【精品文献】颈部各分区常见肿块的鉴别诊断

【精品文献】颈部各分区常见肿块的鉴别诊断 论文 题目:颈部各分区常见肿块的鉴别诊断 编辑:司马小 【关键词】 颈部肿块 颈部肿块在临床上颇为常见～对其作出正确的诊断对一个口腔颌面外科医生乃至耳鼻喉科、外科医生如何决定合适的治疗方案是至关重要的。由于颈部解剖层次复杂～组织结构精细～以及胚胎发育、淋巴回流等特点～使该部位不但肿瘤类别多～就是同类肿瘤其现亦有很大差别～再加上自胸腹腔及鼻咽部等其他部位转移而来的肿瘤～使之诊断比较困难～易造成误诊和漏诊～故应引起临床医师的高度重视 ,1～4～5, 。本文试就颈部各分区的好发肿瘤、临床特点及诊断要点～结合近年来国内外的一些文献资料作一综述。 1 诊断步骤 和全身其他部位的肿块的诊断步骤一样～问诊、视诊、触诊、听诊都是必须的。在问诊中应特别注意病史的长短～Skandalakis提出的“7”的规律～对颈部肿块的初步鉴别有一定的参考价值:即发病时间 在7天以内的多为炎症～发病在7周，7个月的多为肿瘤～发病在7年以上的多为先天性畸形 ,3, 。视诊要着重观察肿块的部位、形态、大小、表面皮肤色泽、有无搏动等现象。触诊是颈部肿块的重要检查～它可初步探知肿块的位臵及其与周围组织的关系～并且还可探查肿块的硬度、光滑度、活动度、有无波动感～以及肿块的大小、形态、有无压痛、搏动、震颤等情况。听诊一般不属常规检查～但对一些特殊肿瘤如蔓状血管瘤、颈动脉体瘤和颈动脉瘤等有一定帮助。全身检查在鉴别其他部位原发灶在颈部的转移性肿块是十分必须的。如发现在锁骨上淋巴结肿大～应想到消化道或呼吸道肿瘤转移的可能。某些辅助检查有时可成为颈部肿块最后确诊的重要依据～如X线、造影、B超、穿刺、脱落细胞检查、活组织检查、同位素、超声波检查等～必要时可选择CT、磁共振检查～以提供确诊的可靠依据 ,4, 。 Skandalakis提出的“颈部肿块80%规律”可使临床医生在作出诊断之前就有一条正确的思路。此规律如下: 颈部肿块甲状腺肿块占〒20% 非甲状腺肿块占〒80%炎性肿块、先天性畸形及其他占〒20%肿瘤性肿块占〒80%良性肿瘤占20% 恶性肿瘤占80%原发性占〒20% 转移性占80%来源于锁骨下占〒20%来源于锁骨上占〒80% 国内所报道的百分率与上述结果有所差距～但大体相近～基本符合这一规律 ,3～8, 。 一些特殊试验如伸舌试验、透光试验、吞咽试验、肿块加压回缩及体位试验、穿刺液观察等～在一些特殊肿块的诊断中具有重要的意义。如位于颈中线舌骨上下的甲状舌管囊肿～在伸舌时～肿块有内缩现象;甲状腺来源的肿块～由于其包膜和气管前筋膜的来源一致～故在作吞咽动作时～肿块可随喉头上下活动;囊性水瘤由于其内容物为透明的淋巴液～故透光试验阳性;肿块加压回缩及体位试验多用于鉴别海棉状血管瘤;穿刺检查用于鉴别囊性肿瘤～如血管瘤可通畅地吸得易凝血液～有时肉瘤亦可吸出血液;囊性水瘤的穿刺液为清彻透明～淡黄色的 淋巴液;神经鞘瘤可吸出陈旧性血水～不凝固为特点;腮裂囊肿可吸出混浊“脓性”液体～但镜检无脓细胞～充满胆固醇结晶;寒性脓肿可吸出黄绿色稀薄的脓液 ,1～6, 。 2 颈部各分区常见肿块及其诊断要点 颈部上界为下颌骨下缘、乳突、上项线及枕外隆突的连线～下界为胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第七颈椎的连线。整个颈部可分为三部分:即颈前区,包括颏下区、颌下区和颈前正中区,～颈侧区,包括颈动脉三角区、胸锁乳突肌区和颈后三角区,、颈后区 ,2, 。 本文共分五部分叙述:即颌下三角区、颈动脉三角区、颈前正中区、颈侧区及颈后区。 2.1 颌下三角区 2.1.1 涎石病及慢性颌下腺炎 ,1,临床上二者多并存或互呈因果关系～以中年男性多见～表现为颌下腺肿大～质地变硬～并且多为单侧受累。,2,症状:涎石病最早出现的症状为阻塞症状～在进食时～尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛～称之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微疼痛～口腔内常感有咸味～待颌下腺导管阻塞时～亦可发生涎绞痛。