体检表格（附件）　

体检表格（附件）　 体检表格(附件) (根据1980年12月15日法令，外国人进入领土，停留，居住或驱逐) (Other than art 10 – 10bis) 检查医师(全名) ……………………………….………………………………………………………….…………………………….. 他/她今天检查了先生/女士/小姐(全名)…………………………………………………………………….……………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. 国籍 …………………………………………………………………………….…………………………………………………….……….. 出生年月及地点 …………………………………………………………………..……………………………………………….……... 居住于 ………………………………………………………………………..………………………………………………………….….… 并未查出他/她有: A. 危害公众健康的疾病: 1. 1951年5月25日世界卫生组织发布的2号国际规章,必须检疫隔离的病症 2. 呼吸器官的开放性结核 3. 梅毒 4. 为了保护他国免受其他传染病或传染性寄生虫病 B. 可能危及公共秩序安全的疾病 : 1. 嗜毒癖 2. 严重心理病症,狂躁型或妄想型精神病,精神错乱 签发时间 ………………………………………………………….. 地点 ………………………………………………………………… 医生签名 ……………………………………………………………….……………………..…….………………………………………… 医院盖章 …………………………………………………………….…………………………………………………………………………. 如由必要 大使馆或领事馆签证处 盖章 地点 ……………………………………………………….. 时间 ……………….……………………………………………………….. 请注意，只接受法语或荷兰语表格。 中文翻译仅供参考～ 附件: A) 危害公众健康的疾病, 1. 由1951年5月25日世界卫生组织发布的2号国际规章,必须检疫隔离的病症 霍乱, 瘟疫, 天花, 黄热病 2. 呼吸器官的开放性结核 3. 梅毒 4. 为了保护他国免受其他传染病或传染性寄生虫病 斑疹伤寒, 回归热, 小儿麻痹症, 流行性感冒, 伤寒和副伤寒, 沙门氏菌病, 志贺氏菌病, 白喉, 猩红热, 麻风病, 流行性脑脊髓膜炎, 波状热, 产后链球菌感染, 新生儿天疱疮, 新 生儿丹毒, 婴儿流行性肠炎, 病毒性脑炎, 传染性肝炎, 狂犬病, 由绸媒病毒,披盖病毒,砂病毒,棒状病毒,立克次氏体所引起的出血热和非出血 热症状,鸟类传染病,鹦鹉热,阿米巴痢疾及其它痢疾,淋病,尼古拉和法佛尔病 ,腹股沟淋巴肉芽种,,软下疳,传染性皮肤病,百日咳,流行性腮腺炎,麻疹,风 疹,水痘。 B) 可能危及公共秩序安全的疾病 1. 嗜毒癖 2. 严重心理病症,狂躁型或妄想型精神病,精神错乱。 请注意，只接受法语或荷兰语表格。 中文翻译仅供参考～