一次根治术治疗肛门直肠周围脓肿的临床应用

一次根治术治疗肛门直肠周围脓肿的临床应用 第1章 目的与方法 文献综述 一次根治术治疗肛门直肠周围脓肿的临床应用 一、肛门直肠周围脓肿的概述: 肛门、肛管直肠内周围间隙的软组织因其发生了急性、慢性的化脓性感染所形成的脓肿的过程，称为肛门直肠周围脓肿( perianorecrtal abscess)。中医又叫“肛门痈(carbuncle anus)”或“脏毒”。其特点是常常因肛周脓肿自然破溃或人为手术切开引流后形成肛瘘(anal fistula)。肛周脓肿是肛肠科比较常见的疾病，肛周脓肿被认为是急性化脓期，肛瘘被认为是慢性炎症期。脓液较多时应该要切开引流，并且要大剂量，一般需要7-10天用消炎药治疗。这一疾病由于发生部位隐蔽，常常被患者羞于启齿或者是忽视，导致病患加深，直接威胁到了病人的生活健康，基于此，笔者通过分析一种一次根治术的临床应用，以达到使患者了解其彻底治愈的方法。 在肛隐窝处发病中引进了腺体理论，这主要来源于Chiari等和Herrmann等的研究。Klosterhal fen等用常规和特殊的免疫组化方法研究了60例尸解标本,证实了肛隐窝处肌肉内的绝大部分腺体管与肛瘘的形成在解剖上的有密切的联系。通过组织学的研究，证明了腺体导管最普通的分布是在肌肉黏膜下层, 有一部分通过内括约肌止于肛门纵肌。这些都暗示了肛腺的感染很有可能导致脓肿, 并进一步发展 [1]为肛瘘。这就为一次根治术治疗肛周脓肿提供了理论上的依据。在过去外科手术中，我们多运用对肛周脓肿的简单的切开排脓、引流的手术, 术后本病的复发和后 [2]期形成肛瘘的发生率比较高, 故绝大部分的病人都需要进行二次手术治疗。 本病任何年龄均可发生，但以20~40岁中青年人发病较多见，婴幼儿也时有发生;男性多于女性，2~8:1。传统上肛周脓肿的治疗多采用单纯切开引流法，除非瘘管性肛周脓肿可以治愈外，其余的术后多数情况下会形成肛瘘或再发脓肿，这不仅给患者造成两次手术的痛苦，还使治疗过程延长，严重影响病人的生活质量。从诊疗需要出发，我常把它们当作两个疾病分别论述。肛周脓肿被认为是急性化脓期，肛瘘被认为是慢性炎症期。它们都一般有共同的内口，外口是脓肿破溃处或切开引流的切口部位，据此原理多数行一次根治术(primary radical surgery)，就是将肛周脓肿前期切开引流和后期的肛瘘内口切开术同时进行，这样既可达到引流的目的，又可避免后期成瘘管的危险，既可以避免病人遭受二次手术的痛苦，还大大提高治愈率，减轻病人的经济负担。因此，一次根治术可作为急性肛门直肠周围脓肿 第1章 目的与方法 的首选手术方法。 一次根治术可作为急性肛门直肠周围脓肿的首选手术方法。如今普便看来肛周脓肿是由于肛腺或肛隐窝处感染而引起的。Eisenhammer将此种肛周脓肿形成的后期称为“腺源性肛瘘”，而把此种肛周脓肿称为“致瘘性肛门周围脓肿”或“瘘管性 [13]肛周脓肿”。国内外专家、学者进行了深入细致地研究，认可了肛腺感染是肛周脓肿形成的主要原因。 二、 肛周脓肿的诊断和治疗 肛周脓肿临床一般症状是肛门周围出现了一个肿块或者小硬块，继而突然剧烈疼痛、红肿发热、坠胀不适，坐卧不安、夜不能眠、全身体温升高、食欲不振、大便秘结、排尿不畅。深部脓肿还会引起会阴部及尾骶部胀痛，出现发热、发冷等全身中毒症状。多数在一周左右即可形成脓肿。在肛门周围或直肠内指诊时可以摸到波动、柔软的肿物，用注射器穿刺可抽出浓汁。肛门镜检查可见病变肛窦红肿，甚至有脓液溢出。实验室检查血常规可表现为白细胞计数明显增高，核左移等异常。结核性肛门直肠周围脓肿与以上情况不同，常常是慢性发病，经数日或数月后才形成脓肿。疼痛不剧烈。伴有低热、局部红肿、高突不明显，破溃后流出的浓汁清稀色白。脓口凹陷，周围皮肤发青或呈青白色。常有数个外口，经久不愈。全身检查可以发现肺部、大肠或其他部位有结核病灶，脓液培养可发现结核杆菌。根据发病部位不同，全身与局部可出现不同症状。提肛肌以上的脓肿，全身症状重，可出现高烧等全身中毒症状，局部症状较轻，可有盆腔内坠胀和排便不畅感。提肛肌以下的脓肿，局部症状重，红、肿、热、痛，活动受限等全身炎症表现突出，全身症状轻。 根据临床表现、体征和实验室检查，一般的肛周脓肿都可明确诊断。 对于症状不明显或不典型的病例，B超检查诊断准确性高，而且可以根据脓肿 [4]在早期及化脓期的回声变化判断是否成脓，决定保守治疗或手术治疗。对肛周脓肿的治疗原则国内外意见基本统一，即以手术治疗为主，肛周脓肿一旦确诊，应尽快切开排脓。但就手术选择的时机和手术方式，现在仍没有统一的。特别是对高位和蹄铁型肛周脓肿，手术方式更多。随着“肛腺感染学说”被普遍接受，能否彻底处理感染的肛腺和肛窦，是避免脓肿复发，防止肛瘘形成的关键。即在切开脓腔引流的同时处理原发感染的肛窦和肛腺组织，避免肛瘘形成 。 我国学者在此理论的基础上，针对肛周脓肿，特别是高位和蹄铁型肛周脓肿的手术方式改进上做了大量的研究，提出了许多可行的手术方式。 第1章 目的与方法 1 手术方法及其发展 [5]1(1 体位 一般多选取的体位为侧卧位或者截石位 ，也有选俯卧臀高位者，各地有所不同，主要根据术者在术中便于手术的角度考虑，侧卧位要明显好于其他姿势 。 1(2 麻醉 肛周脓肿手术的麻醉通常选用局部麻醉或骶管麻醉，有时也选用硬膜外麻醉，严重病人时也选用全麻者。本人认为，由于肛周脓肿发病时，脓腔充满脓液，加重了炎症反应，局部水肿更加严重，而且因疼痛的刺激，患者的精神高度紧张，因而患者疼痛反应的更加明显，局部麻醉很难达到我们理想的效果，而骶管麻醉操作简单，风险比较小，而且麻醉范围适当，效果比较理想 ，可作为首选的麻醉方式 ， [6]但对于范围较大者则实施硬膜外麻醉处理 。 1(3 手术方式 [7]除特殊情况外，目前治疗均采用一次性根治术，即在切开排脓的同时，切除感染的肛窦和肛腺组织，旷置引流，一直至痊愈。此种方法对于低位、局限于单个间隙的肛周脓肿疗效比较肯定，但是对于高位、多间隙脓肿其疗效不佳。主要原因可能是: ( 1 )为了防止肛门失禁的危险性 ，我们不能完全地直接切断肛管直肠环，所以该病灶清除不够彻底; ( 2 )引流的不够通畅，残留脓腔比较引起复发。 因此，在实际临床应用中，各地方针对高位的 、多间隙的肛周脓肿，出现了多种手术方法，在切口的设计、引流的方法、脓腔的处理等方面都提出了很多方面改进。 在切口设计上，以便于处理感染的肛窦、肛腺，便于充分彻底的引流为原则。 [8]根据脓肿发病部位诊断及腔内B超定位，选择距离肛门大约1.5,2cm位置;根据脓腔的长度多少，其主切口要适当大一些，这样以便于引流，把切口两侧的皮瓣修剪呈梭形;有对口引流的切口，距离主切口间的皮桥不低于2cm。。 胡伯虎认为两侧坐骨直肠窝脓肿弧形切开术，肛管后深间隙切开术，支管道皮 [9]下留桥术，这三种手术方法都是治疗后蹄铁型肛周脓肿的比较合理有效的方法。 [10]李根丑也探讨开窗留桥和挂线引流的手术，认为在弧形切开的时候，因为弧形切口和放射状切口之间留有皮桥，减轻刀口的损伤，是一项有效防止肛门变形、减轻术后疼痛的好办法。