高原地区一例前纵隔巨大肿瘤术后的监测与护理

高原地区一例前纵隔巨大肿瘤术后的监测与护理 高原地区一例前纵隔巨大肿瘤术后的监测 与护理 第9卷第3期中华综合临床医学杂志VOL?9,No?3 2007年6月CHINESEJ(XJRNALOFODMPOSITECLINICA1.HYGIENE6?2007 取心理护理,首先要尊重病人,要从语言,行为, 神态等方面调动病人的积极因素,同时一定要耐心 倾听病人对疾病及其生活经历等方面的倾诉,通过 倾听了解病人的心理活动,便于进行心理疏导,向病 人介绍情志与疾病的关系,增强战胜疾病的信心,取 得病人的认同合作,消除不良心理因素,促进疾病尽 早康复. 中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1728—7324(2O07)O03—079—003 高原地区一例前纵隔巨大肿瘤术后的监测与护理 张玉清(青海省人民医院ICU青海西宁810007) 护理研究 【摘要】目的探讨高原地区前纵隔巨大肿瘤术后的监测与护理方法.方法对一例巨大前纵隔 肿瘤患者术后密切监测病情变化,加强护理,积极预防并发症的发生.结果治愈出院.结论对 前纵隔巨大肿瘤患者提供先进的重症监护和病情观察技术,为医疗提供信息,患者顺利度过了危险 期. 【关键词】高原地区前纵隔巨大肿瘤术后监测与护理 开胸手术对机体造成较大的生理紊乱,术后24900ml,术毕于下午3时送人ICU监护.立即接呼 , 72小时是心肺并发症的高峰期,对复杂手术患者吸机支持呼吸,接多导心电监测 仪,中心静脉压,有 的监测,治疗和护理尤为重要,监护时间要适当延创动脉压监测,HR140次/分,BP120/70mmHg, 长.我院在2006年12月为一前纵隔巨大肿瘤患spo296,静脉泵泵人升压药,镇静剂,给予补液,扩 者成功实施了手术治疗.现就本病例的监测与护理容,抗炎,保护胃粘膜药物治疗,接胃肠减压,留置导 如下:尿,右侧胸腔闭式引流负压波动在4,6CmH20,伤 1病历摘要口处胸带固定.术后6小时患者全麻清醒,24小时 男,18岁,藏族,牧民,住院号:567893因反复后停用呼吸机,改为导管经气管插管处吸氧.36小 胸闷,气短,心慌伴发热3余月,在外院治疗效果不时后拔出气管插管,改为面罩,鼻塞交替吸氧.5天 明显,于2006年11月24日收住我院呼吸科,诊断后病情平稳,转胸外科治疗,22天后痊愈出院. 为"肺部感染,先天性心脏病(?孔型),胸腔积液,心2病情监测 包积液".12月5日下午4时为进一步明确诊断进2.1血流动力学监测 行CT检查时,突然出现呼吸,心跳骤停,就地行心2.1.1心率选择P波明显的导联,注意心率,节 肺复苏术,成功后转入ICU进行高级生命复苏,人律,ST段,QRS波的异常,维持心率在6O,1O0次/ 室时患者自主呼吸微弱,口腔插管处气束辅助呼吸,分,及时发现并处理各种原因导致的室上速,房颤, 升压药维持血压,立即接呼吸机辅助呼吸,吸纯氧,室性早搏等. 接心电监测:HR170次/分,窦性心动过速,2.1.2血压采用持续有创动脉测压,保持升压药 BplOO/60mmHg,SPO298%,查体患者神志呈浅管道通畅,避免打折,及时更换药液,调节并记录升 昏迷状,烦躁不安,双侧瞳孔等大等圆5mill,对光反压药泵入的速度,避免血压忽高 忽低,维持血压在 射灵敏,右侧胸廓饱满,叩诊呈实音,未闻及呼吸音,90/60mmHg以上. 右侧呼吸音低,刺痛反射灵敏,浅反射存在,病理征2.1.3中心静脉压(CVP)的测定CVP是临床反 未引出.依据CT诊断:"纵隔肿瘤",占位影响循环应右心功能和有效循环血容量负荷的简便而实用的 呼吸,给予呼吸机支持呼吸.多巴胺维持血压,适当指标],在指导治疗上简便而有价值,正常值 补液,抗感染,保护胃粘膜治疗.