心理量表(自评、他评)

Zung 氏焦虑自评量表（SAS） 姓名            性别      年龄          研究编号 日期    年    月    日      第        次评定 填表注意事项：下面有二十条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，在适当的空格里划一个钩，每一条文后有四个空格，表示：没有或很少的时间；小部分时间；相当多时间；绝大部分或全部时间。   没 有 或 很少时 间 小部分时间 相当多时间 绝大多部分或全部时 间 1、我觉得比平常容易紧张和着急 1 2 3 4 2、我无缘无故的感到害怕 1 2 3 4 3、我容易心里烦乱或觉得惊恐 1 2 3 4 4、我觉得我将要发疯 1 2 3 4 5、我觉得一切都很坏，会发生什么不幸 1 2 3 4 6、我手脚发抖打颤 1 2 3 4 7、我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼 1 2 3 4 8、我感觉容易衰弱和疲乏 1 2 3 4 9、我觉得心烦意乱不容易静坐着 1 2 3 4 10、我觉得心跳得很快 1 2 3 4 11、我因为一阵阵头晕而苦恼 1 2 3 4 12、我有晕到发作、或觉得要晕到似的 1 2 3 4 13、我呼气吸气都感到困难 1 2 3 4 14、我的手脚麻木和刺痛 1 2 3 4 15、我因为胃痛和消化不良而苦恼 1 2 3 4 16、我常常要小便 1 2 3 4 17、我的手常常是潮湿寒冷的 1 2 3 4 18、我脸红发热 1 2 3 4 19、我不容易入睡且一夜睡得很差 1 2 3 4 20、我做恶梦 1 2 3 4 粗分         分（粗分乘1.25取整数部分）                   Zung氏抑郁症评定表 科研编号：          姓名            性别              年龄            诊断                                                    总分            评分者            病历号            日期   偶或无 有时 经常 持续 1、我感到情绪沮丧、郁闷 1 2 3 4 2、我感到早晨心情最好 4 3 2 1 3、我要哭或想哭 1 2 3 4 4、我夜间睡眠不好 1 2 3 4 5、我吃饭象平时一样多 4 3 2 1 6、我性功能正常 4 3 2 1 7、我感到体重减轻 1 2 3 4 8、我为便秘烦恼 1 2 3 4 9、我的心跳比平时快 1 2 3 4 10、我无故感到疲劳 1 2 3 4 11、我的头脑象往常一样清楚 4 3 2 1 12、我做事情象平时一样不感到困难 4 3 2 1 13、我坐卧不安，难以保持平静 1 2 3 4 14、我对未来感到有希望 4 3 2 1 15、我比平时更容易激怒 1 2 3 4 16、我觉得决定什么事很容易 4 3 2 1 17、我感到自己是有用活动和不可缺少的人 4 3 2 1 18、我的生活很有意义 4 3 2 1 19、假若` 我死了别人会过得更好 1 2 3 4 20、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西 4 3 2 1 合计总分：                   汉密顿焦虑量表（HAMA） 分级：0=无症状；1= 轻微； 2=中等；  3=较重； 4=严重。 圈出最适合病人情况的分数           焦虑心境 0 1 2 3 4 紧张 0 1 2 3 4 害怕 0 1 2 3 4 失眠 0 1 2 3 4 认知功能 0 1 2 3 4 抑郁心境 0 1 2 3 4 躯体性焦虑：肌肉系统 0 1 2 3 4 躯体性焦虑：感觉系统 0 1 2 3 4 心血管系统症状 0 1 2 3 4 呼吸系统症状 0 1 2 3 4 胃肠道症状 0 1 2 3 4 生殖泌尿系统症状 0 1 2 3 4 植物神经症状 0 1 2 3 4 会谈时行为表现 0 1 2 3 4                         备注： Hamilton抑郁量表（HAMD） 姓名：          性别：        年龄：    病室：      研究编号： 评定日期：  年  月    日        第    次评定 圈出最合适病人情况的分数   1、抑郁情绪 0 1 2 3 4 2、有罪感 0 1 2 3 3、自杀 0 1 2 3 4 4、入睡困难 0 1 2 5、睡眠不深 0 1 2 6、早醒 0 1 2 7、工作和兴趣 0 1 2 3 4 8、迟缓 0 1 2 3 4 9、激越 0 1 2 3 4 10、精神性焦虑 0 1 2 3 4 11、躯体性焦虑 0 1 2 3 4 12、胃肠道症状 0 1 2 13、全身症状 0 1 2 14、性症状 0 1 2 15、疑病 0 1 2 3 4 16、体重减轻 0 1 2 17、自知力 0 1 2 18、日夜 A.早 0 1 2 变化 B.晚 0 1 2 19、人格或实现解体 0 1 2 3 4 20、偏执症状 0 1 2 3 4 21、强迫症状 0 1 2 22、能力减退感 0 1 2 3 4 23、绝望感 0 1 2 3 4 24、自卑感 0 1 2 3 4 总分：       Zung 、Hamilton焦虑、抑郁自评和他评  日期： 姓名          性别    年龄      科别          病案号   积分 正常参考值 Zung 焦虑自评：   小于30分 Zung 抑郁自评：   小于40分 Hamilton 焦虑他评：   轻度7分、中度14分、重度20分 Hamilton 抑郁他评：   轻、中度8分、重度20分 提示：   签名：         Zung 、Hamilton焦虑、抑郁自评和他评报告  日期： 姓名          性别    年龄      科别          病案号   积分 正常参考值 Zung 焦虑自评：   小于30分 Zung 抑郁自评：   小于40分 Hamilton 焦虑他评：   轻度7分、中度14分、重度20分 Hamilton 抑郁他评：   轻、中度8分、重度20分 提示：   签名：         Zung 、Hamilton焦虑、抑郁自评和他评报告  日期： 姓名          性别    年龄      科别          病案号   积分 正常参考值 Zung 焦虑自评：   小于30分 Zung 抑郁自评：   小于40分 Hamilton 焦虑他评：   轻度7分、中度14分、重度20分 Hamilton 抑郁他评：   轻、中度8分、重度20分 提示：   签名：