药学专业实践能力

药学专业实践能力 第一章 药学服务与咨询 药效果不佳，需要重新选择药品或调整用药、剂量、方法者;5、一、 药学服务的基本要求 用药后易出现明显的药品不良反应者;6、应用特殊剂型、特殊给药途1、药学服务的目标 径、药物治疗窗窄需做监测者。 (1)药学服务的含义 是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人*3、药学服务的效果 员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，(1)药学服务的具体表现:1、改善疾病或症状;2、减少和降低发病以提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善和提高人类生率、复发率、并发症、死亡率;3、缩短住院时间，减少急诊次数和住命质量的理想目标。 院次数;4、提高治疗依从性，指导药品的正确使用方法，帮助患者按2、从事药学服务应具备的素质 时、按量、按疗程使用药物;5、预防药品不良反应的发生率，减少药(1)沟通的意义和技巧 源性疾病的几率;6、节约治疗费用，提高治疗效益与费用的比值，减 1、认真聆听;2、注意语言的表达;3、注意非语言的运用;4、注意少医药资源的浪费;7、提高公众的健康意识，普及康复知识。 三、 用药咨询服务 掌握时间;5、关注特殊人群。 (2)药历的作用、主要内容和格式 1、患者用药咨询(1)咨询环境与方式:分主动方式和被动方式 2)承接咨询的内容:1、药品名称，2、适应病证，3、用药禁忌，4、1、药历的作用 药历是药师参与药物治疗和实施药学服务而为患者( 用药方法，5、用药剂量，6、服药后预计疗效及起效时间、维持时间，建立的用药档案，其源于病历，但又有别于病历。药历是由药师填写， 7、药品的不良反应与药物的相互作用，8、是否替代药物或其他疗法，作为动态、连续、客观、全程掌握用药情况的， 内容包括其监护 患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药学监护、9、药品的鉴定辨别、储存和有效期，10、药品价格、报销，是否进入药效表现、不良反应、治疗药物监测、各种医学实验室数据、对药物医疗保险报销目录等。 治疗的建设性意见和对患者健康教育的忠告。以保证患者的用药安全、*(3)特殊情况下的提示及需要特别关注的问题:1、对特殊人群需要有效、经济、便于药师开展药学服务，提高患者用药的依从性、提高注意的问题，2、解释的技巧，3、特殊关注的方式与对象，4、尊重患医疗质量。 者的意愿，保护患者的隐私，5、及时回答不拖延。 2、药历的主要内容和格式 2006年中国药学会医院药学专业委员会第二章处方调剂 一、处方性质、分类与书写 发布国内药历的书写原则与推荐格式，包括:1、基本情况;2、病历 *1、处方的性质与分类 摘要;3、用药记录;4、用药评价。 *3、药学服务中的投诉与应对 (1)、处方的性质:1、法律性，2、技术性，3、经济性。 投诉类型:服务态度和质量、药品质量或数量、不良反应和药品价格(2)、处方的分类:1、法定处方，2、医师处方，3、协定处方。 异议等 2、处方的书写 1)处方的书写要求: 患者投诉的处理:1、选择合适的地点，2、选择合适的人员，3、接待( 时的举止行为要求:尊重微笑，4、用适当的方式和语言，5、证据原则1、 处方记载的患者一般情况、临床诊断应清晰、完整，并与病(强调有形证据)。 历记载相一致。 二、 药学服务的内涵 2、 每张处方只限一名患者的用药。 1、药学服务的内容 3、 处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签(1)药学服务的主要实施内容:1、将药学与医疗、护理有机地结合，名并注明修改日期。 药师与医师、护士齐心协力，共同承担医疗责任;2、既为患者个人服4、 处方一律用的中文或英文名称书写。 5、 年龄必须写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必须要务，又为整个社会国民健康教育服务;3、积极参与疾病的预防、治疗 和保健;4、指导、帮助患者合理地使用药物;5、协助医护人员制定注明体重。 和实施药物治疗方案;6、定期对药物的使用和管理进行科学的评估。 6、 化学药、中成药处方，每一种药品须另起一行。 (2)药学服务的具体工作:1、处方调剂;2、参与临床药物治疗;3、7、 中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药 物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如治疗药物监测;4、药物利用研究和评价;5、药品不良反应监测和报 告;6、提供药学信息服务;7、参与健康教育。 布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的，2、药学服务对象 : 应在药名之前写明。 (1)药学服务的重要人群:1、用药周期长的慢性病人，或需要长期8、 一般应按照药品说明书中的常用量使用，特殊情况需超剂量甚至终生用药者;2、病情和用药复杂，患有多种疾病，需要同时合并使用时，应注明原因并再次签名。 应用多种药品者;3、特殊人群，如特殊体质者、肝肾功能不全者、过9、 为便于药学技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情敏体质者、小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、血液透析者等;4、用况外必须注明临床诊断。 10、 开具处方后的空白处应画一斜线，以示处方完毕。 准确、规范地书写标签。5、对需要特殊保存条件的药品应加贴醒目标11、 处方医师的签名样式和专业签章必须与在药学部门留样备签，以提醒患者注意，如2-10度冷处保存。6、尽量在每种药品上分 查的式样一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 别贴上用法、用量、储存条件等标签，并正确书写药袋或粘贴标签。7、12、 医师开具处方应当使用经药监部门批准并公布的药品通用调配好一张处方的所有药品后再调配下一张处方，以免发生差错。8、 名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。核对后签名或盖章。 可以使用卫生部公布的药品习惯名称开处方。 (3)特殊调剂:特殊剂型或剂量的临时调配 13、 药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。 2、核查与发药 14、 处方一般不得超过7日用量:急诊处方不超过3日 (1)核查的项目:处方内容，核对处方与调配的药品、规格、剂量、15、 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用法、用量是否一致，药品外观质量是否合格，有效期等均应无误。 应当严格执行国家有关规定。 (2)发药注意事项:1、核对患者姓名、最好询问患者所就诊的科室，(2)处方常见外文的缩写:a.c. 餐前 a.m.上午 b.i.d.每日2次 以确认患者。2、逐一核对药品与处方的相符性，检查药品剂型、规格、c.c.立方厘米、毫升 剂量、数量、包装，并签字。 p.c. 餐后 p.m. 下午 q.4h每4小时 q.i.d. 每日4次 *3、新技术在药品调配中的应用 t.i.d. 每日3次 (1)单剂量配方系统:UDDS调剂人员把患者所需要服用的各种药品固二、处方审核 体制剂，按一次剂量借助分包机将铝箔或塑料袋加热后密封后单独包1、 处方的形式审核 装。 (1)审核资质:须凭医师处方调剂处方药品，取得药学专业技术资格(2)药品编码:药品包装增加条形码，单品单码 方可从事处方调剂工作 四、 用药指导 (2)审核内容:逐项检查处方前记、正文、后记书写时候清晰、完整。1、依从性 并确认处方的合法性。 (1)提高依从性的方法:1、简化治疗方案，2、加强用药，3、改进2、 用药适宜性的审核 药品包装。 (1)处方用药与临床诊断的相符性:不相符的典型情况1、非适应症2、药品的正确使用方法 用药，2、超适应症用药，3、撒网式用药，4、非规范用药，5、盲目(1)部分药品服用的适宜时间: 联合用药，6、过度治疗用药。 3、 服用药品的特殊提示 (2)剂量、用法的正确性: (1)服用时宜多喝水的药物:1、平喘药，2、利胆药，3、蛋白酶抑(3)选用剂型与给药途径的合理性 制剂，4、双磷酸盐，5、抗痛风药，6、抗尿结石药，7、电解质，8、(4)是否有重复用药的现象 磺胺药，9、氨基糖苷抗生素 (5)对规定必须做皮试的药物，处方医师时候注明过敏试验及结果的(2)饮食与吸烟对药品疗效的影响: 判定 饮酒: 降低疗效的药有别嘌醇、苯妥英钠、利血平、复方利血平、复*(6)药物相互作用对临床药效学的影响:1、生理活性的相互作用，方双肼屈嗪、VB1、VB2、烟酸、地高辛、甲地高辛、茶碱、卡马西平;2、受体部位的药物相互作用，3、改变作用点的环境。 增加不良反应发生几率的药有甲硝唑、替硝唑、头孢曲松、头孢哌酮、*(7)药物相互作用对临床药动学的影响:1、影响吸收，2、影响分乙醇可增强镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗精神药对中枢神经的抑制 作用;乙醇与非甾体抗炎药同服，加重药物对胃肠黏膜的刺激、增加布，3、影响代谢，4、影响排泄。 发生胃溃疡或出血的危险;乙醇与部分降糖药、呋喃唑酮、部分抗癌(8)药物的体外配伍禁忌:主要表现在静注、静滴及肠外营养液等溶 液的配伍包括药液的混浊、沉淀、变色和活性降低等变化。 药等同服，也增加不良反应。 三、 处方调配、核查与发药 喝茶:鞣酸能和药中多种金属离子如钙、铁、钴、铋、铝、口服酶类、 四环素类、大环内酯类、生物碱、苷类、催眠药同服，可发生沉淀或1、处方调配 拮抗而降低这些药物的药效。 (1)四查十对内容:查处方;对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、 剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合食醋:醋酸与碱性药及中性药同服，可发生酸碱中和反应，使药物失理性，对临床诊断。 效。食醋与磺胺药、氨基糖苷、抗痛风类同用，可增加不良反应。 (2)处方调配注意事项:1、仔细阅读处方，按照药品的顺序逐一调食盐:食盐过多，诱发高血压、降低利尿药作用。 配。2、对贵重药品、麻醉药品等分别登记帐卡;3、调配药品时应检脂肪或蛋白质:脂肪对药效有双重作用。大量食用脂肪性食物，抑制查药品的批准文号，并注意药品的有效期，以确保使用安全。4、药品胃酸的分泌，减少铁的吸收。增加灰黄霉素的吸收，增加维生素A、D、调配齐全后，与处方逐一核对药品名称、剂型、规格、数量和用法，E、K的吸收，高蛋白质食物，阻碍左旋多巴的吸收，使药效降低。服 用肾上腺皮质激素治疗类风湿性关节炎宜多吃高蛋白食物。服用抗结1、浓度的计算 1)百分浓度计算 核药异烟肼时，不宜吃鱼，药物能干扰鱼类所含蛋白质的分解，使其( (2)高浓度向低浓度稀释 中间产物酪胺在人体内积聚，发生中毒。 (3)两种浓度混合的换算 吸烟:吸烟可增加人体肝脏中药酶的活性，加快对药物的代谢速度。 可破坏VC的结构，使血液中Vc的浓度降低。烟碱可降低呋塞米的利(4)摩尔浓度的换算 尿作用，并增加氨茶碱的排泄，使其平喘作用减退，维持时间缩短。第三章、常用医学检查指标及其临床意义 吸烟可使人对麻醉药、镇痛药、镇静药和催眠药的敏感性降低，药效一、血常规检查 变差。吸烟可使儿茶酚胺释放，减少对胰岛素的吸收，降低胰岛素的1、 白细胞计数(WBC) 作用。 1.1 正常值参考范围 9五、 处方调配差错的防范与处理 .成人末梢血:(4.0~10.0)×10/L 9成人静脉血:(3.5~10.0)×10/L 1、处方调配差错的防范(1)处方差错的内容和类别 9新生儿:(15.0~20.0)×10/L 内容:1、药品名称出现差错，2、药品调剂或剂量差错，3、药品与其 96个月~2岁儿童:(5.0~12.0)×10/L 适应症不符，4、剂型或给药途径差错，5、给药时间差错，6、疗程差 1.2 检查结果的临床意义 错，7、药物配伍有禁忌，8、药品标识差错或贴错瓶签、错写药袋及 1)白细胞减少 其他。 类别:1、客观环境或条件可能引起的差错，2、发生差错但未发给患疾病:常见于流行性感冒、麻疹、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、者，3、发给患者但未造成伤害，4、需要检测差错对患者的后果，并白血病等疾病; 根据后果判断是否需要采取预防或减少伤害5、差错造成患者暂时性伤用药:应用磺胺药、解热镇痛药、部分抗生素、抗甲状腺制剂、抗肿害，6、差错对患者的伤害可能导致患者住院或延长患者住院时间，7、瘤药等; 差错导致患者永久性伤害，8、差错导致患者生命垂危，9、差错导致特殊感染:如革兰阴性菌感染(伤寒、副伤寒)、结核分枝杆菌感染、患者死亡。 病毒感染(风疹、肝炎)、寄生虫感染(疟疾); 其他:放射线、化学品(苯及其衍生物)等的影响。 (2)调配差错出现的原因 2)白细胞增多 1、调配工作时精神不集中或业务不熟练，2、选择药品错误，3、处方 生理性:常见于月经前、妊娠、分娩、哺乳期妇女、剧烈运动、兴奋辨认不清，4、缩写不规范，5、药品名称相似，6、药品外观相似，7、 激动、饮酒、餐后。新生儿及婴儿明显高于成人; 分装，8、稀释，9、标签，10、其他。 病理性:主要见于各种细菌感染(尤其是金葡菌、肺炎链球菌等化脓(3)调配差错的防范与处理:1、调配处方过程遵守法律法规及有关 菌感染)、慢性白血病、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒以及有规定，2、严格执行有关#管理制度#，3、建立差错行为过失或事故登记， 4、建立首问负责制，5、在药品储存、调配处方、发药、制订明确的机磷农药、催眠药等化学药的急性中毒。 差错防范措施方面遵守规则。 2、白细胞分类计数(DC) 2、调配差错的应对原则和报告制度 2.1 正常值参考范围 (1)调配差错的报告制度 中性粒细胞: 0.50~0.70(50%~70%) (2)调配差错处理的步骤:1、建立本单位的差错处理预案，2、当患嗜酸性粒细胞:0.01~0.05(1%~5%) 嗜碱性粒细胞:者或护士反映药品差错时，必须立即核对相关的处方和药品，如果是0~0.01(0%~1%) 淋巴细胞: 0.20~0.40(20%~40%) 发错药品或发错患者，药师应立即按照本单位的差错预案处理并上报 单核细胞: 0.03~0.08(3%~8%) 部门负责人，3、根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，4、 若遇到患者自己用药不当，请求帮助，应积极提供救助指导，并提供2.2 检查结果的临床意义 2.2.1 中性粒细胞 用药教育。 (3)调配差错的调查 1)中性粒细胞增多 (4)改进措施:1、对杜绝再次发生类似差错提出建议，2、药品主任急性、化脓性感染 包括局部感染(脓肿、疖肿、扁桃体炎、阑尾炎、或药店经理应修订处方调配工作，以利于防止或减少类似差错的发生，中耳炎等);全身感染(肺炎、丹毒、败血症、猩红热、白喉、急性风3、药房主任或药店经理应将发生的重大差错向医疗机构、药政管理部湿热) 门报告，由医疗机构管理部门协同相关科室，共同杜绝重大差错的发中毒 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、代谢性酸中毒、早期汞中毒、铅生。 中毒;或催眠药，有机磷中毒 六、 药学计算 出血和其他疾病 急性出血、急性溶血、手术后、恶性肿瘤、粒细胞 白血病、严重组织损伤、心肌梗死和血管栓塞 2.2.5 单核细胞 2)中性粒细胞减少 单核细胞增多 疾病 伤寒、副伤寒、疟疾、布氏杆菌病、某些病毒感染(如乙肝、传染性或寄生虫病 如结核、伤寒、急性传染病的恢复期、疟疾、黑麻疹、流感)、血液病、过敏性休克、再生障碍性贫血、高度恶病质、热病。 粒细胞减少症或缺乏症、脾功能亢进、自身免疫性疾病。 血液病 单核细胞性白血病、粒细胞缺乏症恢复期。 中毒 重金属或有机物中毒、放射性损伤 其他疾病 亚急性细菌性心内膜炎 用药 抗肿瘤药、苯二氮卓类镇静药、磺酰脲类胰岛素促泌剂、抗癫3、红细胞计数(RBC) 痫药、抗真菌药、抗病毒药、抗精神病药、部分非甾体抗炎药 3.1 正常值参考范围 122.2.2 嗜酸性粒细胞 男 性:(4.0~5.5)×10/L 121)嗜酸性粒细胞增多 女 性:(3.5~5.0)×10/L 12新生儿:(6.0~7.0)×10/L 过敏性疾病 支气管哮喘、荨麻疹、药物性皮疹、血管神经性水肿、 12儿 童:(3.9~5.3)×10/L 食物过敏、热带嗜酸性粒细胞增多症、血清病、过敏性肺炎等。 3.2 临床意义 皮肤病与寄生虫病 牛皮癣、湿疹、天疱疮、疱疹样皮炎、真菌性皮 3.2.1 红细胞增多: 肤病、肺吸虫病、钩虫病、包囊虫病、血吸虫病、丝虫病、绦虫病等。 相对性增多 连续性呕吐、反复腹泻、排汗过多、休克、多汗、大面血液病 慢性粒细胞性白血病、嗜酸性粒细胞性白血病等 用药 应用罗沙替丁乙酸酯、咪达普利，或头孢拉定、头孢氨苄、头积烧伤 孢呋辛钠、头孢哌酮等头孢菌素类抗生素等 绝对性增多 生理性增多，如机体缺氧和高原生活、胎儿、新生儿、2)嗜酸性粒细胞减少 剧烈运动或体力运动、骨髓释放红细胞速度加快等;病理代偿性和继疾病或创伤 见于伤寒、副伤寒、大手术后、严重烧伤等。 发性增多，常继发于慢性肺心病、肺气肿、高山病和肿瘤(肾癌、肾用药 长期应用肾上腺皮质激素或促皮激素、坎地沙坦西酯、甲基多上腺肿瘤)患者;真性红细胞增多，为原因不明的慢性骨髓功能亢进 巴等 3.2.2 红细胞减少: 造血物质缺乏 由营养不良或吸收不良引起，如慢性胃肠道疾病、酗2.2.3 嗜碱性粒细胞 酒、偏食等，引起铁、叶酸等造血物质不足。或蛋白质、铜、维生素C1)嗜碱性粒细胞增多 不足均可致贫血。 疾病 慢性粒细胞白血病，常伴嗜碱性粒细胞增多，可达10%以上; 骨髓造血功能低下 原发性或由药物、放射等多种理化因素所致的再或淋巴网细胞瘤、红细胞增多症、罕见嗜酸性粒细胞白血病、骨髓纤 生障碍性贫血、白血病、癌症骨转移等，可抑制正常造血功能。 维化或转移癌。 红细胞破坏或丢失过多 如先天失血或后天获得性溶血性贫血、急慢创伤及中毒 脾切除术后，铅中毒、铋中毒以及注射疫苗后也可见增 多 性失血性贫血、出血等。 2)嗜碱性粒细胞减少 继发性贫血 如各种炎症、芥蒂组织病、内分泌病。 疾病 速发性过敏反应如荨麻疹、过敏性休克等。 4、血红蛋白(Hb) 用药 见于促皮质素、肾上腺皮质激素应用过量及应激反应 4.1 正常值参考范围 2.2.4 淋巴细胞 男 性:120~160g/L 女1)淋巴细胞增多 性:110~150g/L 新生儿:170~200g/L 传染病 百日咳、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、 结核病、水痘、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、传染性肝炎、结核及许4.2 临床意义 多传染病的恢复期。 4.2.1 血红蛋白量增多: 急、慢性淋巴细胞性白血病，白血病性淋巴肉瘤等，可引起血液病 疾病 慢性肺原性心脏病、紫绀型先天性心脏病、真性红细胞增多症、淋巴细胞计数绝对性增多;再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症也可引起高原病和大细胞高色素性贫血等。 淋巴细胞百分率相对增多。 创伤 大量失水、严重烧伤。 其他 肾移植术后发生排斥反应时 用药 应用对氨基水杨酸钠、伯氨喹、维生素K、硝酸甘油等 2)淋巴细胞减少 4.2.2 血红蛋白量减少: 多见于传染病的急性期、放射病、细胞免疫缺陷病、长期应用肾上腺出血 血红蛋白量减少的程度与红细胞相同，见于大出血，再生障碍皮质激素后或接触放射线等。此外，发生各种中性粒细胞增多症时，性贫血、类风湿性关节炎及急、慢性肾炎所致的出血。 淋巴细胞相对减少。 其他疾病 血红蛋白量减少的程度比红细胞严重，见于缺铁性贫血， 由慢性和反复性出血引起，如胃溃疡、胃肠肿瘤、妇女月经量过多、主要见于红细胞数量明显增多及纤维蛋白原含量明显降低时，如相对 性及真性红细胞增多症及弥散性血管内凝血(DIC)晚期。 痔疮出血等;红细胞减少的程度比血红蛋白量严重，见于大细胞高色 二、尿液检查 素性贫血，如缺乏维生素B12、叶酸的营养不良性贫血及慢性肝病所致 1、尿液的酸碱度(ph)检查结果的临床意义(晨尿:pH5.5~6.5;随的贫血。 5、血小板计数(PLT) 机尿:pH4.5~8.0) 5.1 正常值参考范围 (100,300)×109/L(10万~30万/,l) 1.1 尿酸碱度增高 5.2 临床意义 疾病 代谢性或呼吸性碱中毒、感染性膀胱炎、长期呕吐、草酸盐和1)血小板减少: 磷酸盐结石症、肾小管性酸中毒。 血小板生成减少 骨髓造血功能障碍、再生障碍性贫血、各种急性白用药 应用碱性药物，如碳酸氢钠、乳酸钠、氨丁三醇等 血病、骨髓转移瘤、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤、巨大血管瘤、全身1.2 尿酸碱度降低 性红斑狼疮、恶性贫血、巨幼细胞性贫血。 疾病 代谢性或呼吸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、痛风、尿酸盐和血小板破坏过多 特发性血小板减少性紫癜、肝硬化、脾功能亢进、胱氨酸结石、尿路结核、肾炎、失钾性的代谢性碱中毒、严重腹泻及体外循环等 饥饿状态。 血小板分布异常 脾肿大、各种原因引起的血液稀释。 用药 应用酸性药物，如维生素C、氯化铵等 其他疾病 弥散性血管内凝血、阵发性睡眠血红蛋白尿症、某些感染2、尿比重(SG)检查结果的临床意义(成人晨尿1.015~1.025;随机(如伤寒、黑热病、麻疹、出血热多尿期前、传染性单核细胞增多症、尿1.003~1.030，一般为1.010~1.025;新生儿1.002~1.004) 粟粒性结核和败血症)、出血性疾病(如血友病、坏血病、阻塞性黄疸、2.1 尿比重增高 过敏性紫癜) 急性肾小球肾炎、心力衰竭、糖尿病、蛋白尿、高热、休克、腹水、用药 药物中毒或过敏引起。