急行院内相关科室6,12cmHO,增高时常提示心功能不全,输血,输 会诊后,综合各科室意见:患者生命体征不平稳,心液过多,输液需限量限速;降低多见于:低血容量,周 肺复苏时间短,暂以维持生命体征为主,密切观察病围血管张力减退,需加快足量补液.医疗因素快速 情变化,对症处理.次日4Am患者神志清楚,经院内补液,使用血管收缩药,腹内压增高,使用呼吸机均 会诊后,于10Am进行手术治疗,患者全麻后臂开胸骨导致CVP升高,为测得CVP值正确,测量前必须调 逐层解剖后,发现前纵隔内有一15×lO×lOcma巨大整零点,患者平卧,脱呼吸机治疗. 肿块长人胸腔右侧,胸腔处肿块25×25×25crna,肿块2.2呼吸功能监测 成分叶状压迫心脏,大血管及右肺并占据胸腔约2.2.1呼吸在麻醉完全清醒到拔除气管插管后 3/4,与心脏,大血管及右肺紧密相连,包膜完整,术4小时内,至少每小时观察一次患者呼吸的深度,动 中诊断为畸胎瘤,术后台下肿瘤2500g,术中失血4度,频率及呼吸道是否通畅,每2小时听诊肺部呼吸 ? 79? 第9卷第3期中华综合临床医学杂志VOL.9.NO.3 2007年6月CHINESEJOURNALOF(X)Mt:~SITECLINICALHYGIENE6.2007 音,观察有无呛咳反射,咳嗽,咳痰.以后每4小时 观察一次至术后48小时. 2.2.2脉氧饱和度(SPO2)和血气监测常规监测 手指脉氧饱和度,吸氧状态下小于94常提示供氧 不足,使用呼吸机期间和拔管前检查动脉血气分析, 了解氧合和CO2潴留情况,及时调整呼吸机参数, 拔管后根据情况查血气分析以了解通气状况. 2.2.3机械通气的监测应用呼吸机前认真检查 呼吸机的同步功能,呼吸阀及管道连接严密,应用后 观察生命体征,神志,紫绀的变化,定时进行血气分 析.注意呼吸与机械呼吸是否同步,定期检查气道 有无阻塞和漏气现象.若呼吸机与患者呼吸发生对 抗,不仅减少通气量不利于纠正缺氧和二氧化碳潴 留,而且会增加心脏负担,一般用手压控制气囊或适 当应用镇静剂,使患者呼吸频率逐渐变弱至消失,再 接呼吸机_3j. 2.3体温监护体温监护是术后最简便而主要的 措施,四小时监测一次,术后因麻醉,输液,输血患者 体温低,四肢末梢冰凉,需加强保温措施.24小时 后体温低烧与术后创伤有关,3d后体温升高需警惕 感染的发生,及时留取疾标本做细菌培养,药敏试 验,合理使用抗生素. 2.4出入量准确记录每日出入量,保证每日足够 的液体输入,尿量是监测液体平衡,组织灌注最简便 而重要的指标之一,通过对尿的量,颜色,比重的观 察与分析来判断患者的肾功能,心功能和血容量等. 2.5切口和引流管观察敷料是否干燥,有无渗 血,渗液,伤口是否红肿,溢脓,引流液的颜色,性状 及量,必要时每小时记录. 2.6并发症的监测?预防复张性肺水肿由于肿 块长期压迫右肺叶,受压肺处于不张状态,一旦切除 巨大肿瘤,气管正压给氧使肺迅速复张,易出现灌注 肺.肺间质或肺泡上皮渗漏水肿,肺呈粉红色实变 既称为复张性肺水肿].术后4小时患者气管插管 内有粉红色痰液外溢,MAP下降至60mmHg, spo284,呼吸机高压报警,调整输液速度后,立即 自气管插管内吸出大量粉红色痰液,医师调整呼吸 机潮气量,PEEP,应用地塞米松后病情好转;?心 律失常患者由于心肺复苏成功后,心脏挫伤,加之 原有的先天性心脏病,术后出现窦性心动过速,经过 补充血容量,改善氧供,纠正酸中毒,洋地黄药物应 用后心率得以控制,症状改善. 3护理措施 3.1保持呼吸道的通畅?保证吸人气体相对湿 度患者使用呼吸机时呼吸道粘膜干燥,痰液粘稠, 导致分泌物不易咳出,呼吸道阻力增加.使用呼吸 机湿化装置,定时加水或雾化吸人,稀释痰液,适时 ?80? 