但是弧形切开仍然存在造成肛门形状改变的可能性。 第1章 目的与方法 [11]王建民认为，可有一种在肛门内的单一切口以达到治愈本病的方法，并且有效防止肛门变形。具体操作:充分扩肛，确定脓肿感染部位，在喇叭型肛门镜或肛门拉钩下，找到感染的肛隐窝处，自直肠腔内切除感染的肛隐窝和肛腺，沿此切口切开直肠壁肌层，用止血钳钝性分离脓腔，使脓液流出，并用另一手指分开脓腔间隔，放置双氧水纱条于脓腔底部，使之引流通畅。切口应足够大，以保证引流通畅，并强调术后中西药结合，以促进愈合。王建民同时也报道了该手术方式有可能遗留肛瘘或内盲瘘的缺点，并指出应在治疗过程中注意的事项，包括定期用肛门镜检查切口，复查血常规及彩超，出现问题及时扩创引流，保证刀口愈合。但该方法在直肠内作切口，操作和术后换药都有一定困难，出血不易控制，且引流不一定理想，容易后期形成肛瘘。放射状、多切口引流术用于治疗肛瘘，后来用于多间隙肛周脓[12]肿。即在内口对应位置作放射状切口为主引流口，切除感染的肛隐窝及肛腺，并在脓腔其他距离的合适的位置作放射状切口为辅助引流口，一般3~5个。此方法的好处就是在引流通畅的情况下，既可以根治脓肿，又避免了术后肛门变形，减轻了术后疼痛，并广泛应用于肛周多间隙脓肿的治疗。 [13]倪士昌采取延长放射状切口至脓腔外2cm，使脓腔内脓液及分泌物引流保持通畅，同时对多切口行双侧面扩大修剪使创口创面敞开，以保证引流，并可避免桥形 [14]愈合，达到使创面生长平整 、瘢痕缩小及疗程缩短的目的。而杨镇等则建议在放射状多切口内口引流术操作中，采取小切口引流，为保证引流的通畅，在每次换药时，放置1根乳胶引流管于脓腔底部。 本研究所讲到的肛门直肠周围脓肿的一次根治术治疗方式包括以下几种手术方法: 1. 3. 1 脓肿(abscesses)一次切开术 该术式多适用于低位的肛门周围脓肿。 手术方法: 患者右侧卧位于手术台上，麻醉成功后，0.5%碘伏棉球消毒肛门周围皮肤及肛门3遍，铺无菌巾，肛门肌肉触摸完全松弛，0.5%碘伏棉球消毒肠腔3遍后， 沿肛缘做放射状梭形切口，依次切开脓肿皮肤及皮下组织,尽可能排出大量脓液,探查肛门齿状线最薄弱处,找到肛周脓肿的内口，沿止血钳依次切开外括肌皮下层、内括肌皮下缘、外括约肌浅层的1/3,肌肉段短以1号线结扎，修剪内口,清除脓腔内坏死组织， 使之保持通畅，自肛缘沿脓肿的最顶端两侧做放射状梭形切口，切开皮肤及皮下组织(切口长度大于脓肿0.5cm,1.0cm, 这样以便于引流),排净脓液。左手的示指伸入肛门慢慢内作引导, 右手持很长探针自肛缘外口探入肛门齿状线处, 尽量寻找到感染确切位置，也就是我们所的内口，并使探针顺利地从内口出来。切开肛管周围的皮肤、剪去皮下组织以及一部分括约肌，避免切断肛提肌。清除脓腔内坏死组织，修剪内口周围组织以利于换药时引流通畅。 第1章 目的与方法 1. 3. 2 脓肿主灶切开加对口引流术 该手术适用于感染范围比较大的坐骨直肠窝脓肿或者低位的马蹄形脓肿，以低位的马蹄形脓肿为例子。 手术方法: 患者右侧卧位于手术台上，麻醉成功后，0.5%碘伏棉球消毒肛门周围皮肤及肛门3遍，铺无菌巾，肛门肌肉触摸完全松弛，0.5%碘伏棉球消毒肠腔3遍后， 我们首先明确探查肛周脓肿脓肿与内口关系后, 取与肛内的内口在同一方位肛周脓肿的脓腔最顶端两侧分别做放射状梭形富人的切口，依次切开分别皮肤及皮下组织, 尽量全部排出脓腔的脓液, 清理全部坏死组织，用细长探针从患者肛门齿状线处探出内口, 接着并自内口处至肛缘皮肤切开脓腔壁,重复暴露脓腔，我们此为主灶的切口;以左示指伸入脓腔的地步, 沿脓腔走行的方我们向用止血钳钝性分离腔隙至肛周脓肿的脓腔的最端点,用 该示 指在腔内分别 作为内部引导，另一手执刀在肛缘皮肤的端点做相应的部位作一梭形切口，与肛门皮纹呈放射状眼神, 剪除皮肤及皮下周围的组织，用止血钳钝性分离切口至脓腔(注意对口部位不要伤及肛管皮肤和肛门括约肌)。两切口之间一定有脓腔在波动最明显的部位做十字形切口, 用表面有皮 [15]桥(skin bridges)存在。这样我们有利于换药，放置的引流条能达到充分彻底引流脓腔的作用，从而有利于肛周脓肿刀口的愈合。 1. 3. 3 脓肿切开加胶管引流术 该术式适用于肛周脓肿的感染内口在肛管直肠环下方,但是其脓腔却已超过肛门直肠环( rectal ring)的高位脓肿。 手术方法: 患者右侧卧位于手术台上，麻醉成功后，0.5%碘伏棉球消毒肛门周围皮肤及肛门3遍，铺无菌巾，肛门肌肉触摸完全松弛，0.5%碘伏棉球消毒肠腔3遍后， 尽可能排出大量脓液,探沿肛缘做放射状梭形切口，依次切开脓肿皮肤及皮下组织, 查肛门齿状线最薄弱处,找到肛周脓肿的内口，沿止血钳依次切开外括肌皮下层、内括肌皮下缘、外括约肌浅层的1/3,肌肉段短以1号线结扎，修剪内口,清除脓腔内坏死组织， 使之保持通畅。用止血钳沿创口向深部钝性分离到肛提肌(levator ani), 尽量排出深部脓腔的剩余脓液。用 7cm, 12 cm 细长的橡胶管放置入脓腔最底部(橡胶管的上端最好置于肛提肌以上方,下端超出肛门切口约1.5cm), 最后以丝线系住胶管并固定于脓腔底部，这样利于换药时用双氧水对脓腔的冲洗，以排净脓液，缩短刀口愈合时间。 1. 3. 4 脓肿切开加挂线术 该手术适用于内口在耻骨直肠肌以上的高位脓肿。 手术方法: 患者右侧卧位于手术台上，麻醉成功后，0.5%碘伏棉球消毒肛门周围皮肤及肛门3遍，铺无菌巾，肛门肌肉触摸完全松弛，0.5%碘伏棉球消毒肠腔3遍后，偶们分别沿肛缘皮肤做放射状梭形切口，切开脓肿波动最明显地方, 排出脓液。尽可能地用止血钳 钝性分离脓腔，避免损伤肛提肌，用细长的探针置入脓腔底部至肛 第1章 目的与方法 提肌以上, 另一示指放在肛门内部作引导探针, 慢慢地探出肛周脓肿的内口，把预先浸泡消毒好的橡皮管，长度约7-10cm,用两根丝线系于细长的探针另一端, 慢慢地由内口拉出探针和另一半皮筋,然后 将橡皮筋两端慢慢地收拢, 用止血钳尽量地夹住勒紧的橡皮管, 再 用丝线牢固肛门伤口并扎紧。术后 7 d 橡皮筋松动, 我们可以再次用止血钳勒紧,用丝线牢固扎紧，被结扎的肌肉组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，亦能引流瘘管，重复多次直至橡皮筋完全脱落。这种手术方法从最大程度上可以减轻对肛门直肠环的损伤，具有操作简单，换药方便，对深部的肌肉损伤不大，尽可能地保留肛门的功能，在橡皮筋脱落前不会引起肛门皮肤刀口粘连，避免由此所造成肛门的失禁，提高患者的生活质量。 【16-18】2、术中处理内口 正确寻找内口和彻底清除感染的肛窦及肛腺导管， 保证引流通畅 ，换药彻底， 防止假愈合这是根治术过程中非常重要的环节，普遍认为急性肛周脓肿如果治疗的不够及时和手术方法不当，很有可能严重时可造成菌血症、严重的败血症、中毒性休克等不良严重后果，所以及早发现病情、及时早期手术治疗成为治疗肛周脓肿中的最关键的问题。我们要尽量地争取做到一次性根治术的处理，以防因感染加重拖延病情而导致形成多间隙的脓肿，这样我们的治愈率就大大地降低了。