乳腺叶状囊肉瘤（叶状肿瘤）病理学观察

乳腺叶状囊肉瘤（叶状肿瘤）病理学观察 乳腺叶状囊肉瘤(叶状肿瘤)病理学观察 鲎宴盎查皇』ctiicine2007年第6卷第4 ? 论着? 乳腺叶状囊肉瘤(叶状肿瘤)病理学观察 史凤毅,叶海军,刘英杰 【摘要1目的探讨乳腺叶状囊肉瘤的发生,发展及病理组织学构成.方法从1953,1999年间l1所医院70多万 份外检资料中,筛选出62例,进行详细的大体和光镜观察.结果发病年龄13,68岁(平均38岁),病程1周,20年(平 均42个月).此类肿瘤的恶性间叶成分的病理组织分化呈多样性,其中纤维肉瘤样33例,黏液肉瘤样10例,平滑肌肉瘤 样4例,恶纤组样6例,横纹肌肉瘤样2例,骨肉瘤样2例,圆细胞肉瘤样1例,脂肪肉瘤样1例,无法确认分化方向3例. 结论全部肿瘤镜下均无包膜,肿瘤的恶性间叶成分对于瘤内和瘤外正常乳腺腺上皮成分呈特殊的浸润方式.并对此瘤 的命名提出了见解.. 【关键词】乳腺;恶性混合瘤;叶状囊肉瘤 【中图分类号】R361.2;R737.9【文献标识码】A【文章编号】1684—2030(2007)04—0299—03 Pathologicstudyofthebreastcystosarcomaphyllodes SHI一yi,YEHai—j'un,LIU一jei.DepartmentofPathology,205HospitalofPLA,Jinzhou121001, China 【Abstract】ObjectiveTostudythehistopathologicstructuresofcystosarcomaphyllodesandtoexplorep ossi. blepathogenesisinthedevelopmentsofthetumors.MethodsInretrospectivestudy62caseswithcystosarco. maphyllodescomingfrommorethan0.7millionpatientswhohadbeenpathologicallyexaminedwerereviewed. ResultsThepatientagesvariedfrom13to68yearsold(mean38years)anddiseasecoursedifferedfrom1 weekto20years(mean42months).Thehistopathologicstructureswererathercomplicatedin62tumors.Ex— cept3cesesofthemwerehardlytotype,33caseswerefoundwithfibrosarcomas,10withmyxoidsarcomas,6 withmalignantfibroushistomyomas,4withleiomyosarcomas,2withrhabdomyosarcomas,2withosteosarcomas, 1withroundcellsarcoma,1withliposarcomas.ConclusionThisstudyrevealedlackofcapsuleinallthe tumorsandspecialinvasivewaytodestroytheglandularepitheliumofnormalmammaryglandinalltumors.For thatreason,cystosarcomaphyllodesisrenamed. 