给予吸痰,及时清理气道分泌物,严格无菌操作,吸 痰前后听诊两肺痰鸣音;?麻醉清醒拔管后开始雾 化吸人高原地区干燥加之低氧分压,人在通气过程 中水分大量丢失,使开胸术后痰液较平原地区更为 粘调.在高原地区宜采用小雾量,避免加重缺氧,雾 化量宜由小到大,直到患者可以耐受为止,接面罩" Y"形管雾化吸人,不中断吸氧,雾化后给于拍背排 痰,有效咳嗽,排出痰液[5].雾化管道每日消毒,雾 化液每次更换. 3.2呼吸功能的恢复性护理开胸手术患者由于 自身原有的疾病影响,加之手术,麻醉,损伤的打击, 不可避免地造成了呼吸功能下降.而改善术后呼吸 功能的方法之一是围手术期的呼吸功能锻炼].麻 醉清醒拔管后协助患者取坐位或半卧位,一手叩击 胸背部,一手捂住伤口,嘱患者深吸气,缩紧胸腹部, 用力做爆破性咳嗽;或病人取坐位,用拇指和食指在 吸气终末稍用力向内压在胸骨窝的气管,同时向下 滑动,以刺激气管,诱发咳嗽,并鼓励患者早期循序 渐进地加深动作.术后早期锻炼,最大肺吸气量每 天以200ml~500ml的速度提高,增加患者对呼吸 功能锻炼的主观能动性_7]. 3.3氧疗的护理高原地区开胸术后的患者由于 吸人低氧分压的空气,仅为平原地区的65,易发 生低氧血症,呼吸性酸中毒等,因缺氧造成一系列的 不良反应_8],高原疾病护理的主要措施之一是实施 氧疗.在患者拔出口腔插管后实施面罩,鼻塞交 替吸氧,吸氧的湿化瓶内放人4O?,5O?的温开 水,并加入2O9/6的酒精,使气管充分湿化,温化避免 因高原干燥的气候导致痰液粘稠,造成排出困难而 加重呼吸障碍.用氧时间根据血气分析及患者缺氧 改善情况遵医嘱停用. 3.4胸腔引流管的护理确保引流管妥善固定,密 闭,通畅,定时挤压引流管;严密观察引流液颜色,量 和粘度,若每小时胸液量增加且颜色鲜红,质粘稠 时,警惕有出血的可能;更换水封瓶液体时严格执行 无菌操作,防止上行性胸腔感染. 3.5对应护理?控制疼痛疼痛是患者术后不适 的主要因素,影响患者的深呼吸运动,造成通气不 足,也使心率加快,血压升高,影响术后恢复,严密观 察自控式止痛泵的效果,及时给予加量;?减少制动 气管插管,肢体制动,身体上众多的管道,使病人感 觉非常不适,尽可能的少制动,及时按摩,松开制动 的肢体;?基础护理帮助患者翻身活动肢体,每日 两次口腔护理,保持口腔清洁,及时更换床单,清洁 皮肤. 4小结 前纵膈巨大肿瘤常因巨大瘤体压迫气管,肺,心 第9卷第3期中华综合临床医学杂志VOL.9.NO.3 2007年6月CHINESEJOURNALOFCOMPOSITECLINICALHYGIENE6,2007 脏等重要脏器而危及患者生命,手术危险性大,并发 症多,使术后护理面临严重的挑战.提供先进的重 症监护技术和病情观察技术,加强围手术期的护理, 积极预防并发症的发生,对提高手术成功率,促进患 者康复具有重要意义. 参考文献 l王志红,周兰妹.主编.危重症护理学[M].北京:人民 军医出版社,2004?560?8 2管向东.危重病人血流动力学管理.中华医学会重症医 学分会第二届高级培训班专题讲座,41?9 3周秀华.主编.急救护理学[M].北京:北京科学技术出 版社.】996,】48. monaryedemaaftertlloracoscopicmediastinaltumorre— section.AnesthAnalg,2001,92(6):1416. 陈莉.等.高原地区开胸手术后呼吸道管理[J].高原医 学杂志,2002,(12):765. 刘俊峰,等.用肺活量计测定开胸术后呼吸功能的变化 [J].中华实验外科杂志,2004,11(6):325. 罗侨编.开胸患者围手术期呼吸功能锻炼的缺陷与对策 [M].护士进修杂志.1999,14(10):38. 