如甲砜霉素、噻氯匹定、阿司匹林;某皱微循环衰竭、泌尿系统梗阻、妊娠中毒症或脱水等。 些抗肿瘤药、抗生素、磺胺药、细胞毒性药可引起血小板减少 2.2 尿比重降低 2}血小板增多: 慢性肾炎、慢性肾功能不全、慢性肾盂肾炎、肾小球损害性疾病、急疾病 见于原发性血小板增多症、慢性粒细胞性白血病、真性红细胞性肾衰多尿期、尿毒症多尿期、结缔组织病、尿崩症、蛋白质营养不增多症、多发性骨髓瘤、骨髓增生病、类白血病反应、霍奇金病、恶良、恶性高血压、低钙血症，以及肾性或原发性、先天性或获得性肾性肿瘤早期、溃疡性结肠炎等。 小管功能异常等。 创伤 急性失血性贫血、脾摘除术后、骨折、出血后，可见一过性血3、尿蛋白(PRO)检查结果的临床意义(定性:阴性或弱阳性;定量:小板增多。 <100mg/L，<150mg/24h) 6、红细胞沉降率(ESR) 3.1生理性蛋白尿:有剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张导致，妊6.1正常值参考范围 Westergren法(魏氏法) 娠期妇女也会有轻微蛋白尿。 男:0~15mm/h 3.2病理性蛋白尿: 女:0~20mm/h 肾小球性蛋白尿 见于急性和慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合6.2临床意义 症、肾肿瘤、糖尿病肾小球硬化症、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、6.2.1红细胞沉降率增快: 肾动脉硬化、肾静脉血栓形成、心功能不全等。 1}生理性增快 见于女性月经期、妊娠3个月以上(至分娩后3周内) 肾小管性蛋白尿 通常以低分子量蛋白质为主，常见于活动性肾盂肾2)病理性增快 炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、肾小管重金属(汞、铅、镉)损炎症 风湿病(变态反应性结缔组织炎症)、结核病、急性细菌性感伤。 染所致的炎症; 混合性蛋白尿 肾小球、肾小管同时受损。见于慢性肾炎、慢性肾盂组织损伤及坏死 心肌梗死时于发病后1周可见血沉增快，并持续肾炎、肾病综合症、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等。 2--3周，而心绞痛时血沉多正常。较大的手术或创伤可致血沉加速，溢出性蛋白尿 肾脏正常，而血液中有多量异常蛋白质。见于多发性多于2—3周恢复正常。 骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症出现的本-周蛋白尿、骨骼肌严重损伤及恶性肿瘤 迅速增长的恶性肿瘤血沉增快，而良性肿瘤血沉多正常。 大面积心肌梗死时的肌红蛋白尿。 各种原因造成的高球蛋白血症 如多发性骨髓瘤、慢性肾炎、肝硬化、药物肾毒性蛋白尿 应用氨基糖苷类抗生素(庆大霉素)、多肽类抗系统性红斑狼疮、巨球蛋白血症、亚急性细菌性心内膜炎、贫血、高生素(多粘菌素)、抗肿瘤药(甲氨碟呤)、抗真菌药(灰黄霉素)、抗胆固醇血症。 精神病药(氯丙嗪)等。 6.2.2病理性减慢: 其他 如泌尿系统感染(膀胱炎、尿道炎)所出现的蛋白尿为假性蛋 白尿。 创伤 挤压综合症、电击伤、烧伤、手术创伤及痉挛。 4、尿葡萄糖检查结果的临床意义(通常50~150mg/L或0.1~0.3g/24h;原发性肌肉疾病 肌肉萎缩、皮肌炎及多发性肌炎、肌营养不良。 阴性) 局部缺血性肌红蛋白尿 心肌梗死、动脉阻塞。 尿葡萄糖(阳性)多见于: 代谢性疾病 肌糖原累积病、糖尿病酸中毒。 疾病 内分泌疾病、糖尿病可出现高血糖和糖尿;垂体和肾上腺疾病中毒 酒精、药物(两性霉素、海洛因、巴比妥类)中毒。 如肢端肥大症，肾上腺皮质功能亢进，功能性α、β细胞胰腺肿瘤，8、尿沉渣白细胞检查结果的临床意义(正常:阴性) 甲状腺功能亢进;心肌梗死、肥胖、肝脏疾病、糖原累积症、胰腺炎、尿中白细胞增多见于:泌尿系统感染、慢性肾盂肾炎、膀胱炎、前列肿瘤、膀胱囊性纤维化等也可见。 腺炎，女性白带混入尿液时，也可发现较多的白细胞。另由药品所致饮食性糖尿 健康人短时间内过量进食糖类、妊娠末期或哺乳末期妇的过敏反应，尿中会出现多量嗜酸性粒细胞。 女可有一过性生理性糖尿。 9、尿沉渣管形检查结果的临床意义(0或偶见;0~1/HPF，透明管型) 暂时性和持续性糖尿 暂时性糖尿见于剧烈运动后、头部外伤、脑出尿沉渣管形异常见于: 血、癫痫发作、各种中毒、肾上腺皮质激素用量过大等;而持续性糖急性肾小球肾炎 可见较多透明管型及颗粒管型，还可见红细胞管尿多见于原发性糖尿病、甲状腺功能亢进、内分泌疾病、嗜铬细胞瘤型。 等。 慢性肾小球肾炎 可见较多细、粗颗粒管型，也可见透明管型，偶见其他 烧伤、感染、骨折、应用药物(肾上腺皮质激素、口服避孕药、脂肪管型、蜡样管型和宽大管型。 蛋白同化激素)可引起尿糖阳性。 肾病综合症 常见有脂肪管型，容易见细、粗颗粒管型，也可见有透5、尿胆红素检查结果的临床意义 明管型。 尿胆红素阳性多见于: 急性肾盂肾炎 少见有白细胞管型，偶见有颗粒管型。 肝细胞性黄疸 病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝炎、药物性肝损伤。 慢性肾盂肾炎 可见较多白细胞管型、粗颗粒管型。 阻塞性黄疸 如化脓性胆管炎、胆囊结石、胆道肿瘤、胰腺肿瘤、原此外，尿沉渣管形异常尚可见于多粘菌素、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、发性肝癌、手术创伤所致的胆管狭窄等。 顺铂等药物所致。 6、尿胆原检查结果的临床意义 10、尿沉渣结晶检查结果的临床意义 6.1 尿胆原增多: 10.1 磷酸盐结晶常见于pH碱性的感染尿液。 肝细胞性黄疸和溶血性黄疸 如病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝10.2 大量的尿酸和尿酸盐结晶提示核蛋白更新增加，特别是白血病炎、肝硬化、肝淤血、酒精性肝炎。 和淋巴瘤的化疗期间。 其他疾病 顽固性便秘、肠梗阻、发热、溶血性贫血、充血性心衰、10.3 尿酸盐结晶常见于痛风。 巨幼细胞性贫血等。 10.4 大量的草酸盐结晶提示严重的慢性肾病，或乙二醇、甲氧氟烷6.2 尿胆原减少或缺如 中毒。草酸盐尿增加提示有小肠疾病及小肠切除后食物中草酸盐吸收阻塞性黄疸 胆总管结石 增加。 其他疾病 由于肿瘤(胰头癌)压迫所致的阻塞性黄疸，尿胆原可进10.5 胱氨酸结晶可见于胱氨酸尿的患者，某些遗传病、肝豆状核变行性减少直至消失;但在肝细胞性黄疸期，也可因胆红素肝肠循环受性可伴随有胱氨酸结石。 阻，使尿胆原声称减少，因而尿胆原阴性;大量口服肠道抗生素可抑10.6 酪氨酸和亮氨酸尿结晶常见于有严重肝病的患者尿液中。 制结肠细菌，尿胆原生成减少，使粪胆原和尿胆原排出减少。 10.7 胆红素结晶见于黄疸、急性肝萎缩、肝癌、肝硬化、磷中毒等7、尿液隐血检查结果的临床意义(尿血红蛋白:阴性;尿肌红蛋白:患者的尿液中;脂肪醇结晶见于膀胱尿潴留、下肢麻痹、慢性膀胱炎、阴性) 前列腺增生、慢性肾盂肾炎患者的尿液。 7.1 尿血红蛋白阳性: 10.8 服用磺胺药、氨苄西林、巯嘌呤、扑痫酮等药，可出现结晶尿。创伤 心瓣膜手术、严重烧伤、剧烈运动、肌肉和血管组织严重损伤11、尿酮体检查结果的临床意义(正常:阴性)尿酮体增高多见于: 等。 非糖尿病酮尿 婴儿、儿童急性发热，伴随呕吐、腹泻中毒，常出现阵发性血红蛋白尿及引起血尿的疾病 肾炎、肾结石、肿瘤、感染、酮尿;新生儿如有严重酮症酸中毒应疑为遗传性代谢性疾病;酮尿也疟疾、经尿道前列腺切除术等。 可见于寒冷、剧烈运动后紧张状态、妊娠期、低糖性食物、金石、呕微血管性溶血性贫血 溶血性尿毒症、肾皮质坏死。 吐、甲状腺功能亢进、恶病质、麻醉后、糖原累积病、活动性肢端肥用药 应用阿司匹林、磺胺药、伯氨喹、硝基呋喃类、万古霉素、卡大症及生长激素、肾上腺皮质激素、胰岛素分泌过度等。另外，伤寒、那霉素、吲哚美辛、秋水仙碱、吡罗昔康等。 麻疹、猩红热、肺炎等疾病与氯仿、乙醚、磷中毒也可见尿酮体阳性7.2 尿肌红蛋白阳性: 反应。 糖尿病酮尿 糖尿病尚未控制或未曾治疗，持续出现酮尿提示有酮症1.5 脓血便 为下段肠道疾病的表现，主要见于细菌性痢疾、溃疡酸中毒，尿液中排出大量酮体，常早于血液中酮体的升高。 性结肠炎、直肠或结肠癌、阿米巴痢疾(以血为主，呈暗红果酱色)。 12、尿肌酐检查结果的临床意义(男性:8.8~17.6mmol/24h;女性1.6 乳凝块便 为脂肪或酪蛋白消化不良的表现、常见于儿童消化7.0~15.8mmol/24h;儿童8.8~13.2mmol/24h) 不良。 12.1 尿肌酐病理性增加: 消耗性疾病 伤寒、斑疹伤寒、破伤1.7 鲜血便 主要见于痔疮、肛裂、息肉等下消化道出血等。 风等。 1.8 柏油便 粪便黑色有光泽，为上消化道出血(>50ml)后，红内分泌与代谢系统疾病 肢端肥大症、糖尿病、甲状腺功能减退等。 细胞被消化液消化所致，如粪便隐血强阳性，可确定为上消化道出血12.2 尿肌酐病理性减少: 等。 疾病 严重进行性肌萎缩、进行性肌营养不良、贫血、瘫痪、进行性1.9 白陶土便 由于胆汁减少或缺乏，使粪胆素减少或缺乏，见于肾病、硬皮病、甲状腺功能亢进等。 各种病因的阻塞性黄疸。 其他 碱中毒、肾衰竭等。 1.10 细条便 为直肠狭窄的表现，主要见于直肠癌。 13、尿尿酸检查结果的临床意义 2、粪隐血检查结果的临床意义(正常:阴性) 13.1 尿酸增高: 疾病 痛风，或组织大量破坏、核蛋白分解过消化道溃疡 胃、十二指肠溃疡患者的隐血阳性率可达55%~77%，可度，如肺炎、子痫等。 呈间歇性阳性，虽出血量大但非持续性。 核蛋白代谢增强 如粒细胞性白血病、骨髓细胞增生不良、溶血性贫消化道肿瘤 胃癌、结肠癌患者的隐血阳性率可达87%~95%，出血量血、恶性贫血、红细胞增多症、甲状腺功能亢进、一氧化碳中毒、牛小但呈持续性。 皮癣等。 其他疾病 肠结核、克隆病、溃疡性结肠炎;全身性疾病如紫癜、急生理性 食用高嘌呤食物、木糖醇摄入过多、剧烈运动、禁食。 性白血病、伤寒、回归热、钩虫病等;对老年人则有助于早期发现消用药 肾小管重吸收障碍，如肝豆状核变性，或使用促皮质素与肾上化道恶性肿瘤。 腺皮质激素，此类疾病血尿酸减少，尿尿酸增多。 3、粪胆原检查结果的临床意义 13.2 尿酸减少: 疾病 肾功能不全、痛风发作前期。 饮粪胆原增加 在溶血性黄疸时明显增加;也可见于阵发性睡眠性血红 蛋白尿症。 食 高糖、高脂肪饮食。 粪胆原减少 在阻塞性黄疸时明显减少;在肝细胞性黄疸时可增加或14、尿淀粉酶检查结果的临床意义 14.1 尿淀粉酶增高: 减少。 急性胰腺炎发作期 尿淀粉酶活性上升稍晚于血清淀粉酶，且维持时4、粪便细胞显微镜检查检查结果的临床意义 间稍长。 白细胞增多 见于肠道炎症(常伴有脓细胞)，如细菌性痢疾(以中疾病 胰头癌、流行性腮腺炎、胃溃疡穿孔也可见尿淀粉酶上升。 性粒细胞增多为主)、溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾、出血性肠炎和肠道14.2 尿淀粉酶减少: 反应性疾病(还可伴有嗜酸性粒细胞和浆细胞增多)。 见于重症肝病、严重烧伤、糖尿病等 红细胞 见于痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌等。细菌性痢疾时常有红三、粪便检查 正常:黄褐色，婴儿为黄色，均为柱状软便。 细胞散在，形态较完整;阿米巴痢疾时红细胞则成堆且被破坏。 影响因素: 吞噬细胞增多 主要见于急性肠炎和痢疾(可与脓细胞同时出现)。食物——肉食:黑褐色;绿叶菜食:暗绿色;巧克力、咖啡:酱色;在急性出血性肠炎，有时可见多核巨细胞。 西红柿、西瓜:红色;黑芝麻:无光泽黑色。 上皮细胞 为肠壁炎症的特征，如结肠炎、伪膜性肠炎。 药物:口服活性碳、铋制剂、铁制剂者粪便可呈无光泽的灰黑色 真菌 大量或长期应用广谱抗生素，引起真菌的二重感染，如白色念1、粪外观检查结果的临床意义 球菌致病常见于菌群失调，普通酵母菌大量繁殖可致轻度腹泻。 1.1 稀糊状或水样粪便 四、肝功能检查 常由肠蠕动亢进、水分吸收不充分所致，见于各种肠道感染性或非感1、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT) 40U/L 染性腹泻，或急性胃肠炎;若出现大量的黄绿色稀便并含有膜状物则1.1 正常值参考范围 速率法 成人 10,应考虑伪膜性肠炎;大量稀水便也可见于艾滋病患者肠道孢子虫感染。 1.2 检查结果的临床意义 1.2 米泔水样便 由肠道受刺激，大量分泌水分所致，见于霍乱、肝胆疾病 传染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化、肝硬化活动期、副霍乱等。 肝脓疡、脂肪肝、梗阻性黄疸、胆汁淤积或淤滞、胆管炎、胆囊炎。1.3 粘液便 由肠道受刺激分泌黏液过多所致，见于小肠炎症(粘其中慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌可见ALT轻度上升或正常。 液混于粪便中)、大肠炎症(黏液附着于粪便表面)。 其他疾病 急性心肌梗死、心肌炎、心力衰竭所致肝脏淤血，以及骨1.4 冻状便 主要见于过敏性肠炎、慢性痢疾等。 胳肌病、传染性单核细胞增多症、胰腺炎、外伤、严重烧伤、休克等。 用药与接触化学品 略(抗生素、抗真菌、抗病毒、血脂调节药) 1) 各种原因引起的血清蛋白质丢失和摄入不足，如营养不良、消化2、血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 吸收不良。 血清水分增加:可导致总蛋白浓度相对减少，如水钠潴留或静脉2.1 正常值参考范围 速率法 成人 10,40U/L 2) 应用过多的低渗溶液。 2.2 检查结果的临床意义 AST的测定可以反映肝细胞损伤程 度。AST的升高常见于以下疾病: 3) 疾病:患有多种慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤、急性大出血、心肌梗死 严重烧伤、甲亢、慢性肾脏病变、肾病综合症、胸腹腔积液、肝功能肝脏疾病 传染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化活动期、肝脓疡、障碍、蛋白质合成障碍。 脂肪肝、梗阻性黄疸、肝内胆汁淤积或淤滞、胆管炎、胆囊炎等 5.3 白蛋白检查结果的临床意义 其他疾病 进行性肌营养不良、皮肌炎、肺栓塞、肾炎、胸膜炎、急5.3.1 白蛋白浓度降低: 1)营养不良:摄入不足、消化吸收性胰腺炎、钩端螺旋体病、肌肉挫伤、坏疽、溶血性疾病。 用不良。 2)消耗增加:多种慢性疾病，如结核、恶性肿瘤、甲亢;或蛋白丢失药 服用有肝毒性的药物时，具体与ALT类同。 3、血清γ-谷氨酰转移酶(γ-GT) 过多，如急性大出血、严重烧伤、慢性肾脏病变。 3)3.1 正常值参考范围 速率法 (男性:?50U/L;女性?30U/L) 合成障碍:主要是肝功能障碍。 5.3.2 白蛋白浓度增高:见于严重失水而致的血浆浓缩。 3.2 检查结果的临床意义 γ-GT升高见于: 5.4 球蛋白检查结果的临床意义 (1)肝胆疾病 肝内或肝后胆管梗阻，足蛇形黄疸型胆管炎、胆囊 炎，原发性或继发性肝炎患者，传染性肝炎、脂肪肝、药物中毒者，5.4.1 球蛋白增高: 酒精性肝硬化，原发性肝癌等 1) 炎症或慢性感染性疾病:如结核、疟疾、黑热病、麻风病、(2)胰腺疾病 急、慢性胰腺炎，胰腺肿瘤可达参考上限的5--15血吸虫病、肝炎、亚急性心内膜炎。 倍。囊纤维化(胰纤维性囊肿瘤)伴有肝并发症时γ-GT值可升2) 自身免疫性疾病:风湿热、红斑狼疮、类风湿性关节炎、肝高。 (3)其他疾病 脂肪肝、心肌梗死、前列腺肿瘤 硬化。 (4)用药 抗惊厥药苯妥英钠、镇静药苯巴比妥或乙醇常致γ-GT3) 骨髓瘤和淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症。 升高。 5.4.2 血清球蛋白浓度降低 主要是合成减少，可见于:1)4、血清碱性磷酸酶(ALP) 生理性减少:出生后至3岁。 4.1 正常值参考范围 速率法 (男性1,12岁:<500U/L;12,152)免疫功能抑制:如应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂。 3)低γ-岁:<750U/L;>25岁:45~150U/L; 球蛋白血症。 五、乙型肝炎血清学检查 女性1,12岁:<500U/L;>15岁:45~150U/L) 1、乙肝表面抗原(HBsAg)检查结果的临床意义(正常:阴性) 4.2 检查结果的临床意义 碱性磷酸酶增高可见于: 肝胆疾病 阻塞性黄疸、胆道梗阻、结石、胰腺头癌、急性或慢性黄1.1 异常提示慢性或纤延性乙型肝炎活动期，与HBsAg感染有关的疸型肝炎、肝癌、肝外阻塞。 肝硬化或原发性肝癌。 骨骼疾病 骨损伤、骨疾病、变形性骨炎症，如佝偻病、骨软化症。 1.2 慢性HBsAg携带者，即肝功能已恢复正常而HBsAg尚未转阴，用药 HMG-CoA(羟甲戊二酰酶)还原酶抑制剂(他汀类血脂调节药)或HBsAg阳性持续6个月以上而患者既无乙肝症状也无ALT异常，即的不良反应，可导致ALP升高。 所谓HBsAg携带者。 2、乙肝表面抗体(抗-HBs、HBsAb)检查结果的临床意义(正常:阴5、血清总蛋白、白蛋白、球蛋白 5.1 正常值参考范围 总蛋白(TP):双缩脲法——新生儿性)阳性见于: 2.1 乙型肝炎恢复期，或既往曾感染过HBV，现已恢复，且对HBV46~70g/L;成人60~80~g/L. 具有一定的免疫力。 白蛋白:溴甲酚氯法——新生儿28~44g/L;成人35~55~g/L. 球蛋白:20~30g/L. 白蛋白/球蛋2.2 接种乙肝疫苗所产生的效果。 白(A/G):1.5~2.5/1 3、乙肝e抗原(HBeAg)检查结果的临床意义(正常:阴性)阳性见5.2 血清总蛋白检查结果的临床意义 于: 5.2.1 血清总蛋白增高: 3.1提示乙型肝炎患者的病情为活动性。在HBV感染的早期，表示血液1) 各种原因脱水所致的血液浓缩:如呕吐、腹泻、休克、高热、中含有较多的病毒颗粒，提示肝细胞有进行性损害和血清具有高度传肾上腺皮质功能减退等。 染性;若血清中HBeAg持续阳性，则提示乙型肝炎转为慢性，表明患2) 血清蛋白合成增加:如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。 者预后不良。 5.2.2 血清总蛋白降低: 3.2乙型肝炎加重之前，HBeAg即有升高，有助于预测肝炎病情。 3.3 HBsAg和HBeAg均为阳性的妊娠期妇女，可将乙型肝炎病毒传播性肾炎者，Cr约高，预后越差。 给新生儿，其感染的阳性率为70%,90% 其他 休克、心力衰竭、肢端肥大症、巨人症、失血、脱水、剧烈运4、乙肝e抗体(抗-HBe、HBeAb)检查结果的临床意义(正常:阴性)动。 阳性见于: 七、血液生化检查 4.1 HBeAg转阴的患者，即HBV部分被清除或抑制，病毒复制减少，1、血清总胆固醇(TC)检查结果的临床意义 传染性降低。 1.1 正常值参考范围 (两点终点法:3.1~5.7mmol/L;胆固醇酯/总4.2 部分慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌患者可检出抗-HBe 胆固醇:成人0.60~0.75。) 4.3 在HBeAg和抗-HBs隐性时，如能检出抗-HBe和抗-HBc，也能确1.2 检查结果的临床意义 诊为近期感染乙型肝炎。 1.2.1 血清总胆固醇升高: 5、乙肝病毒核心抗体(抗-HBc、HBcAb)检查结果的临床意义(正常:动脉硬化及高脂血症 粥样硬化斑块、动脉硬块、冠状动脉粥样硬化阴性)阳性见于: 性心脏病及高脂血症等。 5.1 抗HBc-IgM阳性是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指其他疾病 肾病综合症、慢性慢性肾炎肾病期、类脂性肾病糖尿病、甲标，提示患者血液有较强的传染性，比HBeAg敏感得多，抗HBc-IgM状腺功能减退、胆道梗阻、饮酒过量、急性失血及家族性高胆固醇血阳性尚见于慢性活动性乙型肝炎患者。 症。 5.2 抗HBc-IgG阳性，高滴度表示正在感染HBV，低滴度则表示既往用药 服用避孕药、甲状腺激素、甾体激素、抗精神病药(如氯氮平)感染过HBV，具有流行病学的意义。 可影响胆固醇。 全称 英文缩写 参考范围 大三阳 小三阳 1.2.2 血清胆固醇降低: 乙肝病毒表面抗原 HBsAg ? + + 疾病 甲状腺功能亢进、严重肝功能衰竭、溶血性贫血、感染和营养乙肝病毒表面抗体 抗-HBs、HBsAb ?/+ ? ? 不良、严重的肝脏疾病、急性肝坏死、肝硬化时，血清总胆固醇降低，乙肝病毒e抗原 HBeAg ? + ? 胆固醇酯与总胆固醇的比值也降低。 乙肝病毒e抗体 抗-HBe、HBeAb ? ? + 贫血 如再生障碍性贫血、溶血性性贫血、缺铁性贫血等，因骨髓及乙肝病毒核心抗体 抗-HBc、HBcAb ? + + 红细胞合成胆固醇的功能受到影响，血清总胆固醇降低。 2、三酰甘油酯(TG)检查结果的临床意义2.1 正常值参考范围(一六、肾功能检查 点终点法:0.56~1.70mmol/L) 1、血清尿素氮(BUN) 2.2 检查结果的临床意义 1.1 正常值参考范围:速率法 (成人 3.2,7.1mmol/L 婴2.2.1 血清三酰甘油酯增高: 儿、儿童 1.8,6.5 mmol/L) 动脉硬化及高脂血症 动脉粥样硬化、原发性高脂血症、家族性高三1.2 检查结果的临床意义 1.2.1 血清尿素氮增高:肾脏疾酰甘油酯血症。 病 慢性肾炎、严重的肾盂肾炎等。 其他疾病 胰腺炎、肝胆疾病(脂肪肝、胆汁淤积)、阻塞性黄疸、泌尿道系统疾病 泌尿道结石、肿瘤、前列腺增生、前列腺疾病使尿皮质醇增多症、肥胖、糖尿病、糖原累积症、严重贫血、肾病综合症、路梗阻等引起尿量显著减少或闭尿时，也可造成血清尿素氮检测值增甲状腺功能减退等疾病都有三酰甘油酯升高的现象。 