下腰椎不稳症的研究概况_NoRestriction

下腰椎不稳症的研究概况_NoRestriction 经典论文 博硕论文 论文 河北医科大学 硕士学位论文 下腰椎不稳症的研究概况 姓名:吴涛 申请学位级别:硕士 专业:外科学 指导教师:丁文元 20080301 硕 士 论 文 经典论文 博硕论文 论文 河北医科大学 学位论文使用授权及知识产权归属承诺 本学位论文在导师(或指导小组)的指导下，由本人独立完成。本学位论文研究所获的研究成果，其知识产权归河北医科大学所有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流,公开和使用。凡发表与学一位论文主要内容相关的论文，第一署名单位为河北医科大学，试验材料、原始数据、申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。否则鼽(承担相应的法律责任。 。,,。(〕，’:，荸(、’，? 研触魏吴烤导师签名了跏学院领??:’荔珠一毒 劬年丫月殍?乡穸 硕 士 论 文 河北医科大学 研究生学位论文独创性声明 本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果，除了文中特别加以标注和致谢等内容外，文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写，文责自负。 研究生签名:吴踌 导师签名:丁象彳乙 厕年弋月,日 经典论文 博硕论文 论 述综述 下腰椎不稳症的研究概况 摘 要 下腰椎不稳症是引起下腰痛的常见文 综 原因。目前临床工作中对于腰椎不稳症没有统一的认识和定义，因此其诊断和治疗措施等也不尽相同。从生物力学的角度来看，脊柱运动节段被认为是脊柱最小的功能单位，由两个相邻的椎体、椎间盘、小关节及韧带等结构组成。正常腰椎的稳定性由椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持，并受周围神经、肌肉及腹压等因素影响。下腰椎不稳症主要表现为脊柱功能单位的异常。在诊断时需要结合患者的临床症状、体征以及影像学表现 (如,线平片、屈伸位,线片、动态,线摄片、,,、,,，等)综合判断。影像学上如何对下腰椎不稳症进行判断，以及正 硕 士确指导临床手术治疗是下腰椎不稳症诊治的关键，也是目前 论 文研究很多的领域之一。引起下腰椎不稳的常见原因包括:腰椎退行性改变;创伤;医源性;解剖学变异;肿瘤等因素。部分学者采用非手术疗法治疗下腰椎不稳取得了很好的疗效。但对于下腰椎不稳症的治疗，关键在于减压和融合。其中辅以各种内固定器械的植骨融合术被认为是治疗下腰椎不稳症的最基本、最重要的方法之一。 关键词:腰椎不稳;诊断;治疗;融合术;生物力学 经典论文 博硕论文 论文 综 述 ,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,, ，,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,, ，,,,,,,,,,, ,, ,,, ,, ,,, ;,,,,, ;,,,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,, ,,;, ,,,,(,, ,,,，,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,, ,,,, ,,,,,,, ,,,, ,, ,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