大部分肛瘘有直肠肛管周围脓肿所引起，因此内口躲在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或者切开引流处形成外口，位于肛周皮肤上。据国内外的报道肛周脓肿单纯切开术后形成肛瘘的概率在97,以上，由于外口生长较快，肛周脓肿常常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，进而严重形成复杂性肛瘘。所谓内口既是肛周脓肿的原发感染病灶，位于肛齿状线上方的肛隐窝则是肛门直肠周围脓肿的发源地，确定内口的位置是十分重要的。操作时动作一定要稳要准，手术动作一定要轻柔， 一定不要粗暴地去探查内口，盲目地破坏肛门附近的肌肉组织，不然可能会造成由人为因素所形成的假道、假口，从而降低了肛周脓肿手术的成功率。而位 [18]于肛门齿状线上方的肛隐窝则是急性肛门直肠周围感染的发源地。肛周脓肿的内 [19]口一般位于齿状线处附近, 根据Goods all 定律去寻找内口一般并不一定困难. 寻找肛周脓肿内口的方法大约有5种: ? 直肠指诊 用食指探入肛门内，在脓腔相对应部位处触摸肛隐窝有一硬结节小凹陷处或者另一手指在肛门外按压脓肿，食指于肛内波动能感明显，皮肤黏膜最薄弱处即为内口所在。 第1章 目的与方法 ?肛门镜检查 我们做肛门镜检查时，尽量使用双叶肛门镜去扩开肛门，会发现原发病灶附近的肛隐窝处明显充血，红肿，触痛，按压使肛隐窝加深呈凹陷状，有少许灰白色脓液溢出或压迫脓肿表面可见有少许灰白色脓液从肛门溢出。 ?探针检查法 我们用一带钩细长的探针去探查疑是肛周脓肿的内口的肛隐窝处，如果探针很容易从我们所选的那个肛隐窝处探入或有少许灰白色脓液从此处溢出，那么这里便是我们所找的内口。 ?止血钳探查法 肛周脓肿切开排出脓液后，一手持探止血钳放入脓腔，另一手食指伸入肛门齿状线处做引导，若食指触及止血钳或感到仅隔一层黏膜，那么这里便是我们所找的内口。 ? 美兰注射法 用肛门镜扩开患者肛门，用注射器抽取美兰注射液从切开的脓腔注入，即肛门内可见相应内口处染有蓝色，那即是内口所在。 来说为看、探 、摸 、染、穿等检查方法综合使用，合理选择的手术切口，切口的选择直接影响着肛门的功能、外观及愈合。我们手术时所选择的手术切口必须足够大些，但是同时我们注意应避开坐骨结节括约肌，尽量避免肛尾韧带的损坏等所带的影响，否则会出现肛门的影响功能或造成肛门变形，切口的大小应不能一概而论，主要根据脓肿的大小、内口的深浅而定，即脓肿越大越深对应的手术切口就越大 。我们取肛周脓肿的切口“V”字形即里小外大，这样以利换药时冲洗内口，引流脓液，根据脓肿的部位不同、深浅的高低，去选择适合我们的手术切口，但是一般我们通常选择在肛周脓肿脓腔的最顶端，这样有利于手术的成功。 三、观察指标 3.1一般观察 术后患者体温变化、刀口疼痛、出血情况、刀口水肿情况、脓液培养结果、刀口分泌物的数量、刀口愈合时间、住院时间、住院费用、后期复发情况等主要方面的情况。 3.2安全性指标 治疗结束后均复查患者体温、血常规、肛周彩超、肝功能、及尿常规等项目。 3.3疗效性观察 要详细记录患者体温变化、刀口疼痛情况、出血量、刀口水肿情况、刀口愈合情况等方面在两组的对比变化，并按评定标准分别详细记录，得出数据进行研究。 第1章 目的与方法 四、疗效评定标准 4.1术后体温评分标准 0分:体温正常; 1分:体温大于37.5度; 2分:体温大于38.0度; 3分:体温大于38.5度。 4.2术后刀口疼痛评分标准 0分:疼痛不明显; 1分:疼痛较轻，可以忍受，能入睡，无痛苦面容，无需用药物治疗; 2分:疼痛较重，不可忍受，不能入睡，面容痛苦，需口服止痛药缓解; 3分:疼痛不能忍受，坐卧不安，影响正常生活，需口服止痛药缓解，不能缓解者需肌肉注射地佐辛5mg。 4.3术后刀口出血量评分标准 ,分:没有出血; ,分:排便时手纸带有少许血迹; ,分:排便时大便带血，站立后无出血; ,分:排便时呈喷射状，敷料渗透。 4.4术后刀口水肿情况评分标准 ,分:刀口无水肿; ,分:水肿仅限一处，水肿直径《,cm; 2分:水肿至少一处，,cm《水肿直径《2cm，患者有轻度不适感; 3分:水肿至少一处，水肿直径》2cm，患者有明显不适感。 五、术后换药 [20]5.1换药的重要性 肛周脓肿的术后换药非常的重要，换药时一定要将坏死的组织及时清理干净， 第1章 目的与方法 并将引流物放到脓腔的最深处，这样能有效地防止假性愈合，尤其是脓口较高的、脓腔范围较大的、多间隔的脓肿。 [21]5.2换药的目的 第一、换药要及时，防止肛瘘内口区域的粘连，会假性愈合，应经常检查，避免桥形的愈合，不然会有可能可致瘘管形成的严重后果; 第二、我们换药要细心，做到引流要通畅彻底，不留残腔，我们一般用药物纱布引流; 第三、保证切口的清洁，早期我们用双氧水反复冲洗刀口，能够有效地清洁切口; 第四、胬肉处理的是否及时得当，直接影响切口能否完全正常愈合，所以及时处理胬肉是换药的重点。 六、术后问题并发症的安全处理 (1)术后刀口的疼痛不适 口服止痛片如氨份曲马多,片或者萘普生,片口服，效果不好时应给予曲马多针100mg肌注，甚至疼痛严重时我们只能用止疼效果更好地药物如用地佐辛注射液1支肌肉注射直到疼痛缓解。 (2)术后肛门伤口渗血、出血是我们处理的难点之难点。肛周脓肿术后一定要注意辅料，如有渗血一定伤口出血属于原发性出血，应仔细检查刀口辅料，我们大多数人都认为多属于术中止血不仔细、不彻底，我们可在局麻下，借用肛窥镜或皮钳得帮助充分的完全地暴露好术野，去除刀口的辅料，准确地寻找出血点，直视下我们看到如为搏动性出血，三山半落青天外用小弯针给予及可吸收缝线仔细地找到在出血部位作“8”字缝扎止血;排除其他情况时如为静脉渗血，我们不可用明胶海绵填塞压迫刀口或凡士林纱布塞肛压迫止血。 (3)尿潴留 ?热敷法:主要是缓解痉挛引起的，具体方法用热水袋或热毛巾满满手术患者敷下腹部或会阴使之放松以缓解括约肌痉 挛。 ?导尿:膀胱已充盈伴有腹痛多时疼痛难忍，还有术后超过6小时仍未排尿，腹部叩诊浊音时尿潴留症状明显者，我们避免使用刺激患者情绪的语气，可行彩超检查以明确，我们请相关科室会诊，指导我们让你临床进行导尿。 第1章 目的与方法 ?术后超过6小时未解小便，我们要仔细观察会诊的状态和可拔除肛管直肠内填塞的敷料，金肯那个以解除对尿道的压迫，但绝对不要盲目，注意观察有无创面出血。 ?刺激法:利用自来水流水声的刺激，患者可能会产生条件反射，出现排尿意识可帮助排尿。中医针灸也可以刺激患者排尿。 七、肛门直肠周围脓肿的术后护理 术后处理 术后常规应用抗生素3 d, 5 d。不需禁食、禁便, 排便后中药坐浴。单纯脓肿切开可用油纱条换药。置入胶管者, 术后3 d 内换药前用双氧水, 生理盐水通过乳胶管反复冲洗, 3 d 后拔管, 用油纱条常规换药。对口引流术术后换药时应把油纱条先填于主灶切口, 在对口插入油纱条要与主灶相通, 深度逐日递减, 直至痊愈。挂线术术后换药时注意脱线前勿使橡皮筋残端与创面粘连, 脱线后换药方法同前。 