高(肾后性氮质血症)。 生理性 长期饥饿或食用高脂肪食品等也可造成三酰甘油酯升高;大其他 脱水、高蛋白饮食、蛋白质分解代谢增高、水肿、腹水、胆道量饮酒可使三酰甘油酯出现假性升高。 手术后、上消化道出血、妊娠后期妇女、磷、砷等化学中毒等，心输用药 应用雌激素、甲状腺激素、避孕药 出量减少或继发于失血或其他原因所致的肾脏灌注下降均会引起BUN2.2.2 血清三酰甘油酯减少:甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减升高(肾前性氮质血症) 退、肝功能严重障碍等。 1.2.2 血清尿素氮降低:急性肝萎缩、中毒性肝炎、类脂质肾病等。 3、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)检查结果的临床意义 2、血肌酐(Cr) 3.1 正常值参考范围 两点终点法:1.9~3.61mmol/L 2.1 正常值参考范围 Taffe法:男性 62,115μmol/L;女3.2 检查结果的临床意义 性 53,97μmol/L 3.2.1 低密度脂蛋白胆固醇增多 苦味酸法:全血 88.4,176.8μmol/L 血清:男性53,主要是胆固醇增高可伴有TG增高，临床表现为IIa型或IIb型高脂蛋106μmol/L;女性44,97μmol/L 白血症，常见于饮食中含有胆固醇和饱和脂肪酸、低甲状腺素血症、2.2 检查结果的临床意义 血肌酐增高常见于:肾脏疾病 急慢肾病综合症、慢性肾衰竭、肝脏疾病、糖尿病、血卟啉症、神经性厌性肾小球肾炎、肾硬化、多囊肾、肾移植后的排斥反应等。尤其是慢食、妊娠等。 3.2.2 低密度脂蛋白胆固醇降低 正确看待发热:对症治疗，可能掩盖病情发热是一种保护性反应;另见于营养不良、慢性贫血、肠吸收不良、骨髓瘤、严重肝脏疾病、高一方面，消耗体力。高热骤降时，有可能引起虚脱一般处理(保健)甲状腺素血症、急性心肌梗死等。 多饮水和及时补充电解质物理降温休息、睡眠不宜饮酒解热镇痛药的4、高密度脂蛋白胆固醇(HLDL-ch)检查结果的临床意义 合理使用应掌握用量，避免滥用宜在餐后服药老年人、肝肾功能不全4.1 正常值参考范围 直接遮蔽法:1.04~1.55mmol/L 者、出血倾向慎用或禁用孕妇及哺乳妇女不宜用交叉过敏一般不超过34.2 检查结果的临床意义 日不宜同时应用两种以上。 4.2.1 高密度脂蛋白胆固醇降低见于: 2.头痛 动脉硬化及高脂血症 脑血管病、冠心病、高脂肪蛋白血症I型和V(1)头痛所提示的先兆症状严重疾病的信号:高血压、基底动脉供血型。 不足、动脉硬化、脑外伤、脑卒中 生理性 吸烟、肥胖、严重营养不良、静脉内高营养治疗及应激反应(2)头痛与偏头痛、紧张性头痛、三叉神经痛的区别偏头痛:青少年 女性，年龄多10-30岁。持续性、反复性或搏动性。伴有恶心、呕吐、后。 其他疾病 重症肝硬化、重症肝炎、糖尿病、肾病综合症、慢性肾功怕光。紧张性头痛:精神因素，致头、颈部肌纤维持续紧张三叉神经能不全、创伤、心肌梗死、甲状腺功能异常、尿毒症。 痛:发作常无预兆。三叉神经所支配的范围，一侧面部阵发性剧痛， 如闪电样、烧灼样 5、淀粉酶(AMY)检查结果的临床意义 (3)药物治疗非处方药:首选对乙酰氨基酚 成人一日不宜超过2g布(1)淀粉酶增高:血清淀粉酶活性测定主要用于急性胰腺炎的诊断。 血清淀粉酶升高尚可见于急性腮腺炎、胰腺脓肿、胰腺损伤、胰腺肿洛芬阿司匹林对紧张性头痛，合并应用谷维素，维生素B1处方药:紧瘤引起的胰腺导管阻塞、肾功能不全、肺癌、卵巢癌„等。 张性头痛 长期精神紧张，地西泮反复性偏头痛 抗偏头痛药三叉神经(2)淀粉酶降低:肝癌、肝硬化、糖尿病等。 痛 首选卡马西平 6、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-ch)检查结果的临床意义 (4)用药注意事项维生素B1，可缓解血管性或精神紧张性头痛解热镇极低密度脂蛋白胆固醇增多:主要是TG增高，临床多表现为IV型、V痛药:对钝痛较好;而对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛几乎无效首先型或IIb型高脂蛋白血症，常伴有糖耐量降低、血尿酸过多等，可见治疗原发病，轻易不先用镇痛药不宜长期服用一般不超过5日餐后服，于胰腺炎、肥胖、未经控制的糖尿病、酒精成瘾、低甲状腺血症、肾不宜饮酒布洛芬属耐受性最好的一种 病综合症、尿毒症、系统性红斑狼疮即禁食、妊娠期妇女等 3.咳嗽 四、 常见病症的自我药疗 (1)咳嗽的临床表现与分型临床表现: 第四章 常见病症的自我药疗 感冒:干咳，少量的薄白痰;伴有感冒全身表现。 一、 常见症状的自我药疗 百日咳: 阵发性剧烈痉挛性鸡鸣样吸气吼声，病程2-3个月。 1.发热 支气管病变:支气管哮喘有呼气性困难、哮鸣;支气管扩张脓痰、咳(1)发热的指标与病因发热的指标:病因感染(细菌、病毒、寄生虫)血; 非感染(组织损伤、炎症、过敏、排斥反应)女性 经期或排卵期服用肺结核:低热、消瘦、胸痛、盗汗;黄绿色痰液; 药物 肺炎:起病突然，高热、寒战、胸痛、吐铁锈色痰; (2)临床表现主要表现:体温升高脉搏加快白细胞升高(细菌感染)分型:偏头痛紧张性头痛三叉神经痛部 位颞部和额部最严重—— 三或降低(病毒感染)感冒 伴头痛、咽喉痛、鼻塞、咳嗽麻疹 儿童，叉神经支配范围诱 因精神、神经、物理等精神因素洗脸、刷牙、咀嚼、伴麻疹粘膜斑及全身斑丘疹流行性腮腺炎 儿童或青少年，伴耳垂为中吞咽等动作疼痛性质持续性、反复性或搏动性轻中度阵发性剧痛,闪电心的腮腺肿大化脓性感染或疟疾 有间歇发作的寒战、高热、大汗肺炎 样、烧灼样伴随症状恶心、呕吐、怕光局部麻木。 持续高热，伴胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰伤寒 起病缓慢，持续发热(稽(2)药物治疗(非处方药和处方药)非处方药刺激性干咳或阵咳:苯留热)，有玫瑰疹、肝脾肿大功能性发热 排除其他原因 丙哌林或喷托维林;剧咳者:首选苯丙哌林，次选右美沙芬;咳嗽较(3)药物治疗(非处方药和处方药)非处方药 弱者选用喷托维林白日:苯丙哌林 夜间:右美沙芬感冒伴随咳嗽:右对乙酰氨基酚:缓和而持久;正常剂量下对肝脏无损害;尤其适宜老美沙芬的复方制剂处方药;频繁、剧烈刺激性咳或干咳:可待因，尤年人和儿童服用; 其适用于胸膜炎伴胸痛呼吸道有大量阻塞黏液:黏液调节剂或祛痰剂阿司匹林:300-600mg，1天3次(注意和脑卒中的用法区分); 控制感染对抗过敏原(3)用药注意事项干性咳嗽可单用镇咳药;痰液布洛芬:作用与阿司匹林相似但较持久;胃肠道的不良反应较轻; 较多，以祛痰为主痰液特别多，慎用镇咳药对持续1周以上的咳嗽，贝诺酯:对乙酰氨基酚与阿司匹林的酯化物; 伴发热、哮喘等应就诊;连续口服1周，应向医师咨询支气管哮喘:处方药5岁以下儿童高热:20%安乃近溶液滴鼻。 合平喘药不良反应:右美沙芬:嗜睡苯丙哌林:整片吞服喷托维林 (4)用药注意事项: 4.消化不良 (1)消化不良的病因慢性持续性:消化系统炎症、消化性溃疡偶然:乙二醇;羧甲基纤维素钠;处方药:欧车前亲水胶:容积性，用于功进食、饮酒药物:阿司匹林，红霉素精神因素:疼痛、抑郁、失眠胃能性便秘替加色罗:女性便秘型肠易激综合征。 4)用药注意事项:对因治疗长期慢性便秘:不宜长期大量使用刺激动力不足:老年人全身性疾病:感染、尿毒症、贫血、肿瘤、肝炎等 ( 性泻药排便反射减弱引起腹胀时，应禁用硫酸镁导泻缓泻药连续使用(2)临床表现进食或食后腹部不适、疼痛反酸或上腹正中烧灼感食欲 缺乏饱胀感或胀气感(3)药物治疗(非处方药和处方药)非处方药食不宜超过7日一般缓泻药睡前用;开塞露即时应用禁用、慎用、不宜欲缺乏者可服用增加食欲药消化酶不足:胰酶片偶然性消化不良:乳应用的情况 酶生、胃蛋白酶合剂中度功能性消化不良或餐后伴有上腹痛、胀:胃7.痛经 动力药处方药精神因素引起者:必要时口服地西泮功能性消化不良:(1)痛经的临床表现疼痛:下腹部出现阵发性绞痛或下坠感全身症状莫沙必利慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡:抗酸药、胃黏膜保护药 精神症状 (4)用药注意事项酶或活菌制剂:冷暗处贮存，超过有效期后不得再(2)药物治疗(非处方药和处方药)非处方药对乙酰氨基酚:较弱， 缓和、持久布洛芬:较强，持久、易耐受山莨菪碱、颠茄:缓解子宫用，不宜用热水抗菌药——助消化药:间隔2-3小时;吸附剂——助 消化药:间隔2-3小时胃蛋白酶弱酸性环境消化力量强;不宜与抗酸平滑肌痉挛 止痛精神紧张:谷维素处方药内分泌治疗:黄体酮;口服药同服胰酶在酸性环境中活力减弱;与等量碳酸氢钠同服，可增强疗避孕药严重疼痛:可待因，氨酚待因片解痉药:阿托品 3)用药注意事项继发性者应对因治疗不宜服用利尿剂解热镇痛药和效 ( 解痉药连续服用不宜超过5日其他 5.腹泻 (1)腹泻的分型感染性、炎症性肠病、消化性、激惹性、激素性、菌8.鼻黏膜肿胀 群失调性、功能性腹泻和肠易激综合征病 (1)鼻黏膜肿胀的病因感冒鼻部过敏或感染慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎(2)腹泻的临床表现急性:痢疾样;水泻慢性腹泻:稀薄水样且量多者 ——小肠性腹泻;脓血便或黏液——菌痢;暗红色果酱样——阿米巴(2)鼻黏膜肿胀的临床表现鼻塞嗅觉明显减退发音低闷流鼻涕 痢疾;脂肪泻和白陶土色——肠道阻塞、吸收不良;水便，急促、伴(3)药物治疗(非处方药和处方药)非处方药口服伪麻黄素:与解热肠鸣音、腹痛剧烈——激惹性。 镇痛药组成复方制剂感冒急、慢性鼻炎和鼻窦炎:局部选用麻黄素， **唑啉滴鼻剂以打喷嚏、流鼻涕为主:含氯苯那敏和苯海拉明等制剂。(3)药物治疗(非处方药和处方药)非处方药:感染性腹泻:轻度急 鼻塞严重者，滴鼻剂处方药鼻窦炎:尽早采用足量抗菌药 性腹泻，首选黄连素。或口服药用炭，鞣酸蛋白。消化性腹泻:胰酶; 胃蛋白酶;伴腹胀用乳酶生或二甲硅油。激惹性腹泻:双八面蒙脱石。(4)用药注意事项肾上腺素α受体激动剂偶见全身反应久用可致药物肠道菌群失调性腹泻:微生态制剂。处方药:感染性腹泻:细菌，急性鼻炎间断给药可引起血压升高禁用:儿童、高血压、“梗阻”性疾病性——庆大、氧氟沙星、环丙沙星;病毒——抗病毒药腹痛较重或反(前列腺增生，闭角型青光眼，幽门梗阻、膀胱颈梗阻)、鼻炎、甲亢、复呕吐腹泻:山莨菪碱片激惹性:硝苯地平急慢性功能性腹泻:洛哌妊娠和哺乳期。驾驶员等服用或滴药后4小时内不宜从事本职工作口丁胺肠易激综合征:以腹泻为主，选匹维溴铵。 服一般不超过7日，滴鼻剂不宜超过3日。 (4)用药注意事项:注意对因治疗;补充钾盐长期或剧烈腹泻:口服二、常见疾病的自我药疗 1.口腔溃疡(1)口腔溃疡的临床表现部位:补液盐老年人，有心血管病危险因素:诱发脑血流不足;盐酸小檗碱:口腔非角化区特点: 不宜与鞣酸蛋白合同微生态制剂:感染性腹泻早期不用;合用抗生素、(2)药物治疗(非处方药和处方药)外用药为主非处方药处方药轻(一吸附剂，至少应间隔3小时药用炭可影响儿童的营养吸收，3岁以下儿般) 重形 状圆形或椭圆形数 目单个或数个大 小0.2,0.5cm 1-2cm童不宜长期用;吸附药物 深 度表浅深及粘膜下甚至肌肉病 程自愈性，7,10日此起彼伏，连绵 不断口 服维生素B2和维生素C局部涂敷口腔溃疡膏地塞米松甘油糊6.便秘 (1)便秘的病因不良的饮食习惯饮水不足缺少运动直肠粪便重量不足含 漱甲硝唑含漱剂氯己定含漱剂口颊片甲硝唑口颊片含 片西地碘结肠低张力长期滥用泻药、抗酸药及胶体果胶铋不规则的排便习惯肠片:可杀灭细菌、芽孢、真菌粘贴片地塞米松粘贴片局部烧灼10%硝酸易激综合征 银溶液 3)用药注意事项:局部用药的全身不良反应甲硝唑含漱剂:胃肠道(2)便秘的临床表现与分类意识性:患者感到便意未尽功能性便秘:( 干结痉挛性:肠易激综合征，伴腹痛、胀气及肠鸣音增加或亢进，可反应，神经系统不良反应;长期用引起念珠菌感染。氯己定含漱剂:与腹泻交替出现低张力性:软便，但蹲便时间较长药物性:吗啡;抗至少需30分钟后才可刷牙。西地碘:胃部不适、头晕、耳鸣。碘过敏胆碱药;抗酸药 禁用。地塞米松粘贴片:频繁应用可引起局部组织萎缩，继发真菌感(3)药物治疗(非处方药和处方药)非处方药:功能性便秘:乳果糖染。口腔内真菌感染者禁用。去除诱发因素，注意口腔清洁卫生。 急、慢性或习惯性:比沙可啶，睡前低张力性便秘:甘油栓;或与山2、咽炎 梨醇混合制成灌肠剂(开塞露)急性:硫酸镁，作用强烈痉挛性:聚(1)咽炎的临床表现急性咽炎:痒 灼 痛 哑;严重者可导致呼吸困 难慢性咽炎:痒 痛 异物感 刺激性咳嗽 维生素C使铁易于吸收，抗酸剂则减少铁的吸收;体内贮铁量多时，(2)药物治疗(非处方药和处方药)非处方药首要是抗炎，口服中成铁的吸收减少。 5)用药注意事项2价铁的溶解度大，易于被人体吸收;胃酸缺乏者，药局部可应用口含片:抗炎，消毒防腐对发热较重:解热镇痛药清除( 致病菌:甲硝唑含漱剂，氯已定含漱剂处方药预防喉头水肿:肾上腺宜与稀盐酸并用，有利于铁剂的解离。初始治疗应用小剂量，一日口糖皮质激素严重感染者:抗菌药物 服180mg元素铁较好。铁剂与药物、食物餐后即刻服用可减少胃肠刺(3)用药注意事项西地碘含片:碘过敏者禁用含漱剂:勿与阴离子表激，但吸收减少。保健:合理膳食;铁锅烹饪。 面活性剂同时使用口含片用药指导:药片放置部位:舌根部，尽量贴5.蛔虫病 近咽喉次数:2,6小时1次时间:越长越好含服时、含后30分钟不宜(1)蛔虫病的临床表现腹痛:脐周或上腹痛，间歇反复发作。精神症进食、水 状:儿童常有精神不安、哭闹消化道症状过敏反应:荨麻疹、哮喘粪3.感冒与流感 检:吐呕虫体或便出蛔虫，镜检下可发现蛔虫卵血常规:嗜酸性粒细(1)感冒与流感病原体的区别感冒:鼻病毒、腺病毒、埃可病毒和柯胞增多 萨奇病毒流感:流感病毒——甲、乙、丙及变异型。 (2)药物治疗(非处方药和处方药)非处方药:空腹顿服阿苯达唑:(2)感冒、流感的临床表现感冒较急初起时:卡他症状，后期:全身抑制虫体摄取葡萄糖甲苯咪唑:抑制虫体摄取葡萄糖枸橼酸哌嗪:神症状不会造成大的流行，并发症少见;流感急骤，局部和全身症状表经肌肉阻滞;麻痹前不表现兴奋作用;一般不必同服缓泻剂噻嘧啶:现较重，分型单纯型:全身;上呼吸道肺炎型:小儿，老年体弱胃肠神经肌肉阻滞。作用快，优于哌嗪。处方药:噻苯达唑，伊维菌素。 型:全身;胃肠道神经型:高热不退，儿童可见抽搐及脑膜刺激症状。 (3)用药注意事项空腹服用:减少人体对药物的吸收，增加药物与虫(3)抗感冒药的组方原则解热镇痛药:阿司匹林、对乙酰氨基酚、双体的直接接触要坚持用药两个疗程间应至少间隔1-2周蛔虫感染较严氯芬酸;鼻黏膜血管收缩药:伪麻黄碱口服强的松左旋咪唑;外敷中重者服用抗蠕虫药可引起蛔虫游走，应加用噻嘧啶驱虫药抗蠕虫药妊成药抗过敏药:氯苯那敏、苯海拉明;中枢兴奋药:咖啡因蛋白水解娠及哺乳期妇女不宜应用;2岁以下儿童禁用噻嘧啶与枸橼酸哌嗪有拮酶:菠萝蛋白酶;抗病毒药:金刚烷胺。 抗作用，不能合同癫痫禁用，不宜长期用保健。 (4)药物治疗(非处方药和处方药)非处方药热、痛:乙酰氨基酚、6.脓疱疮 阿司匹林、布洛芬;卡他症状:伪麻黄碱、氯苯那敏;咳嗽:右美沙芬;(1)脓疱疮的临床表现脓疱脓痂一般无明显的全身症状。 病毒:金刚烷胺;鼻塞:局部选用麻黄素、萘甲唑啉等;处方药抗病(2)药物治疗(非处方药和处方药)口服抗菌药帮助不大，以使用外毒:金刚烷胺、金刚乙胺、病毒神经氨酸酶抑制剂:扎那米韦吸入、用药涂敷为主非处方药脓疱期:75%乙醇消毒后，无菌针头刺破吸出分口服奥司他韦(达菲)。宜及早用药，症状初始48小时内使用较为有泌物，0.1%高锰酸钾溶液或0.1%苯扎溴铵溶液清洗，涂敷0.25%-0.5%效。 聚维酮碘溶液、2.5%碘甘油结痂期:先去痂再按上法治疗处方药皮疹(5)用药注意事项感冒时易并发机会性细菌感染，出现细菌感染症状广泛，淋巴结肿大或伴随有全身症状者:磺胺药或抗生素。 时要服用抗生素;抗过敏药:不宜从事驾车、高空作业;鼻黏膜血管(3)用药注意事项高锰酸钾水溶液宜新配制减少吸收四环素，考来烯收缩药:心脏病、高血压、甲状腺功能亢进慎用或禁用;右美沙芬:胺胰酶碳酸氢钠牛奶、蛋类、钙剂、磷酸盐、草酸盐茶、咖啡促进吸妊娠初期及哺乳期妇女禁用;解热镇痛药:禁酒;老年人、肝肾功能收稀盐酸维生素C肉类、果糖、氨基酸、脂肪痂皮不厚，可直接涂敷不全者、有出血倾向者、上消化道出血和(或)穿孔病慎用或禁用。抗菌药软膏严重肾功能不全者禁用复方新霉素软膏聚维酮碘:碘过敏自限性病程，多在1周左右感冒药连续服用不得超过7日。 禁用莫匹罗星软膏:中重度肾损伤、妊娠期禁用林可霉素软膏:和红 霉素不宜合用。 4.缺铁性贫血 7.寻常痤疮 (1)缺铁性贫血的病因、慢性失血:痔疮、溃疡病、月经量过多;需 铁量增加:妊娠、哺乳、儿童铁元素吸收不良:胃肠道疾病长期营养(1)寻常痤疮的病因毛囊皮脂腺的一种慢性炎症病因:皮脂分泌旺盛摄入不足偏食长期应用非铁制品的烹饪用具。(2)缺铁性贫血的临床痤疮丙酸杆菌毛囊口角化。 (2)寻常痤疮的临床表现好发于皮脂腺发达的部位。 表现神经症状:倦怠、乏力心脏:气促、心尖区收缩期杂音、心脏扩 (3)药物治疗(非处方药和处方药)克林霉素磷酸酯，过氧化苯酰，大肝、脾、淋巴结肿大消化系统:食欲缺乏、消化不良皮肤苍白 (3)缺铁性贫血与恶性贫血的区别缺铁性贫血:缺铁，使血红蛋白合维A酸。非处方药皮脂腺分泌过多:过氧化苯酰凝胶轻、中度:维A成减少，红细胞不低恶性贫血:又称巨幼红细胞贫血，缺乏叶酸和维酸炎症突出:维A酸，克林霉素伴感染显著:红霉素\过氧苯甲酰、克生素B12，导致畸形的巨幼红细胞，伴有神经症状治疗:营养不良、婴林霉素处方药中、重度痤疮伴感染显著:阿达帕林凝胶，口服米诺环儿期、妊娠期用叶酸、维生素B12药物引发的用亚叶酸钙。 素、多西环素或红霉素囊肿型:口服维胺酯补锌:葡萄糖酸锌。 (4)药物治疗与常用铁剂的作用特点常用铁剂:2价铁，与酸成盐作(4)用药注意事项过氧苯甲酰:急性炎症及破损者禁用;不宜用在有用特点——吸收方面以2价铁形式吸收;酸性环境可促进铁的吸收，毛发的部位维A酸:效果2-3周后出现，6周达最大疗效。妊娠期禁用。 维A酸与过氧苯甲酰联合应用时有物理性配伍禁忌。应早晚交替使用。 摩擦部位宜用洗剂;皮肤有糜烂面，首先应用洗剂尚未根治前，禁止8.冻伤(疮) 应用肾上腺皮激素制剂外用药期间，不用或少用肥皂和碱性药物，少 (1)冻伤(疮)的临床表现1度冻伤(红斑型):苍白，红肿，紫红洗澡预防:保持干燥、注意个人卫生。 11.沙眼 色肿块。发热，瘙痒，疼痛。数日后消失;2度冻伤(水疱型):红肿 较严重，起水泡。疼痛较剧烈，2-3周结痂脱落。感染后溃烂;3度冻(1)沙眼的病原体病原体:病原性沙眼衣原体部位:结膜。 伤(坏疽型):全层皮肤甚至肌肉或骨头坏死，黑色，腐烂、脱落，不(2)沙眼与睑缘炎的区别睑缘炎:“烂眼边”，发生于睑缘鳞屑性溃疡易愈合。 性眦部。 (2)治疗局部冻疮的选药(非处方药和处方药)非处方药切忌以热水(3)沙眼的临床表现与分期第一期(进行期):血管模糊，表面粗糙，敷或热火烘烤1度:10%樟脑软膏，肌醇烟酸酯软膏1-2度:辣椒软膏，肥厚，乳头增生及滤泡形成。出现角膜血管翳。第二期(退行期):滤氧化锌，冻疮膏局部水疱和糜烂者:氧化锌，依沙丫啶溃烂而感染者:泡和乳头均为瘢痕代替。血管翳亦退化。并发症:角膜混浊、溃疡; 倒睫。 高锰酸钾溶液浸泡后，涂敷溃疡膏、红霉素、林可霉素、鱼石脂软膏 (4)药物治疗(非处方药和处方药)非处方药磺胺醋酰钠:使细菌缺口服药:烟酸，维生素E，芦丁，氯苯那敏处方药合并严重感染:红霉 乏叶酸的合成而死亡。睡前红霉素眼膏。硫酸锌:低浓度——收敛作素、克林霉素。 用;高浓度——杀菌和凝固作用酞丁安:抑制沙眼衣原体;对轻度沙(3)用药注意事项樟脑:刺激性，破损处不宜涂敷樟脑、辣椒、肌醇 眼疗效果好红霉素眼膏。 烟酸酯软膏:应用后搓擦皮肤，达皮肤发红即可，时间不宜太长。 9.荨麻疹 (5)用药注意事项磺胺类:不宜与其他滴眼液混合使用硫酸锌:急性(1)荨麻疹的病因和分型大多数?型(速发型)变态反应，少数?型结膜炎者忌用酞丁安，妊娠期妇女禁用同一时期内，用药种类宜少。 或?型病因异种血清、动物蛋白、细菌、毛皮、花粉、尘螨、化学纤12.急性结膜炎 维、用药分型急性:2周以内急性，慢性:超过2周以上。 (1)急性结膜炎临床表现与分型急性卡他性:发病急剧，累及双眼。(2)荨麻疹的临床表现局限性、暂时性或瘙痒性，以潮红斑和风团为大量的黏液性分泌物。轻者眼内有瘙痒和异物感;重者畏光、流泪、特征急性:1-5分钟内出现，多持续2周。伴有发热、头痛、胃肠道症结膜下充血、水肿。角膜受累——疼痛、视物模糊;流行性:局限于 单眼，流泪较多，少量分泌物。耳前淋巴结肿大，传染性强，发病急状。可出现喉头黏膜水肿慢性:多伴发失眠。也可分为:热性:受热 剧;流行性出血性:类似流行性，有结膜下出血;过敏性:轻，结膜(43?)或发汗后冷性:暴露于冷3-5分钟巨大:好发于眼睑、口唇、 外生殖器，多为一侧单发，如发生于喉头黏膜，可引起窒息人工:皮可充血和水肿，无分泌物;春季卡他性:多发生于春夏季节，男性多肤划痕症。 见。双眼奇痒，睑结膜有粗大的乳头，角膜缘胶样增生。治疗以抗过 敏为主。 (3)药物治疗(非处方药和处方药)抗过敏药非处方药异丙嗪、氯苯 (2)药物治疗(非处方药和处方药)白日宜用滴眼剂，反复多次;睡那敏伴随血管性水肿:赛庚啶局部用:具止痒和收敛作用的洗剂处方 药第2代抗组胺药急性、伴有胃肠道症状:强的松。 前用眼膏剂。非处方药细菌感染引起的急性卡他性:抗菌药;流行性:(4)用药注意事项中枢神经系统抑制抗胆碱作用尖端扭转型室速:阿抗病毒药;流行性出血性:抗病毒药;过敏性:醋酸可的松、色甘酸司咪唑，特非那丁体重增加皮疹加剧，呼吸困难或窒息，应用抗过敏钠;春季卡他性:强的松，色甘酸钠沙眼睑缘炎俗 称沙眼烂眼边病原药3日后仍不见疗效应去医院就诊。 体病原性沙眼衣原体无特殊病变部位结膜，可累及角膜睑缘临床表现10.手足浅表性真菌感染 结膜表面乳头、滤泡睑缘红肿、糜烂。处方药绿脓杆菌性:严重。多 粘菌素B，磺苄西林滴眼剂;真菌性:两性霉素B，克霉唑急性卡他性(1)类型与临床表现间擦型:趾间。浸软、脱皮、皲裂、糜烂。夏季 细菌:以抗菌为主环境:以对症为主。 重水疱型:足跖、足缘。夏季多见鳞屑型:足跖。夏季多见角化型: (足跟、足跖、足旁。冬季多见体癣型:足背部。夏季多见。 3)用药注意事项庆大霉素:儿童肾功能不全不宜长期应用。