脂母细胞的诊断标准-华夏病理网

脂母细胞的诊断标准-华夏病理网 脂肪组织 脂肪组织(adipose tissue)主要由大量群集的脂肪细胞构成，由LCT分隔成小叶。 (一)白(黄)色脂肪组织 脂肪细胞中央有一大脂滴，胞质呈薄层，位于细胞周缘，包绕脂滴。胞核扁圆形，被脂滴挤到细胞一侧，连同部分胞质呈新月形，在HE染片上，脂滴被溶解成一大空泡。这种脂肪细胞称为单泡脂肪细胞。 (二)棕色脂肪组织 组织中有丰富的毛细血管，脂肪细胞内散在许多小脂滴，线粒体大而丰富，核圆形，位于细胞中央。称为多泡脂肪细胞。 棕色脂肪组织在成人极少，新生儿及冬眠动物较多。 冬眠瘤hibernoma 冬眠瘤(hibernoma)又称棕色脂肪瘤(brown lipoma)是由棕色脂肪细胞发生的良性脂肪瘤，十分罕见。棕色脂肪也称为冬眠腺，原认为是许多冬眠动物特有的脂肪组织，能较好地储存能量，后来在许多哺乳动物及人类，也发现有少量的棕色脂肪。人类5个月胎儿，便出现棕色脂肪。新生儿在肩胛骨间的皮下组织、颈部血管周围、腹膜后、肾周围及交感神经节周围，都有棕色脂肪。随年龄的增长，可逐渐减少或消失。 冬眠瘤可发生于任何年龄，以20-50岁较多见。多发生于肩胛间区、胸壁、颈、纵隔、 背部、大腿及腋窝等处，偶见于正常没有棕色脂肪的部位。肿瘤呈单个结节位于皮下组织，质较软，临床上常误诊为脂肪瘤。本瘤临床上为生长缓慢的无痛性肿块，术后不复发。 肉眼所见 瘤结有包膜，呈分叶状。大小5-lOcm，质地稍实。切面呈棕色或黄褐色，甚或红褐色。肿瘤的色泽外观，取决于瘤结内血管的含量、脂褐素的多少、以及脂肪成分的多少。本瘤血管是丰富的。 镜下所见 瘤细胞是较肥大的棕色脂肪细胞，直径自20-50μm，呈多角形或类圆形，境界清楚，胞浆丰富，淡染，其内充满许多细小均匀一致呈细，泡沫状的空泡，中性脂肪染色阳性，证明是脂质。在胞浆内泡沫之间可见一些金黄或褐色粗大的脂褐素颗粒。细胞核小而圆，位于瘤细胞中央，核膜及核仁较清楚，未见核深染或异型性。瘤细胞排列呈片块状，被纤维组织分隔成小叶。瘤组织血管丰富，间质可有粘液样变。此外，瘤组织内亦见-些分散的较大的成熟脂肪细胞。局部脂肪细胞较多处，肉眼观呈黄色。细胞遗传学发现瘤细胞常有染色体1lq畸变。 本瘤的组织学特征较明显，诊断比较容易。但必须指出，一些脂肪瘤内亦偶见少许棕色脂肪细胞，并不能诊断为冬眼瘤。有时黄色瘤细胞成大片时，初学者也会误认为是本瘤，但黄色瘤细胞-般体积较细小，并常伴有其他炎性细胞成分及增生的纤维母细胞，甚或可见杜顿(Touton)型细胞可作鉴别。 嗜酸细胞型冬眠瘤主要由胞质颗粒状、含有多个空泡、核仁明显的棕色脂肪细胞构成。 粘液样冬眠瘤，粘液样背景中漂浮有棕色脂肪细胞。 梭形细胞型冬眠瘤，介于冬眠瘤和梭形细胞脂肪瘤之间的一种杂合性肿瘤，显示棕色脂肪细胞、成熟白色脂肪细胞、散在的肥大细胞和良善的梭形细胞。 图 略 胚胎发育 脂肪组织发育的形态学研究很详尽。妊娠6个月之前，原始脂肪组织在光镜下无法识别。妊娠14周之后，间质细胞聚集于增生的原始血管周围。此时为脂肪发育II期。在此之前称为I期，未来的脂肪组织现为基质内疏松排列的梭形细胞。