【Keywords】breast;malignantmixturetumor;cystosarcomaphyllodes 乳腺叶状囊肉瘤,甚为罕见,约占乳腺肿瘤的0.3%, 1%….是由乳腺管周具有特殊分化潜能的间叶细胞与小 管上皮成分混合而成的一类特殊肿瘤,1938年Mtiller依其 大体形态命名,外文文献中包含着良,恶和交界性三类,给 人以混乱之感.笔者收集一组病例,进行了多方面的研究, 现将光镜部分观察的结果如下. 1材料与方法 从东三省11家医院1953年8月一1999年10月70余 万例病理活检档案中,将原诊断为巨大纤维腺瘤,囊性腺纤 维瘤,叶状囊肉瘤,乳腺肉瘤的病例抽出,由3名以上有经 验的高职专业人员集体复查.收集为:肿瘤必须含有 间叶及上皮两种成分,间叶成分符合恶性肉瘤标准,即:核 分裂>2/10HPT;浸润生长;瘤细胞具有异型性,结果共有 62例. 2结果 62例中,女60例,男2例.均发自单侧乳房,其中左 作者单位:121001辽宁锦州,解放军第205医院病理科 侧34例,同侧多发性3例.发病年龄13—66岁,平均38 岁,4|D岁以上31例.病史1周,20年,平均42个月. 大体检查:62例中单侧多发性3例,最多的1例为相 互独立的7个3cm直径大小相近的肿瘤.单侧单发59例, 肿瘤直径2,20cm不等,平均6.86cm.共有的体征为无痛 性,界线清,质硬的乳房内肿块,无皮肤受累.无意中发现 19例;有肿块存在史,近来明显增大的22例;表面光滑结 节状26例.凸凹不平36例;基底部活动43例,固定或不活 动16例.不详3例;切面肉眼有完整包膜12例,界限 不清31例,有明显浸润的l9例;切片灰白,质实者21例, 切面质软而细41例;伴有出血,坏死25例;肉眼呈分叶状, 囊状的35例. 光镜观察:肿瘤均具有上皮及间叶两种成分,上皮成 分显示良性特征,多少不定,一般说间质分化越差,上皮成 分越少.如不多作切片,可能看不到上皮成分,而误诊为间 质肉瘤. 上皮改变:本组62例中,有31例伴随上皮组织不同程 度增生,其中高度增生8例,中度增生l1例,轻度增生l2 j仨医学实践杂志ChineseJournalofPracticeMedicine2007年第6器第4 例.上皮高度增生的肿瘤,腺上皮呈实性团片或不规则腺 泡状,上皮多方形或立方形,核大小不等,极性不一,核仁明 ,核分裂增多,上皮细胞间杂有肌上皮细胞.伴有大汗腺 样化生4例,鳞状上皮化生2例.无上皮增生的病例,上皮 细胞多扁平或立方形不等,衬覆在囊腔或裂隙的表面,肌上 皮细胞往往不明显. 间叶成分:62例中,间叶成分均具备恶性特点,细胞不 同程度的异形,核分裂多常见,瘤体周边多呈浸润性生长, 常伴有肿瘤性出血,坏死.其中,高度异型17例,中度异型 增生21例,轻度异型增生24例.核分裂2/10HPT,42/ 10HPT不等,平均10.21个/10HPT.各肿瘤的间叶性瘤成 分的组织学变化差异明显,即使同一肿瘤的不同部分,不仅 组织学构相不一致,分化程度也极不一致,分化较好和分化 极差的相互掺杂,界线不明显.往往肿瘤中心分化成熟,周 边分化欠佳.有的肿瘤具有纤维肉瘤,恶纤组,黏液肉瘤, 脂肪肉瘤样多种分化区,为叙述和分型方便,在全面观察的 基础上,将占组织切片中75%以上的某种分化的组织成 分,作为该瘤的组织学类型. 