显微根管治疗术（牙体牙髓科）

显微根管治疗术（牙体牙髓科） (三)显微根管治疗术(牙体牙髓科) 口腔显微镜简介 在口腔科的发展过程中，人们在 不断追求更好的治疗效果。近年来， 微观牙科学(Micro-Dentistry)的概 念已被越来越多的口腔医生所接受。 口腔临床中所需要的检查、诊断和治 疗都在现有的基础上向着微观和精细 的方向发展。 1978年美国的Apotheker和Jako 医生设计了口腔手术显微镜的雏形Dentiscope，并于1981年商业化，但当时并未引起口腔医学界的关注，于1986年停产。1992年，宾西法尼亚大学牙学院将显微镜用于牙髓外科，受到高度关注。1995年以来，使用牙科显微镜的牙髓科医生明显增加。1997年美国牙医学会规定所有的ADA认可的牙髓学课程必须有显微治疗方面的。口腔手术显微镜的实用价值在国际口腔领域中得到广泛承认，医生们开始认识到在牙髓病治疗的各个环节都能够而且应该使用手术显微镜进行治疗。这一新的医学技术开始从牙体牙髓学向牙周病科、口腔修复学和整容手术学扩展。 牙髓、根尖周病的显微治疗与传统治疗方法最大的不同点在于:显微镜可以将牙齿患部放大，且提供非常充足的光源进入根管，使临床医生能看清根管内部的结构，确认手术位置，不再只凭感觉与来做治疗，从而减少治疗的不确定性，提高牙髓根尖周病治疗的品质，减少创伤。手术显微镜的使用，已经使牙髓 病的治疗发生了革命性的变化。牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科。 在美国，当手术显微镜被引入牙髓学时， 它成为牙科领域的一个划时代的里程碑。事实 证明，显微镜是极具价值的设备，可以使以前 无法开展的手术变得很容易进行。许多业内权 威人士说口腔显微镜是确保精细治牙不可替 代的设备，并认为对每一例根管治疗都应该使 用显微镜。因为它能大大地提高治牙的成功 率，解决许多难治性牙病的治疗问题。操作者借助手术显微镜能直观观察到根管口的位置，根充物的状态,根管内扩大器械破折后的情况，甚至直根管的根尖孔形状，能有效实施各种根管预备方法和新的根管充填技术，使手术更精确。1997年1月，显微牙髓治疗成为美国牙髓专科医师和资格考试的必需内容。 目前，微观牙科学的概念正被越来越多的口腔医生所重视和接受。随着口腔临床“精细治疗”的观念的提出，显微镜技术在口腔临床上的应用已经成为一种发展大趋势，可以涵盖牙体牙髓病、牙周病、修复、种植、整形等各个专科。 口腔根管显微镜的临床使用 牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括遗漏根管、根管内金属堵塞物、根管台阶、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗。 一、遗漏根管 根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。 造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化，根管口异位或髓腔入口过小。临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙的MB2或MB3根管，上颌双尖牙的近颊或远颊根管，下颌切牙舌根管，下颌双尖牙第二或第三根管，下颌磨牙的第三近中根管以及第二或第三远中根管。对遗漏根管的处理，首选非手术根管再处理，因为非手术方法能对整个根管系统进行彻底的清理、成形和充填。 在遗漏根管的处理中，常用的显微治疗器械有长颈球钻、压电超声尖、牙髓探针(DG一16)和显微K型根管锉(micro—opener)。采用的方法有: (1)透照法 光导纤维透照法是寻找遗漏根管的常用方法。