八、肛门直肠周围脓肿的术后护理 肛门脓肿并非是一般的疾病，一次性根治术只能治疗现有的病灶，并不能预防以后的疾病复发，而且由于病人在治疗过后依然采用原有的生活方式，这样对疾病的复发埋下了隐患，所以在此笔者针对这一点提出几点建议: 第一、预防为主: (1)，嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物，及时治疗溃疡性结肠炎、肠结核等全身性的疾病; (2) 不要久坐湿地，不能过度劳累，适当活动以利于引流，促进刀口愈合肛门避免受凉受湿，而引起的感染; (3)多食蔬菜、瓜果，预防便秘，对预防肛周脓肿形成有重要意义; (4)饮食对肛周脓肿的治疗、康复起着极为重要的作用，生活饮食以清谈为主，宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。 第二、锻炼辅助: (1)加强身体的锻炼，增强全民的体质，加快血液循环，提高抗病能力，预防全身感染， (2)每晚清洗肛门，内裤及时更换，勤穿棉质内衣，对预防肛周脓肿有积极作用; 第1章 目的与方法 (3)消除肛门其它的疾病，以避免诱发肛周脓肿的可能，直肠炎，肛隐窝炎，直肠溃疡等。 [22]九 疗效判定标准 痊愈:临床症状完全消失，创口完全愈合，无分泌物溢出; 未愈:症状、体征无明显改善，创口不愈合，有分泌物溢出。 十、 肛门功能评价标准 肛门功能的完全正常，肛门对排粪便、收缩肛门肌肉，排出肠液、控制肠气均无异常; 肛门功能一部分失禁，肛门对肠液的排出、肠气的控制、稀水样便不能完全控制，严重时会造成内裤的污染; 肛门功能完全失禁，肛门对任何形状的大便不能控制，严重影响患者的生活。 十一、难点与前景 随着我们层层渐进研究的深入，逐步总结了结论尤其在肛周脓肿的诊断和治疗上，对新入院的患者，还存在许多意见统一分岐和重大的问题，治疗规范是否合理准确和标准化方面临床路径尚未形成统一规范的合理认识，手术方式选择的优劣还需要进一步讨论论证对比和研究改进方法的。一次根治术在治疗急性肛门直肠 但是仍然有些人存在顾虑和疑问。有些专家认为脓周围脓肿过程中有良好的效果， 肿处于急性化脓阶段, 比较困难找到真正的感染内口, 一次根治术很多危险性，可能会损伤部分肛门括约肌,导致肛门收缩力下降，功能受限。国内外研究结果显示, 一次根治术患者中约2.5%后期形成肛瘘, 脓肿单纯切开引流术患者中约65%后期形成肛瘘, 但两种手术也有区别:两者的肛门失禁率分别为34%和19%, 有明显差别[23]。所以我们盲目地选择一次根治术，要根据病人的全身状况及其肛周脓肿的感染内口位置的高低、初步估计肛门括约肌的损伤程度、疾病的治愈率和后期恢复程度来选择那种手术方式,所以内口较高的肛周脓肿不要强行根治。 第1章 目的与方法 参考文献: 1 Marv i n L , C or m an,吕厚山 结肠与直肠外科学 [M ] 1 4版 北京: 人民卫生出版社,2002 : 204 - 205 . 2 党爱武 急性肛门直肠周围脓肿的手术方法探讨 [J] 中国全科医学, 2007, 10(24) : 2078. 3 赵自星主编(实用肛瘘学(成都: 四川科学技术出版社，2003(119( 4 常爱林(B超诊断肛周脓肿(中国肛肠病杂志，1999， 19 ( 5 ) : 2 8( 5 杨珍宝，董顺芳(肛周脓肿的术式探讨(大肠肛门病外科杂志。2 0 0 2。 8 (3) : l77 ( 6 刘竹林，刘牛庆 ，李玉民等(逆行交锁髓内钉与钢板治疗股骨干骨折临床疗效比较,J, (南 方医科大学学报 ， 2010 ， 30(05) : 1205 , 1206 7 王爱国，林志国(保守治疗急性肛周脓肿( 附28例报告 )(2002，2(15) :856 8 冯冬梅，?期根治肛周脓肿80例临床体会[J].现代中西医结合杂志,2010,19(3):338 9 胡伯虎( 大肠肛门病治疗学(北京:科技文献出版社 ，2001(307 — 3 0 8( 10 李根丑(108例 肛周脓肿一次性根治术临床观察(陕西中医 ，2 0 0 5 ， 2 6 (9) : 937 ( 11 王建民(肛管直肠内引流治疗肛周脓肿 110例( 安徽中医学院学报， 2 0 0 2， (4) : 51 ( 12 黄乃健主编( 中国肛肠病学( 济南:山东科学技术出版社，1996(7ll_ 13 倪士昌I期切开或切开挂线治疗肛周脓肿(温州医学院学报(2001，3 1 (2) : 1 0 9 — 1 1 0 ( 14 杨 镇 ，刘 飞(肛周脓肿的微创治疗江苏大学学报( 医学版 ) 2005,5(6):513 ( 15 安阿玥主编 实用肛肠病学，石家庄:河北科技出版社，1987.147-153. 谷云飞, 朱秉宜 一次性根治肛周高位脓肿 218 例 [J] 中国肛肠病杂志, 2000, 16 潘良富, 20(5): 10- 12. 17 李秀萍, 陈达恭, 董全进 肛旁脓肿行一期根治性手术疗效的探讨 [J] 大肠肛门病外科杂 志, 2005,11(2):129 - 130 . 18 赵庆泉 肛旁脓肿一次性根治的体会 (摘要) [J] 大肠肛门病外科杂志, 1998 , 4( 3) : 137 . 19 Delorenz i D. Anorectal adscess and fist u la[J] . Ther Um sch , 1997 , 54 (4) : 第1章 目的与方法 197 -201. 20 张四群， 健康必读杂志 临床研究 (2013)-0055-01 21 胡德明，一次性根治术治疗肛周脓肿300例临床分析，航空航天医学杂志，2011,03,25 22 钱海华 ，保护肛肠环治疗高位肛瘘51例临床体会,J,，现代中西医结合杂志，2010，2(21): 324-325 23 丁义江 ，丁氏肛肠病学 [M ] 北京:人民卫生出版社, 2006: 268 一、实验方法 随机与对比研究 二、目的 肛周脓肿是一种多种细菌混合感染所引起的疾病,常常急性发病，后期有形成肛瘘的临床表现, 在过去外科手术中，我们多运用对肛周脓肿的简单的切开排脓、引流的手术, 术后本病的复发和后期形成肛瘘的发生率比较高, 故绝大部分的病人都 [1]需要进行二次手术治疗。一次根治术(primary radical surgery)治疗急性肛门或肛管直肠周围脓肿是近期肛肠外科的一大进展, 根据Chiari等专家和Herrmann等专家研究的隐窝腺体理论，证实了肛隐窝处肌肉内的绝大部分腺体管与肛瘘的形成在解剖上医疗机构开展的有密切的联系。其肌肉黏膜下层的腺体导管, 有一部分 [2]止于肛门纵肌, 从而感染后形成肛周脓肿，并进一步发展为肛瘘。这充分说明了一次根治术治疗肛周脓肿的彻底性、科学性，提供了理论上的依据。 因此,我试图通过探讨一次根治术在治疗急性肛周脓肿的临床应用，对比治疗效果，介绍这种能明显缩短术后感染的机率, 减轻患者的痛苦，大大提高治愈率的手术方法。用来减轻患者的痛苦，提高疾病的治愈率，为下一步预防疾病和临床上的诊治提供更进一步、更可靠的临床依据，并与肛周脓肿单纯切开引流术做对照，验证一次性根治术治疗肛周脓肿的实用性、有效性、科学性，以便今后在临床中更好地推广应用，实现较高的社会价值。 