发展过程的观察:为寻找本组肿瘤的病理组织学发生 发展特点,对瘤体小,病程短的病例,做了多切面,不同角度 的观察,发现瘤体初起有两种基本的组织学构相.其一,在 一 个肿瘤内,上皮及间叶成分的组织结构相对一致,多个相 互无关联的腺,肌上皮细胞围成小腺管结构,其周围环绕着 幼稚的问叶瘤细胞,3层,5层至10数层不等,有的紧贴在 上皮管腔周围,有的与管腔间有宽窄不一的胶原纤维带,问 叶细胞界线不清,细胞核的形状亦不规则,无法确认其组织 类型,渐过渡为成熟的纤维样细胞,洋葱皮样缠绕在上皮腔 的外围,并与旁边相同结构的上皮间叶结构的问叶成分相 过渡移行,随着进一步发展,部分间叶细胞灶局部增生,呈 球样,嵴样突人腺腔内挤压,牵拉上皮腔变形呈裂隙样,如 为间叶成分环周样均匀增生,则挤压上皮管腔闭合,此类肿 瘤多分化成纤维肉瘤,平滑肌肉瘤,黏液肉瘤样结构,占本 组病例的多数;其二,是各区上皮间叶组织结构相对杂乱, 某个视野似腺瘤,以簇状增生的上皮腔为主,某视野以间叶 成分为主,间叶性瘤组织和上皮结构问结构关系松散,同, 肿瘤内间叶性瘤组织分化不一,各区同时出现多形性纤维 肉瘤,恶纤组,脂肪肉瘤样多种分化区,核分裂多,可见病理 性核分裂,出血坏死常见,肿瘤周边多呈缘浸润性生长,裂 隙和分叶状结构不明显,此类肿瘤虽占少数,但多为组织学 分级的?级病例. 问叶成分分化倾向:62例中,肿瘤组织分化倾向多样, 纤维肉瘤样33例,黏液肉瘤样10例,恶性纤维组织细胞瘤 样6例,平滑肌肉瘤样4例,横纹肌肉瘤样2例,骨肉瘤样2 例,圆细胞肉瘤样1例,脂肪肉瘤样l例,无法确认分化倾 向3例. 生长方式:62例瘤体周围光镜下明显的无包膜,极少 数瘤体周围的壳样结构,是周边正常组织受压而成.本组 病例另一特点:不管是瘤内的腺管,还是瘤周乳腺组织中的 腺管,均不见恶性间叶成分直接侵蚀破坏,光镜下肿瘤周边 具有明显浸润的22例中,对于瘤旁正常腺体的浸润,无论 其组织学分化倾向如何,均表现为先是单个瘤细胞侵入腺 管周围疏松的黏液样纤维组织之中,随着瘤细胞不断增多, 渐环绕腺管周围.如某一局部瘤细胞灶性增生,呈嵴样突 人腺腔,使其成不规则形.如为瘤细胞环周均匀增生,外周 的瘤细胞继续浸润另一个相邻的腺体,同时内侧紧邻上皮 管腔的瘤细胞,渐挤压上皮腔消失.瘤组织侵入乳房脂肪 或胸大肌形成瘤结节者,结节内仅见残存的脂肪细胞或肌 纤维,而无上皮成分;本组病例中仅有1例腋下淋巴结转 移,转移灶内只有恶性间叶成分. 组织学分级:62例中肿瘤组织学结构相同,相近者极 少.为从病理组织学角度,给临床提供更多的有价值的形 态学信息,笔者采用综合评分法对其进行组织学分级:(1) 细胞核轻度异型1分,中度异型2分,重度异型3分;(2)瘤 周有假包膜1分,瘤组织与正常组织直接接触2分,瘤周浸 润性生长3分;(3)核分裂像:0,3个/10HPT1分,4,6 个/10HPT2分,>7个/10HPT或出现病理性核分裂像3 分;aq瘤性出血,坏死加1分.?5分为I级;6,8分为? 级;>/9分为?级.62例中各级分别为33,13,16例. 3讨论 关于此瘤的发生,文献中观点不一,有人认为常在向管 型腺纤维瘤的基础上发生J,临床上确有相当多的病例, 原有肿块存在多年,近期突然增大迅速的病史,也有原发肿 块切除,病理诊断为腺纤维瘤,复发后切除的病理诊断叶状 囊肉瘤的病例.有人认为J,腺纤维瘤具有多克隆性,其 不是真正的肿瘤,而是小叶的一种瘤样增生,而叶状囊肉瘤 的间叶成分具有单克隆性,是真正的间叶组织『jJfJ瘤,二者间 不具备肿瘤发生的同质性.