,(,,,, ,,, ,,,, ,, ,,,,,;,,,,;,，,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,, ;,,,,,,,,, ,, ,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,;,,,,,, ,,,, ,, ,,, ,,,,,, ,,,,,(,,,, ,,,,,, ,,,;,,,,,, ,,,,,,;,,,,, ,,, ;,,,,;,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,、,,,,,,,,,,,,,, ,,,;、, ,;,, ,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,(,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,;，,,;,, , ,,,,, ,,, 硕 ,,, 士,,,,,,,,, ,,,,;,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,,,、,,,;,,,、,,,,,,,,, 论 文,,,,,,,, ,,, ,, ,,(,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,;,,,,,, ,,,,,’,,,,,,;,,,,(，, ,, ,,,,,,,,, ,, ;,,,,,,,,;,,,,;,, ,,,,,,,,、,,,,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,(,,;, ,,,—,,, 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文稳症的诊断及其治疗进展作一综述。,定义: 下腰椎不稳症至今没有一个统一的定义，主要是因为临床医师、放射医师、解剖学家等都从不同的角度对其进行研究，其间缺乏统一的标准。从临床医师的角度而言，美国骨科医师协会(,,,,)对腰椎不稳的定义是:在正常的生理负荷下，腰椎运动节段超过正常限制范围并表现出异常反应，即由于脊柱功能单位的稳定性降低，导致在一定负荷下运动节段的运动范围增加或异 常【,】。显然，这个定义很难在临床工作中应用。,,,,年，,,,,,,等【,】对下腰椎不稳症作 经典论文 博硕论文 论文 综 述了如下定义:脊柱运动节段的刚度下降，使在生理载荷下，脊柱运动节段上产生的位移大于正常的生理范围，从而出现脊柱的畸形、神经症状和不能忍受的疼痛。这一定义被大部分医生所接受并广泛应用于临床工作中。,正常腰椎节段的生物力学: ,,,,,,,等【,】首次提出脊柱功能单位(,,,)的概念。其指出,,,即脊柱运动节段，是指两个相邻椎体及其连接的椎间盘、小关节及韧带等结构。,,,,,,,等【,】认为正常腰椎的稳定性由椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持，并受周围神经、肌肉及腹压等因素影响。 在腰椎运动过程中，椎体间活动范围取决于椎间盘，而活动的方向取决于椎间小关节。当小关节接近矢状位，椎体易向前方移位;而小关节与水平面接近时，将增加背伸旋转范围。椎间盘特别是纤维环的弹性强度是制约椎体终板间异常活动的重要因素。韧带有助于防止屈曲旋转或前方移位，黄韧带在中立位时对椎间盘施加预应 硕 士力，可协助脊柱的内在支持，而小关节则在防止后伸旋 文前方移位中起重要作用。