三、研究对象与分组 1、选取病历的标准 第1章 目的与方法 1.1患有肛周脓肿的患者; 1.2年龄在15-81岁之间的; 1.3无全身其他严重合并疾病的; 1.4尊重患者自愿的原则; 1.5能配合研究治疗的患者。 2、筛除标准 2.1年龄<15岁或>81岁; 2.2精神病患者、妊娠或哺乳期的妇女; 2.3合并传染病的患者如结核病、性病患者; 2.4合并有严重心脑血管、肝肾功能不全、糖尿病、各种癌症等; 2.5不配合中断治疗的患者。 3、统计学分析 统计学分析采用SPSS13.0统计软件，计量资料或让自己以均数?屹立在东暖阁 2x,s标准差()表示，残渣找出的分计量资料比较采用χ检验，一般地我们都采用单因素不管结果如何方差分析 ，P，0.05 我们晕人为差异有统计的对比学意义。 ,、一般材料 2010年7月至2012年7月在我院门诊及住院部确诊肛门直肠周围脓肿患者60例, 其中男32例, 女28例, 年龄在15,81岁之间, 其中20,55岁患者50例(占83.33% ),病程3,21d。将这60例急性肛门直肠周围脓肿病例排除合并传染病的患者如结核病、性病患者随机分成一次根治性切开术组(Primary curative incisional drainage ,PCID 组)30例配合研究治疗的和单纯切开引流组(Traditfional incisional drainage ,TID 组)30例，其中包含低位肌间脓肿35例, 坐骨直肠间隙脓肿4例，肛管后间隙脓肿15例， 高位肌间脓肿2例， 骨盆直肠间隙脓肿4例，各组患者性别、年龄、精神状况、病程、疾病种类等情况分别见以下表格，两组分别经统计学处理过，均无明显性差异(P>0.05)。 对照组(n=30):排除糖尿病及结核病患者。 第1章 目的与方法 与TID组相比较:P,0.05，说明两组患者在疾病种类没有明显差异，具有可比性。 四、手术方法及其发展 [3]，各地有4.1 体位 一般多选取的体位为侧卧位和截石位 ，也有选俯卧臀高位者所不同，主要根据术者在术中便于手术的角度考虑，侧卧位要明显好于其他姿势 。 4.2 麻醉 肛周脓肿手术的麻醉方法主要有局部浸润麻醉或低位骶管麻醉，有时也选用硬膜外麻醉，严重病人时也选用全麻者。本人认为，由于肛周脓肿发病时，脓腔充满脓液，加重了炎症反应，局部水肿更加严重，而且因疼痛的刺激，患者的精神高度紧张，因而患者疼痛反应的更加明显，局部麻醉很难达到我们理想的效果，而骶管麻醉操作简单，风险比较小，而且麻醉范围适当，效果比较理想 ，可作为首 [4]选的麻醉方式 ，但对于范围较大者则实施硬膜外麻醉处理。 4.3 切口的设计 以便于处理感染的肛窦、肛腺，便于充分彻底的引流为原则。根据脓肿发病部 [5]位诊断及腔内B超定位，选择距离肛门大约1.5,2cm位置;根据脓腔的长度多少，其主切口要适当大一些，这样以便于引流，把切口两侧的皮瓣修剪呈梭形;有对口引流的切口，距离主切口间的皮桥不低于2cm。 4(4 肛门直肠周围脓肿的一次根治术治疗方式 [6]除特殊情况外，目前治疗均采用一次性根治术，即在切开排脓的同时，切除感染的肛窦和肛腺组织，旷置引流，一直至痊愈。此种方法对于低位、局限于单个间隙的肛周脓肿疗效比较肯定，但是对于高位、多间隙脓肿其疗效不佳。主要原因可能是: (1)为了防止肛门失禁的危险性 ，我们不能完全地直接切断肛管直肠环，所以该病灶清除不够彻底; (2)引流的不够通畅，残留脓腔比较引起复发。 因此，在实际临床应用中，各地方针对高位的 、多间隙的肛周脓肿，出现了多种手术方法，在切口的设计、引流的方法、脓腔的处理等方面都提出了很多方面改进。 4.4.1脓肿(abscesses)一次切开术 该术式多适用于低位的肛门周围脓肿。 手术方法: 患者右侧卧位于手术台上，麻醉成功后，0.5%碘伏棉球消毒肛门周围皮肤及肛门3遍，铺无菌巾，肛门肌肉触摸完全松弛，0.5%碘伏棉球消毒肠腔3 第1章 目的与方法 遍后， 沿肛缘做放射状梭形切口，依次切开脓肿皮肤及皮下组织,尽可能排出大量脓液,探查肛门齿状线最薄弱处,找到肛周脓肿的内口，沿止血钳依次切开外括肌皮下层、内括肌皮下缘、外括约肌浅层的1/3,肌肉段短以1号线结扎，修剪内口,清除脓腔内坏死组织， 使之保持通畅，自肛缘沿脓肿的最顶端两侧做放射状梭形切口，切开皮肤及皮下组织(切口长度稍长于脓肿 0. 5 cm, 1. 0 cm, 这样以便于引流),排净脓液。左手的示指伸入肛门慢慢内作引导, 右手持很长探针自肛缘外口探入肛门齿状线处, 尽量寻找到感染确切位置，也就是我们所的内口，并使探针顺利地从内口出来。切开肛管周围的皮肤、剪去皮下组织以及一部分括约肌，避免切断肛提肌。清除脓腔内坏死组织，修剪内口周围组织以利于换药时引流通畅。 4.4.2 脓肿主灶切开加对口引流术 该手术适用于感染范围比较大的坐骨直肠窝脓肿或者低位的马蹄形脓肿，以低位的马蹄形脓肿为例子。 手术方法: 患者右侧卧位于手术台上，麻醉成功后，0.5%碘伏棉球消毒肛门周围皮肤及肛门3遍，铺无菌巾，肛门肌肉触摸完全松弛，0.5%碘伏棉球消毒肠腔3遍后， 我们首先明确探查肛周脓肿脓肿与内口关系后, 取与肛内的内口在同一方位肛周脓肿的脓腔最顶端两侧分别做放射状梭形富人的切口，依次切开分别皮肤及皮下组织, 尽量全部排出脓腔的脓液, 清理全部坏死组织，用细长探针从患者肛门齿状线处探出内口, 接着并自内口处至肛缘皮肤切开脓腔壁,重复暴露脓腔，我们此为主灶的切口;以左示指伸入脓腔的地步, 沿脓腔走行的方我们向用止血钳钝性分离腔隙至肛周脓肿的脓腔的最端点,用 该示 指在腔内分别 作为内部引导，另一手执刀在肛缘皮肤的端点做相应的部位作一梭形切口，与肛门皮纹呈放射状眼神, 剪除皮肤及皮下周围的组织，用止血钳钝性分离切口至脓腔(注意对口部位不要伤及肛管皮肤和肛门括约肌)。两切口之间一定有脓腔在波动最明显的部位做十字形切口, [7]用表面有皮桥(skin bridges)存在。这样我们有利于换药，放置的引流条能达到充分彻底引流脓腔的作用，从而有利于肛周脓肿刀口的愈合。 4.4.3脓肿切开加挂线术 该手术适用于内口在耻骨直肠肌以上的高位脓肿。 手术方法: 患者右侧卧位于手术台上，麻醉成功后，0.5%碘伏棉球消毒肛门周围皮肤及肛门3遍，铺无菌巾，肛门肌肉触摸完全松弛，0.5%碘伏棉球消毒肠腔3遍后，偶们分别沿肛缘皮肤做放射状梭形切口，切开脓肿波动最明显地方, 排出脓液。尽可能地用止血钳 钝性分离脓腔，避免损伤肛提肌，用细长的探针置入脓腔底部至肛提肌以上, 另一示指放在肛门内部作引导探针, 慢慢地探出肛周脓肿的内口，把预先浸泡消毒好的橡皮管，长度约7-10cm,用两根丝线系于细长的探针另一端, 慢慢地由内口拉出探针和另一半皮筋,然后 将橡皮筋两端慢慢地收拢, 用止血 第1章 目的与方法 钳尽量地夹住勒紧的橡皮管, 再 用丝线牢固肛门伤口并扎紧。术后 7 d 橡皮筋松动, 我们可以再次用止血钳勒紧,用丝线牢固扎紧，被结扎的肌肉组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，亦能引流瘘管，重复多次直至橡皮筋完全脱落。