;对喹 诺酮类,氨基糖苷类也存在较高的耐药率,为 42.5%,100%;对碳青霉烯药物亚胺培南耐药率 低,分别为0.0%,0.0%,20.0%.大肠埃希菌对 哌拉西林/他唑巴坦,头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较 低,为10.9%和18.3%.治疗产ESBLs菌株所致 的感染,以亚胺培南或加酶抑制剂的复方制剂为首 选,即使第三代或第四代头孢在体外对产ESBLs 菌株敏感,在体内的效果亦不好.铜绿假单胞菌是 非发酵菌属的代表菌株,占泌尿道所有致病菌的 2.6%,是一种难治性的医院感染病原菌,体外药敏 结果显示它对头孢呋辛,庆大霉素,环丙沙星的耐 药率较高,为60%,100%;对亚胺培南的耐药率 也达到28.6%.因此,由革兰阴性杆菌引起的尿 路感染,不能仅凭临床经验使用抗生素,还应进行 产ESBLs的常规,虽然亚胺培南对革兰阴性 杆菌表现出极强的抗菌活性,但由于其抗菌谱广, 极易导致菌群失调造成真菌二重感染,故除非用于 产ESBLS和多重耐药菌株治疗外,临床应谨慎 使用. 3.3抗菌药物临床应用分析 由表3可见,临床药师监测病例205份,其中 督促临床医师根据药敏结果及我院病原菌耐药谱 用药的为117例,泌尿道感染治疗有效率为 98.3%;经验用药为88例,泌尿道感染治疗有效率 为84.1%;泌尿道感染治疗总有效率为93.2%. 这充分说明感染治疗过程中细菌培养及药敏试验 的重要性,临床医师根据药敏结果调整抗菌药物可 以极大的提高感染治疗有效率,从而缩短病人的总 住院时间,提高病人的生活质量. 药学与临床研究PharmaceuticalandClinicalResearch第17卷 临床药师在监测督导泌尿道医院感染病例治 疗过程中发现,临床经验性应用抗菌药物仍占有较 大的比例,占42.9%(88/205).出现这种状况的 原因:一是与药敏试验用代表性抗菌药物的选择有 较大的关系.原则上药敏试验用抗菌药物种类的 选择由医院控制感染委员会中临床医师,药学及微 生物工作者依据美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS)推荐方法,结合本单位实际情况共同协 商决定,一般医院难以做到,实际药敏试验用抗菌 药物与临床常用抗菌药物的品种和档次相差较远, 临床医师在药物选择时大多依据药敏结果,当药敏 结果与实际用药品种和档次不符时,只好经验选择 用药.二是与检验人员对药敏试验结果的评价与 报告有关.由于细菌耐药机制的不同及试验中影 响因素的干扰,药敏试验的状况可能出现错误或矛 盾,必须加以修正或向临床医师做出解释.而检验 人员对药敏试验结果仅有简单的报告,很少向临床 作出评价,医师只能凭经验判断,选择用药.其次 临床仍存在较多的不合理应用抗菌药物现象,如无 指征用药,无指征联合用药,药物选择不当,用药档 次过高,用药时问过长,频繁换药等,主要原因:临 床医师在感染性疾病治疗及抗菌药物应用方面的 知识储备不足,继续教育培训未到位,抗感染经验 不足;利益驱动;临床药师的地位未被临床医师认 可,其自身业务素质有待进一步提高,临床药师队 伍建设需进一步加强等.监测过程中还发现,临床 医师在用药过程中更重视对原发疾病的治疗,尤其 在泌尿道医院感染的治疗中这种表现更为突出,对 一 些泌尿道感染病例只做简单的膀胱冲洗等处理, 提示医师加强对医院感染疾病治疗的重视. 从监测结果看出,检出真菌居第二位,占 33.9%.近几年真菌泌尿道感染明显增高J.一 些无指征病例应用广谱抗菌药物,且用药品种较 多,频繁换药,造成患者体内微生态失衡,内源性真 菌繁殖而导致二重感染,这也是泌尿道医院感染中 真菌具有较高的感染率的主要原因,应引起临床用 药的高度重视 综上所述,我院留置导尿管所致泌尿道感染以 革兰阳性球菌居首位,考虑主要与尿路插管等外科 操作及临床医师的经验用药有关.近年来由于 抗菌药物的广泛使用,泌尿道致病菌耐药性严重, 青霉素,红霉素,头孢呋辛,环丙沙星的使用意义不 大;对于重症感染患者,应首选碳青酶烯类药物或 万古霉素,重拳出击,待感染控制后,再根据药物敏 感试验,降低抗菌药物级别.因此对于尿路插管的 患者,应及早行尿培养及药敏试验,同时当药敏结 果未出来之前,临床医生的经验用药应根据本院细 菌耐药谱选择. 本课题采用前瞻性调查与目标性监测方法,开 展泌尿道医院感染病原体抗菌药物耐药性研究,规 范了病原学检测送检标本的取样环节,提高了检出 病原体的准确率.目前,关于医院感染病原体的分 布及耐药性研究,仅局限于医院感染的回顾性调查 资料,且未开展以病原体培养结果和耐药性情况指 导临床合理选用抗菌药物.我院临床药师参与抗 菌药物的选择,提高了临床医师依据药敏结果用药 的依从性,提高了泌尿道感染的治疗有效率. 参考文献 [1]郝海燕,刘新建,王东亚,等.尿道电切术后留置导尿管相关 部位菌群动态变化及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志, 2002,12(1):31-33. 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