屈伸剪切及扭转负荷在椎间盘上产生的应力，转及 论 要比轴向挤压所产生的负荷大，且易致小关节退变和增生。 正常脊柱可以进行三维六自由度的运动，在各方向运动时，均由不同结构分担载荷、提供制约，使脊柱既能在一定范围内灵活运动，完成正常的生理功能，又能限制其过度活动，以保护脊髓和神经根免受损伤。施以外部载荷后，脊柱沿载荷方向发生的运动最大，是为主运动，如在轴向压缩压缩载荷作用下，脊柱高度减少;在前屈力矩作用下，脊柱发生前屈运动等。体内脊柱的受力情况十分复杂，因此常将其 经典论文 博硕论文 论文 综 述分解成数个单项载荷形式进行分析，如轴向拉伸、压缩、前屈、后伸、扭转、侧弯等。不同形式的载荷由脊柱的不同结构分担抵抗，即脊柱不同结构在抵抗不同载荷时所起的作用并不相同。明确各结构承载的生物力学功能，有助于对脊柱稳定性的理解。脊柱由其韧带和椎间盘提供内源性稳定，而肌肉给予外源性支持，观察脊柱稳定性时，不应忽视椎旁肌肉的作用。椎旁肌在防止最大伸张时椎体的压缩中起重要作用，腰椎运动节段的稳定性能与体内完整脊柱非常相近，并无明显差别。而实验中剥去椎旁肌肉后整个腰椎则很不稳定，在,,载荷作用下即发生屈服变形，这说明肌肉对稳定状态起十分重要的作用【,】。 腰椎的功能性运动也包括六自由度运动，其运动范围是一个共同活动量的表现。腰椎承受的载荷很大，由于小关节面的取向，腰椎的轴向旋转运动是很小的，但有较大的屈曲运动。腰椎的屈伸运动范围从上至下是逐渐增加的，其中 硕 士,,,,,节段屈伸运动最大。除,,,,,节段的侧弯运动和轴 论 文向旋转运动较小以外，腰椎节段的侧弯运动和轴向旋转运动是相近的。，,”,,,、,,”,,,,节段承受的载荷最大，运动的幅度也最大，其独特的生物力学机制与临床上这两个节段疾患较多的现象有密切的联系。,病因:,(,椎间盘和椎体骨的退变: 椎间盘是人体组织中发生退变性改变最早的部位，主要表现为蛋白聚糖和水分含量的减少及非胶原蛋白成分的增加，在此基础上将继发一系列病理性改变，主要是关节突关节和椎体边缘骨赘形成及黄韧带增生肥厚等。许多学者认为 经典论文 博硕论文 论文 综 述椎间盘退变引起前纵韧带松弛，引起不协调的应力和打破了载荷分布原则，进,步导致腰椎节段性不稳。椎间盘任何一种成分的缺陷均可降低单一以及综合运动的稳定。方国华随机选择,,,例腰腿痛病人进行相关性分析，结果说明腰椎不稳与单节段椎间盘退 变呈正相关,,〕。,,,,,,等【,,曾采用双相,线摄影技术证实腰椎节段性不稳尤其是异常耦合活动的发生与椎间盘高度的减低有密切关系。张宏军等【,】研究发现小关节骨关节炎与腰椎节段不稳成正相关，和向前移位不稳有明显的正相关。,(,创伤性因素: 创伤性因素在下腰椎不稳症的发病因素中可分为骨性结构的破坏和软组织损伤两种机制。前者主要是外伤引起节段间骨性破坏，腰椎节段的支撑结构失去支架作用，导致后期不稳;软组织损伤包括参与协调腰椎运动节段的肌肉、韧带、关节、椎间盘等。,,,,,,,,】和,,,,,,,,,,,,在其基础研 硕 士 论究中已经明确阐述了发生在每个椎体节段的剪切力都是由 文于腰背部肌肉不对称性收缩所致。说明腰背部软组织的损伤对阶段性腰椎稳定性存在着潜在性影响，创伤可以导致后部肌肉肌力的减弱，关节囊的撕裂，韧带的疲劳继之导致丧失 ‘后部结构对脊柱的有效支持力。,(,医源性因素: 腰椎疾患行减压手术，过多地咬除椎板、关节突关节，破坏了更多软组织如黄韧带、关节囊等，脊柱阶段性稳定将受到影响。骨性关节突关节及其纤维性关节囊在维持脊柱稳定方面起重要作用，,,,,,,等【,,】在标本实验研究中得出结论，在单个脊柱运动节段中，大于,,,的双侧关节突切除将 , 经典论文 博硕论文 论文 综 述会导致不稳。