同一作者将同一病人先后 发生的腺纤维瘤和分叶状瘤做克隆性分析,共观察7例,提 出具有单克隆性的腺纤维瘤,有可能发展为叶状囊肉瘤. 关于肿瘤的组织成分,间叶成分起源于管周的具有多 向分化潜能的间叶细胞,文献中观点趋向一致.但上皮成 分是否为真正的肿瘤成分,几乎没人涉及,本组病例中,问 叶性瘤组织对瘤周正常腺体的包绕,而非直接侵蚀破坏的 生长特征,提示瘤体内的腺上皮组织,有可能为原有乳腺的 导管和腺泡,被包绕进人瘤体;另外瘤实质内,具有上皮不 典型增生的5个病例,瘤周浸润的发生和发展过程中,未见 上皮成分参与;详细观察同一视野内,能看到瘤内腺体,也 能看到瘤旁正常腺体的病例,二者间光镜下的区别不明显, 仅瘤内腺体上皮细胞的着色略显深于瘤旁正常的腺上皮细 胞,而核大小,数量,排列方式无明显差异,在原乳房脂肪或 胸大肌内组织形成的瘤结节内,找不到上皮成分参与;淋巴 结转移灶内,也不见上皮成分,这些形态学迹象提示,瘤体 内的上皮成分并非真正的瘤组织.但是,本组病例中,有 31例伴有不同程度的上皮增生,有些呈不典型增生,核分 裂甚至多于同视野的间叶性肿瘤成分,联想到腺纤维瘤癌 变和癌肉瘤病例的存在,武断的结论上皮成分为非肿瘤性, 或上皮成分的变化为瘤体内环境的诱导所致,均不切实,仅 仅目前光镜部分的观察,还远远不够,有待进一步多方面研 主芏鲎盎蠢hj竺』11!acciMedicine2007年第6卷第4 究,但有一点已具共识,此型肿瘤的生物学行为,取决于瘤 内的肿瘤性间叶成分的分化程度,与上皮成分无关. 关于肿瘤的命名,自1938年Mtiller首先命名,沿用至 今,有指巨大纤维腺瘤,有指恶性叶状肿瘤,近期,外文文献 中多数学者报告的往往包括良性,交界性,恶性三类肿瘤, 国内的学者多沿用叶状囊肉瘤.这样的命名最初是因此瘤 的肉眼似肉,分叶或有囊性结构而得名.实际临床上,巨大 者并非都是恶性,而恶性者又未必都具备分叶或囊样结构. 有人从大部分此瘤的组织结构为基础,称为腺纤维肉瘤,显 然不能包容脂肪,黏液,平滑肌肉瘤分化的病例.无论肿瘤 的组织学分化倾向如何,此类肿瘤均包含着间叶和上皮二 种成分,目前文献中尚认为二者均是主质成分,具有混合性 肿瘤的性质.同时,乳腺腺纤维瘤,巨大纤维腺瘤,叶状囊 肉瘤,乳腺腺纤维瘤癌变,乳腺癌肉瘤都是二种组织成分混 合而成,所不同的是前二者两种成分均为良性,三,四者各 有一种组织成分为恶性,后者为两种组织成分均恶性,又都 发生在乳腺组织,提示能否统一命名,称之为乳腺混合瘤, 再分亚型以明确.当然,这还有待于进一步深入的研究这 ? 3Ol? 些肿瘤的共性和个性加以探索.在实际lT作中,对于叶状 囊肉瘤命名,针对某--Jl~瘤的组织学分化倾向,后缀相应的 亚型文字修饰,更客观,明了和实用,例如一向恶性纤维组 织细胞瘤为主要分化方向的此瘤,称其为:乳腺叶状囊肉瘤 (恶纤组型). 【参考文献】 1MallebreB,EbertA,PerezCantoA.Cystosarcomaphylloidesofthe breastAretrospectiveanalysisof12cases.Geburtshilfe——Frauenhei— lkd,1996,56(1):35—40. 2刘复生,刘彤华.肿瘤病理学.北京:北京中国医科大学,中国 协和医科大学联合出版社,1997,1654—1656. 