在此之后，毛细血管持续增生，形成网状。毛细血管周围的前体脂肪细胞变成星形，由间质细胞组成小叶结构(III期)。这些前体脂肪细胞不含脂质。进一步发育，IV期出现特征性的胞质内细小脂质空泡(图7.2)。小叶结构持续增生，形成密集的空泡状脂肪细胞，并有丰富的毛细血管网。最终，小叶周围间质密集，形成纤维性小叶间间隔，此为V期。此过程超过10周，从妊娠14周到24周。24-29周，脂肪小叶的数量相对恒定。其生长主要由于毛细血管和脂肪细胞增生，使脂肪小叶增大(图7.2)。 图7.1 脂肪组织发育分期。I期:星形细胞(点画)被埋于无定形基质内。II期:血管开始形成，间叶细胞(点画)密集于血管(粗卵圆形)周围。III期:从血管形成丰富的毛细血管网，其周围围绕着间质细胞，呈肾小球样网络，形成小叶结构。前体脂肪细胞的星形形态更明显。IV期:脂质开始积聚，脂肪细胞胞质内出现多个细小空泡。脂肪细胞紧密围绕在毛细血管周围。V期:脂质进一步积聚，出现许多明显的单室细胞(有透明的环状结构)。此期小叶周围间叶组织密集，形成小叶间纤维间隔。 图7.2 胎儿脂肪。A.25周胎儿的脂肪小叶，具有粘液样质地和明显的血管系统。B.高倍，单泡和多泡细胞均很明显，并有毛细血管。C和D.37周，小叶更明显(C)，许多细胞为单泡(D)。 由于毛细血管和脂肪细胞在发育上的密切关系，有人提出脂肪细胞前体(前体脂肪细胞)实际上来自内皮细胞。也有人认为前体脂肪细胞可能是血管周围网状细胞或血管周围纤维母细胞样细胞或未分化间质细胞起源。在新生大鼠观察到这些假定的前体脂肪细胞。呈梭形，沿长轴有4-5个胞质突起，有丰富的粗面内质网(RER)。最初的脂肪积聚表现为核旁小脂滴。脂质增多，融合成单个大泡，此时细胞变成卵圆形，再最终变成圆形。随着细胞成熟，RER减少。 在前体脂肪细胞内脂质积聚变成脂肪细胞的过程中，多泡和单泡脂肪细胞均可见到。最初以多泡脂肪细胞为主。随着脂质进一步积聚，单泡脂肪细胞增多，表现为成熟脂肪细胞的特征。因而，试图在光镜下根据褐色脂肪的多泡细胞特点来区分白色脂肪，是不可靠的。可根据电镜和生化差别进行区分。 脂肪细胞的假冒病变 成熟脂肪细胞 病理医生在常规切片中根据透明细胞或白色空泡来识别脂肪细胞。因此，其它细胞如果 具有类似的白色空泡，可能混淆为脂肪细胞。某些病变会出现相当明显的空泡，例如放射导致的淋巴结病。 鼻息肉中，表浅淋巴管扩张并成簇聚集时，在中倍镜下可能类似脂肪细胞。肠积气导致粘膜下囊腔形成，其为气体，囊壁衬覆炎症细胞、组织细胞和巨细胞。卵巢畸胎瘤偶尔也有会明显的类似囊肿;此时可能是对内部结构破裂的反应。同样，无小肠粘膜衬覆的含气囊肿也可能很象脂肪细胞，称为假脂肪瘤病。与此相似，人工假象形成的皮肤组织内透明空泡，称为表皮假脂肪瘤病。胎盘中的绒毛水肿，为绒毛膜绒毛的人工假象，形态学上也表现为假脂肪瘤病。维生素A中毒时，肝内充满脂质的Ito细胞(肝窦外富含脂肪的细胞)也象小脂肪细胞。 脂母细胞 乳腺充填物硅酮为脂质样，破裂后引起组织反应，可能会引起警惕;当出现成片组织细胞含有单个显著空泡时，细胞就象脂母细胞，病变可能误诊为脂肪肉瘤。 有空泡的肿瘤也会使病理医生考虑脂肪起源。