碘苷:(2)药物治疗(非处方药和处方药)非处方药水疱型:复方苯甲酸酊、不宜长期应用其他:炎症性——初始可热敷;过敏性——冷敷。 第五章 十种疾病的药物治疗1.和上版教材相比，增加了6种疾病2.十一烯酸软膏;特比萘芬霜剂、咪康唑霜间擦型、糜烂型:保持干燥， 保护创面，避免水洗。无明显糜烂可用粉剂;渗出不明显时，可用软内容更偏重于临床，难度增加3.考试的重点在药物治疗与合理用药 膏鳞屑型、角化型:基本同水疱型，可包扎治疗手癣:最佳方法是药第一节 高血压及药物治疗(按大纲要求顺序) 物封包，选水杨酸、苯甲酸、尿素处方药:口服抗真菌药治疗角化皲一、临床基础 裂型，推荐用口服抗真菌药水疱型不如外用药糜烂型不宜提倡化脓感1、高血压病的定义与分类(1)定义:收缩压大于140mmhg或舒张压染应先用抗菌药物控制感染，再治疗足癣。 大于90mmgh称为高血压。一级高血压:收缩压为140~159mmgh，舒张(3)用药注意事项局部用药也可引起局部过敏刺激症状。局部用克霉压为90~99mmgh，二级高血压:收缩压为160~179mmgh，舒张压为唑制剂:妊娠可用疗程:体股癣，足癣1个月、甲癣6个月剂型选择:100-109mmgh，三级高血压收缩压大于180mmgh，舒张压大于110mmgh， 2.高血压的分类(1)病因:原发性高血压:占90-95%;继发性高血压药的联合应用:大多数患者需要1,利尿药，并存临床情况很高危很高 β-受体阻断剂(2)病程进展:缓进型高血压急进型高血压:恶性高血压(3)高血危很高危β-受体阻断剂ACEI或ARB钙通道阻滞剂2, ，钙通道阻滞剂α-受体阻断剂3,钙通道阻滞剂，ACEI或ARB(3)剂压危象:高血压急重症 量个体化:最小有效耐受剂量(4)给药方案要科学血压在上、下午各2、.临床表现与并发症(1)一般表现绝大多数原发性高血压属于缓进 型，多见于中老年1)无症状，体检发现血压高2)神经官能样症状3)出现1次高峰1日服1次:晨7时 不宜睡前或夜间服(5)特殊人群1头痛、头晕、心悸4)并发症、靶器官损害(2)主要并发症?心脏左,老年人:SBP,150，DBP?70,80岁，降压效果待评估合并前列腺肥心室肥厚 心脏扩大 心衰、冠心病:(心绞痛、心梗)?脑血压突然显大可优先使用α,受体阻断剂2,妊娠:,170/110mmHg须积极降压紧著升高 高血压脑病:脑水肿和颅内压升高(剧烈头痛、呕吐)脑出血急降压:硝苯地平、拉贝络尔、肼苯达嗪缓慢降压:氧烯洛尔(不宜脑梗死?肾脏早期一般无 晚期:严重肾功能损害夜尿增多 尿电解质长期使用)、阿替洛尔(不宜长期使用)、甲基多巴、伊拉地平(不能排泄 增加尿检异常 慢性肾衰?血管和视网膜血管:动脉粥样硬化、和硫酸镁合用)不宜使用:ACEI、ARB、利尿药3,儿童钙拮抗剂、ACEI、 ARB的部分品种不宜用4,司机、高空作业、精密仪器操作不宜用尼索主动脉夹层破裂视网膜:眼底出血、渗出和视乳头水肿 地平ARB注意服药与工作的间隔时间5,男性性功能注意氢氯噻嗪和3、.高血压的危险分层:高血压的治疗决策应考虑:?血压水平?危 依那普利其他非主要用药6,脑血管病无考点7,冠心病稳定型心绞险因素?靶器官损害?糖尿病?并存的临床情况，如心脑血管病、肾 痛:β受体阻断剂或长效CCB或ACEI急性冠脉综合征:β受体阻断剂病等表 高血压患者心血管危险分层 和ACEI心梗后:ACEI、β受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂8,高血压二、药物治疗与合理用药 1、高血压的治疗目标、原则(1)治疗目标:最大限度地降低心血管合并心衰症状较轻:ACEI、β受体阻断剂症状较重:ACEI、β受体阻发病和死亡的总危险应干预患者所有可逆性危险因素应适当处理同时断剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂、袢利尿剂9,高血压合并糖尿病降压存在的各种临床情况(2)降压目标:普通高血压患者,140/90年轻人目标:130/80mmHg老年糖尿病:140/90mmHg治疗策略SBP130,139mmHg或糖尿病及肾病,130/80老年人SBP,150(3)治疗原则高危及很高或DBP80,89mmHg:可先进行不超过3个月的非药物治疗血压?危:无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和140/90mmHg:直接开始药物治疗已出现微量白蛋白尿:直接开始药物临床情况进行药物治疗。中危:先观察患者的血压及其他危险因素数治疗药物选择:首先考虑ACEI或ARB，对防止肾损害有益10,慢性肾周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。低危:观察患者病降压目标:130/80mmHg尿蛋白,1g/24h:125/75mmHg药物选择:一相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。(4)高血压全面治疗方般需联合用药。首选ACEI或ARB11,高血压危象高血压急症:血压严案应紧密结合高血压分级和危险分层，全面考虑患者的情况。应监测重升高伴进行性靶器官功能不全高血压亚急症:血压严重升高但不伴 靶器官损害药物选用:硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔。 患者的血压和各种危险因素药物治疗，降低血压，控制其他危险因素 和临床情况改善生活方式，适用于所有高血压患者 第二节 高脂血症 2、高血压的非药物治疗(1)控制体重(2)合理膳食，减少钠盐，补1、临床基础(1)血脂的分类血脂+载脂蛋白=脂蛋白(2)高脂血症的充钾和钙，限制脂肪摄入(3)增加运动(4)减轻精神压力(5)戒烟病因:原发性高脂血症:与先天性和遗传有关;单基因缺陷或多基因和控制饮酒; 缺陷;环境因素通过未知的机制;继发性高脂血症病因:糖尿病、甲3、抗高血压药治疗原则(1)采用最小有效剂量，以获得可能的疗效，状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病;高血脂发病因素:年龄:好发年龄而使不良反应降到最小。(2)为有效防治靶器官损害，要求一天24小为男性50,55岁;女性55,60岁饮食:每日摄入总热量过多，如每时血压稳定于目标范围内。(3)为使降压效果增大，而不增加不良反日摄入过多的脂肪和含胆固醇食物摄入高糖食物大量饮酒季节:初春应，用低剂量单药治疗疗效不够时，可采用两种或以上药物联合治疗。开始下降，一般暑期最低;初秋开始升高，冬季达峰值昼夜:肝脏合(4)需长期降压治疗，不要频繁改变治疗方案。血压平稳控制1-2年成胆固醇主要在夜间，遗传;(3)高脂血症的分型与各型特点WHO:分后，可根据需要逐步减少抗高血压药的品种和数量。 五型六类高脂血症各型的特点:?型为比较罕见的遗传疾病，发病于4、 常用抗高血压药的种类:利尿药、β受体阻断剂β—RB、血管紧儿童期;成人易诱发胰腺炎;?型较多见，分为 ?a和?b型。多为 张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素?受体阻断剂ARB、钙通道杂合子，发病较晚;纯合子少见，但症状严重;?型为常染色体隐性 阻滞剂CCB、直接扩张血管药。 遗传;?型常早发冠心病，脑卒中;?型常伴有肥胖症，较少见。(4)5、抗高血压药的合理应用(1)首选降压药时应考虑的因素:1,对象各种脂类水平的临床意义需药物治疗的脂类水平:LDL-ch>3.64、是否有心血管危险因素2,对象是否有靶器官损害、心血管疾病、肾病、TC>5.72、TG>2.26、HDL-ch<1.04;(5)高脂血症的临床表现血脂高于糖尿病3,对象是否有受抗高血压药影响的其他疾病4,与治疗其他并同性别正常值;高密度脂蛋白低于同性别正常值;多伴有脂肪肝和肥存疾病的药物之间有无相互作用5,选用药物是否有减少心血管发病胖;可出现角膜弓和脂血症眼底改变;可并发高血压、糖尿病、动脉率和死亡率的证据及力度6,所在地区抗高血压药物品种供应与价格硬化等。 状况以及对象支付能力7,患者以往用药的经验和意愿(2)抗高血压2.药物治疗与合理用药(1)血脂调节药的选用调血脂药物应用原则: 首先采用膳食控制;其次消除恶化因素;最后考虑药物治疗:对单种应纠正所有可干预的危险因素 2)脑卒中药物治疗原则:1、改善脑循环2、扩充血容量3、控制血药物反应较差，倾向联合用药需长期用药特表 调节血脂药物的选用( 压4、保护脑组织、脑神经组织和保持呼吸道通畅5、适时应用溶栓和(2)常用血脂调节药的种类?HMG-CoA还原酶抑制剂:**他汀?贝丁 抗凝治疗6、对症治疗 酸类:**贝特、吉非贝齐、氯贝丁酯?烟酸类:烟酸、阿昔莫司?胆 酸螯合剂:高TC(总胆固醇)血症:首选药他汀类，次选药:胆酸鳌(3)缺血性脑卒中急性期治疗:1、溶栓治疗，溶栓rt,PA应在发病合剂也可以考虑的药:烟酸或贝丁酸类;高TG(甘油三脂)血症首选后3小时内使用;超过6小时应用可增加颅内出血的危险;2、降纤治药:贝丁酸类次选药烟酸，也可以考虑的药多烯脂肪酸类(鱼油);混疗，降纤巴曲酶可降低血中纤维蛋白原水平应用巴曲酶应监测血浆纤和型血脂异常以高TC为主首选药他汀类，次选药烟酸，也可以考虑的维蛋白原和血小板;3、抗凝治疗，抗凝低分子肝素溶栓24小时后可用药贝丁酸类;以高TG为主首选药贝丁酸类，次选药烟酸，TG、TC应用抗血小板药保护脑组织钙通道阻滞剂:栓塞面积大、有脑水肿或均衡升高首选药胆酸鳌合剂，贝丁酸类，次选HMG-CoA还原酶抑制剂，高颅压不宜应用。 (4)出血性脑卒中急性期治疗，1、一般治疗卧床:1,2周保持呼吸也可以考虑的用药阿托伐他汀;低HDL血症首选药:贝丁酸类、阿昔 道通畅鼻饲:昏迷和吞咽困难者发病第2,3日预防感染2、药物治疗莫司，次选HMG-CoA还原酶抑制剂，也可以考虑的用药多烯脂肪酸类 (1)降颅压:8g甘露醇可大约带出100ml水分;甘油果糖;(2)调控(鱼油)?其他:普罗布考、泛硫乙胺、益多酯?胆固醇吸收抑制剂 血压:呋塞米调控血压:血压可略高于发病前水平或180/105mmHg收依替米贝(3)血脂调节药的合理应用?使用血脂调节药应定期检查肝 缩压>200 mmHg或舒张压>110 mmHg时需降压治疗脱水降颅压后，血压功能血钙碱性磷酸酶肌磷酸激酶?提倡联合用降脂药:2-3种作用机制 不同的药物并用;但需注意相互作用?HMG-CoA还原酶抑制剂+胆酸螯仍持续升高，需降压治疗止血:有凝血功能者应用止血药保护脑组织:合剂?HMG-CoA还原酶抑制剂+依替米贝× HMG-CoA还原酶抑制剂„„神经细胞保护剂、钙拮抗剂等。 吉非贝齐× HMG-CoA还原酶抑制剂„„烟酸?HMG-CoA还原酶抑制剂(5)短暂性脑缺血发作治疗:血压控制在基础水平首选阿司匹林50,并用其他药物宜慎重:不宜同CYP3A4抑制剂合用环孢素 伊曲康唑 酮300mg/dTIA二级预防用75,150 mg/d有中度出血并发症危险的，50,康唑大环内酯类抗生素西柚汁乙醇?应用HMGCoA还原酶抑制剂应警惕100 mg/d也可使用阿司匹林，双嘧达莫对阿司匹林不能耐受者可选用横纹肌溶解症的发生肌痛、触痛或肌无力CPK高于正常上限10倍以上氯吡格雷频繁发作者可静滴奥扎格雷对伴发房颤和冠心病的，可考虑 抗凝治疗。 伴严重感染、大手术、创伤者?贝丁酸类可增加华发林的游离血浓度 (6)治疗脑卒中药的合理应用;抗血小板药:噻氯匹定血液病者慎用?提倡晚间服药。 *第三节 脑卒中 服药期间应定期监测血象氯吡格雷或噻氯匹定和阿司匹林合用，抗血1.临床基础 小板效果增强，但不良反应也增加药效作用与血药浓度无关术前1周(1)脑卒中的分类、病因及临床表现:缺血性卒中分类:1.颈内动脉停用华法林口服华法林真正起作用至少需3日华法林维持量是否足够 需观察5,7日增加初始剂量并不加速起效，反而易导致高凝状态INR系统2.脑中动脉狭窄或闭塞3.大脑前动脉狭窄或闭塞4.椎,基底动 脉系统病因:颅内动脉硬化吸烟感染临床表现:(1)颈内动脉主干狭一般维持在2,3，初始治疗应每日监测开始治疗6,12周出血发生率窄或闭塞:病灶对侧上下肢瘫痪、感觉缺失(2)大脑中动脉狭窄或闭高关于华法林引起高危出血倾向:INR>5，危险性急剧增加将INR24小塞:对侧偏瘫，上肢往往重于下肢(3)大脑前动脉狭窄或闭塞:对侧时内降至正常口服维生素K1严重出血时可给予新鲜血浆和凝血酶原复偏瘫，下肢重于上肢(4)椎,基底动脉狭窄或闭塞:眩晕、呕吐，一合物高剂量维生素K1可引起华法林抵抗使用溶栓酶过程中应监测:凝侧或双侧肢体运动、感觉障碍(5)短暂性脑缺血发作后出血性脑卒中血时间纤维蛋白原抗纤溶酶纤维蛋白降解产物激活的全血凝固时间不 宜用溶栓治疗的情况:近期有严重出血手术、外伤严重高血压严重肝病因:脑血管病变(脑动脉硬化、高血压)先天性畸形出血性疾病临 床表现:几乎均在清醒和活动时发病，可能有情绪激动、费劲用力的功能障碍。 诱因突然起病，在几分钟到数小时达到顶峰严重者发生头痛、呕吐，第四节 消化性溃疡 短时间内进入昏迷典型症状为“三偏”:病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍1.临床基础 和偏盲短暂性脑缺血发作:由暂时性血流障碍引起的轻度脑卒中不引(1)消化性溃疡病因与促成溃疡的外部因素病因:胃酸和胃蛋白酶幽起脑永久性损伤其发作是脑卒中的重要提示发作频繁者，发生脑梗死门螺杆菌感染:最重要十二指肠胃反流外部因素:遗传因素地理和环的可能性更大 境饮食、化学品和药物吸烟胆盐和溶血卵磷脂。 (2)脑卒中的先兆症状突然单眼失明发作性眩晕半身麻木或感觉异常(2)临床表现特点:长期性、反复性、周期性、节律性、有季节性发突然说不清物体名称原发性头痛性质发生变化 作并发症:大出血:呕血，柏油样便，面色苍白、血压下降穿孔:上2.药物治疗与合理用药 腹部剧痛，腹膜刺激征阳性幽门梗阻:反复发作性呕吐，呕吐物有隔(1)脑卒中的非药物治疗普及脑血管病知识改变不健康的生活方式定夜食物癌变:疼痛性质改变，明显消瘦、贫血老年人特点:平时症状期体检加强脑卒中的预防和二级预防，对存在脑卒中危险因素的患者轻微，但易出现并发症。 2.药物治疗与合理用药，治疗目的:缓解或消除症状治愈和加速创面(3)糖尿病诊断标:准糖尿病诊断标准空腹血糖>7.8mmol/L2小时血愈合防止严重并发症防止溃疡复发 糖>7.8mmol/L糖尿病的理想控制空腹血糖<6.1mmol/L2小时血糖(1)消化性溃疡病的常规治疗，1、解除平滑肌痉挛和止痛:用阿托<7.2mmol/L糖化血红蛋白<6%糖尿病实验室检查尿糖测定:体检，初筛 空腹血糖3.9,6.2mmol/L2小时血糖<7.8mmol/L葡萄糖耐量实验:检品2、口服抗酸药 种类:碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、 碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复方制剂。3、口服抑酸剂 种类:组胺查人体血糖调节功能糖化血红蛋白:了解过去3,4周血糖水平血浆胰H2受体阻断剂、胃泌素受体阻断剂、胆碱受体阻断剂、质子泵抑制剂。岛素测定:主要用于糖尿病的诊断和分型血清C肽测定:反映胰岛β4、胃黏膜保护剂 种类硫糖铝胃溃疡 十二指肠溃疡部位 胃 十二指肠细胞分泌胰岛素的能力。 球部发病几率 高 较低疼痛发生时间 餐后0.5,1小时 餐后2,3小2、药物治疗与合理用药 时压痛点 中线偏左 中线偏右胃酸分泌 正常或升高 升高选择用药增(1)治疗糖尿病药物的选用根据分型:1型糖尿病胰岛素阿卡波糖双强防御因子药，促进胃排空药减弱攻击因子药，抑酸药米索前列醇铝胍类;2型肥胖型糖尿病，经饮食和运动治疗未达标，伴脂质代谢紊乱酸铋吉法酯一般提倡联合用药。 首选二甲双胍2型非肥胖型糖尿病，β细胞储备功能良好，无胰岛素(2)幽门螺杆菌感染的治疗消化性溃疡抗HP的一线方案PPIs(或铋血症磺脲类血糖不稳定时可与二甲双胍合用根据血糖升高的时段单纯剂)+抗菌药(甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素等三种中的两种或四环素、餐后血糖升高首选α-糖苷酶抑制剂餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻呋喃唑酮等)消化性溃疡抗HP的二线方案PPIs+铋剂+甲硝唑(或呋喃度升高首选胰岛素增敏剂空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高唑酮)+四环素。 磺脲类双胍类胰岛素增敏剂非磺脲类降糖药对餐时、餐后血糖有显著(3)常用抗消化性溃疡药的种类1、抗酸药:碳酸钙、氢氧化铝;2、控制作用根据并发症:急性病症短期改用胰岛素青年初发且有酮症倾胃黏膜保护剂:硫糖铝;3、抑酸剂:西米替丁、奥美拉唑; 向、空腹血糖>11.1mmol/L尽早用胰岛素对确诊为冠状动脉疾病和2(4)抗消化性溃疡药的合理应用:避免Hp耐药菌株产生的防范措施:型糖尿病者应用他汀类降脂药物糖尿病合并肾病者首选格列喹酮尽早严格掌握适应证联合治疗，提倡治疗前作药敏试验根除治疗失败者，合并应用胰岛素增敏剂糖尿病合并高血压首选降压药ACEI类特殊人群再次治疗前作药敏试验PPIs三联方案必要时用2周一线治疗失败者，妊娠和哺乳期:胰岛素老年:选服用方便，降糖效果温和者，如瑞格改用补救疗法，应尽量避免用甲硝唑类服用时间:组胺H2受体拮抗剂:列奈儿童:1型用胰岛素;2型二甲双胍。依从性经常出差，进餐不规餐后比餐前效果好;多提倡睡前服用胃黏膜保护药:餐前0.5,1小时律:选每日服1次(如格列美脲)。 给药胃泌素受体阻断剂:餐前15分钟给药胆碱受体阻断剂:早、晚餐(2)胰岛素制剂的种类与特点: 前1.5小时抗酸药:餐后1,2小时相互作用:奥美拉唑:可干扰华法(3)口服降糖药的种类:促胰岛素分泌剂(磺酰脲类、格列奈类)和令、地西泮在肝中的代谢硫糖铝:不能与钙剂、牛奶和抗酸剂同服不非胰岛素分泌剂(α糖苷酶抑制剂、双胍类、噻唑烷二酮胰岛素增敏良反应:抗酸药:腹泻或便秘组胺H2受体拮抗剂:幻觉、定向力障碍剂) 4)治疗糖尿病药的合理应用1)糖尿病综合治疗方案饮食控制运动铋剂:便色变黑其他PPIs不耐酸，服药时不宜嚼碎预防和保健。 ( 第五节 糖尿病及药物治疗 治疗血糖监测药物治疗糖尿病健康教育类别 名称 起效时间(小时) 1.临床基础 给药时间短效 普通胰岛素0.5-1餐前15,30分钟正规胰岛素0.2-0.3(1)糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病妊娠期酮症昏迷，即刻中效 低精蛋白锌胰岛素1-2皮下注射，餐前30,60糖尿病。 分钟慢胰岛素2-4皮下注射，餐前30,60分钟慢效 精蛋白锌胰岛素(2)临床表现与主要并发症:主要症状多饮、多尿，多食，体重减轻，4-6早餐前30,60分钟，1日1次特慢胰岛素4-6早餐前30,60分钟， 1日1次预混;2)糖尿病治疗理念首先应保护和逆转胰岛β细胞功能其它，?型糖尿病症状特点主要发病原因是胰岛β细胞破坏起病急， 尽早采用药物治疗尽早联合治疗尽早胰岛素治疗提高胰岛素浓度和改病情重，典型“三多一少”症状血中胰岛素和C肽水平很低容易发生 善胰岛素抵抗并举注意减肥和降低血脂;3)采用“精细降糖”策略;酮症酸中毒任何年龄均可发病;?型糖尿病症状特点一般有家族遗传 史起病慢，病情相对平稳多体检时发现多数人肥胖、食欲好随着病程4)糖尿病患者随访各点血糖测定糖化血红蛋白也应尽早查出并发症或 相关问题;5)低血糖的防治:降糖药可诱发低血糖和休克，严重者可延长，血糖逐渐升高，可出现糖尿病慢性并发症糖尿病主要靶器官损 致死出现低血糖，应立即进食含糖高的食物或静滴葡萄糖注射液应用伤:糖尿病性心肌病糖尿病合并高血压糖尿病肾病糖尿病眼病糖尿病 足病糖尿病微血管病变视网膜病变肾病神经病变糖尿病大血管病变冠磺脲类药物时，为避免发生低血糖应注意:?1型糖尿病患者不可单独心病高血压周围血管病变糖尿病足病脑血管疾病糖尿病急性并发症酮使用?急性重症感染、手术、创伤及严重并发症时禁用?老年人用药症酸中毒高渗性非酮体高血糖症低血糖症糖尿病非酮症高渗昏迷糖尿要密切监测，儿童、妊娠妇女不推荐应用?对磺胺类过敏禁用;6)选病合并感染发生几率高，血糖控制不好或受外伤时更易发生感染可见择适宜服药时间:?餐前0.5小时:胰岛素促泌剂(磺脲类，非磺脲全身各个系统老年人更易发生，且病情严重，病死率高和糖尿病相互类)(伏格列波糖——餐前立即)?餐中:二甲双胍，阿卡波糖?餐后影响，互为因果。 0.5-1小时:罗格列酮;7)注射胰岛素时应注意的事项:?一般注射 后15-30分钟就餐较为适宜?注射时血糖偏高，选择腹部注射，注射(3)治疗骨质疏松药的合理应用雌激素应用注意事项:?严格掌握适稍深一些;反之，选择上臂或臀部，注射浅一些?宜每次变换注射部应证:适用HRT的仅是少数?定期监测血中雌激素水平?预防骨质疏位?过敏者可更换人胰岛素?不应冷冻;8)应用磺酰脲类应注意:?松，需激素替代疗法至少5-10年?尽量联合用药:+钙制剂、维生素D， 可减少用量+孕激素，减少子宫内膜癌发生;每月加服孕激素10-14天长期用可致胰岛功能进行性减退;有10%患者存在原发性失效的现象? 对早期2型糖尿病有效，餐后2小时血糖(PBG)>10,12，则血糖不+雄激素，对乳房肿胀疼痛、性欲减退和抑郁症状效果好?注意监测不宜控制?FBG高者宜选用格列本脲和格列美脲;PBG高者宜选用格列吡良反应严格控制禁忌症——绝对禁忌症雌激素性高血压病乳腺癌进展嗪和格列喹酮?长期应用可致体重增加;9)应用α-糖苷酶抑制剂应性乳腺纤维囊性病子宫肌瘤?给药途径的选择口服简单方便，但血药注意:?常致胀气，多在继续用药中消失;可通过缓慢增加剂量和控浓度波动大局部涂敷适用于泌尿生殖器官的疾患，给药方便，但吸收制饮食减轻反应程度?与胰岛素或磺脲类合用，可增加低血糖危险?不稳定皮下植入可避免肝脏首过效应，但需手术经皮给药吸收较均匀，就餐时与最初几口食物一起嚼服最适宜?和胰岛素合用中，如产生低但需口服孕激素雌激素受体调节剂应用注意事项:?妊娠期、血栓性血糖，须服葡萄糖而不是普通食糖来调节血糖;10)应用非磺脲类胰疾病禁用?绝经期超过2年以上才可用降钙素应用注意事项:?对蛋 白质过敏者用前宜作皮试?大剂量短期治疗，可能引起继发性甲低宜岛素促泌剂应注意:?