心理量表(自评、他评)Zung 氏焦虑自评量表(SAS)
姓名 性别 年龄 研究编号
日期 年 月 日 第 次评定
填表注意事项:下面有二十条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您最近一星期的实际感觉,在适当的空格里划一个钩,每一条文后有四个空格,表示:没有或很少的时间;小部分时间;相当多时间;绝大部分或全部时间。
没 有
或
很少时 间
小部分时间
相当多时间
绝大多部分或全部时 间
1、我觉得比平常容易紧张和着急
...
Zung 氏焦虑自评量表(SAS)
姓名 性别 年龄 研究编号
日期 年 月 日 第 次评定
填表注意事项:下面有二十条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您最近一星期的实际感觉,在适当的空格里划一个钩,每一条文后有四个空格,表示:没有或很少的时间;小部分时间;相当多时间;绝大部分或全部时间。
没 有
或
很少时 间
小部分时间
相当多时间
绝大多部分或全部时 间
1、我觉得比平常容易紧张和着急
1
2
3
4
2、我无缘无故的感到害怕
1
2
3
4
3、我容易心里烦乱或觉得惊恐
1
2
3
4
4、我觉得我将要发疯
1
2
3
4
5、我觉得一切都很坏,会发生什么不幸
1
2
3
4
6、我手脚发抖打颤
1
2
3
4
7、我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
1
2
3
4
8、我感觉容易衰弱和疲乏
1
2
3
4
9、我觉得心烦意乱不容易静坐着
1
2
3
4
10、我觉得心跳得很快
1
2
3
4
11、我因为一阵阵头晕而苦恼
1
2
3
4
12、我有晕到发作、或觉得要晕到似的
1
2
3
4
13、我呼气吸气都感到困难
1
2
3
4
14、我的手脚麻木和刺痛
1
2
3
4
15、我因为胃痛和消化不良而苦恼
1
2
3
4
16、我常常要小便
1
2
3
4
17、我的手常常是潮湿寒冷的
1
2
3
4
18、我脸红发热
1
2
3
4
19、我不容易入睡且一夜睡得很差
1
2
3
4
20、我做恶梦
1
2
3
4
粗分
分(粗分乘1.25取整数部分)
Zung氏抑郁症评定表
科研编号:
姓名 性别 年龄 诊断
总分 评分者 病历号 日期
偶或无
有时
经常
持续
1、我感到情绪沮丧、郁闷
1
2
3
4
2、我感到早晨心情最好
4
3
2
1
3、我要哭或想哭
1
2
3
4
4、我夜间睡眠不好
1
2
3
4
5、我吃饭象平时一样多
4
3
2
1
6、我性功能正常
4
3
2
1
7、我感到体重减轻
1
2
3
4
8、我为便秘烦恼
1
2
3
4
9、我的心跳比平时快
1
2
3
4
10、我无故感到疲劳
1
2
3
4
11、我的头脑象往常一样清楚
4
3
2
1
12、我做事情象平时一样不感到困难
4
3
2
1
13、我坐卧不安,难以保持平静
1
2
3
4
14、我对未来感到有希望
4
3
2
1
15、我比平时更容易激怒
1
2
3
4
16、我觉得决定什么事很容易
4
3
2
1
17、我感到自己是有用活动和不可缺少的人
4
3
2
1
18、我的生活很有意义
4
3
2
1
19、假若` 我死了别人会过得更好
1
2
3
4
20、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
4
3
2
1
合计总分:
汉密顿焦虑量表(HAMA)
分级:0=无症状;1= 轻微; 2=中等; 3=较重; 4=严重。
圈出最适合病人情况的分数
焦虑心境
0
1
2
3
4
紧张
0
1
2
3
4
害怕
0
1
2
3
4
失眠
0
1
2
3
4
认知功能
0
1
2
3
4
抑郁心境
0
1
2
3
4
躯体性焦虑:肌肉系统
0
1
2
3
4
躯体性焦虑:感觉系统
0
1
2
3
4
心血管系统症状
0
1
2
3
4
呼吸系统症状
0
1
2
3
4
胃肠道症状
0
1
2
3
4
生殖泌尿系统症状
0
1
2
3
4
植物神经症状
0
1
2
3
4
会谈时行为表现
0
1
2
3
4
备注:
Hamilton抑郁量表(HAMD)
姓名: 性别: 年龄: 病室: 研究编号:
评定日期: 年 月 日 第 次评定
圈出最合适病人情况的分数
1、抑郁情绪
0 1 2 3 4
2、有罪感
0 1 2 3
3、自杀
0 1 2 3 4
4、入睡困难
0 1 2
5、睡眠不深
0 1 2
6、早醒
0 1 2
7、工作和兴趣
0 1 2 3 4
8、迟缓
0 1 2 3 4
9、激越
0 1 2 3 4
10、精神性焦虑
0 1 2 3 4
11、躯体性焦虑
0 1 2 3 4
12、胃肠道症状
0 1 2
13、全身症状
0 1 2
14、性症状
0 1 2
15、疑病
0 1 2 3 4
16、体重减轻
0 1 2
17、自知力
0 1 2
18、日夜 A.早
0 1 2
变化 B.晚
0 1 2
19、人格或实现解体
0 1 2 3 4
20、偏执症状
0 1 2 3 4
21、强迫症状
0 1 2
22、能力减退感
0 1 2 3 4
23、绝望感
0 1 2 3 4
24、自卑感
0 1 2 3 4
总分:
Zung 、Hamilton焦虑、抑郁自评和他评
日期:
姓名 性别 年龄 科别 病案号
积分
正常参考值
Zung 焦虑自评:
小于30分
Zung 抑郁自评:
小于40分
Hamilton 焦虑他评:
轻度7分、中度14分、重度20分
Hamilton 抑郁他评:
轻、中度8分、重度20分
提示:
签名:
Zung 、Hamilton焦虑、抑郁自评和他评报告 日期:
姓名 性别 年龄 科别 病案号
积分
正常参考值
Zung 焦虑自评:
小于30分
Zung 抑郁自评:
小于40分
Hamilton 焦虑他评:
轻度7分、中度14分、重度20分
Hamilton 抑郁他评:
轻、中度8分、重度20分
提示:
签名:
Zung 、Hamilton焦虑、抑郁自评和他评报告 日期:
姓名 性别 年龄 科别 病案号
积分
正常参考值
Zung 焦虑自评:
小于30分
Zung 抑郁自评:
小于40分
Hamilton 焦虑他评:
轻度7分、中度14分、重度20分
Hamilton 抑郁他评:
轻、中度8分、重度20分
提示:
签名:
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