下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓形成是常见病此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害劳动人民健康。美国每年约有50万人患本病，我国尚无统计数字，但并不少见。上海中山医院自1957,1977年期间共收治深静脉血栓病人49例，其中下肢深静脉30例，上腔静脉10例，下腔静脉7例，上肢静脉仅2例。该院血管外科自1978,1988年收治深静脉血栓病人124例，其中下肢深静脉106例，上腔静脉1例，下腔静脉7例，上肢静脉10例，故深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。 目录 病因学 病理改变 体检特征 临床现 辅助检查 诊断 鉴别诊断 非手术疗效 病因学 病理改变 体检特征 临床表现 辅助检查 诊断 鉴别诊断 非手术疗效 , 手术疗法 , 根据病理过程分类 , 阻塞期 , 再通期 , 预防 , 静脉曲张并发症的危害 展开 病因学 下肢深静脉，从足部跖静脉丛向上到髂股静脉系统之间，任何部位都可能发生血栓形成。从临床实际情况，可以分为:小腿深静脉血栓形成、髂股静脉血栓形成、股青肿和下肢深静脉血栓形成综合征。下肢深静脉血栓形成是血瘀证疾病，无论是早期静脉阻塞静脉回流障碍，或是后期静脉再通静脉血流倒流，都可以出现下肢静脉瘀血综合征—下肢胀痛、肿胀、浅静脉曲张等。由于下肢深静脉血栓形成的部位、范围和程度不同而症状表现并不完全相同，各有其临床特点。 (一)小腿深静脉血栓形成的症状 小腿深静脉血栓形成(周围型)，是指小腿肌肉静脉丛血栓形成和腘静脉血栓形成。 1. 小腿肌肉静脉丛血栓形成的症状 是原发于小腿肌肉静脉丛的血栓形成，常见于手术后、长期卧床和外伤所引起。因病变范围小，未累及下肢主干静脉，症状表现往往不明显，病人仅有轻微小腿胀痛、肿胀;小腿肌群轻压痛，将足急速背屈时，由于小腿肌群(腓肠肌和比目鱼肌)被牵拉伸长，可以出现疼痛(Homans征阳性)。因此，常被忽视，而延误早期诊断和早期治疗。但有的病人突然出现小腿明显胀痛和肿胀，不能如常走路，发生小腿肌肉静脉丛血栓形成，却很少见。大多数是，当血栓从小腿向大腿继续伸延扩展，发生髂股静脉血栓形成，才被病人发觉和引起重视。 2.腘静脉血栓形成的症状 是指腘静脉及其以下主干静脉的血栓形成，临床上并不少见。无任何发病诱因，病人突然出现小腿剧烈胀痛，难以忍受不能行走;小腿广泛肿胀，紧硬饱满，呈弥漫光亮，压痛明显，拒按，手不可触及。全身反应不明显，可有低热。经过治疗，可以控制病情发展，局限在腘静脉血栓形成，但遗留小腿轻微胀痛，小腿下端和踝部轻微肿胀。 小腿深静脉血栓形成，可以发生血栓脱落，并发肺动脉栓塞，应引起重视。有的病人发生肺栓塞之后，才注意到有小腿深静脉血栓形成。 (二)髂股静脉血栓形成的症状 髂股静脉血栓形成，是指起源于髂-股静脉的血栓形成(中央型)。发病急剧，突然发生髂凹部、大腿内侧(股三角区)明显胀痛，或下肢广泛 性胀痛，随后迅速出现整个下肢广泛性明显肿胀、粗肿，同时伴有下肢浅静脉怒张、曲张;由于皮肤毛细血管(细小静脉)扩张，皮肤上出现广泛蓝色微细的网络(网络瘀血)。因髂股静脉血栓形成，在股三角区常可扪及股静脉呈硬索条状，有压痛。整个下肢饱满紧韧感，尤其是小腿更明显，压痛，Homans征阳性。血栓向远侧逆行扩展而累及全下肢，发生全下肢深静脉血栓形成。病人有轻度全身反应，发热不超过38.5?。 无论是小腿深静脉血栓形成，血栓向上顺行伸延扩展，或是原发性髂股静脉血栓形成，血栓向下逆行伸延扩展，均可累及整个下肢深静脉系统，发生全下肢深静脉血栓形成(混合型)，临床上比较多见。应该特别提出的是:小腿肌肉静脉丛血栓形成，发病时多无明显临床表现，直到累及髂股静脉，发生髂股静脉血栓形成时，才被发现。因此，发病期与症状期不符合，发病期比症状期为长。当发现髂股静脉血栓形成时病变已属于后期。 临床上，以左下肢深静脉血栓形成为多见。 下腔与髂股静脉血栓形成均开始于左侧髂股静脉 有的开始于左髂股静脉而后伸延至下腔静脉， 有的为左髂股静脉血栓形成。 这是由于左髂股静脉位于腹股沟韧带与骨盆之间的狭窄地带，而且右髂总动脉常横过左髂总静脉之上，均容易使髂股静脉受压迫，静脉回流发生障碍，血液瘀滞，容易发生髂股静脉血栓形成。 临床上见到，先有单侧下肢深静脉血栓形成，而后又发生对侧下肢深静脉血栓形成，两下肢广泛性肿胀，胀痛、浅静脉曲张，同时伴有下腹壁、会阴部浅静脉怒张、曲张者，应考虑两方面情况:(1)两侧髂股静脉血栓形成;(2)发生下腔静脉梗阻。 (三) 股青肿的症状 股青肿是全下肢深静脉血栓形成(混合型)的严重类型，整个下肢深静脉系统广泛血栓形成而完全阻塞，下肢静脉血液回流严重障碍，同时引起肢体动脉痉挛，出现下肢血液循环障碍(肢体瘀血和缺血同时并存)。但临床上很罕见。 股青肿发病急骤，患肢剧烈胀痛，整个下肢广泛性严重肿胀，呈青紫色，伴有瘀斑、水泡、肢体发凉，股动脉搏动减弱，足背动脉和胫后动脉消失。而且全身反应严重，发热39?以上。由于大量的血浆、组织液贮留在患肢，引起低血容量性休克。