西藏自治区人民医院,主编.实用高原医学[M].拉萨: 西藏人民出版社,l983,ll,l3. 石敏,等.高原护理的特点及研究进展[J].中华护理杂 志,l999,34(12):765. 4YanagidateF.DohiS,HamayaY,eta1.Reexpansionpul一 中图分类号:R169文献标识码:B文章编号:1728—7324(2007)003—081—003 生殖健康——人类整体健康的基本部分 生篮.毒笋 张会珍张胜桥.(1山东省计划生育科研所2山东省计划生育药具管理站山东济南 250002) 1994年开罗国际人口与发展大会召开以后,生 殖健康问题日益受到国内人口学界及政府有关部门 的重视.随着计划生育工作的深入发展,生殖健康 概念被引入计划生育实际工作之中,在有关人口方 面的论着及计划生育工作中使用"生殖健康"一词的 频率越来越高. 1"生殖健康"的含义 "生殖健康"的基本含义是,"生殖系统及其功能 和过程所涉及的一切事宜,如身体,精神和社会等方 面的完好状态".生殖健康强调了妇女在享受生殖 保健方面的权利,福利和机会问题,因此日益受到国 内学术界及计划生育工作部门的重视. 生殖健康是针对与生殖的系统,功能和过程有 关的所有事件来说的.它指完备的身体,心理和社 会适应能力方面的良好状况,而不仅仅是摆脱了疾 病或虚弱.生殖健康意味着,人们能够享有满意的 和安全的性生活;意味着在国家指导下,有计划地安 排生育,何时生育.还包含着,所有的育龄男女都有 权获得充分的生育调节信息,同时能得到安全的,有 效的,负担得起的和可接受的,他们自己选择的计划 生育方法以及他们自己选择的其他的,合法的生育 调节方法.他们有权得到适当的卫生保健服务,这 些服务将使得妇女能安全地渡过妊娠期和分娩期, 而且它将给广大育龄妇女提供最好的机会一一使他 们拥有一个健康的婴儿. 生殖健康总的目的是,加强国家对这一工作的 重视和投入,帮助人们促进并且保障他们自己的和 他们性伴侣的与性和生殖有关的健康,并且能使人 们按自己的需要得到和接受高质量的卫生服务.确 保人们能够行使他们的性与生殖权利,经历健康的 性发展和性成熟并且有能力来完成平等的,负责的 性关系和性功能;人们决定要孩子时,他们能够安全 地和健康地得到他们想要的孩子;避免与性和生殖 有关的不良状况,疾病和残废,并且当需要时,能够 接受到适当的卫生保健;摆脱与性和生殖有关的暴 力及其他有害的习俗和威胁. 创造有利于生殖健康的环境不能把生殖健康看 作是与健康的其他方面分开的独立领域,而应看作 是总体健康的一个完整的基本部分,实现生殖健康 重要的因素包括促进和加强有益的行为,并创造良 好的环境.这是一项范围广泛的任务.在生殖健康 领域,人们需要有关正常发育和成熟以及性,生殖, 性传播疾病,不育,妊娠分娩和分娩过程,以及生育 调节方法等方面的知识.人们需要知道什么因素影 响生殖健康,并且需要有能力去实施他们的决定和 为他们自己的健康做较多的控制.使人们能应用这 些知识和技能的环境对生殖健康是至关重要的.一 种生殖健康的可实现环境通常有助于健康和发展. 2生殖健康不良是全球问题 世界上许多人并不具有良好的生殖健康.一些 人很少或者根本不节制他们的性生活和生育,另一 些人则从事对他们本人和他们的性伴侣都具有危险 的行为,还有一些人难以得到正确的信息和服务. 许多女孩和成年妇女在社会上,政治上和经济上都 处于不利的地位,她们受教育的机会较少,她们对生 活,健康和生育的选择也较局限.妇女的社会地位 对于她们的生殖健康来说是至关重要的.同时,妇 女的生殖健康不仅对于妇女本人,而且对于下一代 ? 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