这种手术方法从最大程度上可以减轻对肛门直肠环的损伤，具有操作简单，换药方便，对深部的肌肉损伤不大，尽可能地保留肛门的功能，在橡皮筋脱落前不会引起肛门皮肤刀口粘连，避免由此所造成肛门的失禁，提高患者的生活质量。 4.4.4脓肿切开加胶管引流术 该术式适用于肛周脓肿的感染内口在肛管直肠环下方,但是其脓腔却已超过肛门直肠环( rectal ring)的高位脓肿。 手术方法: 患者右侧卧位于手术台上，麻醉成功后，0.5%碘伏棉球消毒肛门周围皮肤及肛门3遍，铺无菌巾，肛门肌肉触摸完全松弛，0.5%碘伏棉球消毒肠腔3遍后， 沿肛缘做放射状梭形切口，依次切开脓肿皮肤及皮下组织,尽可能排出大量脓液,探查肛门齿状线最薄弱处,找到肛周脓肿的内口，沿止血钳依次切开外括肌皮下层、内括肌皮下缘、外括约肌浅层的1/3,肌肉段短以1号线结扎，修剪内口,清除脓腔内坏死组织， 使之保持通畅。用止血钳沿创口向深部钝性分离到肛提肌(levator ani), 尽量排出深部脓腔的剩余脓液。用 7cm, 12 cm 细长的橡胶管放置入脓腔最底部(橡胶管的上端最好置于肛提肌以上方,下端超出肛门切口约1.5cm), 最后以丝线系住胶管并固定于脓腔底部，这样利于换药时用双氧水对脓腔的冲洗，以排净脓液，缩短刀口愈合时间。 五、观察指标 5.1一般观察 术后患者体温变化、刀口疼痛、出血情况、刀口水肿情况、脓液培养结果、刀口分泌物的数量、刀口愈合时间、住院时间、住院费用、后期复发情况等主要方面的情况。 5.2安全性指标 治疗结束后均复查患者体温、血常规、肛周彩超、肝功能、及尿常规等项目。 5.3疗效性观察 要详细记录患者体温变化、刀口疼痛情况、出血量、刀口水肿情况、刀口愈合情况等方面在两组的对比变化，并按评定标准分别详细记录，得出数据进行研究。 六、疗效评定标准 第1章 目的与方法 6.1术后体温评分标准 0分:体温正常; 1分:体温大于37.5度; 2分:体温大于38.0度; 3分:体温大于38.5度。 6.2术后刀口疼痛评分标准 0分:疼痛不明显; 1分:疼痛较轻，可以忍受，能入睡，无痛苦面容，无需用药物治疗; 2分:疼痛较重，不可忍受，不能入睡，面容痛苦，需口服止痛药缓解; 3分:疼痛不能忍受，坐卧不安，影响正常生活，需口服止痛药缓解，不能缓解者需肌肉注射地佐辛5mg。 6.3术后刀口出血量评分标准 ,分:没有出血; ,分:排便时手纸带有少许血迹; ,分:排便时大便带血，站立后无出血; ,分:排便时呈喷射状，敷料渗透。 6.4术后刀口水肿情况评分标准 ,分:刀口无水肿; ,分:水肿仅限一处，水肿直径《,cm; 2分:水肿至少一处，,cm《水肿直径《2cm，患者有轻度不适感; 3分:水肿至少一处，水肿直径》2cm，患者有明显不适感。 第3章 讨论 第2章 研究结果 PCID 组术后感染控制时间较TID 组明显缩短,有显著性明显性差异( P < 0.05); 2组病例刀口大小创面愈合快慢时间无突出的显著性差异( > 0.05) ; PCID P组术后脓肿复发的需二次手术者1例( 3. 33%) ,TID 组8例( 26.67%) , 2 组病例存在非常显著性差异( P < 0. 01) ; PCID 组术后后遗肛瘘者1例( 3.33% ),TID 组17例( 56. 77% ),2组病例存在非常突出的显著性差异(P< 0.01),见表6。 表6 两组术后各自的表面项目比较 项目 PCID组 TID组 p 术后感染控制时间(天) 5?2 7?5 <0.05 创面愈合时间(天) 12?4 11?5 >0.05 脓肿复发例数(例) 1 8 <0.01 脓肿复发率(%) 3.33 26.67 <0.01 后遗肛瘘例数(例) 1 17 <0.01 肛瘘发生率(%) 3.33 56.77 <0.01 住院天数(天) 14?5 14+3 >0.05 住院费用(元) 3500?200 3000?200 <0.01 第3章 讨论 表7 两组疗效比较 项目 PCID组 TID组 临床症状完全消失 30 0 临床症状没有消失 0 30 创口完全愈合 30 0 创口不愈合 1 30 无分泌物溢出 30 10 有分泌物溢出 0 29 肛门功能正常 30 30 肛门部分失禁 0 0 肛门完全失禁 0 0 从表7中我们不难看出一次性根治术在治疗肛周脓肿过程中，疗效是非常显著的。PCID组患者都治愈，无一例复发或形成肛瘘者，而TID组患者只解决了临时问题还需二次手术，增加患者的痛苦和负担。 表8 两组脓液培养的对比 项目 PCID组 TID组 大肠埃希菌 25 24 金黄色葡萄球菌 2 3 链球菌 1 1 绿脓杆菌 1 1 结核杆菌 0 0 厌氧菌 1 1 从表8中我们可看出急性肛门直肠周围脓肿是一种常见的多种病菌混合感染引起的，主要是第一位的是革兰氏阴性菌，其最常见的有大肠埃希菌为重点，其次第二位是金黄色葡萄球菌、依次我们是链球菌、较为少见的是绿脓杆菌，极为少数的会但出现厌氧菌和结核杆菌。 第3章 讨论 表9脓液药敏实验结果分析(以大肠埃希菌为例) 抗生素 MIC 敏感度 阿米卡星 <=16 敏感 氨苄西林 >=16 耐药 氨曲南 <=1 敏感 头孢唑啉 <=8 NOINTP 头孢吡肟 <=8 敏感 头孢哌酮 <=16 敏感 头孢西丁 <=8 敏感 头孢他啶 <=1 敏感 头孢曲松 <=1 敏感 氯霉素 >16 耐药 庆大霉素 >8 耐药 亚胺硫霉素 <=1 敏感 左氧氟沙星 <=16 敏感 呋喃妥因 <=32 NOINTP 诺氟沙星 >8 NOINTP 哌拉西林 >64 耐药 四环素 >8 耐药 替卡西林 >64 耐药 替卡西林/棒酸 =64 中介 妥布霉素 =8 中介 甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲>2 耐药 恶唑 从表9中看由大肠埃希菌引起的肛周脓肿可选择的抗生素还是比较多的，主要有头 孢类、喹诺酮类、氨基糖苷类。 第3章 讨论 表10 脓液药敏实验结果分析(以金黄色葡萄球菌为例) 抗生素 MIC 敏感度 阿莫西林/克拉维酸 <=4 敏感 氨苄西林 >=0.2 敏感 氯霉素 <=8 敏感 环丙沙星 >2 耐药 克拉霉素 >4 耐药 克林霉素 耐药 红霉素 耐药 加替沙星 =2 耐药 庆大霉素500ug/ml <=500 NOINTP 庆大霉素 <=4 敏感 呋喃妥因 <=32 NOINTP 诺氟沙星 >8 NOINTP 苯唑西林+2%Nacl <=0.2 敏感 青霉素 =0.25 NOINTP 利福平 <=1 敏感 链霉素1000ug/ml <=100 NOINTP 奎奴普丁达福普丁 <=1 敏感 四环素 <=2 敏感 万古霉素 <=1 敏感 从表10中看由金黄色葡萄球菌引起的肛周脓肿可选择的抗生素相对少些，主要有青 霉素类，氨基糖苷类。 第3章 讨论 第3章 讨论 3.1 急性肛门直肠周围脓肿，其根本的治疗原则就是及时准确切开排脓，找到感染内口，并做到引流通畅，防止刀口假性愈合，以及治疗全过程的抗感染治疗措施。 