同时，可以发生静脉性肢体坏疽，并发全身多脏器功能衰竭，病情危重，导致死亡。 有杨维良报告18例老年下肢深静脉血栓形成中，有2例为股青肿，发生静脉性坏疽而施行小腿截肢。汪忠镐报告15例股青肿，整个下肢广泛疼痛、肿胀、发紫，足背动脉和胫后动脉搏动消失4例、明显减弱11例，发生静脉性坏疽4例，休克2例，病人死亡和截肢者各2例。 (四)下肢深静脉血栓形成综合征的症状 临床上见到，由于在发病早期，对急性下肢深静脉血栓形成未能得到明确诊断和有效治疗，在发病数月、数年后才来就诊，下肢深静脉血栓形成综合征的病人远远多于急性下肢深静脉血栓形成。 下肢深静脉血栓形成早期，由于血栓形成阻塞静脉，静脉血液回流障碍。到后期，静脉内血栓机化、再通，但静脉呈缩窄、扩张、迂曲状，静脉瓣膜被破坏，以及交通支静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液向浅静脉倒流，使下肢静脉瘀血，静脉压增高，组织缺氧，最终出现下肢深静脉血栓形成综合症-静脉瘀血综合征。临床表现主要有: 1.下肢静脉曲张 从静脉怒张到曲张，以及皮肤微细血管怒张，呈广泛性下肢静脉曲张。 2.下肢肿胀 3.湿疹性皮炎 4.皮肤色素沉着 5.下肢继发感染 下肢长期处于瘀血状态，局部抵抗力降低，轻微的皮肤损伤，很容易继发蜂窝织炎、丹毒等疾病。最常见的是小腿慢性炎症，出现发红灼热疼痛硬块(慢性瘀血炎症)，不发热。临床上常见到，下肢深静脉血栓形成综合征，常继发丹毒反复发作，高热39-41，患部粗厚、硬韧，形成象皮肿。下肢深静脉血栓形成并发象皮肿(慢性瘀血重症)，治疗相当困难。 十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。兹分述如下: 静脉血流滞缓 静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。据Borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有关，手术持续时间1,2小时20%发病，2,3小时46.7%，3小时以上62.5%(国外报道的发病率远较国内高)，并发现50%在术后第1天发生，30%在术后第2天发生。Sevitt从临床上观察证明血栓常起自静脉瓣膜袋，静脉连续处以及比目鱼肌等处的静脉窦。比目鱼肌静脉窦内的血流，是依靠肌肉舒缩作用向心回流，因此它是血栓形成的易发部位。血栓也可发生于无瓣膜，但易发生血栓，可能因被前方的右髂总动脉压迫所致。约24%髂外静脉是有瓣膜的，在此瓣膜的近端也有相当高的血栓发生率。 静脉壁的损伤 1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。 3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。 血液高凝状态 血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕药，可降低抗凝血酶?的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。 综合上述静脉血栓形成的病因，静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高，即是综合因素所致。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血，与血液的高凝状态有密切关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，其雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍。雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝状态，产后再加卧床休息，使下肢血流滞缓，从而有发生深静脉血栓的倾向。单纯血流滞缓不足以产生本病，有时伴有血管壁的损伤，如直接损伤、慢性疾病或远处组织损伤，产生白细胞趋向性因子，使白细胞移向血管壁。同样，内皮细胞层出现裂隙，基底膜的内膜下胶的显露，均可使血小板移向血管内膜，导致凝集过程的发生。 病理改变 静脉血栓可分为三种类型:?红血栓或凝固血栓，组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内;?白血栓，包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞;?混合血栓，最常见， 包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。 下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉，另有些病例起源于股静脉、髂静脉。 