与二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂合用有协同作 同时补充钙制剂?20%-30%患者注射后可出现面部、手部潮红?鲑鱼降用，但易出现低血糖?磺脲类效果不佳者不推荐选用?与磺脲类不可 联合应用;11)应用双胍类应注意?常需2-3周才达到疗效?服药期钙素可能发生耐药性，宜换用人降钙素双膦酸盐应用注意事项:?主间不要饮酒?西咪替丁可使二甲双胍血浓度增加;12)应用胰岛素或要不良反应是食管炎、粪便潜血?补钙剂、抗酸剂、铁剂(含多价阳强效降糖药应注意:?开车外出前，要先测一下血糖，正常再上路?离子)可降低本品的吸收?不宜与氨基糖苷类合用(诱发低钙血症)开长途车时，最好2小时休息一次，监测血糖?行车中出现低血糖症口服药用药指导:?早晨空腹给药，用足量水送服，服后30分钟内不状时立即停车休息。 宜进食和卧床;服药后不宜喝牛奶、咖啡、含钙饮料等?高钙血症禁*第六节 骨质疏松症 用?严重肾功不全禁用甲状旁腺激素应用注意事项:?骨肿瘤或可疑1、临床基础 骨肿瘤禁用氟化物应用注意事项:?增加松质骨骨量，对皮质骨无影(1)骨质疏松症的病因?原发性:?妇女绝经后?老年性骨质疏松响?小剂量对骨量有益，大剂量可增加骨脆性?对不同部位骨折影响症?继发性:?代谢性?内分泌性?结缔组织疾病?营养因素?药物不同钙制剂应用注意事项:?宜同时补充维生素D?吸收随摄入量增加因素:肾上腺皮质激素、甲氨喋呤、肝素、苯妥英钠?特发性:诱发而增，但有阈值?对骨质疏松疗效不及双膦酸盐和雌激素?清晨、睡 前各1次?肾上腺皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药可减少钙骨质疏松的病因:?膳食结构不合理，饮食中长期缺少钙、磷或维生 的吸收?与进餐错开时间服用?其他:多吃含钙食品，运动维生素D素D?妇女停经或切除卵巢，雌激素减少?妊娠、哺乳?活动量小，户 应用注意事项:?需严格控制剂量，安全域较窄?中毒表现:早期体外活动少?大量、长期饮酒、咖啡，吸烟，服用药物; 征与高血钙有关?和其他药物的相互作用合用利尿剂，导致高钙血症(2)妇女绝经后与老年性骨质疏松症的主要特点(3)骨质疏松症的 临床表现疼痛:胸、背、腰、膝等部位疼痛，其中胸背痛最多见体形的危险合用大量钙制剂，导致高钙血症的危险合用含镁制剂，可导致变化:圆背或凸圆背下肢肌肉痉挛骨密度低易发生病理性骨折 高镁血症合用肾上腺皮质激素，拮抗作用合用雌激素，协同作用合用2、药物治疗与合理用药 考来烯胺、硫糖铝等，减少其吸收?患者有并发症时的选择:高磷血(1)治疗骨质疏松药的种类:促进骨矿化剂:钙制剂、维生素D;骨症伴肾性佝偻病禁用妊娠期慎用(不要过量)肾功下降者宜选骨化三吸收抑制剂:双膦酸盐、雌激素、雌激素受体调节剂、降钙素;骨形醇。 成刺激剂:甲状旁腺素、氟制剂; *第七节 肺炎 (2)不同病因所致骨质疏松的治疗:老年性骨质疏松“三联药物”治1.临床基础 疗:?钙制剂?维生素D?骨吸收抑制剂(双膦酸盐)妇女绝经后骨质(1)肺炎分类?按病因细菌性病毒性支原体性真菌性其他微生物?按疏松的激素替代治疗(HRT):?钙制剂?维生素D?雌激素或雌激素受解剖学大叶性:也称肺泡性肺炎。典型的表现为肺实变，而支气管未 被累及小叶性:也称支气管性肺炎。无实变的体征。间质性:呼吸道体调节剂继发性骨质疏松:?首先治疗原发病?降钙素:有止痛作用 妇女绝经后骨质疏松老年性骨质疏松年龄50-70 70以上男女比例1:6 症状轻?按获得途径医院获得性社区获得性。 1:2骨量丢失 主要为松质骨 松质骨、皮质骨骨丢失率 早期加速 较缓(2)肺炎的临床表现不同病原所致肺炎的临床表现肺炎链球菌葡萄球慢骨折 锥体为主 锥体、股骨上端甲状旁腺激素 正常或稍低 增加菌克雷白杆菌支原体病毒性起病急骤急骤急剧缓慢缓慢体温高热高热1,25-双羟骨化醇 继发性减少 原发性减少骨矿化不良 基本没有 常高热发热发热胸痛+ + + - -畏寒或寒战+ + + - -痰铁锈色脓血痰，伴有肾上腺皮质激素所致的骨质疏松:?双膦酸盐可明显增加骨密度，呈粉红色乳状痰黏脓性痰，呈绿色或砖红色，呈胶冻状少量黏痰少量减少骨折?补钙和口服维生素D可减少骨丢失量，不能增加骨量抗癫黏痰X线肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，有片状阴影伴空洞和液痫药所致的骨质疏松:?长期口服维生素D; 平肺叶或大叶实变，有多发性蜂窝状肺脓肿多种形态的浸润影，呈节 段性分布——白细胞计数升高升高升高正常或略增加正常或略增加。 (2)治疗尿道炎药的合理应用:?应针对病原菌选药采集标本:清洁2.药物治疗与合理用药 的中段尿?注意特殊人群用药妊娠期妇女不宜选用大观霉素、左氧氟(1)抗感染治疗:肺炎一经诊断，应立即应用抗感染治疗，并立即进沙星、四环素?四环素、氟喹诺酮类和大环内酯类对衣原体和支原体 并非特效?淋球菌感染同时伴衣原体和支原体感染可用头孢曲松或大行痰培养或病原学检查。先行经验治疗或降阶梯治疗。降阶梯治疗: 在病原体和药敏试验结果不明确时，先应用抗菌谱广、抗菌活力强的观霉素，继之口服多西环素或米诺环素。?淋病者诊断时应作梅毒血药物。对社区获得性肺炎，应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌清检查?疼痛症状严重者，可给予解痉药或碱性药物。 的药物。 第九节 结核病 (2)对症和支持治疗:伴咳嗽者可应用止咳药伴哮喘者口服平喘药对1.临床基础 烦躁不安者，可给予催眠药，但禁用呼吸抑制剂失水者补液，用低渗(1)结核病的感染途径主要途径:呼吸道感染次要途径:消化道感染溶液发热者先物理降温，必要时服用解热镇痛药中毒症状严重可使用其他:经皮肤，经泌尿生殖道。 (2)结核病的临床表现肺结核分类:原发型、血型播散型、浸润型、糖皮质激素治疗。 慢性纤维空洞型、结核性胸膜炎全身症状:午后低热、乏力、食欲减(3)抗菌药物的合理应用原则:选择抗菌药物的基本原则:?尽早确 退、咳嗽、少量喀血呼吸系统症状:咳嗽:干咳，或有少量粘液痰咯立病原学诊断，为合理应用抗感染药确立先决条件在应用抗菌药的同 血:痰中带血;中等量;大量胸痛:呼吸困难:慢性重症;并发气胸时尽早、尽快采集临床标本送检进行常规药物敏感试验，根据结果， 或胸腔积液。 选用敏感窄谱抗菌药物?熟悉各种抗菌药物的抗菌活性、作用和抗菌 谱、药动学特征和不良反应轻中度:尽量口服给药重度:静滴，不要2.药物治疗与合理用药 静注?按患者的生理、病理、免疫功能状态合理用药?尽早应用抗感(1)抗结核化学药物治疗的目的与作用目的:缩短传染期，降低死亡染药的序贯治疗从肠外给药改为口服给药的指征:退热咳嗽和呼吸困率、感染率、患病率作用:?迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性;难改善白细胞下降胃肠道吸收功能恢复正常?注意老年患者选药应选?消灭组织内的持留菌，最大限度减少复发;?防止耐药; 用杀菌剂避免使用肾毒性大的药物应采用低治疗量，避免大剂量青霉(2)化疗初始方案与复治方案【各种药物的简写;各化疗方案的简写】素静滴注意心脏功能和水电解质平衡等全身状况?避免抗菌药物不良选择化疗方案应考虑的因素:病情轻重、有无痰菌、细菌耐药情况、 经济状况、药源供应初始涂阳病例?短程化疗方案:以异烟肼、利福反应β-内酰胺类药严格进行皮试。 平、吡嗪酰胺为基础2S (E)HRZ/4HR2S (E)HRZ/4H3R32S (E3)(4)应用抗菌药物的基本原则:?制定合理给药方案时间依赖型:青 霉素、头孢菌素类。对中度以上感染，最好每隔6小时给药1次浓度H3R3Z3/4H3R3?标准方案2HSP (E)/10HP1HS/11HP(E)初始涂阴病依赖型:氨基糖苷类将全日剂量1次静滴效果更好，不良反应更低;例和初始培养阴性病例2S HRZ/2H2R23H2R2Z2/2H2R21HS/11HP(E)复氟喹诺酮类每12小时1次。抗生素后效应明显的药物:氨基糖苷类、治方案2S (E)HRZ/4HR用于初始未进行规则治疗者。督促化疗;巩大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类?注意给药方法的合固期可延长2个月2S3 H3Z3 E3/6H3R3 E3用于初始规则治疗失败者慢理性?严格控制抗菌药物的联合应用?注意肝肾功能减退者的应用?性排菌可联用卡那霉素、丙硫异烟胺、卷曲霉素、氟喹诺酮类等(3)强调综合治疗措施的重要性。 对症治疗1)毒性症状?通常不必特殊处理?在有效抗结核1周后可消第八节 尿道炎 失?糖皮质激素治疗严重毒性症状在有效抗结核基础上，加用糖皮质1、临床基础 激素治疗对已形成的胸膜粘连无作用疗程一般6-8周2)咯血?少量咯(1)尿道炎的病原体分型:淋病双球菌 血可以对症治疗为主;年老体弱、肾功不全者慎用强镇咳剂?中等或(2)尿道炎的临床表现?非淋菌性尿道炎潜伏期5-30日男性:尿道大量咯血应严格卧床休息;可应用垂体后叶素?大咯血不止，可经纤 支镜局部滴入去甲肾上腺素3)手术治疗?适应证直径大于3cm的结核口微痒、排尿微痛、尿道口有少量分泌物女性症状较男性轻，累及宫 颈常与淋病同在，而在淋病后发生?急性淋菌性尿道炎潜伏期2-5日球复治的单侧纤维厚壁空洞单侧的损毁肺伴支气管扩张结核性脓胸和尿痛明显尿意频繁尿道分泌物多尿道炎症状高峰期2-3周伴全身不适/或支气管胸膜瘘?禁忌症支气管黏膜活动性结核病变 (4)抗结核病药合理应用?结核药物治疗原则:早期、联合、适量、延误治疗，可发展为急性淋菌性后尿道炎或慢性淋菌性尿道炎?急性 规律、全程早期指对确诊的结核患者及早用药联合指联合应用2种以淋菌性后尿道炎尿意频繁，而量少，有急性尿潴留?慢性淋菌性尿道 炎尿道症状时轻时重尿液中有絮状物——淋丝;2、药物治疗与合理用上药物适量指发挥最大疗效，而产生最小毒副作用规律指不可随意更药 改方案或间断用药全程指完成全程治疗，满足连续用药的时间?全程(1)不同病原体所致尿道炎的治疗:非淋菌性尿道炎，首选四环素类，督导用药提倡联合用药:减少耐药性、交叉杀灭耐药菌株，提高治愈也可用大环内酯类、氟喹诺酮类;淋菌性尿道炎可选用普鲁卡因青霉率，降低复发率短程疗法的优点:近期疗效好，6个月后痰菌可全部转素+丙磺舒、大观霉素(对无合并症淋菌性尿道炎有特效)、左氧氟沙为阴性;远期随访复发率和长程疗法2年相仿;用药量小，毒副反应星、环丙沙星、头孢曲松;耐药菌株选大观霉素、头孢曲松。 轻间歇疗法:指1周用药1-2次;链霉素和对氨基水杨酸毒性较强， 剂量不宜加大;异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可加大剂量?结核临床治(一)新生儿用药特点【新生儿:出生后28天内】1.药物吸收(1)愈:病灶稳定，停止排菌;结核毒性症状完全消失;病灶内仍可能有局部用药:局部用药吸收快而多。可引起中毒的药物有硼酸、水杨酸、结核菌存活结核痊愈:病灶彻底消除，包括完全消失或手术切除，病萘甲唑啉。(2)口服用药(3)注射给药:皮下或肌肉注射一般不采用，灶内无结核菌存活。 因周围血循环不足。(4)静脉给药:注意避免急性中毒。如戊巴比妥、第十节 艾滋病 地西泮;普萘洛尔、维拉帕米。2.药物分布(1)总体液量(80%)高，1、临床基础 水溶性药物排出慢。(2)早产儿卡那霉素血浓度高，易中毒。(3) (4)(1)艾滋病的病原体人类免疫缺陷病毒(HIV);在T4细胞中生长繁某些药物与血胆红素竞争血浆蛋白，如磺胺、苯妥英钠:导致核黄疸。殖， (5)脂肪含量低，脂溶性药物游离浓度增加，易中毒。3.药物代谢(出(2)艾滋病的传播途径血液、精液、阴道分泌物、母乳极少通过唾液生2周后接近成人)如:氯霉素,灰婴综合征;磺胺类、呋喃类引起或蚊虫叮咬传播WHO公布的艾滋病传染途径:性行为、应用血液制品、溶血。4.药物排泄如:青霉素G、氯霉素、氨基糖苷类、地高辛、呋噻 米等新生儿用药量宜少，间隔应适当延长。 吸毒、母婴传播， (二)婴幼儿期用药特点1.口服给药(1)糖浆剂为宜(2)混悬剂:(3)艾滋病的临床表现与机会性感染分期:我国HIV感染临床分类为 摇匀(3)油类:避免吸入2.注射给药:肌注受局部血循环影响。常用急性传染期、无症状艾滋病感染期、完全型艾滋病或进行期?艾滋病 巴细胞功能失调自然杀伤细静脉给药。3.神经系统发育不成熟，患病后易烦躁、惊厥。可加用镇的基本特征:中度以上细胞免疫缺陷B淋 胞活性下降发生各种致命性机会感染发生恶性肿瘤?儿童艾滋病相关静剂。年龄越小，对镇静剂耐受越大，剂量可偏大。吗啡、哌替啶易症状和体征确认其母亲已感染艾滋病?艾滋病的机会性感染卡氏肺囊引起呼吸抑制、不宜应用。氨茶碱有兴奋中枢作用，使用时需谨慎。 虫性肺炎，占全部确诊的患者50%以上，复方磺胺甲嘧啶治疗可缓解隐(三)儿童期用药特点1.新陈代谢旺盛，一般排泄较快。2.注意预防孢子虫腹泻，表现为严重腹泻或水样便疱疹病毒感染，症状严重，久水电解质平衡紊乱。如应用酸碱类药、利尿剂时。3.慎用激素类4.骨治不愈巨细胞病毒感染，症状不典型弓形体病，可用磺胺嘧啶或乙胺和牙齿易受药物影响:如四环素、喹诺酮类药物。 嘧啶作治疗性诊断结核，艾滋病最常见的机会性感染卡氏肉瘤。 二、小儿用药注意事项:熟悉小儿特点，绝不滥用药物1.严格掌握剂2、.药物治疗与合理用药早期治疗，早期预防机会感染艾滋病防治困量，注意间隔时间肥胖儿童按体重折算剂量，往往血药浓度过高。2.难的原因: 根据小儿特点，选好用药途径(1)尽量采用口服给药(2)皮下注射(1)艾滋病的基本治疗?支持疗法?免疫调节剂治疗:白细胞介素2容量小，可损伤周围神经(3)早产儿肌肉注射可发生神经损伤，最好(IL-2)，粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，粒细胞-巨噬细胞集落刺激不用(4)静脉给药可选，但要注意速度(5)外用药，易透皮吸收。因子(GM-CSF)，干扰素(IFN)?药物联合治疗(鸡尾酒疗法)或高3.小儿禁用的药物 活性抗逆转录酶病毒联合疗法(HAART)【题】抗艾滋病的各种药物联第二节 老年人用药 合治疗方案均包括(A)A.NRTI B.NNRTIC.PI D.IIE.ELS 一、老年人患病的特点1.起病隐袭，症状多变;2、病情难控，恶化迅(2)抗艾滋病药联合治疗的目的?减少HIV-1病毒载量，减低血浆速;3.多种疾病，集于一身;4.意识障碍，诊断困难;5.此起彼伏，HIV-RNA水平?增加机体免疫T淋巴细胞数量?调整产生耐药性患者的并发症多。 抗病毒治疗?减少药品不良反应的发生?延长患者的生命，提高生活二、药动学特点1.吸收2.分布3.代谢例如:肝功能低下时，普萘洛尔质量 引起头晕、昏迷4.排泄主要经肾排泄的药物:地高辛、氨基糖苷类、(3)抗艾滋病药的合理应用:NRTI?产生耐药性时，应及时用其他NRTI苯巴比妥、四环素类、头孢菌素(一代)、磺胺类、普萘洛尔等。 更换?对儿童不推荐应用?服用NRTI后，获得机会性感染的几率可能三、药效学特点1、对中枢神经系统药物的敏感性增高2、对抗凝药物增加?大部分NRTI是经过肾脏清除?可诱发胰腺炎和周围神经炎PI?单的敏感性增高3、对利尿药、降压药的敏感性增高4、对肾上腺素β受一应用易产生耐药性;PI间有交叉耐药性?应用PI期间应确保足够水体激动药和拮抗药的敏感性降低; 化，每日饮水1500ml以上?泌尿道结石慎用?轻中度肝病慎用?严重四、老年人常用药物的不良反应1.镇静安眠药:神经系统抑制;长期肝病者禁止单独应用?对儿童不推荐应用?可诱发胰腺炎?为肝药酶用引起抑郁。2.解热镇痛药:用于发热、高热老年人，可引起大汗淋抑制剂，不宜与免疫抑制剂、口服避孕药、大环内酯类抗生素、抗真漓、血压下降、四肢冰冷。长期用导致胃出血。3.降压药:胍乙啶(耗菌药合用?PI间有交叉耐药性。【题】抗HIV联合疗法包括:(AD)A.竭递质)、利血平(耗竭递质)、甲基多巴(中枢性降压)长期应用引鸡尾酒疗法B.2S (E)HRZ/4HR方案C.抗Hp三联疗法D.HAARTE.序贯起抑郁。4.抗心绞痛药:硝酸甘油诱发或加重青光眼。5.抗心律失常疗法 药物:胺碘酮可引起室性心动过速;美西律引起低血压、传导阻滞。 第六章 特殊人群的用药指导 五、老年人用药注意事项1.不用或少用药物有抗胆碱作用的药物:抗第一节 小儿用药 胆碱药、抗组胺药、抗抑郁药、抗精神病药。可引起体位性低血压的一、小儿不同发育阶段的用药特点 药物:镇静剂、抗抑郁药、血管扩张药、抗高血压药、利尿药。2.合 理选择药物(1)抗菌药:a.抗生素剂量一般不必调整，但需注意避免(一)可在乳汁中排泄的药物分子量小于200，在脂肪和水中都有一定 的溶解度在母体血浆中处于游离状态的药物弱碱性药物。 高血浓度与毒性反应。b.对肾或中枢有毒性的抗生素应尽量不用，如 (二)哺乳期妇女用药注意事项1.选药慎重、权衡利弊2.适时哺乳，氨基糖苷类。(2)肾上腺皮质激素:a.尽量不用b.如必须用，应加用 防止蓄积(1)避免在乳母血药浓度高峰期间哺乳;可在用药前哺乳(2)钙剂及维生素D。(3)解热镇痛药:损害肾脏;导致出汗过多、虚脱。 (4)利尿降压药:a.噻嗪类不宜用于糖尿病和痛风患者。b.老年人易尽量选用短效药物3.非用不可，选好替代4.代替不行，人工哺育。 发生体位性低血压，注意血压变化，不要降得太低。c.最好不用利血(三)哺乳期妇女禁用药物。 平，可加重抑郁。d.宜选吲哒帕胺。3.选择适当的剂量每次增加剂量第七章 临床常见中毒物质与解救 前至少间隔3个血浆半衰期进行治疗药物监测4.药物治疗要适度降压第一节 概述 治疗:135/85mmHg左右即可。频发室性早搏控制到2,3次/分钟。癫一、中毒的一般处理 痫2年未发作，应停药。5.注意药物对老年人其他疾病的影响例如6.(一)清除未吸收毒物的方法 提高老年人用药依从性(1)治疗方案简化，服药时间结合患者的进食1、吸入性中毒1)使患者脱离中毒环境，呼吸新鲜空气2)必要时给 予氧气吸入、进行人工呼吸。 或其他活动，以便于记忆(2)制剂以糖浆或溶液较好(3)药物名称 和用法要写清楚，难记的名称可用形象化的方式来代表。 2、由皮肤和粘膜吸收中毒1)除去污染的衣物，清除皮肤粘膜上的毒第三节 妊娠和哺乳期妇女用药 物，清洗被污染的皮肤与粘膜;皮肤接触腐蚀性毒物者，冲洗时间要一、妊娠期用药 求达15,30分钟，并用适当的中和液或解毒液冲洗。2)由伤口或其(一)药物对孕妇的影响1.妊娠早期(前3个月):胚胎器官脏器分化他原因进入局部的药物中毒，要用止血带结扎，尽量减少毒物吸收，期，易致畸雌激素、孕激素:胎儿性发育异常甲氨喋呤:颅骨和面部必要时做伤口引流排毒。3)眼内污染毒物，必须立即用清水冲洗至少畸形2.妊娠晚期(1)依托红霉素:阻塞性黄疸(2)阿司匹林:妊娠5分钟，并滴入相应的中和剂;对固体的腐蚀性毒物颗粒，要用器械的晚期引起过期妊娠、产程延长、产后出血。(3)对泻药、利尿剂和刺方法取出结膜和角膜异物。表7,1常见皮肤化学性灼伤的急救处理 激性强的药物敏感(4)可用的药物:适当补充维生素、微量元素。 3、经消化道吸收中毒:神志清醒催吐:饮水500,600ml，刺激咽后壁(二)不同孕期的用药特点1.细胞增殖早期:受精半个月内，几乎见注意?昏迷:禁止;?抽搐、惊厥未被控制者:不宜;?患食道静脉不到药物的致畸作用2.器官发生期:受精3周,3个月，最易发生先曲张、主动脉瘤、胃溃疡出血、严重心脏病:不宜;?孕妇慎用。?天畸形3.胎儿形成期:3个月,足月。除中枢神经系统或生殖系统外，呕吐时患者头部应放低，或转向一侧以防异物吸入气管。洗胃(1)对其他器官一般不致畸。 水溶性药物中毒较适用。(2)每次300ml，反复多次表7,2常用洗胃(三)药物对胚胎和胎儿的不良影响1.畸形 【例子】沙利度胺性激素液的作用及注意事项洗胃注意事项:1.洗胃应尽早进行，一般在服毒抗肿瘤药抗癫痫药抗凝药酒精2.神经中枢抑制和神经系统损害妊娠后4,6小时内洗胃有效。如毒物量大，或存在胃,血,胃循环，即使期:中枢抑制剂产程中:麻醉药、镇痛药、镇静剂3.溶血抗疟药磺胺超过6小时，仍有洗胃的必要。2.惊厥或抽搐未被控制之前禁止洗胃。类呋喃类解热镇痛药4.其他【例子】氨基糖苷类四环素噻嗪类氯喹:3.每次300,400ml，最多不超过500，过多易将毒物驱入肠中。化学视神经损害氯丙嗪:视网膜病变抗甲状腺药过量维生素D缺乏维生素物质名称 局部的急救处理硫酸、硝酸、盐酸、三氯醋酸等5%碳酸氢钠A:白内障普萘洛尔、泼尼松、中枢抑制药均可影响胎儿发育。 冲洗，再用清水冲洗，然后以氧化镁、甘油糊剂外涂氢氧化钠(钾)、(四)妊娠期妇女用药注意事项1.要了解不同妊娠时期药物对胎儿的氨、碳酸钠(钾)等用2%醋酸或4%硼酸冲洗，再用清水冲洗，以3%影响时间宜短不宜长，剂量宜小不宜大有条件进行血药浓度测定帮助溶液或5%硼酸软膏外涂洗胃液 作用用途 注意事项1:2000-1:5000高调节剂量2.谨慎使用可引起子宫收缩的药物垂体后叶素、催产素:用锰酸钾溶液氧化剂，破坏生物碱及有机物。巴比妥类、阿片类、及砷于分娩或引产时宫缩无力者麦角胺、麦角新碱:用于产后出血，胎盘2)乐化物、氰化物、无机磷等。(1)强刺激性，必须全溶解后使用(娩出前禁用3.权衡利弊，妊娠期不滥用抗菌药首先考虑对患者的利弊果中毒禁用4.强腐蚀剂中毒禁止洗胃，否则可引起食道或胃穿孔。5.注意对胎儿影响对致病菌不明的重症感染，宜联合用药4.妊娠期妇女注入液体压力不要太大，以免胃穿孔。6.挥发性烃类化合物口服中毒禁用药物的常见品种抗感染药:氟喹诺酮类、甲硝唑(前3个月)等患者不宜洗胃，因胃反流后可引起类脂质性肺炎。7.应将胃内容物抽神经系统用药:抗癫痫药、镇静催眠药等循环系统用药:降脂药、ACEI出做毒物分析鉴定。 和ARB等呼吸系统用药:祛痰、镇咳药等消化系统:铋剂、前列腺素E(二)加速毒物排泄的方法1.导泻(1)方法:硫酸钠或硫酸镁溶液(2)类、胃肠动力药、泻药等泌尿系统:利尿剂皮肤科:维A酸、阿达帕注意:如毒物本身可引起严重腹泻，不用导泻法;腐蚀性毒物中毒或林血液及造血:抗凝药、降纤药激素、内分泌:性激素、口服降糖药、极度衰弱不用;镇静药与催眠药中毒时，避免用硫酸镁导泻2.洗肠方二磷酸盐类抗过敏及免疫调节:免疫抑制剂抗肿瘤药生物制品:各种法:1%微温盐水、肥皂水或清水，或加药用炭3.利尿(1)方法:静脉疫苗。 补液，之后静注呋塞米。(2)注意:避免电解质紊乱;肾功衰竭不用;二、哺乳期用药 考虑心脏负荷。4.血液净化用于重症者。 (三)中毒后药物的拮抗1.物理性拮抗活性炭:吸附蛋白、牛乳可沉第四节 抗癫痫药中毒苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠的中毒浓度和解 中毒解救1.