使用透照法时，宜将手术显微镜的光源关闭，然后用光导纤维从不同角度照射患牙，通过颜色和透光度的细微差别在显微镜下辨认根管。 (2)染色法 亚甲基蓝等染色剂的使用有助于显微镜下遗漏根管的寻找。操作时先用染色剂冲洗患牙，再用水冲洗髓腔以去除染色剂，干燥后在显微镜下检查有无着色的部位。多数情况下，根管口、管间峡区等结构会着色。 (3)沟槽法 沟槽法常用于寻找上颌磨牙的MB2根管。选择一支大小合适的压电超声尖， 自MB根管向腭侧略偏近中的方向切割髓室底制备一条浅沟，然后用三用枪向术区吹气，显微镜下沟底的牙髓组织将呈白色，这条白线可引导操作者寻找MB2根管。 (4)发泡试验次氯酸钠与牙髓组织接触后会产生气泡，对诊断遗漏和隐蔽根管有一定帮助。将1滴次氯酸钠滴在根管遗漏的可疑区域，显微镜置于高倍放大，观察气泡初起的位置，以确定根管口。 二、根管内金属堵塞物 1、 根管桩的去除 已接受桩核冠修复的患牙，若原有根管治疗失败，首选 的治疗方法是去除原有根管桩，进行根管再处理。有的病例原有根管治疗成功，但是患牙因美观、抗力或设计等因素欲更换修复体，亦需要去除现有的根管桩。在手术显微镜下，去除根管桩的方法主要有3种:超声技术、套管技术和PRS系统，其中最常用的是超声去除法。 根管显微镜下，去净髓室内包绕根管桩的修复，用超声器械震松或磨除断桩周围的粘固粉或,和少许牙本质，待断桩1,2—2,3的部分游离后，超声工作尖紧贴断桩震动，直至取出断桩。有的患牙可先用涡轮车针切割桩核，然后用超声器械一边逐步去除断桩周围的粘固粉或,和少许牙本质，一边震动根管桩，待其松动后取出。一般来说，如果根管桩周围的修复材料已全部去除，绝大多数的根管桩将在10分钟内松 动。如果超过10分钟根管桩仍不松动，则应采用其他方法，如套管技术和PRS系统。采取直接磨除根管内阻塞物的方法，必须确保从根管口到阻塞物的直线入口和清楚的视野，对直径较大的根管桩，磨除法可减少或避免对牙本质的切削，保留牙根的抗力。在使用超声器械磨除根管桩的过程中，由于局部产热，应经常用水冷却，此外超声器械不适于磨除非贵金属的根管桩。 桩和粘固剂的类型是最主要的疗效影响因素。通常预成桩、锥形桩或非攻纹桩较铸造桩、平行桩或攻纹桩易取出。就粘固剂而言，磷酸锌或玻璃离子等材料粘固的根管桩较易取出，而用复合树脂粘固的根管桩则较难处理。对取桩有影响的其他因素还包括根管桩的长度、直径、根管壁的厚度、根管形态、合间距以及根管桩末端与牙槽嵴的相对位置(位于牙槽嵴之上或之下)。总的说来，前牙区的根管桩较后牙区更难取出。 2、根管内折断器械的处理 根管预备过程中器械折断的发生率为2.09,一 2.61,，折断器械的类型包括根管锉、糊剂输送器、G形钻、拔髓针、光滑髓针、冲洗针头。传统的处理方法预见性较低，发生根管侧穿的几率高。随着显微镜、超声器械和显微套管技术的出现，折断器械取出的成功率大大提高，显微超声技术已成为处理根管内折断器械的主要方法。见下图 3、在开始操作前，仔细阅读术前X线片，了解根管形态、根管壁厚度、器械在根管内折断的位置、断针的长度，以及牙根面有无凹陷及其深度。结合患牙治疗史了解折断器械的类型，如K型锉、H型锉、镍钛根管锉等。 A显微超声技术:?暴露器械断端:手术显微镜下清理髓腔和折断器械冠方的根管，适当扩大冠方根管，形成由根管口至折断器械的近直线入口。?制备平台(staging platform):超声工作尖围绕折断器械顶端磨除少许牙本质，形成与断针顶端大致平齐的平台;也可将G形钻的导向尖端连同部分刃部磨去，切削根管上中段直达折断器械的顶端，制备平台。G形钻的选择以其刃部的最大直径略 大于折断物顶端为宜。?游离折断器械上部: 选择一支合适的超声尖，环绕折断物以逆时针的方式(反螺纹设计的折断器械除外)逐步去除四周的牙本质直至折断器械上部的数毫米游离。?