静脉血栓形成所引起的病理生理改变，主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后，在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态，毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，以致血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。 在静脉血栓形成时，可伴有一定程度的动脉痉挛，在动脉搏动减弱的情况下，会引起淋巴郁滞，淋巴回流障碍，加重肢体的肿胀。 此外，在静脉血栓形成过程中，所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应，血栓远侧静脉压迅速升高，使静脉骤然扩张，因淋巴回流障碍造成下肢水肿，因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛，使肢体处于缺氧状态，这一系列病理生理的变化，都能引起程度不等的疼痛症状。 在静脉血栓形成的急性期，当肢体六干静脉血液回流受到障碍时，血栓远侧的高压静脉血，将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉。这些静脉的适应性扩张，促使血栓远侧静脉血向心回流。 血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后，就可以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落，随血流经右心，继之栓塞于肺动脉，即并发肺栓塞。 另一方面血栓可机化，再管化和再内膜化，使静脉腔恢复一定程度的通畅。血栓机化的过程，自外周开始，逐渐向中央进行。进行的程度参差不一。血栓退行性变化的发生，可能是血液内纤维蛋白溶酶发生作用的结果。也可能是细胞自溶作用和吞噬作用的结果。机化的另一重要过程，是内皮细胞的生长，并穿透入血栓，这是再管化的重要组成部分。在动物实验中，曾观察到2,5周即可导致静脉再通，但瓣膜已受损。临床观察中，发现再管化是一个漫长的病程，约需8,15年。机体的最后结果，将使静脉恢复一定程度的机能。但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，使瓣膜消失，或呈肥厚状粘附于管壁，从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全，产生静脉血栓形成后综合征。 体检特征 最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体检有以下几个特征: ?患肢肿胀 肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高; ?压痛 静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉; ?Homans征 将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起; ?浅静脉曲张 深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可姓浅静脉曲张。 下肢深静脉血栓 临床表现 根据静脉血栓的部位不同，可出现各种不同的临床表现，兹分述如下: 小腿深静脉血栓形成 虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位，但有时常被漏诊。常见的症状有小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，Homans征可阳性，浅静脉压常属正常。 股静脉血栓形成 绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体征为在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢静 脉压较健侧升高2,3倍。Homans征阳性或阴性。 髂股静脉血栓形成 绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉。产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2,3倍。这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。 本病发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物，并压痛。严重者，患肢皮色呈青紫，称“股青肿”(phlegmasiaceruleadolens)，提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升不超过39?，可有轻度心动过速和急倦不适等症状“股青肿”较罕见。 辅助检查 对诊断有困难的静脉血栓形成，可选用下列检查以资确诊。 上行性静脉造影 上行性静脉造影可了解血栓的部位和范围。病人仰卧，取半直立位，头端高30,45º。