催吐、洗胃(生理盐淀重金属2.化学拮抗弱酸中和强碱弱碱中和强酸二巯基丙醇夺取组织救一、苯妥英钠中毒浓度,20μg/ml 水或鞣酸)、导泻(硫酸镁)2.严重中毒，用丙烯吗啡减轻呼吸抑制3.结合的金属物3.生理性拮抗阿托品拮抗有机磷的中毒症状毛果芸香碱 心动过缓或传导阻滞用阿托品治疗4.造血系统障碍可选用集落刺激因拮抗颠茄碱类中毒。 三、特殊解毒剂临床常用的特殊解毒剂种类及适应证(一)特殊解毒子和肾上腺皮质激素等治疗。5.对症治疗二、卡马西平中毒浓度,12剂的类别?金属或类金属解毒剂:二巯丙醇、二巯基丁二酸钠、依地μg/ml中毒解救1.催吐、洗胃、吸附2.用利尿剂促进排泄;肾衰、严酸钙钠、二巯基丙磺酸钠、谷胱甘肽、青霉胺、去铁敏等。?氰化物重中毒者透析3.躁狂症状可用地西泮4.地西泮能加重呼吸抑制三、丙中毒的解毒剂:亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠、亚甲蓝、硫代硫酸钠及钴戊酸钠中毒浓度,200μg/ml中毒解救1.吸收快，尽早洗胃2.一般支化物等。?有机磷酸酯类解毒剂:碘解磷定、氯磷定(双复磷)、阿托持治疗3.足够尿量4.纳洛酮能扭转过量丙戊酸产生的中枢抑制作用。 品等。?高铁血红蛋白血症的解毒剂:亚甲蓝、甲苯胺蓝、维生素C第五节 杀虫农药中毒一、杀虫农药的分类1.有机磷类2.有机氮类3.等。?有机氟农药的解毒剂:解氟灵、甘油乙酯。1.二巯丙醇(BAL)有机硫类4.有机氯类5.拟除虫菊酯类6.杂环类7.其他复方农药二、用于治疗砷、汞、金、铋及酒石酸锑钾中毒。2.二巯基丁二酸钠(NaDMS)中毒解救(一)有机磷类脱离中毒环境，脱去被污染衣服洗胃，用20%3.依地酸钙钠(EDTA Na-Ca)，用于铅、锰、铜、镉中毒，特别是铅中碳酸氢钠(敌百虫忌用)反复洗胃，然后给硫酸镁导泻。应用解毒剂毒。肾脏病患者禁用。4.青霉胺用于铜、汞、铅中毒，治疗肝豆状核(二)有机氮类1.氨基甲酸酯类(1)一般处理(2)特殊治疗:以阿变性病(一种先天性铜代谢异常)。5.亚甲蓝(美蓝):用于氰化物中托品、东莨菪碱等为首选。(3)对症和支持疗法:禁用吗啡、琥珀胆毒，小剂量可治疗高铁血红蛋白血症。与硫代硫酸钠交替使用，大剂碱、新斯的明、毒扁豆碱及吩噻嗪类药物。避免用镇静催眠药。(4)量可出现全身发蓝。6.硫代硫酸钠主要用于氰化物中毒，也用于砷、禁用解磷定、氯磷定等肟类解毒剂(5)与有机磷混合中毒时，先用阿汞、铅中毒。7.亚硝酸钠用于氰化物中毒8.碘解磷定、氯解磷定、双托品;再用肟类解毒剂，避免用量过大，并合用阿托品2.甲脒类(1)复磷、双解磷用于有机磷中毒解救双复磷可通过血脑屏障重症与阿托脱离(2)洗胃、导泻、给氧等一般处理(3)解除高铁血红蛋白血症品合用9.盐酸烯丙吗啡(纳洛芬)用于吗啡、哌替啶急性中毒解救10.?轻度:维生素C?严重中毒，伴全身紫绀:立即给予美蓝注射液;也谷胱甘肽用于丙烯腈、氟化物、一氧化碳、重金属中毒以维生素C作可用3%过氧化氢;硫代硫酸钠效果不及美蓝和过氧化氢(4)出血性膀溶剂溶解11.解氟灵(乙酰胺)用于有机氟杀虫农药氟乙酰胺的解毒剂胱炎的处理:用止血药(5)碱化尿液、大量输液，促使毒物排泄3.12.乙酰半胱氨酸用于对乙酰氨基酚过量开始应用越早越好13.纳洛酮酰胺、脲、胍及苯胺类(1)常规对症治疗(2)紫绀:用美蓝作为特急性阿片类中毒急性乙醇中毒14.氟马西尼苯二氮类药物中毒 效解毒剂。丁草胺等中毒无紫绀，不得使用美蓝，否则导致高铁血红第二节 镇静催眠药中毒 蛋白血症。(3)含氟的苯胺类农药按氟化物中毒处理(三)有机硫类巴比妥类、苯二氮卓类药物的中毒症状与解救(一)【巴比妥类镇静催1.二硫代氨基甲酸酯类:无特效解毒剂2.沙蚕毒素类:巯基络合物是眠药】1.中毒症状中枢神经系统:兴奋期 躁动不安; 抑制期 昏迷呼有效解毒剂。(四)有机氯类洗胃:碳酸氢钠10%硫酸亚铁口服可加速吸系统:呼吸抑制，呼吸衰竭循环系统:血压下降，休克消化系统:毒物分解。对症治疗:呼吸困难者给氧和人工呼吸(注意不要使用肾中毒性肝炎皮肤:皮疹2.中毒解救人工呼吸、给氧等支持治疗洗胃:上腺素以免诱发心室颤动)(五)拟除虫菊酯类1.一般处理:2,5%碳1:5000高锰酸钾，留置硫酸钠洗肠:利尿剂:甘露醇碱化尿液:5%碳酸氢钠洗胃;吸入中毒可给予乙酰半胱氨酸雾化吸入15分钟。2.特殊酸氢钠酌用中枢兴奋剂(二)【苯二氮卓类镇静催眠药】地西泮1.中毒治疗:?型拟除虫菊酯中毒可用3%亚硝酸钠注射液或硫代硫酸钠静脉症状(1)口干、尿闭、便秘(2)嗜睡、眩晕、运动失调(3)过敏性推注，以加速毒物分解。3.对症处理(六)杂环类1.噻二唑类(如敌 枯双)烟酰胺为敌枯双中毒的特效解毒剂2.联吡啶类(如百草枯、杀皮疹、白细胞减少、中毒性肝炎(4)严重:昏迷、血压降低、呼吸抑 草快等)(1)洗胃液中加入1%皂土液或3%漂白土液200ml做吸附剂。制、心动缓慢2.中毒解救催吐、洗胃、硫酸钠导泻、输液血压下降用 导泻持续2,升压药呼吸抑制时给氧，必要时用呼吸兴奋药特异性治疗药物为氟马3日。百草枯具有腐蚀性，洗胃应小心。(2)呼吸窘迫时西尼阿普唑仑与其他苯二氮卓类或酒精混合中毒可致死亡 不宜吸氧(3)吡啶和维生素B1有对抗作用，可给予大剂量维生素B1。 (七)复合农药中毒1.有机磷类与其他类混合中毒:阿托品用量>有机第三节 三环类抗抑郁药中毒:阿米替林、氯米帕明的中毒症状与解救 一、表现兴奋症状抑制症状心脏毒性:各种心律失常、ST-T改变。二、磷类单独中毒2.有机磷类与氨基甲酸酯类混合中毒:禁用肟类解毒剂中毒解救催吐、洗胃及导泻催吐:吐根糖浆;大量者洗胃(1:2000高3.有机磷类与拟除虫菊酯类混合中毒:除按照有机磷中毒处理，应加锰酸钾)吸附:活性炭导泻:硫酸钠解毒剂用于体温升高，抗胆碱症用能量合剂及大剂量维生素C4.有机磷类与有机氮类:如有紫绀、抽搐，状明显者毒扁豆碱:可透过血脑屏障，对中枢、外周都有作用对症治除按照有机磷中毒处理，应加用亚甲蓝及维生素C三、解救有机磷中疗心律失常心力衰竭1.阿米替林可引起躁狂发作，使分裂情感性精神毒应用阿托品、胆碱酯酶复活剂的注意事项1.应用阿托品的注意事项病患者症状加重昏迷好转后体内药物可继续释放，导致病情恶化2.氯(1)拮抗毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性。(2)“阿托米帕明血、尿浓度不能反映其中毒的程度。 品化”后改为维持量。(3)严重缺氧患者，应同时供氧。(4)伴体温 升高者，应物理降温，并慎用阿托品。(5)阿托品中毒用毛果芸香碱一、影响血药浓度的因素 解毒，不宜用毒扁豆碱。2.应用胆碱酯酶复活剂(1)解除烟碱样和促(一)生理因素1.年龄2.性别女性比男性敏感女性对药物的清除比男醒作用明显;对毒蕈碱样作用和防止呼吸中枢抑制作用差。与阿托品性慢如女性口服类固醇类避孕药，对利眠宁的清除会更慢。3.肥胖4.合用可取得协同效果。(2)对二嗪农、谷硫磷效果不明显(3)中毒已遗传不同人种、不同民族、不同家族对于药物的吸收、分布、代谢、超过3日不可使用(4)忌与碱性药物配伍(5)注射过快可引起中毒排泄均可存在差异。 第六节 灭鼠药中毒一、中毒解救(一)香豆素类和茚满二酮类口服中(二)病理因素1.肝功能损害代谢受影响，K值、t1/2改变。2.肾功毒者，洗胃禁用碳酸氢钠溶液。特效解毒剂:维生素K1。用维生素K3、能损害排出受阻，K值降低、t1/2延长。3.心脏疾患引起血液分布、维生素K4无效。(二)硫脲类中毒解救:半胱氨酸能降低本类药的毒流速等血液动力学改变。如心梗和慢性心衰患者，某些部位或脏器血性。(三)有机氟类忌用碳酸氢钠洗胃特殊解毒剂:解氟灵(乙酰胺)，流减少，影响药物消除。4.胃肠疾患直接影响Ka值和F值。【题】可剂量大时可出现血尿，宜减量并加用肾上腺皮质激素。对症治疗(四)影响胃肠道药物吸收的因素包括:A.胃肠道pHB.胃排空速率C.胃吸收磷化锌、磷化铝、磷化钙等用硫酸铜催吐，禁用阿朴吗啡禁用油类泻面积D.胃壁通透性E.胃肠道内酶答案:ABCDE5.其他疾病改变药物与剂禁用胆碱酯酶复活剂第七节 其他物质中毒一、麦角胺、异烟肼及瘦血浆蛋白结合，包括肾病、高胆红素血症、高脂血症。 肉精、亚硝酸盐中毒症状与解救(一)麦角和麦角胺中毒急性中毒症(三)药物因素1.制剂因素【题】哪些制剂因素可影响Ka值和F值, ABCDE)A.药物的物理性质B.药物的化学性质C.药物剂型D.处方中状:头痛慢性中毒症状:循环障碍，四肢坏疽中毒解救:周围血管舒( 的辅料E.制剂的工艺过程2.药物相互作用药动学方面药效学方面。 张不全可用血管舒张药和神经节阻滞药。(二)异烟肼1.症状消化系统: 消化道症状;严重者肝损伤神经系统:2.中毒解救洗胃、吸附、导泻、二、需要进行监测的药物 渗透性利尿对症静脉给予与摄入异烟肼等量的维生素B6，或给5g(三)(一)治疗药物需要监测的原则1.治疗指数低、安全范围窄、毒副作瘦肉精中毒瘦肉精:克仑特罗中毒表现:轻度:面部、眼睑部肌肉震用强的药物地高辛、茶碱:有效浓度与中毒浓度十分接近2.具有非线颤重度:恶心、呕吐，心电图异常中毒解救重度:口服或静滴β,受性药物动力学特征的药物苯妥英钠、茶碱:半衰期随剂量增大而延长，体阻滞剂。(四)亚硝酸盐中毒表现:紫绀，高铁血红蛋白含量高。解当剂量增大到一定程度时，再稍有增加即可引起血药浓度很大变化。救:亚甲蓝第八节 总 结【总结一】中毒解救，需用碳酸氢钠洗胃有3.药物体内过程个体差异大:如三环类4.长期用药5.合并用药6.采用机磷类(敌百虫除外)轻中度 严重 急性中毒头痛、头晕、肌肉抽搐、非常规给药方案7.怀疑剂量不足或药物中毒8.特殊人群用药。 共济失调精神异常，惊厥眼球震颤、肢体抖动、惊厥、呼吸抑制氨基(二)常用血药浓度测定方法的比较1.分光光度法优点:操作简单，甲酸酯类酰胺、脲、胍及苯胺类有机硫,沙蚕毒素类有机氯类拟除虫价格低缺点:灵敏度、精密度、准确度差2.气相色谱法缺点:样品必菊酯类【总结二】中毒解救，禁用或忌用碳酸氢钠洗胃灭鼠药——香须具备低沸点、易气化、热稳定性好GS-MS操作条件高，价格昂贵3.豆素类和茚满二酮类灭鼠药——有机氟类敌百虫中毒【总结三】解救高效液相色谱适用范围广4.免疫学方法灵敏度高、特异性强，取样量——可用阿托品的有机磷氨基甲酸酯沙蚕毒素类酰胺、脲、胍及苯胺少。 类(对症)拟除虫菊酯类(对症)【总结四】解救——可用美蓝的甲脒(三)临床常需TDM的药品种类抗癫痫药强心苷类抗心律失常药镇静类敌稗、除草佳亚硝酸盐【总结五】解救——可用纳洛酮的丙戊酸钠催眠药三环类抗抑郁药平喘药:氨茶碱氨基苷类抗生素抗肿瘤药:甲吗啡【总结六】解救——禁用胆碱酯酶复活药的氨基甲酸酯类磷化锌、氨喋呤免疫抑制药:环孢素、他克莫司第二节 个体化给药一、个体化磷化铝等【例】1.临床使用解磷定应注意的事项:(ABDE)A.对防止呼给药方案制订的方法(1)比例法(2)一点法预测维持剂量(3)重复吸抑制效果差B.对二嗪农、谷硫磷效果不明显C.中毒已超过3日仍可一点法(4)血清肌酐法二、个体化给药的原则1.肝功能受损者给药个使用D.忌与碱性药物配伍E.注射过快可引起中毒2.安定类中毒的抢体化(1)需监测指标血清谷氨酰转移酶γ-GT血清丙氨酸氨基转移酶救方案有哪些:(ABCDE)A.清除毒物B.促进排泄C.吸氧D.药物治疗ALT血清天门冬氨酸氨基转移酶AST血清碱性磷酸酶ALP血清胆红素血E.维持血压3.苯妥英钠中毒应如何抢救:(ABCDE)A.催吐、洗胃、导清总蛋白、白蛋白、球蛋白(2)原则建议尽量避免使用对肝脏有损害泻B.血压下降可使用升压药C.有心动过缓用阿托品D.用丙烯吗啡减的药物治疗必需，应减小剂量，延长给药间隔，不要长期用随时注意轻呼吸抑制E造血系统障碍可选用集落刺激因子等药物4.对口服有机监测和观察注意生活习惯，戒除烟酒嗜好2.肾功能受损者给药个体化氟类灭鼠药中毒患者应选用什么洗胃:(BE)A.清水B.氯化钙水C.碳1)需监测指标血尿素氮血肌酐肌酐清除率(2)原则建议了解患者( 酸氢钠溶液D.稀盐酸溶液E.高锰酸钾溶液A.纳洛酮B.美蓝C.乙酰胺了解药物定期化验综合考虑肝肾功能3.遗传药理学在个体化给药中的D.烟酰胺E.半胱氨酸5.沙蚕毒素类的有效解毒剂是(E)6.敌枯双的应用研究方法(1)表型分型慢代谢(PM)中代谢(IM)快代谢(EM)特效解毒剂(D)7.吗啡中毒的特效解毒剂(A)8.氟乙酸中毒的特效极快代谢(VM)(2)基因分型 解毒剂(C) 第八章 治疗药物监测及个体化给药 第九章 药品的临床评价 第一节 治疗药物监测(TDM) 第一节 药品的临床试验 一、药品临床评价的阶段1.药品临床评价的 分期上市前:药物临床评价阶段。I、II、III期上市后:药物临床再总DDD数除以患者总用药天数，测量医生使用某药的日处方量，对医 师用药的合理性进行分析2.分析方法(1)DUI=总DDD数/总用药天数评价。IV期新药临床试验分期2.上市前药物临床评价的局限性病例数 DUI>1.0,说明医生日处方剂量大于DDDDUI<1.0,说明医生的日处方剂目少:II期?300例，发生率<1%的不良反应很难被发现观察时间短对 象有局限:特殊人群考察不全面管理有漏洞3.上市后药品临床评价的量低于DDD(2)资料收集应尽可能考虑影响用药的各种因素。 必要性上市前研究有局限性。生物等效性试验 二、药品临床评价的特(三)用药频度分析1.概念:评价药物在临床上的地位2.分析方法(1)点与意义1.药品临床评价的特点(1)先进性和长期性(2)实用性和确定DDD值(2)以药物的总购入量除以DDD值，获得该药的DDD数对比性(3)公正性和科学性2.药品临床评价的意义(1)保证用药安(DDDs)，即用药人次(3)分别计算与购入量相对应的总金额数;以全(2)促进合理用药(3)扩展使用范围【题】下列哪些是美国FDA总金额数除以DDD数求得每天的治疗费用(4)对所研究的各药物的上因安全问题从市场上撤出的药物(ABCDE)A.西沙必利B.苯丙醇胺C.述数据进行处理，求得每种药物的购药金额序号和用药人次序号(5)西立伐他汀D.罗非昔布阶段 目的 试验对象 样本数I期初步的临床求得每种药物购药金额序号和用药人次序号的比值，比值接近于1.0，药理学及人体安全性评价观察人体对新药的耐受程度和药动学，为制说明二者同步好，反之则差。 表1:我国主要城市医院用药头孢菌素 DDDs排序及日用药金额(1999-2002年上半年)表2:我国主要城市医订给药方案提供依据健康志愿者20-30II期治疗作用的初步评价阶段 院头孢菌素用药总金额及排序比(1999-2002年上半年) 观察对患者的治疗作用和安全性，为III期研究设计和给药方案确定 提供依据目标适应证患者多发病?300例，多中心III期扩大临床试验第三节 药物流行病学在药品临床评价中的应用 阶段(批准试生产后进行)进一步验证治疗作用和安全性，评价利益一、药物流行病学 风险关系，最终为获批提供充分依据目标适应证患者IV期上市后药品1.药物流行病学的作用了解药害发生的规律，减少和杜绝药害，保证临床再评价阶段考察药品在广泛使用条件下的疗效与不良反应普通或用药安全药 名 剂型 规 格DDDs DDDs排序1999 2000 2001 2002 1999 特殊人群常见病?2000例E.加替沙星。 2000 2001 2002头孢环己烯 胶囊250mg×24 17544350.00 20081750.00 第二节 药物利用研究在药品临床评价中的应用 21698568.00 9962196.00 1 1 1 1头孢唑啉钠 粉针500mg×1 一、药物利用研究是对全社会的药物市场、供给、处方及其使用的研6799530.00 5732607.00 5363189.00 2706015.00 2 2 2 2头孢噻肟钠 究 粉针1gm×1 4426192.00 5116007.00 4844919.00 2091562.00 4 3 3 3 头孢环己烯 粉针500mg×1 4897772.00 4385772.00 4621318.00 1、药物利用研究的目的力求实现用药合理化，不仅从医疗方面评价， 2014676.00 3 4 4 4头孢曲松 粉针1gm×1 2782008.00 3423315.00 还要从社会、经济方面评价，以获得最大的社会效益和经济效益。 2、药物利用研究的应用范围(1)计算药物不良反应发生率的额定数3835336.00 1646244.00 5 5 5 5头孢呋辛 粉针750mg×1 91615.00 据(2)提示药物应用的模式，确定药物治疗的安全性、有效性和经济2886007.00 1526074.00 / 11 6 6头孢羟氨苄 胶囊250mg×12 性(3)提示药物消费分布和疾病谱的关系，预测药品的需求量和需求2025884.00 2330712.00 1870604.00 1027792.00 6 6 7 7头孢哌酮 粉 针1gm×1 1200635.00 1156248.00 1311492.00 902457.00 7 9 9 8结构，为药品的生产、引进、销售计划提供依据(4)监测某些药物的 滥用情况(5)提示药物消费的基本状况，了解药物临床应用的实际消头孢克洛 胶囊250mg×12 907306.00 1207875.00 1322640.00 费，促进形成适合我国国情的药物消费结构。 568788.00 9 8 8 9头孢曲松/舒巴坦 粉针1.5gm×1 54142.00 二、药物利用研究的常用方法 140576.00 / / 13 10复方头孢氨苄 胶囊CO 150mg×12 222000.00 (一)日规定剂量(DDD) 73800.00 / / 10 11头孢氨苄 胶囊125mg×20 203723.72 177636.64 1.概念:(defined daily dose，DDD)是某一特定药物为治疗主要适62312.31 43543.54 10 10 12 12达力新 片剂250mg×12 1068524.00 应证而设定的用于成人的平均日剂量。 1343005.33 84772.00 8 7 11 /氨噻肟头孢菌素钠 粉针500mg×1 2、分析方法:(1)用DDD作为标准的剂量单位特定药物、特定适应证、450.00 / 12 / /达力新 注射液750mg×1 900.00 / / 14 /药 名年用特指用于成人、特指日平均剂量(2)根据药物的总用量估计用药人数:药金额(万元) 金额排序 金额排序/DDDs排序1999 2000 2001 2002 每日用药人数(DDDs),药物的每日总用量/DDD值例如:某日雷尼替1999 2000 2001 2002 1999 2000 2001 2002头孢环己烯5360.9518 丁(150mg/30片/盒)用于治疗消化性溃疡的用量为5盒，雷尼替丁治5728.7511 5317.5904 1852.9119 4 3 4 5 4.00 3.00 4.00 5.00头孢疗成人消化性溃疡的DDD是300mg，该日用药人数是多少,DDDs,唑啉钠3563.3469 2888.1704 1793.4576 764.9164 6 6 8 9 3.00 3.00 (150mg×30×5)/300=753.局限性(1)大样本研究中，患者依从性4.00 4.50头孢噻肟钠16937.7146 19015.8032 14187.4715 4292.1458 不易保证，可能造成结果不准确(2)不同区域人群用药情况不尽相同，2 2 2 3 0.50 0.67 0.67 1.00头孢环己烯4333.8981 3727.695 3114.493 即DDD值可能存在差异(3)不是推荐给临床的实用剂量(4)不适用1048.5509 5 5 7 8 1.67 1.25 1.75 2.00头孢曲松25234.3796 于儿童;如未能将儿童从总数据中剔除，会造成用药人数预测结果偏28132.1373 23173.0872 9282.0965 1 1 1 1 0.20 0.20 0.20 0.20低(5)只考虑药物主要适应证的用药剂量 头孢呋辛- 449.2172 13001.275 6401.5236 - 10 3 2 - 0.91 0.50 0.33(二)药物利用指数(DUI)1.概念(drug utilization index，DUI):头孢羟氨苄1489.7384 1725.3375 1075.346 528.2505 9 9 9 10 1.50 1.50 1.29 1.43头孢哌酮5621.8622 4598.3171 4461.5225 3589.8521 以客观指标表示的用药结果，如发病率、治愈率、不良反应发生率等。 (2)效益:转化为货币值的用药结果。(3)效用:以主观指标表示的3 4 5 4 0.43 0.44 0.56 0.50头孢克洛2484.1568 2857.7062 3765.1108 用药结果，如患者对治疗结果的满意程度、患者的舒适程度、生活质1374.4245 7 7 6 6 0.78 0.88 0.75 0.67头孢曲松/舒巴坦- - 663.8272 量等。 1341.0783 - - 10 7 - - 0.77 0.70复方头孢氨苄- - 51.0715 18.1184 - - 12 11 - - 1.20 1.00头孢氨苄49.8804 50.1787 13.7014 4.7025 二、药物经济学的研究方法1.药物经济学研究方法的分类2.几种研究10 11 13 12 1.00 1.10 1.08 1.00达力新1890.7955 2316.5553 方法的比较(1)最小成本分析又称成本分析，是成本效果分析的特例。148.5642 - 8 8 11 - 1.00 1.14 1.00 -氨噻肟头孢菌素钠- 0.9075 - ?概念:在临床效果完全相同的情况下，比较何种药物治疗(包括其- - 12 - - - - - -达力新- - 2.97 - - - 14 - - - - -2.药物流行他医疗干预方案)的成本最小。?特点:要求治疗效果完全相同，所病学的研究范畴(1)科学发现用药人群中的药品不良反应，保证用药以应用范围较为局限。(2)成本效果分析主要比较健康效果差别和成安全(2)为药品临床评价提供科学依据，促进合理用药(3)建立用本差别，其结果以单位健康效果增加所需成本值(即成本效果分析比 值)表示。?特点:治疗结果不用货币单位表示，而是采用临床指标;药人群数据库，是药品上市后的管理监测规范和实用，提高药物警戒 受到其效果单位的限制，不能进行不同临床效果之间的比较;其结果工作的质量，有助于减少药物不良事件(ADE)(4)通过对ADR因果关 易为临床医务人员和公众接受，因而是药物经济学研究的常用手段。