3NoguchiS,AiharaT,KotomuraK.Colonialanalysisofbenignand malignanthumanbreasttumorsbymeansofpolymerasechainreac— tion.CancerLett,1995,23;90(1):57—63. 4NognchiS,YokouchiH,MotomuraK|Progressionoffibroadenomato phylloidestumordemonstratedbycolonialanalysis.Cancer,1995,76 (10):1779—1785. (编辑:石岚) ? 病例报告? 睾丸胚胎癌并发肺转移瘤伴血HCG异常增高1例 孙明,王鸿起,吴斌 【中图分类号】R737.21【文献标识码】D【文章编号】1684-2030(2007)04-0301-01 患者,男,35岁,以"发现右侧睾丸质硬6个月,伴发酸 痛1周"为主诉入院.患者6个月前偶然发现右侧睾丸触 感变硬,无其他不适症状.1周前出现右侧睾丸酸痛不适, 行彩超检查示:右侧睾丸4.3cm×2.4cm,其内见3.8cm× 2.4cm包块,边界模糊,内呈低回声,CDFI检出有较丰富血 流信号.收入院后查体示:右侧睾丸下方质硬,可及一包 块,大小约4.0cm×2.5cm,与附睾界限不清,局部触痛 (+),包块与阴囊皮肤无粘连.左侧睾丸及附睾未及异 常.入院后查血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)示: 49734mlU/ml(正常值0,29.4mlU/m1),行腹部增强CT检 查示:右侧睾丸实性占位.行胸部正侧位片检查示:左肺上 叶前段占位性病变,多发高密度小结节影.行胸部螺旋CT 扫描示:双肺多发占位性病变,考虑转移瘤,伴纵隔淋巴结 肿大.行腹膜后及双侧腹股沟区彩超检查示:未见明显淋 巴结肿大影像;行泌尿系彩超检查示:双肾,输尿管,膀胱未 见明显占位;行肝胆脾彩超示:脂肪肝.入院予以抗炎治疗 4天后行根治性右侧睾丸,附睾切除术.术后病理结论:睾 丸胚胎癌.术后复查HCG示:53421mlU/ml.出院前再次 复查HCG:99373mlU!ml. 讨论:睾丸肿瘤分生殖细胞性和非生殖细胞性两类,生 作者单位:110004辽宁沈阳,中国医科大学盛京医院泌尿外科 殖细胞瘤又包括精原细胞肿瘤和非精原细胞肿瘤.睾丸胚 胎癌属非精原细胞性肿瘤,由潜在未分化细胞组成的高度 恶性肿瘤,约占睾丸生殖细胞瘤的10%,20%.多见于青 壮年.生长迅速,早期侵入睾丸鞘膜及附睾,淋巴,血行转移 易见,以腹膜后淋巴结转移最多见.睾丸胚胎癌在睾丸内 出现不均匀肿块,多为低回声内有增强回声,边界欠整齐, 可见结节,正常睾丸组织回声受影响,本例为混和性肿块回 声较为少见.睾丸胚胎癌对放疗不敏感,但联合化疗有效, 治疗上适宜采用睾丸切除加腹膜后淋巴结清扫,术后联合 化疗. 人绒毛膜促性腺激素(HCG)是由胎盘绒毛膜的合体 滋养层细胞合成并分泌到血液中的糖蛋白激素,HCG的表 达意味着有更多的未分化细胞增生且具有高度恶性,同时 肿瘤产生HCG与机体免疫抑制有关,表现为抑制淋巴细胞 在肿瘤抗原上的反应,有利于肿瘤的增生,浸润和促进肿瘤 的浸润转移,测量HCG对于睾丸肿瘤的诊断,治疗效果的 评价及预后判断有较好的应用价值.HCG表达越高,肿瘤 细胞分化程度越低,恶性度越高,转移的可能性越大,预后 越差.本病例HCG逐渐增高,并有肺转移,提示预后极为 不佳. (编辑:齐永)