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿 刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉，在一分钟内注入40%泛影葡胺80,100ml，在电视屏幕引导下，先摄小腿部X片，再摄大腿及骨盆部X片。注射造影剂后，再快速注入生理盐水，以冲洗静脉管腔，减少造影剂刺激，防止浅静脉炎发生。 造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富的侧支静脉，均提示静脉内有血栓形成。 静脉压测量 用盛满生理盐水的玻璃测量器连续针头，穿刺足或踝部浅静脉或手臂 血栓局部图解 浅静脉，测得静脉压。其数值需与健侧静脉压对照。这种检查用于病变早期侧支血管建立之前，才有诊断价值。 血管无损伤性检查法 近年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很大进展，采用血管无损伤性检查法，包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感，超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法，诊断尚难明确，仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。不断探索和完善无损伤检查法，乃是今后努力的方向。 1.放射性纤维蛋白原试验1965年Atkins首先应用于临床，其原理是125碘标记人体纤维蛋白原，能被正在形成的血栓摄取、形成的放射射性，可从体表上进行扫描。这种试验操作简单，正确率高，特别是可以检出难以发现的较小静脉隐匿型血栓。因此这可作为筛选检查。 它的缺点主要有:?不能发现陈旧性血栓，因为它不摄取125碘纤维蛋白原;?不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓，因为在这一区域，有较大动脉和血供丰富的组织，有含同位素尿液的膀胱，扫描时难以对比;?不能鉴别下列疾病:纤维渗出液炎症，浅静脉血栓性静脉炎，新近手术切口，创伤，血肿，蜂窝组织炎，急性关节炎及原发性淋巴水肿。 2.超声波检查1959年里村茂夫首先应用，其原理是当一束超声波对一个移动物质反射时，由于Doppler效应，它的频率随被测物体波移动速率而改变。 下肢深静脉血栓 血液中的红细胞作为反射物，当超声波束穿过流动的血液时，其频率将随血流速度而改变。检查时，将超声探测仪的探头，放在下肢较大静脉的体表位置上，如股静脉、髂外静脉、中段股浅静脉、腘静脉和胫后静脉。当血液通过时发出声响，无血流时声响消失。这是一种简便的诊断方法，可反复检查。能迅速作出结论。但根据各家报道，确诊率高低悬殊，自31,94%不等。它有下列缺点:?不适于检查较小的静脉血栓，因没有造成较大静脉的血流改变;?圈套静脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不一定能够发现;?如有很大侧支或浅静脉，可造成深静脉通畅的假象;?不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓。目前已有国产袖珍式超声波听诊器，对检查静脉通畅度，十分简便、迅速。 3.电阻抗体积描记法1971年Wheeler首先倡用，其原理是正常人深吸气时，能阻碍下肢静脉血回流，使小腿血容易增加;呼气时，静脉血重新回流，下肢血容量恢复常态。电阻抗体积描记法可以测出小腿容量的改变。下肢深静脉血栓形成的病人，深呼吸时，小腿血容量无明显的相应改变。Kakkar指出，这种检查可以正当正确地诊断较大静脉的血栓形成，但对小腿较小静脉的血栓形成，效果并不满意。 诊断 1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。 2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。 3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。 4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为:?周围型。以血液倒灌为主。?中央型。以血液回流障碍为主。?混合型。既有血液倒灌，又有回流障碍。 5.血栓脱落可致肺栓塞。 6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断。静脉造影可确定诊断。 鉴别诊断 在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别: (一)急性动脉栓塞本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。 (二)急性下肢弥散性淋巴管炎本病发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。 (三)淋巴水肿本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。 (四)其他疾病凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别:急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。 对诊断确有困难者，除观察临床表现外，选择上述一或两种以上特殊检查，即可确诊。 非手术疗效 卧床休息和抬高患肢 患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1,2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床20,30cm，膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜，就不需用弹力绷带或穿倍适康弹力袜。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间:?对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周;?对腘、股静脉血栓形成，一般使用 不超过6周;?对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用。病人在早期，禁忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。 抗凝血疗法 这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一。正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。 适应证:?静脉血栓形成后1月内;?静脉血栓形成后有肺栓塞可能时;?血栓取除术后。 禁忌证:?出血素质;?流产后;?亚急性心内膜炎;?溃疡病。 常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。 肝素是一种有效抗凝剂，药效迅速，静脉注射10分钟后，就能有效地控制血液凝结力。其作用时间短，在体内迅速被破坏，大部被酶破坏，小部经肾排泄。静脉注射3,6小时后，血液凝固时间即能恢复正常。肝素水溶剂有12500μ和5000μ两种针剂，每100μ相当于1mg。一般剂量近垦素1,1.5mg/dkg/4,6h计算。给药途径可经皮下脂肪层、肌肉、或静脉注射:?深脂肪层注射:一般注射在腹壁深脂肪层，用浓的肝素溶液(100mg/dml)，剂量每次按公斤体重1,1.5mg计算。每隔8,12小时注射1次;?肌肉注射:肝素剂量每次50mg，每隔6小时注射1次;?静脉注射:连续静脉滴注法和间歇静脉注射法，可每次注射50mg，每4,6小时1次。 肝素应用时，需测定凝血时间调节肝素剂量。一般用试管法测定，在间隔注射前1小时测定，以调节下次的注射剂量，凝血时间(试管法)正常值为4,12分钟。在进行肝素疗法期间，要求凝血时间维持在15,20分钟。如凝血时间为20,25分钟，肝素剂量减半;凝血时间超过25分钟，暂停注射1次。4,6小时后再次测定，以决定肝素用量。肝素疗程一般为4,5天，然后应用口服抗凝药物，如香豆素类药物。 肝素一般很少有过敏反应。用量过多，可引起出血，如血尿、创口出血或内脏出血等。一旦发生，可用硫酸鱼精蛋白拮抗，剂量按1,1.5mg对抗肝素1mg。它具有完全的拮抗作用，可每隔4小时注射1次直到出血停止。必要时可输新鲜血。 香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长，一般需在用药后24,48小时才开始起作用。作用消失时间也长，并有药物累积作用，要停药后往往要经过4,10天作用才完全消失。香豆素类衍化物均用口服法。凝血酶原值应维持在20,30%(浓度%)。 现国内常用香豆素类衍化物有:双香豆素(dicoumarin)，新抗凝(stntrom)和华法灵钠(warfarinsodium)。一般以华法灵钠最常用，第一日每次5mg，每日3次;第二日每次5mg，每日2次;第三日开始每次2.5mg或5mg，每日1次，根据凝血酶原时间调节。 香豆素类衍化物引起出血时，处理为静脉注射维生素K110,20mg。严重出血者，需静脉注射大剂量维生素K1，每次50mg，每日1,2次，并输新鲜血。 凡肝肾功能不全及有出血倾向者，禁用抗凝血疗法。抗凝血疗法，一般选用肝素4,5天，停肝素前一天起口服香豆素类衍化物，疗程应根据病变部位及有无肺栓塞而定。1975年Hirsh指出，小腿深静脉血栓形成需4,6周;髂股静脉血栓形成需3,6月;轻度肺栓塞需4,6周;重度肺栓塞需6个月。 溶血栓疗法 急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。1984年Zimmermann主张在血栓形成2周内，仍可应用溶栓药物。 链激酶是从溶血性链球菌培养液提制，尿激酶则由人尿提制，两者均是有效的活化剂，能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽，达到溶解血栓的目的。 