系的了解和判断，有助于改进医师的处方决策，提高处方质量 ?两种表示方法:成本与效果比值法，即产生一个效果所需成本。增二、药物警戒(PV)1.药物不良事件(ADE)的范围(1)用药差错ME )治疗失败TF(3)已知的ADR发生率上升2.药物警戒的背景(1)量成本与增量效果比值法:指如果给予增量成本，能否产生增量效果。(2 全球药害形势严峻(2)假劣药品滋生蔓延(3)药品价格不断攀升(4)(3)成本效用分析成本-效果分析的发展，与成本-效果分析有许多相自我药疗亟待宣传 似之处。常用单位是质量调整生命年(Quality Adjusted Life Years，第四节 循证医学在药品临床评价中的作用 QALY)。是近年来备受推崇的药物经济学研究方法。然而，不同疾病影一、循证医学 响病人生活的不同方面，通用的生活质量指标并不能反映疾病的特殊1、循证医学的核心内容(1)即遵循证据的医学，核心意思是医务人性，因此，药物经济学研究界对于成本-效用分析的合理性尚有争议。员应谨慎、正确、明智地运用在临床研究中得到的最新、最有力的证(4)成本效益分析?概念:一种成本和结果均以货币单位测量的经济据来诊治患者。(2)是研究证据、医师的临床实践及患者价值三者之学分析方法，用于比较两个或多个药物治疗方案或药物治疗方案与其间的最佳结合。 他干预方案所消耗的全部资源成本价值和由此产生的结果值(效益)2、循证药物信息的主体多中心、大样本、随机、双盲、对照的临床试的差异，目的在于选择成本-效益较好的方案。?优点:结果以货币形验 式表现直观易懂，具有普遍性;既可以比较不同药物对同一疾病的治二、循证医学的要素与证据分类1.三个要素(1)最佳证据(2)临床疗效益，还可以进行不同疾病治疗措施间的比较，甚至疾病治疗与其经验(3)患者选择2.证据五级分类主要指临床人体研究的证据，按质它公共投资项目如公共教育投资的比较，适用于全面的卫生以及公共量和可靠程度可分为五级(可靠性依次降低)。一级:所有随机对照试投资决策。?缺点:许多中、短期临床效果变化，如患病率、死亡率、验(randomized controlled trials，RCT)的Systematic Review(SR)残疾状态等，难以用货币单位衡量，而有关长期效果的数据资料往往系统评价和Meta-分析。二级:单个的样本量足够的RCT结果。三级:很少或者很不完整经济学家以外的临床医务人员和公众很难接受这种设有对照组但未用随机方法分组。四级:无对照的病例观察。五级:以货币单位来衡量生命、健康的方式。所以，成本-效益分析在卫生经专家意见。 济学以及药物经济学研究上的应用远远不及成本-效果分析。表12,1 药物经济学研究方法比较 三、循证医学实践应用范围:(1)疾病的诊断和治疗(2)学校的教学 和科研(3)行政的参考和决策(4)新药开发和药品临床评价 二、药物经济学研究的实践应用范围:(1)指导新药研制、生产(2) 药品虽为一种特殊商品，但仍具有商品的一般特征，其需求同样取决第五节 药物经济学方法在药品临床评价中的应用 于其价值和质量(效果)。(3)对药品研究生产单位来说，必须尽可能一、药物经济学(一)成本的种类与计算1.包括:直接成本、间接成 本、隐性成本。(1)直接成本:用于药物治疗或其他治疗所花的代价研制、生产出成本-效果好的药品，从而获取所需的利润。(4)用于制或资源的消耗。包括疾病的医疗成本和非医疗成本(患者的差旅费、定《国家基本医疗保险用药目录》既要考虑临床需要，又要考虑经济伙食费、营养费和其他)。后者所占比例小，多数研究不计算。(2)间等综合因素。(5)指导医院制订《医院用药目录》药物经济学的研究接成本:指由于伤病或死亡所造成的工资损失。难于估算，可不包括。结果便有助于医院将那些成本-效果好的药品纳入《医院用药目录》中。或用当地政府公布的人均收入作为参考。(3)隐性成本:一般指疾病同时，《医院用药目录》的制定可规范医生的用药行为，抑制不合理用带来的痛苦、不便、担忧等。主要用于生命质量的考核，在成本效用药。 分析中使用。而其他几种分析方法多数未计算在内。2.用药结果的评第十章-药物临床使用的安全性 价用药结果指特定的药物作用、产出和结局。三种形式:(1)效果:第一节 影响安全性的因素 一、影响因素1.药物因素(1)药物本身不良反应(2)药物相互作用则(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物(2)尽早查明(3)药物制剂(4)药物使用2.患者因素(1)年龄、性别、遗传(2)感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物(3)生活方式(3)疾病(4)依从性3.医务人员因素(1)医师缺乏药物知按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药(4)抗菌药物治识责任心欠缺临床用药监控不力(2)药师审方、配发失误对患者用药疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订?品种选择:说明不详与医务人员协作、沟通不够对药物安全性监测不力(3)护士根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。?给药剂量:按各种抗菌不正确执行医嘱给药操作失误临床观察、报告不力 药物的治疗剂量范围给药。a.治疗重症感染(如败血症、感染性心内二、用药差错(一)分类1.处方差错:在处方书写、选药、剂量、剂膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，型、途径、滴速等方面发生差错。2.抄写差错:护士在抄写医嘱时发抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);b.治疗单纯性下尿路感染生的各种差错。3.配方差错:配发错误的药物、剂量、剂型，不适当时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品。4.给疗剂量范围低限)。?给药途径:a.轻症感染可接受口服给药者，应选 用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感药差错(1)投药差错:将药物误投于其他患者。(2)未经处方的用药 染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效;病情好转差错:该差错是指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用 能口服时应及早转为口服给药。b.抗菌药物的局部应用宜尽量避免。的药物。(3)剂量差错:剂量大于或小于规定剂量或重复用药。(4) 局部应用只限于少数情况，如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同途径差错:用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误， 时鞘内给药;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局如滴眼液应滴左眼误滴右眼。(5)速率差错:常见于静滴。(6)剂型 差错:包括不经处方者同意而将片剂粉碎。(7)时间差错:不按规定部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌时间、间隔时间给药。(8)配制差错:药物在溶解或稀释时发生错误，药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。或发生配伍变化。(9)操作差错:操作技术不当，如输液泵操作失误、青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基注射部位未消毒等。(10)应用变质药品的失误:使用保存不当的药品糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。?给药次数a.青霉素类、头孢菌素或变质、过期失效的药品。5.监测差错:未对药物治疗方案，或临床、类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日实验室数据做出评价。 多次给药。b.氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染 者例外)。?疗程a抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正三、用药差错监测1.差错分级:根据美国用药差错报告系统的分级方 I)，其中A级无常、症状消退后72,96小时b.败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜法，用药差错按患者机体受损害程度而分为9级(A— 损害，B,H级有损害，I级死亡。A级差错:环境或事件有可能造成差炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部错的发生。B级差错:差错未累及患者。C级差错:未使患者受损。D真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。?抗菌级差错:未使患者受损，但需进行监测。E级差错:造成患者短暂损害，药物的联合应用要有明确指征:单一药物可有效治疗的感染，不需联 合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。a.病原菌尚未查明的严重需要治疗或干预。F级差错:造成患者短暂损害，需要住院或延长住院 时问。G级差错:造成患者永久损害。H级差错:引起危及生命的事件，感染，包括免疫缺陷者的严重感染。b.单一抗菌药物不能控制的需氧如过敏性休克、心律不齐。I级差错:造成患者死亡。2.报告内容:美菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。c.单一抗菌药物不国用药差错报告表的主要内容如下。(1)差错情况 对差错进行描述，能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。d.需长程治疗，是哪一级差错，时问发生的顺序，所涉及人员及工作环境。(2)问题但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌调查 ?患者是否已用药;?最初的差错由哪类医务人员所致;?差错病。e.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂 量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的导致了什么后果(例如死亡、损害类型、不良反应);?采用了何种干 预使患者未发生用药差错;?谁发现了差错;?差错发生于何时和如剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同何被发现;?差错发生在什么场所;?差错是否涉及其他工作人员;或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰?是否向患者提供了咨询。(3)药品情况 药品的通用名与商品名，制胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常药公司，药品剂型、含量或浓度，包装形式与大小。(4)患者情况 年采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结龄、性别、诊断等。 核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。2.抗菌第二节 常用药物的安全用药 药物预防性应用指导原则(1)内科及儿科预防用药?用于预防一种或一、抗菌药物 两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效;如目的在于防止任(一)滥用的危害1.产生耐药2.引起菌群失调3.引起不良反应和药源何细菌入侵，则往往无效。?预防在一段时间内发生的感染可能有效;性疾病4.增加治疗费用 长期预防用药，常不能达到目的。?患者原发疾病可以治愈或缓解者，(二)抗菌药物应用指导原则(包括治疗性应用、预防性应用和特殊预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预病理、生理状况患者应用基本原则)1.抗菌药物治疗性应用的基本原防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一 旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的 抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。?主要经肾?通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘 排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮 减退者可应用，但剂量需适当调整。?肾毒性抗菌药物避免用于肾功质激素等患者。(2)外科手术预防用药*?外科手术预防用药目的:预 防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以可能发生的全身性感染。?外科手术预防用药基本原则:根据手术野调整给药方案，达到个体化给药;也可按照肾功能减退程度(以内生有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。a.清洁手术:手术肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。肝功能野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、减退患者抗菌药物的应用(2)肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:1)手术范围大、时间退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代长、污染机会增加;2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;3)异物植入手术，如肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。?主要由肝脏清除的人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;4)高龄药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病或免疫缺陷者等高危人群。b.清洁-污染手术:上、下呼吸道、上、下时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、测肝功能。红霉素等大环内酯类(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。素属此类。?药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免染，故此类手术需预防用抗菌药物。c.污染手术:由于胃肠道、尿路、使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。?药物经胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同手术。此类手术需预防用抗菌药物。d.术前已存在细菌性感染的手术，时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物物治疗性应用，不属预防应用范畴。e.外科预防用抗菌药物的选择及时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此给药方法:抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，种情况。?药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手术部位苷类抗生素属此类。(3)老年患者抗菌药物的应用?老年人肾功能呈感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，生理性减退，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3~1/2。青霉素类、物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。?老年患低的品种。f.给药方法:接受清洁手术者，在术前0.5,2小时内给药，者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失霉素等药物应尽可能避免应用。(4)新生儿患者抗菌药物的应用?避血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。?避免应用或禁24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况呋喃类药避免应用。?新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物用而定。3.抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则(1)在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。?新生儿的体重肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则:许多抗菌药物在人体内主和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性。尽量避免使用肾毒性抗菌而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。(5)小儿患者药物，确有应用指征时，必须调整给药方案;根据感染的严重程度、抗菌药物的应用?氨基糖苷类抗生素:应尽量避免应用。临床有明确病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物;应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监量及方法。抗菌药物的选用及给药方案调整:根据抗菌药物体内过程测，根据其结果个体化给药。?万古霉素和去甲万古霉素:该类药也特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。?有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过 程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。?的破坏、减少渗出、减轻感染中毒症状，但必须同时用有效的抗菌药四环素类抗生素:可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁物治疗。此时应短期用药，迅速减量、停药。4.不宜用:严重的精神以下小儿。?喹诺酮类抗菌药:由于对骨骼发育可能产生的不良影响，的病史，活动性胃、十二指肠溃疡，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，该类药物避免用于18岁以下未成年人。(6)妊娠期和哺乳期患者抗菌严重的高血压。5.长期应用糖皮质激素者应定期检查。 药物的应用?妊娠期患者抗菌药物的应用:妊娠期抗菌药物的应用需三、维生素(一)滥用危害长期大量服用1、维生素A:25-50万U，考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。a.对胎儿有致畸或明显毒性作颅内压增高、毛发干枯、皮肤干燥2.维生素B1:心律失常、烦躁、精用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。b.对母体和胎儿神衰弱3.维生素C:大量口服或注射维生素C指一日量>1g 。皮肤红均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠而亮4.维生素D:肾脏损害、骨骼硬化5.维生素E:一日量400~800mg，期避免应用;确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用乳腺增大。长期一日量>800mg，对维生素K缺乏患者可引起出血倾向。 药安全有效。c.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作(二)合理应用1.区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药(1) 维生素D预防:成人0.01,0.02mg缺乏:成人0.02,0.05 mg维生素用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和 D依赖性佝偻病:0.25-1.5 mg(2)导致维生素缺乏的原因2.严格掌磷霉素等均属此种情况。美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠 握剂量和疗程3.针对病因积极治疗 大多数维生素缺乏是由于某些疾期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考。? 