印戒细胞癌或印戒细胞样黑色素瘤转移到皮肤或皮下(图7.22)，可能类似脂母细胞，其他有助于诊断的特征，如巢状结构或梭形细胞也会出现。B和T细胞起源的淋巴瘤均可呈空泡或印戒细胞样，可能类似脂肪肉瘤，在皮肤、淋巴结或后腹膜等部位的肿瘤应予以鉴别。 间叶性肿瘤，如上皮样平滑肌病变或纤维组织细胞肿瘤(图7.23)可能出现空泡，可能分别为人工假象或蛋白多糖所致。这两类肿瘤，特别胃肠道间质的恶性肿瘤(平滑肌肉瘤)和粘液样恶性纤维组织细胞瘤，可能是最多误诊为脂肪肉瘤的病变。在消化道肿瘤中，核旁空泡伴上皮样细胞形态很象圆形细胞或富于细胞的粘液样脂肪肉瘤。在粘液样纤维组织细胞瘤中，有空泡的细胞貌似脂母细胞，但仔细观察会发现，胞质内有细微的嗜碱性物质，为肿瘤细胞的基质产物(图7.23)。少数副神经节瘤也有空泡，令人迷惑。其他常出现假冒脂肪细胞的病变为内皮起源者，因为产生真性大空泡。这些细胞可见于组织细胞样血管瘤、其他上皮样血管瘤、梭形细胞血管内皮瘤(图7.24)、上皮样血管内皮瘤，以及某些分化血管肉瘤(图7.25)。与大多数体积较大的脂母细胞相比，内皮肿瘤的大空泡具有中央分隔。脊索瘤，特别是位于骶部者，由于空泡细胞较多，可能与脂肪肿瘤混淆。间皮瘤也可能有空泡，类似脂肪肉瘤。 图7.22 脂肪细胞类似物。印戒细胞癌或黑色素瘤(图示)转移到皮肤，偶尔会类似脂肪肿瘤。 图7.23 脂母细胞类似物。纤维组织细胞瘤(如隆突性皮肤纤维肉瘤和粘液样恶性纤维组织细胞瘤)细胞有空泡，可能与脂母细胞混淆;然而，空泡含有稀薄蓝色，由于存在蛋白多糖基质所致。 图7.24 脂肪细胞类似物。梭形细胞血管瘤中可以发现大空泡，但本质上为内皮，常衬覆于血管腔。 防止将其他肿瘤误诊为脂肪肿瘤的最好防范，是采用严格的脂母细胞定义:细胞通常较小，偶尔较大，有一个或多个空泡，把细胞核挤压成锯齿状。需要观察到锯齿状核，可保证空泡位于细胞内/胞质内，也排除了小血管腔周围的半圆形核。细胞外空泡是常见现象，特别是具有粘蛋白基质区域的病变，常误认为真正位于胞质内;然而，由于这些物质并不位于胞质内，细胞核从未受到影响。 真正的脂肪肉瘤样分化可能罕见于非脂肪性恶性肿瘤，如髓母细胞瘤、恶性叶状肿瘤甚至间皮瘤。 图7.25 脂肪细胞类似物。某些低分化血管肉瘤中，空泡状内皮细胞也象脂肪细胞;然而，注意到偶尔存在的间隔空泡(中央)，这是增生性内皮细胞的典型特征，与脂肪细胞不同。 软组织肿瘤中的胞质空泡 肿瘤 物质 鉴别特点 脂肪肉瘤 脂质 压核空泡，呈锯齿状、扇贝状;脂肪染色+，S100+ 血管肿瘤 无 (空腔) 空泡可有分隔;不压核;网染显示细胞轮廓;空泡内罕见红细胞;血管标记+ 平滑肌肿无 (假象) 非福尔马林固定标本无空泡;核周空泡偶尔压核;无空泡的梭形细胞多见 瘤 横纹肌肉糖原 大肿瘤细胞的核旁;PAS+;肌源性标记+ 瘤 蛋白多糖 通常不压核(非锯齿状);多见于多形性细胞;AB+;脂肪染色+/-;S100- MFH 脊索瘤 蛋白多糖 不压核;PAS+;CK+ (副节瘤) 压核;神经内分泌标记+ ? (恶黑) 罕见病例多空泡;可有分隔;S100+ ? (淋巴瘤) 免疫球蛋白 包含体;透明或嗜酸性;PAS+;小细胞淋巴瘤(印戒细胞)轻链+;LCA+ 核内细小空泡是粘液瘤、脂肪瘤和神经鞘瘤的特征;偶见于其他肿瘤(MFH)。