尿激酶的使用法:?初剂量:一般为5万μ/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250,500ml静脉滴注，每日2次;?维持剂量:纤维蛋白原正常值为200,400ml/dl，如测定低于200mg/dl，暂停注射1次。同时测定优球蛋白溶解时间，正常值大于120分钟，如小于70分钟，也需暂停次。使用时间可长达7,10天;?副作用:尿激酶无致热反应，副作用远较链激酶为轻，可有出血如创口出血，但很少发生，发热、恶心、呕吐、头痛、倦怠、胸闷及皮疹等。并发严重出血时，可用10%6-氨基已酸10,20ml，静脉注射，必要时可输注纤维蛋白原。 近年来，已研制成功作用仅限于血栓部位的新溶栓药物，使溶栓药物史上又增添新的一页。?人体组织型纤溶酶原激活物(TPA)，自子宫组织或人体黑色素瘤细胞瘤培养液中提取，能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用，故无全身影响，该药产量甚微，价贵。1989年Krupski报道临床应用TPA治疗血管阻塞，8例中有7例血栓完全溶解，1例部分溶解，无并发症。国内实验研究已完成，尚未摊投入临床应用。?尿激酶前体(Pro-UK)，是尿激酶的活作用，国内外均处于实验阶段。 石家庄同宝周围血管病研究所采用纯中药内服、外洗、外敷特色治疗脉管炎(血栓闭塞性脉管炎)、静脉炎(血栓性静脉炎、静脉血栓、血栓浅静脉炎、血栓深静脉炎)、大动脉炎、糖尿病足、静脉 曲张、动脉硬化闭塞症、雷诺氏综合症等。 效果好，疗程短，无需手术治疗。 周围血管病产生的病因 周围血管病，在祖国医学当中早有记载，《医宗金鉴》、《外科正宗》均有详尽记载。诸如:脱疽、坏疽、脉管病等。其病因病机主要是:阴寒客于脉络，寒凝血瘀，血瘀血滞，瘀久化热，热毒壅滞，血败化腐。 治疗原理 根据这一原则立法为:益气行血，搜风祛寒，活血通络，散结止痛，清热解毒。石家庄同宝周围血管病研究所院长吴同保副主任医师，在整套疗法的基础上又有创新，以加减治疗脉管炎、动脉硬化闭塞症、血栓性静脉炎等肢体血管病取得了神奇的效果。 组方: 蜈蚣、地龙、全蝎——通脉止痛，解毒散结。 乌梢蛇、制川乌——搜风通络，散寒止痛。 人参、黄花——益气扶正驱邪，行血通络。 水蛭、土元、三棱、莪术、穿山甲——活血破血，去瘀生新。 地丁、金银花、生目草——清热解毒，缓急止痛。 应用中草药熏洗治疗的特色治法: 应用中草药熏洗治疗肢体血管病，可以温阳化瘀，清热解毒，去腐生肌，改善肢体血液循环，能使肢体发热，疼痛减轻，肿胀消退，皮肤颜色改变活恢复，并有清洁伤面，局部消炎，促进伤口愈合的作用。吴主任根据临床应用，出不同类型及不同阶段之熏洗方剂。 虚寒性症状多见患肢发凉、怕冷、麻木、疼痛。同时伴有疲乏感，局部胀紧压迫感，间歇性跛行，治宜温阳通络，活血化瘀，止痛。处方:生川乌、生草乌、独活、桂枝、防风、透骨草、艾叶、川椒、细辛、红花等适量。水煎熏洗患肢。有溃疡者不得使用。 湿热型表现为患肢怕冷、疼痛常为游走性。行走时酸胀、沉重、乏力。下肢常出现条索状肿块活结节，红肿热痛，患肢多有浮肿。治宜清热凉血、消肿止痛、活血化瘀。处方:金银花、蒲公英、地丁、野菊花、伸筋草、黄柏、茜草、当归、苏木、木别子、红花、土茯苓等适量洗浴患肢。 淤滞型表现为患肢怕冷，触之冰凉，疼痛呈持续性，皮色紫红、暗红或青紫色，肢端皮肤有瘀点、瘀斑。治宜活血化瘀，温经通络，止痛。处方威灵仙、生草乌、秦艽、木别子、桃仁、苏木、赤芍、归尾、姜黄、元胡、丝瓜络、丹参等适量，水兰熏洗患肢。 热毒型表现为患肢指趾剧痛，昼轻夜重，肢体局部红肿，喜凉怕热，体温高，大便干等。治宜清热解毒、消肿止痛。处方:金银花、蒲公英、地丁、菊花、连翘、大黄、黄柏、玄参、茜草、丹皮、当归、白芷等适量，水煎洗浴患肢。 上述各种类型的第三期，均有出现肢、趾端溃疡，坏死的可能，溃疡浓性分泌物较少或慢性溃疡，伤口经久不愈合者，宜用金银花、当归、黄芪、白芨、白蔹、苦参、黄柏、乳香、没药、石决明、赤芍、连翘、大黄、甘草等适量。以消毒排脓，去腐生肌，收敛伤口。 根据不同类型选用的“全蝎膏”具有强止痛的效果、“回阳膏”外敷后冰凉的肢体30分钟即可恢复正常温度;“海沸散”、“龙血竭胶囊”均有快速促进创面愈合的作用，“红灵酒”、“七叶皂苷凝胶”均有消肿散结，清热利湿，能在短时间内使静脉炎造成的肢体水肿、硬块消除。 其他药物 中分子量(平均分子量7,8万)或低分子量(平均分子量2,4万)右旋糖酐静脉滴注，是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为10,14天。可与肝素或尿激酶同时应用。副作用:偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血和寒战等。 手术疗法 下肢深静脉血栓形成，一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者(股青肿)，则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间，一般在发开门见山72小时内，尤以48小时内效果最好。