病所引起的4.掌握用药时间(1)水溶性维生素B1、B2、C等宜餐后服哺乳期患者抗菌药物的应用:少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺 用(2)脂溶性维生素A、D、E等也应在餐后服用5.注意维生素与其他酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲 硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁药物的相互作用(1)液体石蜡可减少脂溶性维生素A、D、E、K的吸中含量低。应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、收(2)维生素B6可消除左旋多巴的治疗作用(3)广谱抗生素可抑制磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。 肠道细菌是维生素K合成减少(4)维生素C可破坏维生素B12(5)铁(三)合理应用1.不要滥用抗菌药物2.对症选择抗菌药物(1)掌握剂伴服维生素C可增加铁离子吸收(6)维生素C不宜与氨茶碱合用。 抗菌谱(2)根据致病菌的敏感度(3)根据感染疾病的规律及严重程四、非甾体抗炎药(一)滥用危害1.胃肠道损害2.肾损害3.肝损害度3.合理联用4.重视配伍禁忌氨基糖苷类和β-内酰胺类青霉素在溶4.心脑血管意外5.其他不良反应(二)用药原则1.发热(1)物理降 温无效时再考虑选用解热药(2)解热药不能替代抗感染、抗休克等治液中稳定性差头孢类和青霉素类最好用注射用水或生理盐水作溶媒， 疗措施。(3)在查明发热原因并治疗的同时，再根据下列指征选用解不要同酸性或碱性药物配伍5.确定最佳给药方案。 二、糖皮质激素类 热药(4)发热39?以上，危及生命，特别是小儿高热惊厥(5)发热 伴有明显的头痛等相关症状，严重影响患者休息及疾病恢复时(6)持(一)滥用危害1.医源性皮质醇增多症2.撤药症侯群、疾病反跳3. 续高热已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时(7)某些疾病消化性溃疡4.影响儿童生长和骨骼成熟5.引起骨质疏松、骨折、骨坏 治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时2.疼痛(1)不能首选(2)死6.引起白细胞计数增高、淋巴细胞减少和骨髓脂肪浸润。 (二)用药原则1.因(病)而异(1)大剂量突击疗法 用于严重中毒找出疼痛原因后再采用药物止痛(3)仅有中等程度的镇痛作用(4)性感染及各种休克(2)一般剂量长期疗法 用于顽固性哮喘、免疫抑对于平滑肌痉挛性疼痛 创伤剧痛、肿瘤晚期剧烈疼痛等无效。3.炎症制治疗、抗肿瘤联合治疗(3)小剂量替代疗法 用于垂体前叶功能减(1)用于非感染性慢性炎症(2)对于风湿性、类风湿性疾病，不能退、肾上腺皮质次全切术后(4)隔日疗法 长期疗法中对某些慢性病影响免疫病理反应而改变病程，常需合用能够改变病情的二线药物。采用，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正(3)糖皮质激素作为治疗风湿三线药物(三)合理应用1.选择性COX-2 抑制剂能明显减少严重胃肠道不良反应。有心肌梗死史或脑猝中史者常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。隔日服药以用泼尼松、 禁用2.一种NSAID足量使用1~2周后无效才更改为另一种3.避免两种泼尼松龙等中效制剂较好。2.妊娠期用药:可增加胎盘功能不全、新 或两种以上NSAID同时服用，但在服用塞来昔布时不能停服因防治心生儿体重减少或死胎的发生率。对早产儿，为避免呼吸窘迫综合症， 可分娩前给母亲短期应用地塞米松。3.哺乳期用药:可由乳汁中排泄，血管病所需服用的小剂量阿司匹林4.对有溃疡病史中的老年人宜服用 选择性COX-2抑制剂5.阶梯式增量和减量6.宜餐中服药7.口服不能耐对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制4.小儿 受时，可选用另外途径给药8.长期应用，应定期检查肝、肾功能9.阿用药:可抑制患儿的生长可发育。如确有必要长期使用，应采用短效 或中效制剂，隔日疗法5.老年用药:易发生高血压、骨质疏松。 司匹林、吲哚美辛等孕妇应禁用10.哮喘者禁用11.尽量避免使用或慎(三)合理应用1.要有明确的指征和治疗目的，能不用就不用，能少用含氨基比林的复方制剂 用就少用，能短期使用就不长期使用2.一般应以小剂量，切不可大量五、输液剂(一)滥用危害1.输液不良反应增加(1)污染(2)血栓长期应用，也不可骤然停药。3.糖皮质激素与感染:一方面，非生理性静脉炎(3)过敏反应2.浪费财力、人力3.增加健康风险(1)血管性糖皮质激素对抗感染不利，原来又被控制的感染可活动起来，最常损伤(2)心衰和肺水肿(3)微生物污染(4)血管痉挛(二)用药原见者为结核感染复发;另一方面，在某些感染时应用激素可减轻组织则中药注射剂避免与其他注射剂配伍使用(三)合理应用1.控制静脉 输液给药的过度使用2.教育宣传3.发挥药师在合理用药中的作用4.光线影响而变质药品的保管方法(1)药品:生物制品维生素类平喘药加强静脉输液处方审查5.加强对静脉输注药物合理使用的管理。 肾上腺皮质激素抗休克药外用消毒防腐药滴眼剂(2)保管方法:放在第三节 药源性疾病 阴凉干燥，阳光不易直射处。门窗黑帘折光。可采用棕色瓶或黑色纸一、常见药源性疾病 包裹的玻璃瓶包装。2.易受湿度影响而变质药品(1)药品:维生素类(一)引起药源性消化系统疾病的药物1.消化道溃疡及出血:非甾体助消化药抗贫血药电解质和微量元素镇咳平喘药消毒防腐药肠内营养抗炎药、呋塞米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、维生素D2.恶心呕吐:素含水溶性基质的栓剂(2)保管方法:密封包装控制湿度:保持相对硫酸亚铁、抗酸药、丙戊酸钠、氨茶碱 抗肿瘤药3.肠蠕动减慢甚至肠湿度45%-75%。吸湿剂:石灰、木炭等3.易受温度影响而变质药品(1)麻痹:抗精神病药、抗抑郁症、抗胆碱药、抗组胺药 药品:?冷处储存胰岛素制剂人血液制品抗毒素、抗血清生物制品维(二)引起药源性肝病的药物1.咪唑类抗真菌药2.抗结核药生素D2降钙素子宫收缩及引产药抗凝药微生态制剂抗心绞痛药:亚硝3.HMG-COA还原酶抑制剂类药(他汀类血脂调节药)4.血管紧张素?受酸异戊酯吸入剂?不宜冷冻胰岛素制剂人血液制品静脉大输液局部麻体阻断剂类5.曲格列酮(三)引起药源性肾病的药物1.磺胺药2.氨基醉药外用消毒防腐药(2)保管方法:?怕热药品存放于“阴凉处”或 >阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>10??一般:贮存于室温10,30??阴凉处、凉糖苷类 肾毒性大小的顺序为:新霉素“冷处”。电冰箱2, 奈替米星>链霉素3.抗病毒药物核苷类中的阿昔洛韦4.非甾体抗炎药暗处:不超过20??冷处:2,10??挥发性大的，如浓氨、乙醚，开(NSAID)5.血管收缩药6.顺铂7.含马兜铃酸中药:肾间质纤维化(四)启前应充分降温。 引起药源性血液系统疾病的药物1.再生障碍性贫血:氯霉素、NSAIDS、(二)中药饮片和中成药的保管方法1.中药饮片(前2项最重要)防抗肿瘤药、甲亢治疗药2.溶血性贫血:磺胺3.粒细胞减少症4.血小板霉防虫蛀防鼠防真菌、害虫2.中成药冲剂、颗粒剂、散剂:避免受潮减少症5.血小板减少性紫癜:葛根素(五)引起药源性神经系统疾病煎膏剂:含大量糖类、蛋白质，易霉变、酸败，应密闭存于阴凉干燥的药物1.锥体外系反应:氯丙嗪及衍生物、利血平、甲基多巴、左旋处 多巴、甲氧氯普胺2.癫痫发作:抗精神病、抗抑郁药、抗心律失常药、二、易燃、易爆等危险品的保管方法 抗菌药、抗疟药3.听神经障碍。 1.危险品的主要特征及性状(1)易爆炸品:苦味酸、硝化纤维、硝酸二、治疗与诊断(一)药源性疾病的诊断方法1.追溯用药史2.确定用铵、高锰酸钾(2)自燃及易燃烧的药品:黄磷、碳粉、锌粉及浸油的药时间以及剂量与临床症状发生的关系3.询问既往用药史、药物过敏纤维药品(3)易燃液体:汽油、乙醚、石油醚、乙醇、甲醇、松节油史和家族史4.排除药物以外的因素5.致病药物的确定6.必要的实验等(4)极毒性及杀害性药品:氰化物、亚砷酸及其盐类、汞制剂、可室检查7.流行病学调查(二)药源性疾病的治疗1.停用致病药物2.溶性钡制剂(5)腐蚀性药品:硫酸、硝酸、盐酸、甲酸、冰醋酸、苯排除致病药物3.拮抗致病药物4.调整治疗方案。 酚、氢氧化钾、氢氧化钠等。 第十一章、药品的保管 2.保管方法(1)应贮存于危险品库，不得与其他药品同库，并远离电第一节 药品质量与检查 源。应专人负责保管。(专库专人)(2)应分类堆放，特别是性质相抵一、影响药品质量的因素(一)环境因素1.日光:紫外线2.空气:氧触的。灭火方法不同的应隔离贮存。(3)严禁烟火，不准进行明火操气和二氧化碳3.湿度:指水蒸气在空气中的含量。对药品的质量影响作。应有消防安全设备。(4)封口坚实。应经常检查。(5)必须与其很大。4.风化(湿度太小):浓缩，化学性质一般不变，但剂量难以掌他药物同库短期贮存，应保持一定的安全距离，隔离存放。(6)氧化握易风化的药品包括阿托品、可待因、硫酸镁、硫酸钠、及明矾5.引剂保管;钠、钾保管;易燃、自燃品【例】下列哪个环境因素可使含湿(湿度太大):稀释 质变易吸湿的药品包括胃蛋白酶、甘油等6.温结晶水的药物失去结晶水，从而导致剂量不准确(C)A.日光中的紫外 线B.空气中的氧气C.湿度过低D.温度过高E.空气中的二氧化碳 度:过高和过低都可引起药品变质，特别是温度过高时。7.时间有效 第十二章、药物信息服务 期:在规定的贮存条件下，能够保持质量合格的期限。(二)人为因素 第一节 药物信息特点与来源 药学人员的素质起关键性的影响1.人员设置2.药品质量监督管理情况 3.药学人员4.技能5.重视程度6.责任心(三)药品因素药物本身的理息特点与来源1.药物信息特点(1)药学信息和药物信息的区别药学信 息:药学方面的各种知识，涉及药物的研究、生产、流通和使用领域化性质1.易水解:酯类、酰胺类、青霉素和头孢2.易氧化:酚类、烯 醇类、芳胺类、吡唑酮类3.剂型和辅料4.包装材料 药物信息(DI):在使用领域中与合理用药相关的各种药学信息。(2)二、变质药品的外观检查1.外观质量检查的内容形态颜色气味味感溶药物信息的特点紧密结合临床内容广泛多样更新传递快速质量良莠不解度2.不同剂型有所不同(二)检查方法1.通过人的视、触、听、嗅齐2.药物信息(DI)的来源获取途径专业期刊信息系统学术交流临床2.最基本的技术依据:比较法3.检查时需将包装容器打开。 实践。 第二节 药品的保管方法 第二节 药物信息源分级 一、药品的一般保管方法 1、一级文献内容及特点原始文献，包括实验性和观察性研究专业期刊(一)易受光线、湿度、温度影响而变质的药品及其保管方法1.易受和学术会议论文中特点:不断更新 2、二级文献索引、文摘、目录、题录(1)常用索引服务和文献数据的权威性信息内容的准确性观点评价的客观性(3)提供药物咨询信息库的名称及特点国家科技图书文献中心网络资源国家知识基础设施的步骤?明确问询人的问题?获得主要问题的背景资料?对问题进行CNKI万方数据资源系统Pubmed系统Medline数据库IM的网络版确定并归类?确立查找方法，查阅文献，寻找答案?对文献进行评价、Embase数据库Toxnet毒理网数据库(2)常用国内外文摘的名称中国分析和整理?形成文字或口头问答?随访了解效果，并建立档案。 药学文摘CPA国际药学文摘IPA化学文摘CA生物学文摘BA医学索引2.药物信息的管理药物信息管理的原则广泛收集，合理分类依据:事IM医学文摘EM。 先建立的分类体系方法:由整体到部分，由总论到各论;或先按体裁，3、三级文献不同文献的特点和应用药品标准:进行药品和医院制剂质再按特殊分类系统:如按药学的分支学科做好编目，列出索引按音顺量控制时查阅《中国药典》(2005版)分三部其他国家药典:美国(USP)、排列建规立制，科学管理[题]下列哪种不属于一次文献A.学位论文B.英国(BP)、日本药局方药品集:面向临床介绍合理用药为主，是临床会议论文C.科研成果D.临床研究报告E.专著答案:E下列哪种不属于药师和执业药师必备的参考书?《中国药典临床用药须知》分2卷化学二次文献A.药典B.目录C.索引D.题录E.文摘答案:AB型A.中国药学 年鉴B.治疗学的药理学基础C.马丁代尔:药物参考大全D.中华人民共药及生物制品包括部分药典未收载的品种和进口药物相关信息除各系 和国药典E.中国药品通用名称百科A药品集C药品标准D工具书E A、统用药外，增加了妇产、耳鼻喉、口腔、儿科等专科用药。中药卷除 www.guideline.gov，B、www.cochrane.org，C、www.medscape.com，药典品种外，收载医保目录和国家基本药物目录品种及部分中药保护 D、www.sfda.gov.cn，E、.www. fda.com科克伦协作网，提供系统评品种。?《新编药物学》?《马丁代尔:药物参考大全》收入32个国家使 价B临床诊疗指南A综合医学信息，有药师主页C中国国家食品药品用的治疗药物或其他药品5300个，制剂110000个，参考文献37500 条。?《美国医院处方集服务处:药物信息》俗名“大红书”?《事实与监督管理局网站D 比较》一般药物信息重点内容:药物之间、制剂之间、品牌之间的比第十三章、医疗器械基本知识 较。?《医师案头参考》每年1册附有药品等比例彩图?《美国药典药物第一节 医疗器械 信息》1卷:专业篇2卷:患者篇?《英国国家处方集》特别适用于为1.基本质量特性?安全性使用电源(交流电或直流电)驱动的医疗器英国国民卫生服务(NHS)体系工作的医师开处方时使用。每6个月更械:医用电气设备——电气安全，防电危险和防机械危险无电源驱动新一次。百科:中国药学年鉴中国医药年鉴中国中医药年鉴专著:为的医疗器械:植入人体的医疗器械和一次性医疗用品——细菌感染， 生物相容性?有效性达到使用说明书所示的有效诊治、防病之目的。 突出某一专业或某一专题而汇总成的三次文献。?《Clarke’s药物和毒 2.产品的分类分类原则及各类产品的主要品种第一类:通过常规管理物分析》分上下册 上册介绍分析毒理学的试验操作及应用下册提供药 足以保证其安全性，不直接接触患者或接触小„„手术器械、听诊器、物和毒物的理化性质、分析方法、药动学和毒理学等?《药物治疗学: 创可贴、拔罐器第二类:为对其安全性、有效性应当加以控制的医疗病生理学的途径》注重按照循证医学的观点选择药物大量运用图表和 器械„„全自动生化分析仪、恒温培养箱第三类 植入人体或支持维持治疗途径图不回避当前治疗的不同观点和争论?《妊娠和哺乳期中的用 生命，对人体具有潜在危险，对其安全性，有效性必须严格控制的医药》?《雷明顿:药学技术与实践》传统优势:药剂学增加许多药学实 践的内容?《临床重要相互作用的处理》?《梅氏药物副作用》?《药物不疗器械。„„医用核磁共振成像设备、CT、彩超 良反应》?《注射药物手册》?《治疗学的药理学基础》连接药理学和药3.监督管理产品注册、广告管理及监督抽查管理要点?产品注册:分物治疗学的桥梁数据库Micromedex数据库提供医药专业人员所需的药类注册制度一类:申报备案制度，例行审查。设区的市级药监部门批物咨询、疾病和毒理学咨询以及对患者的卫生教育信息。信息分:药准二类、三类:履行产品注册，实质性审查。试产品注册:主要审查物信息疾病信息毒理学信息辅助治疗和替代药物信息患者教育信息工产品准产品注册:主要审查企业质量体系二类产品:省、自治区、直 辖市级药监部门三类:国务院药监进口:国务院药监?监督抽查评价具书?《中国药品通用名称》 性:对同一品种或同类产品进行质量考核和综合评价。针对性:对有4、互联网主要药学网站的网址及特点www.guideline.gov临床诊疗指 南www.cochrane.org科克伦协作网，提供系统评价www.medscape.com质量投诉、举报或质量监督抽查检验中有不合格记录等分国家级和省、综合医学信息，有药师主页。 自治区、直辖市?广告管理省级以上药监部门审查批准内容以药监部第三节 药物信息的评价与管理 门批准的使用说明书为准。 1.药物信息的评价(1)评价的原则实用性新颖性科学性(2)评价的第二节 家庭常用医疗器械 标准?三级文献作者的专业经验和水平编书的目的和用途出版社发行1.卫生材料及敷料(1)医用纱布、医用棉花、医用绷带、医用橡皮膏、的年代和版次引用参考文献的质量?二级文献收载杂志的数量专业种创可贴的选购和使用注意事项?医用纱布、医用棉花首先要看成品的类出版或更新的频率索引的完备程度检索路径和费用?一级文献简包装标识和产品说明书无菌方式包装:直接使用。包装标识灭菌有效介:研究目的描述是否清楚方法:试验设计是否科学合理结果:重点期、出厂日期或生产批号、包装破损禁用说明或标识、一次性使用说试验结果是否都经过科学认真地分析讨论:支持结论的依据，存在的明或禁止再次使用标识非无菌方式包装:消毒后方可使用在紫外灯光问题，需进一步研究的建议，国内外文献的佐证?网站信息信息来源下不应显示强蓝色的荧光?医用绷带非灭菌，与创口部位隔离洁白、 无黄斑、无污染、无严重织疵或断丝?医用橡皮膏洁净不渗膏 膏布卷境?膜分离方式制氧机氧保健特点:成本低，产氧快，安全可靠、使 用方便、移动便利，可连续使用缺点:氧浓度低，并有噪音?电解水齐平整?创可贴无菌标志一次性使用说明或图形符号包装破损禁用说 明或标识启封后切忌用手接触中间复合垫 方式制氧机特点:水为原料，能耗大，成本高，产氧量小，噪音小。 7.助听器选购和使用注意事项科学、专业的验配首次佩带，放大量上(2)医用绷带的分类及用途全棉纱布绷带:包扎、固定弹性绷带:下 肢静脉曲张、骨伤固位包扎，也可加压包扎和一般创伤包扎 可以设置为稍低一些佩带时间从一天2小时逐步增加从室内环境到室2.一次性使用无菌医疗器械一次性使用无菌注射器和注射针、一次性外环境逐步过度。 使用输液器的基本质量要求、选购和使用注意事项?一次性使用无菌8.避孕套选购和使用注意事项挑选具有一定规模的企业有CCC认证和注射器?基本质量要求器身密合性容量容差金属含量酸碱度:pH之差医疗器械注册的正规产品使用前要进行检查，按正确的方法使用 不超过1.0环氧乙烷残留量?10μg/g生物性能:无菌、无热原、无溶9.拔罐器(1)常用拔罐器具的种类、特点?传统竹罐:多用于水煮罐血反应、无急性全身毒性注射针无菌、无热原?选购、使用注意事项法。不透明，难以观察陶瓷罐:不透明玻璃罐:目前最常用。传热快，包装标识清洁无缺损单包装完好?一次性使用输液器?基本质量要求易碎?新型?挤压排气罐:挤压排气橡胶罐:不能高温消毒，易于老 /ml，>25微粒污染:200ml洗脱液中，15-25μm微粒数不超过0.5个化，仅宜拔固定罐挤压排气组合罐:负压维持时间较短，仅宜于留罐?抽μm微粒数不超过0.5个/ml输液流速:在1M静压头下，10分钟内输气排气罐:连体式:适用于多部位留罐注射器:头、面、手、脚及皮出氯化钠(9g/L)不少于1000ml酸碱度:pH之差不超过1.0环氧乙烷肤较薄部位多功能罐器:(2)拔罐法的禁忌急性严重、慢性全身虚弱残留量?10μg/g?选购和使用注意事项包装:应说明内装物，包括“只接触性传染病出血性疾病骨折 严重水肿不合作者皮肤病婴幼儿 能重力输液”字样。其他标识说明:滴管滴出20滴或60滴蒸馏水相10.针具(1)针具的种类(2)各种针具的材质、结构、规格、选购和当于1ml?0.1ml(1g?0.1g)的说明。 使用注意事项、常用消毒方法材质 结构 规格 选购和使用注意事项 3.体温计(1)水银体温计的分类及测量范围三角型棒式、元宝型棒式常用消毒方法 和内标式:35?~42?新生儿棒式:30?~40?口腔用 肛门用(2)水11.灸具(1)灸法的种类艾灸法非艾灸法(2)艾灸的材料、制品及其银体温计、电子体温计的选购和使用注意事项?水银体温计玻璃泡有规格艾叶 艾绒 艾炷艾绒:无杂质、柔软易团聚，干燥者为优，陈久无裂纹测体温前要将水柱甩到35?以下幼儿、精神失常、高热神昏 应者为佳艾炷:规格分小炷、中炷、大炷艾条:纯艾条、药艾条(3)温测肛温用后须先用冷水冲洗干净 浸泡在70%酒精中备用?电子体温计灸器的种类及使用温灸架:可用于艾条温和灸，取穴常以1穴为主，塑料封装型:液体的密封性稍差;用后消毒不能浸在酒精里玻壳易碎 最多不超过2个穴位温灸筒:灸后可见头晕、口干、鼻衄、纳呆，宜4.血压计(1)电子血压计的特点和适用范围特点:结构轻巧，易于携减少灸量;过热，可用布罩在灸筒上温灸盒:每次可灸15~30分钟 适带，便于自我测量适用范围:家庭保健、出差和旅行(2)水银血压计、用于较大面积的灸治针 银;磁性材料光滑火针耐高温的钨合金细电子血压计的基本质量要求及选购和使用注意事项?水银血压计基本0.5mm、粗1.2mm治疗风寒湿痹芒针不锈钢同毫针5,15寸适用于必须质量要求血压计示值允许误差?3.75mmHg气密性好不应漏水银水银血用长针深刺的疾病 压计选购和使用注意事项水银柱上升灵活、无断开，不泄漏使用时打 气不要过猛搬动水银血压计应竖直用后及时将血压计往后倾斜45ο， 然后关闭水银阀?电子血压计基本质量要求血压计示值允许误差? 4mmHg，脉搏数 ?5%看品牌看测量结果的重复性看测量结果的正确性 5.手持式家用血糖分析仪(1)基本质量要求测试范围:40~500mg/dl 标准偏差SD?3(2)选购和使用注意事项药监注册批准血糖试条和其 适配的血糖仪一起使用更换新批号试条时，应校准血糖试条有效期内 用使用前应仔细阅读使用说明书定期对仪器进行校正，检查血糖仪的 准确性 6.制氧机(1)不同类型制氧机的特点(2)选购和使用注意事项?化 学制氧机优点:体积小;成本低;产氧快;使用方便，便于携带;噪 音小不足之处:不适宜长期使用，有一定副作用选购和使用注意事项: 正规厂家;应急或外出时使用;使用时，切勿将管路和阀门堵死?医 用保健制氧机?分子筛变压吸附方式制氧机普遍采用特点:成本低， 产氧快，安全可靠、使用方便、移动便利，可连续使用缺点:噪音选 购和使用注意事项:正规厂家看，外观及质量;摸，开后震动;听， 运转时的声音。仔细阅读使用说明书注意使用中的安全要求，使用环