松动和取出折断器械:超声尖在暴露折断器械的同时，折断物受超声震动，多会逐渐松动，并自根管内弹出。若折断器械松动但滞留于根管内，可用超声锉结合超声冲洗将其从根管内去除。 B显微套管技术:对于显微超声技术不能成功取出的根管内折断器械，可尝试显微套管技术。由于镍钛断针受超声器械的作用易在根管内发生再次断裂，所以较适用于显微套管技术。IRS系统由大小不同的显微套管(micro tube)和内芯(insert wedge)组成，显微套管的末端呈45度斜面且有一开窗(cut-out window)，特别适用于去除位于根管深处的断针。在使用lrS之前，先要建立折断器械的直线入口，暴露折断物的顶端，然后用超声 尖游离断针上部2—3mm或暴露断针全长的1, 3，选择大小适宜的显微套管，将内芯插入套管内接触到折断物后，按逆时针方向拧紧， 由于受到内芯的挤压， 断针的顶端向套管开窗处移位，内芯与断针紧密结合在一起，将套管和内芯一起自根管内抽出或沿断针螺纹的反方向转动，就能取出折断器械。 器械折断的位置是影响治疗成功率和治疗时间的显著因素。无论何种类型的折断器械，位于弯曲根方的取出成功率明显低于位于根管弯曲冠方和根管弯曲处的折断器械， 且耗时增加;就器械取出后根管形态的改变而言，根管弯曲根方的折断物取出后造成的牙本质切削和根管偏移显著高于其他两种情况。器械折断的部位与其在根管显微镜下的可视度密切相关。能否充分暴露折断器械、使操作者清晰观察整个治疗进程是显微根管治疗成功的先决条件。原则上只要折断器械全长的1,3能充分暴露，就能取出折断物。因此折断于根管弯曲冠方的器械取 出的成功率较高;位于根管弯曲处的折断器械，若能建立直达折断物顶端的直线入口，也有可能将折断物取出;如果折断器械完全位于根管弯曲的根方、难以安全建立直达器械顶端的直线入口，则难以通过非手术方法去除折断物，这些患牙如有临床症状或异常体征，应进行手术治疗。 根管内折断器械的材料是影响治疗成功率的又一重要因素。显微超声技术处理折断镍钛机动根管锉的成功率为66.67,，而不锈钢根管锉取出的成功率为87.5,。与不锈钢折断器械相比，镍钛机动器械的锥度大，器械断端与根管壁接触面积大，断针紧嵌于根管壁中，游离折断器械上段需要切削更多的牙本质，导致治疗难度增大。此外(在超声处理的过程中镍钛折断器械易发生再次断裂，使折断物不能一次完整取出， 遗留在根尖深处的断端常因视野不清或可能导致牙体组织过度切削而放弃取出。 影响根管内折断器械取出的其他因素还包括根管的直径、长度和弯曲度、牙根形态、根管壁的厚度等。此外，了解器械进入根管的旋转方向(顺时针或逆时针)对折断器械的取出也有一定帮助。 三、根管台阶 根管台阶多因根管预备短于工作长度和,或根管堵塞所致，治疗时先在根管显微镜下检查台阶上段的根管，彻底去除原有的充填物，确定根管弯曲的方向，用超声器械适当扩大上段根管，预弯的10号手用根管锉辅以根管润滑剂，小幅度连续来回捻动手用锉。若手用锉阻挡了操作者在显微镜下的视线，可换用micro-opener并将锉尖预弯。当10号手用锉越过台阶、进入原有的根管后，先采用小幅度上下提拉的手法，扩大和疏通台阶根方的根管，然后逐步增大上下提拉的幅度，待器械松动并到达工作长度后，顺序使用大一号的器械预备根管。 台阶阻塞的失败病例中，根管的根尖区多有弯曲并因存在台阶，显微镜下难 以看清根管的位置，根尖段未被扩大的根管内又常有钙化(因此治疗难度较大。 四、根尖偏移 医源性改变解剖根尖孔的位置即为根尖偏移。根管预备中，主尖锉过大和过硬都将导致根尖偏移，形成根尖撕裂、根尖拉开和泪滴状根尖孔等不良根管预备形态。根尖偏移使根尖段不能严密充填，X线片表现为根管充填材料超出根尖孔，同时横径欠填。显微治疗主要针对解剖根尖孔中度偏移的病例。