手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，术后疗效更佳。在作髂股静脉切开取栓时，需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉，以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞。如采用进腹途径显露、钳夹阻断下腔静脉，创伤较大且费时。目前采用的方法，是先在健侧腹股沟部在局麻下作一小切口，显露股静脉，插入带气囊的腔静脉阻断导管，在取栓时鼓张气囊，暂时性阻断下腔静脉回流。然后再作病侧用股沟部切口，显露股静脉，插入Fogarty导管(一种带气囊的导管)向近心端到达髂总静脉，鼓张气囊后，将血栓缓慢地拉出。萎瘪腔静脉阻断地管的气囊，恢复静脉血回流。用塑料带暂时控制股静脉近端，将Fogarty导管再向远心端插入腘静脉，鼓张气囊后，将远端血栓缓慢地拉出。同时可在体表反复辅以向心方向的手法挤压，挤出小腿静脉及分支内的血栓。这是一个必不可少的步骤，否则可发生继发血栓。两侧的静脉壁切口宜用7-0或5-0尼龙线作精细的间断缝合或连续缝合，要求内膜对合整齐，勿使外膜内翻。术后需应用抗凝血疗法。 Andriopulos报告164例髂静脉血栓切除术，其中87例在发病4天内手术，41例在发病8天内手术，其余更晚。有6例发生肺栓塞，2例死亡。在165例中远期随访者134例，疗效最好者是发开门见山1,4天内手术的病人。134例中50%痊愈，295偶有中度肿胀，仅4例存在严重血栓形成后综合征。手术效果较为满意。1980年Nüllen报道46例急性髂股静脉血栓形成，对其中13例凝有肺栓塞患者作了及时的血栓切除术。取栓后同时作 暂时性动静脉瘘，3月后关闭瘘口。13例患者术后均未发生血栓形成及肺栓塞，所有病人均保存了静脉瓣膜功能，无深静脉血栓形成后综合征症状。掌握好手术适应证，髂股静脉血栓切除术仍是有效的治疗方法之一。 根据病理过程分类 慢性期下肢深静脉血全西藏居发病一年之内，一般不作任何静脉重建应届生手术。在此期间，大量侧支循环可望建立。经药物治疗和其他辅助治疗后，许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻。 根据病理过程，下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期两个阶段，其手术治疗方法截然不同。术前均需作下肢深静脉上行性和下行性造影，以明确病变部位和程度。 阻塞期 下肢深静脉血栓形成后，肢体主干静脉回流受到障碍，血栓远侧的高压静脉增加回流。大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧髂内静脉。这些静脉的适应性扩张，促使血栓远侧静脉血心回流。但许多病例，侧支循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡。各种手术的目的均是加强侧支循环，克服血液回流障碍。手术方式有下述数种: 原位大隐静脉移植术 本手术仅适用于股腘静脉血栓形成，方法非常简单，只需要膝后显露腘静脉，将大隐静脉远侧与膝以下腘静脉作端侧吻合。但必须具备下述条件:大隐静脉近端以上的股静脉和髂静脉通畅;小腿部深静脉通畅;大隐静脉无曲张及栓塞且瓣膜功能良好。本手术只需作一个吻合口，使同侧大隐静脉取代了股腘静脉的血液回流功能。 大隐静脉转流移植术 1958年Palma首倡这种术式，适用于近侧髂股静脉血栓形成，股静脉中下段及小腿深静脉无明显继发血栓的病例。在患侧股静脉部位作一纵形切开，剖出管腔通畅的股浅静脉一段备用。继分离健侧大隐静脉，结扎、切断各分支，分离至膝以下达足够长度，在近股静脉处暂时阻断大隐静脉，于远端切断大隐静脉，腔内充盈肝素溶液(肝素20mg加生理盐水100ml)。大隐静脉远端经耻骨上皮下脂层隧道引向患侧股浅静脉。全身肝素化(肝素1mg/kg)后作大隐静脉与股浅静脉端侧吻合术。为提高吻合口通畅率， 可在患肢吻合口远端加作暂时性动静脉瘘，并预置两根缝线于动静脉瘘处，将缝线引出皮肤外，3,4周待吻合口血管内膜愈合，再结扎此动静脉瘘。 1979年Dale报道48例大隐静脉-髂股静脉转流移植术，疗效良好者28例，好转9例，失败11例。 带蒂大纲膜移植术 髂股静脉血栓形成患者，如健侧或患肢的大隐静脉均不能利用(如已切除或曲张、栓塞等)，可采用带蒂大网膜移植术。 先作上腹正中切口，打开腹腔，仔细分剖大网膜，仅保留胃网膜右动、静脉，使共蒂宽皮下和大腿深筋膜，向上、下方作皮下隧道，将大网膜自右侧盆腔腹膜开口中位出，沿腹股沟皮下隧道一直放至大腿中部。根据大风膜血管行径，可作裁剪延长，最长可延至膝下，裁剪时需注意勿损害大网膜血供，如部分大网膜变暗黑色，可将其剪去。不作裁剪延长，大网膜的存活率较高，但移植位置不够理想，常仅达大腿中上段。大网膜是否裁剪延长，各有利弊，可按具体情况确定。大网膜铺平后，将大网膜与腹膜作固定缝合，以防发生医源性股疝。 由于大网膜布满淋巴和毛细血管网，移植后，对减轻肢体肿胀有一定效果。