,(,解剖学变异性因素: 常见的可能导致腰椎不稳的因素包括:腰椎椎弓根及峡部发育异常(,,,(,);腰椎生理曲度过度前凸;隐形脊柱裂;腰,横突过短;腰骶小关节发育不良等，这些先天性发育异常致生理性连续结构破坏，其生物力学关系发生变化，导致后天节段失稳。,(,肿瘤性因素: 因肿瘤组织侵犯椎体，致椎骨结构的明显破坏;或行脊柱减压及肿瘤组织病灶消除术时椎骨被广泛切除等均可造成腰椎节段性结构发生异常，载荷分布发生变化，最终导致节段性不稳，有学者报道:当椎体塌陷大于,,,;转移肿瘤累及椎弓根、椎体或椎骨后结构全部受累时，均可造成腰椎不稳。,诊断: 硕 士 许多学者提出了腰椎不稳的诊断标准，经过多年的临床 论 文研究，目前对腰椎不稳症的诊断标准研究比较多，形成了一系列系统的观点，认为对下腰椎不稳症的诊断主要依赖于临床表现和影像学检查【,,】。下面分别从临床表现、影像学检查和其他辅助检查等角度进行分述:,(,临床表现:,(,(,腰椎不稳症的症状: 常见的下腰椎不稳的症状包括:(,)局限性下腰痛，伴有臀部或大腿后部的牵涉痛。(,)患者出现下腰痛时，脊柱出现畸形，如腰椎前凸的消失或加大、腰椎向侧方移位。(,)卧床或支具保护下症状能缓解或消失。(,)腰部突然疼痛及 经典论文 博硕论文 论文 综 述错位感即不稳交锁现象，体位改变或手法能使之消失。(,)站立位腰椎棘突间可见或触及台阶感【,,】。(,)可有棘突偏斜、单侧性肌肉收缩不协调、后伸时突然的肌肉痉挛等。,(,(,腰椎不稳的体征: 有学者指出通过一些特殊的体格检查动态的反映腰椎的活动范围，有助于诊断腰椎不稳〔,,，,,〕，这些常见的检查包括:(,)脊柱异常运动检查:患者处于站立位并尽可能的向前弯腰，在这个过程中可能出现以下,种反常的运动:弯腰的过程中经过某个位置时出现疼痛(未到或超过这个位置都不疼痛):伸直的过程中经过某个位置时出现疼痛(未到或超过这个位置都不疼痛);伸直的过程中需要用双手撑住大腿(,,,,, ,,,,);不稳交锁，弯腰的过程中突然的加速或减速，或者弯腰的过程中出现脊柱的侧弯或旋转;腰髋的反常运动，在回到站立位前，患者先屈曲膝关节并向前送髋;弯腰,,,。。只要出现其中一种反常运动，则脊柱异常运动的 硕 士 论 检查即为阳性，说明有腰椎不稳的存在。(,)椎体间运动的 文检查:患者处于俯卧位，检查者将手掌的小鱼际肌侧置于检查的腰椎椎体的棘突上，并保持检查者肘关节和腕关节伸展，然后由后向前施加压力。根据检查的腰椎体与相邻椎体之间的运动，分为正常运动、运动减少和过度运动，检查过程中可以出现疼痛或不出现。过度运动和引起疼痛都说明有腰椎不稳存在。(,)俯卧位腰椎不稳检查:患者处于俯卧位，将躯干置于检查台上，双足置于地上，检查者在检查的腰椎体上施加压力(如椎体间运动的检查中所述)，如果患者出现疼痛，则嘱患者抬起双腿，然后检查者再施加压力，如果疼痛消失则该检查为阳性，说明有腰椎不稳的存在。(,)腰 经典论文 博硕论文 论文 综 述椎后部的剪切检查:患者处于站立位并将双手交叉置于患者腹前，检查者一只手臂越过患者交叉的双手置于患者腹前，另一只手的手掌置于患者的髋部以固定，然后检查者施加剪切的作用力，如果患者出现腰痛等类似的症状，则该检查为阳性，说明有腰椎不稳存在。,(,影像学表现:,(,(, ,线平片: 常规腰椎,线摄片对腰椎不稳具有一定的诊断意义【,,,，在平片上可见腰椎不稳的征象包括:(,)牵张性骨,,(,,,;,,,,,,,,):表现为骨刺位于椎体的前方或侧方，呈水平方向突起，基底部距椎间盘外缘,,,(,,,(,);(,)脊椎关节病:表现为爪行骨赘或模糊的骨赘;(,)小关节病变:表现为关节突关节的增生及关节的半脱位;(,)椎间盘退行性变:表现为椎间盘高度降低(,,,(,);(,)骶骨前移:表现为,,椎体在骶骨上向后滑移?,,,;(,)退变性脊柱前移:表现为上椎体在 硕 士 论下椎体上向前滑移,,,,,(,,,(,);(,)硬化性脊柱表现;(,) 文真空现象:表现为椎间隙内出现充满气体的透明裂隙。 