由于这类患牙的根管内往往有较多渗出，适当的处理方法是在根尖偏移处制备根尖屏障以控制出血或渗出，然后完成根管充填。 MTA是一种理想的根尖屏障材料。将MTA与无菌水调和成厚糊状，显微镜下用银汞输送器或MTA输送枪将材料输送到根管内的适当位置后，垂直加压器轻捣根管内的MTA，推动其到达根尖1,3区，超声尖插入MTA中，以最低能量震动，促进根管内填充的MTA移向根尖区并与局部的形状相适合， 同时排除气泡达到致密充填。当根尖区已致密充填4-5mm的MTA并经X线片证实后，在根管内放置一个湿润的小棉球。下一次复诊时(将小棉球取出，用尖头探针检查MTA的硬度，若已硬固，按常规方法完成剩余根管的充填。如果MTA没有硬固，则需将根管内的材料去除，冲洗干净后，纸尖吸去根管内多余的水分，重新填充MTA。 五、髓腔穿孔的处理 穿孔是一种严重的并发症。绝大多数穿孔是医源性的，少数情况下因牙内吸收或外吸收所致。穿孔造成髓腔和根管系统与根周组织间的异常交通，对牙周组织的破坏性极大，尤其是牙槽嵴水平或下方的穿孔。 1、屏障材料 修补穿孔最关键的步骤是控制局部出血和放置修补材料。屏障材料既能起到止血剂的作用，又可为修补材料的放置和加压提供支撑。屏障材料总体上分为可吸收性和不可吸收性两类，常用的屏障材料有胶原、硫酸钙和MTA，其选择主要视修复材料而定。胶原屏障常与银汞合金、Super EBA以及其 他非粘结性的修复材料合用。硫酸钙硬固时间较短， 固化后可对局部进行冲洗和表面处理(创造适于湿性粘结修复的根管内环境。MTA的生物相容性好，操作敏感性低，在穿孔修补中，既可作为根管充填材料，对穿孔及其邻近根管一并进行充填;亦可用MTA作为屏障，硬固后在其上充填其他材料。 2、修复材料 修复材料的选择对穿孔修补的成功率影响极大。常用的穿孔修复材料有Super EBA，复合粘结材料，磷酸钙，MTA和银汞合金。其中MTA的使用日益广泛，而银汞合金的使用则有减少趋势。临床操作中，具体选择何种修复材料，主要根据术区入口、根管能否干燥以及美观需求而定。 3、修补方法 A根管上1,3、髓室底和根分叉穿孔的修补 新鲜的机械性穿孔，局部尚未受到污染，如果能控制出血，可即刻进行修补。如果是慢性穿孔，修补前先在显微镜下，用超声尖对局部进行清洁和预备，再用硫酸钙作为屏障，复合粘结材料或MTA进行修补。如果局部出血或渗出少，可直接用MTA修补。 B根管中1,3穿孔的修补 根管中1,3的医源性穿孔多为椭圆形，缺损面积较大。在多根牙，如果穿孔发生于根分叉侧，则称为带状侧穿。 处理这类穿孔，术区的可视度非常重要， 因此操作者要尽量建立穿孔冠方的直线入口。根管过度预备造成的穿孔往往未受到污染，可直接进行修补;而长期的穿孔则需用超声器械清理和修整穿孔后再行修补。 牙根中1,3的小穿孔，如果能控制出血并保持根管的干燥，仅三维根管充填即可。如果穿孔较大且渗出较多，或者根管不能干燥，应将根管适度扩大，然后用止血剂或屏障材料控制局部的出血或渗出后，修补穿孔，最后完成根管充填。对于入口较差、视野欠佳并且难以干燥的根管，可子根管扩大后用MTA充填根管。 C根尖1,3穿孔的修补 根尖1,3的穿孔多由于根管清理和成形的操作不当所致，因此根尖穿孔的患牙常伴有根管堵塞和台阶，使 根管再处理的难度增加。临床治疗中，非手术修补是主要的处理方法，MTA是最佳的修补材料。处理这类患牙，首先尝试通畅根管的根尖部分并适当扩大，然后用MTA充填根管。当MTA初步硬固后，拍摄X线片检查MTA修补的情况。 由于材料、器械和技术的发展，尤其是近年来牙科手术显微镜、压电超声尖、专用显微器械以及MTA在非手术牙髓治疗中的应用，根管治疗和根管再处理的可预见性大大增强。某些曾经需要手术治疗的患牙也可通过显微根管再处理而得到妥善治疗。