经上海中山医院临床观察，大多数病例术后肢体肿胀有不同程度减轻，但小腿肿胀难以完全恢复正常。一般仍较健侧周长大约2,3cm。估计这与大网膜移植长度不够以及下肢长期血液郁滞致肌细胞肿胀变性等因素有关。 再通期 下肢深静脉血栓形成时，静脉壁和瓣膜同时存在炎性反应，血栓阻塞管腔并粘附于瓣膜。在血栓机化和再管化过程中，静脉瓣膜再前受到损伤，因疤痕而增厚，造成一个管腔通畅但瓣膜关闭不全的深静脉系统。因瓣膜关闭不全仍可引起下肢肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、皮炎和溃疡。下肢下行性静脉造影，可见造影剂明显逆流，严重者可自腹股沟部一直逆流至膝下乃至踝部。 过去曾采用股浅静脉结扎或小腿穿通支静脉结扎治疗本病。近期有一定疗效，但远期疗效不甚满意。 近年我们采用带瓣膜肱静脉段-股静脉移植术。治疗再能期深静脉血栓形成后遗症，取得较好疗效。 具体操作步骤如下:先在股部做一纵形切口，游离股总、股浅和深静脉，常可发现股静脉壁增厚变硬，与周围组织有粘连，瓣膜已破坏殆尽。然后暴露上臂的肱静脉，将长2,3cm带1,2对静脉瓣膜的肱静脉，经测试显示机能良好后，切下备用。将带瓣膜肱静脉与股浅静脉作端吻合。一 般将移植瓣膜置于股深静脉开口这下，以确保股深静脉血液向心回流而逆流入股浅静脉。术后抬高患肢鼓励作小腿肌和足背屈的被动和主动运动。 1985年Taheri报道5年中作了66例静脉瓣膜移植术，随访到48例，75%的病人下肢肿胀减轻或消退，18例术前有溃疡，17例术后溃疡愈合。5例并合血肿，4例发生于腹股沟部，1例发生于上臂。31例做了术后静脉造影，28例瓣膜关闭功能良好，1例股静脉血栓形成，另2例瓣膜关闭不全。 自1983年5月在国内首先开始对深静关闭不全患者作带瓣膜肱静脉段移植术，并作了改进:由移植一对瓣膜改为心可能移植相信两对瓣膜:肱静脉缺损部用大隐静脉作间置移植。术后短期内下肢踝部溃疡迅速愈合，肿胀减轻，经两年多随访疗效良好。 目前新技术仍在发展，包括用带瓣膜的腋静脉段、对侧股静脉段、颈静脉段的移植等，正在试验中。 值得指出的是，下肢深静脉血栓形成的手术治疗，必须配合以药物和其他辅助治疗。对不同部位、不同轻重和不同阶段的血栓形成宜采用截然不同的手术。目前各种手术方法尚待改进，其疗效尚待进一步提高。可以预料，通过各国血管外科医师的持久努力，更有效更新颖简便的方法必将不断涌现，完善地治疗下肢深静脉血栓形成的新时期即将诞生。 预防 急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括:在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折后，以及产后妇女更为重视。此外，有下列几种预防方法: (一)机械预防方法国外采取跳板装置或充气长统靴，或电刺激化使静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血全发病率。 (二)药物预防法主要是对抗血液高凝状态。目前应用的方法有两种: 1.右旋糖酐1975年Grubr认为右旋糖酐的预防作用在于:?削弱血小板活动，降低粘稠性;?改变纤维凝块结构;?增加血栓易溶性;?有扩容作用，能改善血循环。常用的右旋糖酐70(平均分子量7,8万)和国内常用的右旋糖酐40(平均分子量2,4万)，可在术前和术中应用，也可在麻醉开始晨用500ml，静脉滴注，术后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。 1976年Verstrate指出，预防性应用右旋糖酐对妇科手术如经腹部或阴道子宫切除术和矫形外科尤其是髋关节手术，可使血栓形成发病率明显降低;对年龄超过40岁，施行腹部择期性手术者，如胃、结肠、胆道或前列腺手术，并无明显作用。 2.抗血小板粘聚药物近年来，国外采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物，来预防下肢深静脉血栓形成，取得一定效果。一般用潘生丁25mg，每日3次，肠深阿司匹林0.3，每日3次，联合应用，效果较好。 静脉曲张并发症的危害 一般来说，下肢静脉曲张迁延日久，就会导致:皮下硬结、溃疡、色素沉着、湿诊等并发症状。如无深静脉功能不全还会出现水肿。 而这些症状之后出现的损伤修复会相当困难，常见的临床可见的危害主要如下: 1、静脉曲张造成的溃疡通常是小而浅表的，多位于内踝上下区域，非常痛，因为神经末梢暴露。在邻近溃疡处可见到或触到曲张的静脉。溃疡可起于硬结，色素沉着或湿疹处的轻度创伤后。由于深静脉功能不全造成的溃疡常为慢性，在看见时范围已较大。 2、浅表的血栓性静脉炎存在局限性疼痛，条索样硬结，静脉周围炎造成皮肤红棕色，时而发热。 3、浅表性血栓性静脉炎很少并发肺栓塞，除非有深静脉血全形成，后者多发生于长期卧床患者。 4、老年人多见的壁很薄的动脉瘤样扩张，如覆盖的皮肤很薄，轻度创伤会使之破裂和出血 用压力绷带或弹力袜以及服用非类固醇抗炎药通常可缓解症状。如上述治疗未能缓解症状，在局麻下作局部浅表静脉血栓切除可立刻解除症状并恢复完全正常的活动。小面积受累在数天内可自愈，但硬结可持续数周。