胞质空泡常常类似细胞外空泡，后者常见于粘液样病变。鉴别诊断应包括其他肿瘤(括号内)。 脂母细胞的诊断标准 传统上强调识别脂母细胞对诊断脂肪肉瘤的重要性。在某些情况下病理医生确实应该寻找脂母细胞，但在其它情况下过分强调了它的重要性。例如，硬化性ALN/WDL(不典型脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤)中几乎没有脂母细胞。此时总体结构特征和细胞成分是更重要的诊断因素。另一方面，脂母细胞的识别标准错误通常会导致误诊为脂肪肉瘤。 在脂肪肉瘤的前提下，脂母细胞是一种肿瘤细胞，在某种程度上类似正常脂肪的分化次序。最早期表现为毛细血管周围的外膜细胞，很象纤维母细胞。呈梭形，有丰富的内质网，渐渐在细胞一极出现脂滴，然后出现于所有胞质内。随着脂肪在胞质内积累，细胞内质网消失，变成圆形。细胞核逐渐变成锯齿状，被脂肪推向细胞一侧。某些脂肪肉瘤(主要是粘液样/圆形细胞型)中的脂母细胞，也具有上述相似改变(图16-1)。另外，ALN/WDL和多形性脂肪肉瘤中也能找到具有脂母细胞特征的多形性细胞(图16-2)，但正常脂肪发育过程中并无其所对应的形态。病理医生的任务就是决定细胞分化序列中到达哪个关键点才能足以诊断为“脂母细胞”。 识别脂母细胞的标准包括三点:(1)深染的锯齿状或扇贝状细胞核;(2)胞质内富含脂滴(中性脂肪);(3)恰当的组织学背景。非常强调最后一条诊断标准，因为脂母细胞样细胞可见于很多情形，如果不全面考虑病变的整体形态表现，可能误诊为脂肪肉瘤。例如，脂肪瘤伴脂肪坏死(图16-3)，脂肪萎缩(图16-4)，脂肪瘤中的冬眠瘤样改变(图16-5)，硅 )，胞质内间质粘液的非特异性蓄积(图16-7)，固定假象(图酮引起的异物反应(图16-6 16-8)，印戒细胞黑色素瘤，癌，以及淋巴瘤(图16-9)，均可出现脂母细胞样细胞。此时，不会出现脂肪肉瘤的其他特征。例如，硅酮反应会出现多泡组织细胞，符合脂母细胞的某些标准，但组织学背景中的异物巨细胞和炎症应当令病理医生警惕它不是脂肪肉瘤。 图 16-1 粘液样脂肪肉瘤中的脂母细胞形成过程。早期有小空泡(A)，中间期(B，C)， 晚期(C)似成熟白色脂肪。 图 16-2 多形性脂肪肉瘤中的多形性脂母细胞。 图 16-3 脂肪瘤中的脂肪坏死。散在多核巨细胞可能与脂肪肉瘤的不典型间质细胞混 淆。 图 16-4 营养不良者的脂肪萎缩。细胞呈小叶状排列(A)，细胞大小一致，胞质内有脂褐素(B)。 图 16-5 脂肪瘤内的棕色脂肪细胞有小空泡，为冬眠瘤改变，与脂母细胞相似。 图 16-6 硅酮肉芽肿伴多泡组织细胞，类似脂母细胞。 图 16-7 粘液样恶性纤维组织细胞瘤中的细胞，因含有透明质酸而扩张。这些细胞常被 误认为脂母细胞。 图 16-8 大细胞淋巴瘤(A)的固定不佳区域(B)，收缩假象，可能误诊为脂肪肉 瘤。 图 16-9 Barrett食管粘膜起源的腺癌，显示治疗影响，呈假脂母细胞样。