虽然这些表现常被用来判断有无腰椎不稳，但有学者研究发现不是所有的症状都与下腰椎不稳密切相关，在诊断时这些表现只是提供一定程度的参考【,,】。,(,(,过伸过屈位(动力位),线片: 在动力位摄片过程中，过屈时前后移位,,,(,,,,)或,,,(,,,,,)，过伸时前后移位,,,，都可以作为下腰椎不稳症的辅助诊断征象之一【, ,,。有的学者则提出腰椎椎体间相对水平位移在屈,伸位片上大于,,,，腰骶关节位移大于,,,提示腰椎不稳。 经典论文 博硕论文 论文 述,(,(,动态,线摄片: 对每一受试者摄取一系列从过伸位至过屈位过渡的腰椎,线侧位片，通过计算脊柱不同运动阶段的各种参数来评估脊柱的稳定性，被称为动态,线摄片。该方法是目前临床研究腰椎不稳的最重要手段，测量的参数达数十种之多，包括,,,,,,的运动移位分析法;,,,,和,,,,,,,标准负荷法;,,,,,,,的轴向牵引压缩法，其显示滑移的量与临床上腰痛程度成正比。,(,(,双平面立体测量法: 双平面立体测量法是目前检查腰椎节段不稳的最敏感 的方法之一【, ,】。该检查的具体操作方法如下:于一个节段内 设置三个不共线的标尺，每一载荷下的标志点的空间位置由左右互成角度的摄像机采集的两幅图象经计算机处理，确定各点在三维方向上的运动值的变化。此方法具有创伤性，且设备较为复杂，因此临床应用不多。 硕 士,(,(,计算机断层扫描(,,,,,,,, ,,,,,,,,,,，,,): 论 文 ,,扫描可以显示椎间盘膨出或突出，骨性椎管狭窄或椎管变形，即椎体后缘骨质增生，黄韧带肥厚或钙化;同时可以发现脊神经根增粗，两侧椎小关节角度不对称或椎小关节间隙增宽、关节腔积气等征象(,,,(,)。,线动态摄片结合,,可明确腰椎不稳患者椎体滑脱的平面、方向、程 度，可对一些早期腰椎退行性病变及隐形腰椎不稳做出早期诊断【,,】 ,,(,(,磁共振成像(,, ，,,,,,,，,,，): ,对可以从多平面显示脊柱的移位和脊髓受压的情况(,,,(,)，是判断手术植骨融合后节段是否存在不稳的最有效 经典论文 博硕论文 论文 综 述的方法之一。,,，检查还可以发现腰椎上下软骨终板的退变，蛋白变性等，这些影像也支持了不稳定的临床诊断【,,,。,(,其他辅助检查: 脊柱的肌肉为维持腰椎节段性稳定起重要作用，因此，国外有学者提出通过腰椎活动时测定椎旁肌肉的肌电图来诊断腰椎不稳，但该方法尚处于试验阶段【,,】。,治疗: 腰椎不稳的治疗包括非手术治疗和手术治疗。由于不稳定节段有自限性，大多数患者经保守治疗可获得较好的疗效，所以应首先进行保守治疗。若保守治疗无效或有明确的手术适应征再进行手术治疗。,(,非手术治疗: 主要是对那些症状不重，进展缓慢的腰椎不稳，综合各种方法，取得明显效果。非手术治疗的方法比较多，包括对症治疗、中医推拿、针灸，物理治疗等。分述如下: 硕 士,(,(,对症治疗: 论 文 可采用肌肉训练、支具保护、痛点封闭、卧床休息、药物对症治疗等方法治疗腰椎不稳。潘若惠等【,,】采用内服消炎止痛药物，腰围外固定，腰背肌及腹肌锻炼，理疗治疗退变性腰椎不稳症,,例，优良率达,,,。彭其林【,,】采用封闭痛点、口服药物、功能锻炼等治疗腰椎峡部裂伴椎体滑脱,,例，取得满意效果。,(,(,推拿手法治疗: 推拿手法直接放松肌肉，加强局部循环，改善病变部.