以笔者自身的经验分析来看，传统的切开引流手术与本文的一次性根治手术最大的区别在于手术过程当中所针对的感染内口是否切开。通过研究分析我们可以得知，肛门脓肿属于出脓的阶段，而肛瘘属于炎症的阶段，而二者之间的关系相当的明显，一旦肛门脓肿术后恢复差引发炎症，那么很可能会引发肛瘘。并且一般患有肛门脓肿的患者男性居多，这是都因为不良的生活习惯造成的，而术后这些男士自然也不会注意改变生活细节，这就导致了复发几率增高。而一次性根治术所针对的却是脓肿与肛瘘两个病灶，在手术过程当中一次性的解决内外两种的病因，最大程度上的确保了炎症的消除，并且通过术后护理，极大程度上的减少了并发症的可能，因此一次性根治术治疗肛周脓肿更有利于病症的快速消除以及长久性稳定，是病人的首选治疗方法。 3.2 肛周脓肿的常见致病细菌医疗机构抓哟有有以下几种:大肠杆菌、其次链球菌和绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌，有时我们脓液培养也也会出现厌氧菌和结核杆菌， [8]是一种常见的多种病菌混合感染。 根据其发生的疾病种类的方法具体位置不同，可以分为肛管黏膜下脓肿、肛门后间隙脓肿、骨盆直肠窝脓肿、直肠黏膜下脓肿、直肠后间隙脓肿和坐骨直肠窝脓[9]肿。肛周脓肿中最常见的类型是肛门周围皮下脓肿，马蹄形脓肿，肛门周围皮下 [10]脓肿，主要是由于肛腺感染经过外括约肌皮下部向外或者直接向外扩散而成。 3.3鉴别诊断 3.3.1肛周毛囊炎、疖肿 主要好发于肛门周围皮肤下方，因为其发病与肛隐窝无明确的病理性联系，因而自然破溃后不会形成肛瘘。 3.3.2肛旁皮脂腺囊肿 肛旁有一包块，但无皮肤红、肿、热、痛的感染性临床表现，其表面光滑成圆形或者椭圆形，边缘比较清楚，无其他全身症状。 3.3.3克隆氏病之肛周病变 病人常伴结肠的克隆氏病，局部红肿明显，但疼痛较轻，肛周感染也可以成为克隆氏病的第一 首发症状。结合病史、全身临床症状、结肠镜检查和活检送病理可鉴别。 3.3.4骶尾部囊肿 这是一种先天性的疾病，最常见的为皮样囊肿和表皮囊肿，多位于骶骨 直肠后方的间隙。好发于青春期，尤其是20-30岁的患者。其主要的不同 第3章 讨论 点是:囊肿常表现为骶尾部的疼痛，其外口多在臀中缝、或其附近，距肛门距离较远，靠近尾骨尖，瘘口内有上皮组织延伸，瘘口陷入，不易闭合，若囊肿较大，我们在直肠指诊时可触及骶前部膨隆，可触到囊肿物，表面光滑，遍界清楚，细长探针检查可通向骶骨前肛门后方深入，深者可达11cm以上。做病理检查可鉴别。 3.4 Klosterhal fen等用对比研究，掌握了常规和特殊的免疫组化方法，深入细致地研究了60例尸解标本, 证实了得出结论其肌肉黏膜下层的腺体导管, 有 [11]一部分止于肛门纵肌, 从而感染后形成肛周脓肿，并进一步发展为肛瘘。这就为一次根治术治疗肛周脓肿提供了理论上的依据。以往多采用脓肿单纯切开引流手术, [12]由于术后脓肿复发和后遗肛瘘的发生率比较高, 故大多数患者需要再次手术治疗[13]。 本病任何年龄段均可发病，但以20~40岁中青年人发病较多见，婴幼儿偶有发生;男性多于女性，2~8:1。传统多采用脓肿单纯切开引流法，除非瘘管性肛周脓肿可以治愈外，其余的术后多数情况下会形成肛瘘或再发脓肿，这不仅给患者造成两次手术的痛苦，还使治疗过程延长，严重影响病人的生活质量。瘘管性肛周脓肿与肛瘘是一种疾病的两个时期，过去从诊疗需要出发，把它们当作两个疾病分别论述。肛周脓肿是急性化脓期，肛瘘是慢性炎症期，它们有共同的内口，外口是脓肿破溃处或切开引流的切口部位，据此原理多行一次根治术，就是将肛周脓肿前期切开引流和后期的肛瘘内口切开术同时进行，这样既可达到引流的目的，又可避免后期形成瘘管的危险。 如今普便看来肛周脓肿是因为肛腺或肛隐窝处感染而引起的。Eisenhammer将此种肛周脓肿形成的后期称为“腺源性肛瘘”，而把此种肛周脓肿称为“致瘘性肛门 [14]周围脓肿”或“瘘管性肛周脓肿”。国内外专家、学者进行了深入细致地研究，认可了肛腺感染是肛周脓肿形成的主要原因。 [14-17]3.5 正确地寻找内口和彻底地清除感染的肛窦及肛腺导管，以保证术后刀口引流通畅 ，换药一定要充分彻底，防止假性愈合这是一次根治术过程中非常重要的环节，切不可以忽视。位于肛门齿状线上方的肛隐窝则是急性肛门直肠周围感染的 [18]发源地。肛周脓肿的内口一般位于齿状线处附近, 根据Goods all 定律去寻找内 [19]口一般并不一定困难.在本文所提到一次根治术在治疗肛周脓肿的方法中，其中主要以一次切开法和切开挂线法用得最常见。本术式主要适用于术中能明确找到感染内口的肛周脓肿，其优点是虽然利用挂线避免了严重的并发症——肛门失禁的发生， [20]但部分患者仍然存在轻度的漏气漏液 。手术的成功与失败的关键是寻找正确内口[21]。我们手术中探查肛周脓肿的内口时动作一定要轻柔，切忌盲目、 粗暴去探查而 第3章 讨论 [22]以免造成所引发的人为假道 、假口， 为提高检验的准确性， 还可结合美兰染色法， 处理内口及切开内口后适当向上延伸0.5cm扩大创面范围， 以确保感染坏死 [23]的肛隐窝和肛腺组织能够彻底清除， 避免以后原发病灶。 普遍认为急性肛周脓肿如果治疗的不够及时和手术方法不当，很有可能严重时可造成菌血症、严重的败血症、中毒性休克等不良严重后果，所以及早发现病情、及时早期手术治疗成为治疗肛周脓肿中的最关键的问题。我们要尽量地争取做到一次性根治术的处理，以防因感染加重拖延病情而导致形成多间隙的脓肿，这样我们的治愈率就大大地降低了。据国内外的报道肛周脓肿单纯切开术后形成肛瘘的概率在97,以上，肛周脓肿在愈合过程中，会出现假性愈合，导致反复发作破溃，人为地盲目切开，造成多个瘘管和外口，严重时会出现复杂性肛瘘。所谓内口既是肛周脓肿的原发感染病灶，位于肛齿状线上方的肛隐窝则是肛门直肠周围脓肿的发源地[24]，确定内口的位置是十分重要的。操作时动作一定要稳要准，手术动作一定要轻柔， 一定不要粗暴地去探查内口，盲目地破坏肛门附近的肌肉组织，不然可能会造成由人为因素所形成的假道、假口，从而降低了肛周脓肿手术的成功率。 寻找肛周脓肿内口的方法大约有5种: ? 直肠指诊 用食指探入肛门内，在脓腔相对应部位处触摸肛隐窝有一硬结节小凹陷处或者另一手指在肛门外按压脓肿，食指于肛内波动能感明显，皮肤黏膜最薄弱处即为内口所在。 ?肛门镜检查 我们做肛门镜检查时，尽量使用双叶肛门镜去扩开肛门，会发现原发病灶附近的肛隐窝处明显充血，红肿，触痛，按压使肛隐窝加深呈凹陷状，有少许灰白色脓液溢出或压迫脓肿表面可见有少许灰白色脓液从肛门溢出。 ?探针检查法 我们用一带钩细长的探针去探查疑是肛周脓肿的内口的肛隐窝处，如果探针很容易从我们所选的那个肛隐窝处探入或有少许灰白色脓液从此处溢出，那么这里便是我们所找的内口。 ?止血钳探查法 肛周脓肿切开排出脓液后，一手持探止血钳放入脓腔，另一手食指伸入肛门齿状线处做引导，若食指触及止血钳或感到仅隔一层黏膜，那么这里便是我们所找的内口。 ? 美兰注射法 用肛门镜扩开患者肛门，用注射器抽取美兰注射液从切开的脓腔注入，即肛门内可见相应内口处染有蓝色，那即是内口所在。 总结来说为看、探 、摸 、染、穿等检查方法综合使用，合理选择的手术切口，切口的选择直接影响着肛门的功能、外观及愈合。我们手术时所选择的手术切口必 第3章 讨论 须足够大些，但是同时我们注意应避开坐骨结节括约肌，尽量避免肛尾韧带的损坏等所带的影响，否则会出现肛门的影响功能或造成肛门变形，切口的大小应不能一概而论，主要根据脓肿的大小、内口的深浅而定，即脓肿越大越深对应的手术切口就越大 。我们取肛周脓肿的切口“V”字形即里小外大，这样以利换药时冲洗内口，引流脓液，根据脓肿的部位不同、深浅的高低，去选择适合我们的手术切口，但是一般我们通常选择在肛周脓肿脓腔的最顶端，这样有利于手术的成功。 [25]3.6 换药的重要性 肛周脓肿的术后换药非常的重要，换药时一定要将坏死的组织及时清理干净，并将引流物放到脓腔的最深处，这样能有效地防止假性愈合，尤其是高位、范围较大的脓肿。 [26]3.7 换药的目的 第一、换药要及时，防止肛瘘内口区域的粘连，会假性愈合，应经常检查，避免桥形的愈合，不然会有可能可致瘘管形成的严重后果; 第二、我们换药要细心，做到引流要通畅彻底，不留残腔，我们一般用换药用物可以用纱布引流; 第三、保证切口的清洁，早期我们用双氧水反复冲洗刀口，确保彻底性，能够有效地清洁切口; 第四、胬肉处理的是否及时得当，直接影响切口能否完全正常愈合，所以及时处理胬肉是换药的重点。 [27]3.8 疗效判定标准 痊愈:临床的症状完全消失，其创口完全愈合，无脓性分泌物溢出; 未愈:症状、体征无明显地改善，创口不愈合，有脓性分泌物溢出。 3.9 肛门功能的评价标准 肛门功能的完全正常，肛门对排粪便、收缩肛门肌肉，排出肠液、控制肠气均无异常; 肛门功能一部分失禁，肛门对肠液的排出、肠气的控制、稀水样便不能完全控制，严重时会造成内裤的污染; 肛门功能完全失禁，肛门对任何形状的大便不能控制，严重影响患者的生活。 第3章 讨论 3.10 术后问题并发症的安全处理 (1)术后刀口的疼痛不适 口服止痛片如氨份曲马多,片或者萘普生,片口服，效果不好时应给予曲马多针100mg肌注，甚至疼痛严重时我们只能用止疼效果更好地药物如用地佐辛注射液1支肌肉注射直到疼痛缓解。 (2)术后肛门伤口渗血、出血是我们处理的难点之难点。肛周脓肿术后一定要注意辅料，如有渗血一定伤口出血属于原发性出血，应仔细检查刀口辅料，我们大多数人都认为多属于术中止血不仔细、不彻底，我们可在局麻下，借用肛窥镜或皮钳得帮助充分的完全地暴露好术野，去除刀口的辅料，准确地寻找出血点，直视下我们看到如为搏动性出血，三山半落青天外用小弯针给予及可吸收缝线仔细地找到在出血部位作“8”字缝扎止血;排除其他情况时如为静脉渗血，我们不可用明胶海绵填塞压迫刀口或凡士林纱布塞肛压迫止血。 (3)尿潴留 ?热敷法:主要是缓解痉挛引起的，具体方法用热水袋或热毛巾满满手术患者敷下腹部或会阴使之放松以缓解括约肌痉 挛。 ?导尿:膀胱已充盈伴有腹痛多时疼痛难忍，还有术后超过6小时仍未排尿，腹部叩诊浊音时尿潴留症状明显者，我们避免使用刺激患者情绪的语气，可行彩超检查以明确，我们请相关科室会诊，指导我们让你临床进行导尿。 ?术后超过6小时未解小便，我们要仔细观察会诊的状态和可拔除肛管直肠内填塞的敷料，金肯那个以解除对尿道的压迫，但绝对不要盲目，注意观察有无创面出血。 ?刺激法:利用自来水流水声的刺激，患者可能会产生条件反射，出现排尿意识可帮助排尿。中医针灸也可以刺激多鼓励患者排尿。 3.11肛门直肠周围脓肿的术后护理 肛门脓肿并非是一般的疾病，一次性根治术只能治疗现有的病灶，并不能预防以后的疾病复发，而且由于病人在治疗过后依然采用原有的生活方式，这样对疾病的复发埋下了隐患，所以在此笔者针对这一点提出几点建议: 预防为主: (1)，嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物，及时治疗溃疡性结肠炎、肠结核等全身性的疾病; 第3章 讨论 (2) 不要久坐湿地，不能过度劳累，适当活动以利于引流，促进刀口愈合肛门避免受凉受湿，而引起的感染; (3)多食蔬菜、瓜果，预防便秘，对预防肛周脓肿形成有重要意义; (4)饮食对肛周脓肿的治疗、康复起着极为重要的作用，生活饮食以清谈为主，宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。 第二、锻炼辅助: (1)加强身体的锻炼，增强全民的体质，加快血液循环，提高抗病能力，预防全身感染， (2)每晚清洗肛门，内裤及时更换，勤穿棉质内衣，对预防肛周脓肿有积极作用; (3)消除肛门其它的疾病，以避免诱发肛周脓肿的可能，直肠炎，肛隐窝炎，直肠溃疡等。 3.12 问题与展望 随着我们层层渐进研究的深入，逐步总结了结论尤其在肛周脓肿的诊断和治疗上，对新入院的患者，还存在许多意见统一分岐和重大的问题，治疗方案规范是否合理准确和标准化方面临床路径尚未形成统一规范的合理认识，手术方式选择的优劣还需要进一步讨论论证对比和研究改进方法的。一次根治术在治疗急性肛门直肠周围脓肿过程中有良好的效果， 但是仍然有些人存在顾虑和疑问。有些专家认为脓肿处于急性化脓阶段, 比较困难找到真正的感染内口, 一次根治术很多危险性，可能会损伤部分肛门括约肌,导致肛门收缩力下降，功能受限。国内外研究结果显示, 一次根治术患者中约2.5%后期形成肛瘘, 脓肿单纯切开引流术患者中约65%后期形成肛瘘, 但两种手术也有区别:两者的肛门失禁率分别为34%和19%, 有明显差别[28]。所以我们盲目地选择一次根治术，要根据病人的全身状况及其肛周脓肿的感染内口位置的高低、初步估计肛门括约肌的损伤程度、疾病的治愈率和后期恢复程度来选择那种手术方式,所以内口较高的肛周脓肿不要强行根治。 结论 结论 1、一次根治术治疗急性肛门直肠周围脓肿较单纯切开引流术存在明显的优越性。 2、一次根治术是现在和将来治疗急性肛门直肠周围脓肿的首选方法。 参考文献 1 党爱武 急性肛门直肠周围脓肿的手术方法探讨[J]中国全科医学, 2007,10(24):2078. 2 Marvin L,Corman,吕厚山结肠与直肠外科学[M ]14版北京:人民卫生出版社,2002:204 - 205. 3 杨珍宝，董顺芳.肛周脓肿的术式探讨.大肠肛门病外科杂志,2002,8(3):177。 4 刘竹林,刘牛庆，李玉民等(逆行交锁髓内钉与钢板治疗股骨干骨折临床疗效比较,J,(南 方医科大学学报,2010，30(05):1205 , 1206 5 冯冬梅，?期根治肛周脓肿80例临床体会[J].现代中西医结合杂志,2010,19(3):338. 6 王爱 国，林志国(保守治疗急性肛周脓肿( 附 2 8例报告 ).2012，2(15):8 56 7 李秀萍,陈达恭,董全进，肛旁脓肿行一期根治性手术疗效的探讨[J] 大肠肛门病外科杂 志, 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