,3,检查:肿大之腺体可有压痛～颌下腺导管口常有红肿～挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出～口底扪诊可触及呈条索状的导管～或可扪及导管内的结石。,4,X线检查或造影:阳性结石X线咬合片可显影～阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或造影剂不连续。慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐～扩张或狭窄～分支导管扩张～形成所谓雪花状或葡萄状的影像 ,1, 。 2.1.2 慢性淋巴结炎 ,1,临床上表现为颌下区无痛性肿块～有时大、时小、反复肿大的发作病史～无腺体导管阻塞症状。,2,肿块位臵表浅～数日可能有多个～呈串珠状～可活动～腺体导管口粘膜正常。,3,结核性淋巴结炎还可以有:a:血沉加快;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试验性抗结核治疗有效 ,1～7, 。 2.1.3 颌下腺囊肿和舌下腺囊肿 颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见～而一些舌下腺囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区～应当加以注意～其鉴别点如下:,1,仔细观察口底有无肿胀～用手指轻压颌下区肿块～如口底出现有波动感的囊肿～即可确定为舌下腺囊肿。,2,二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性～但以舌下腺囊肿的液体较为粘稠。,3,有时如无法在术前确定囊肿来源～可于手术中观察囊肿与二腺体内的关系～最后确诊 ,2, 。 2.1.4 颌下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管型、海绵型和囊肿型三种～发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。,1,位臵靠近颌下三角后缘～患处明显肥大畸形～多为无痛性肿胀。,2,早期质地柔软～压迫可有部分回缩～但体位试验阴性。晚期肿块可变硬。,3,穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液～不含胆固醇结晶～淀粉酶试验阴性～以资与腮裂囊肿、颌下腺囊肿鉴别 ,3, 。 2.1.5 腮裂囊肿 ,1,多见于青壮年～肿块生长缓慢～质地柔软～有波动感～但无搏动。,2,病人多无自觉症状～如发生上呼吸道感染时～肿块可骤然增大～并可有疼痛～且向腮腺区放射。,3,穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体～多数含胆固醇结晶～继发感染后穿刺液则呈脓性。,4,囊肿破溃后可引起长期不愈～形成腮裂瘘。 2.1.6 颌下腺肿瘤 ,1,发病年龄在50岁上下～恶性者年龄更大一些。症状多为无痛性～肿块呈进行性增大。病程自数月至20年以上不等～但恶性者很少有超过2年以上的～低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一些。,2,恶性肿瘤多于良性肿瘤,55?45,～良性肿瘤中95%为多形性腺瘤～恶性肿瘤中35%为腺样囊性癌～其次为恶性混合瘤～粘液表皮样癌各占20%左右～其余25%为表皮样癌、腺癌、未分化癌和腺泡细胞癌等。,3,颌下腺恶性肿瘤除病程较短～晚期可有疼痛外～其临床表现与良性肿瘤相似～临床上诊断有一定困难～以吸取活检鉴别肿瘤良恶性的准确率仅达70%左右～确诊多靠冰冻切片 ,9～10, 。 2.2 颈动脉三角区 2.2.1 神经鞘瘤 ,1,临床上以中年人多见～表现为圆形或卵圆形～初起时质地坚韧～长大后容易粘液变～质地变软。,2,触诊时肿块可沿神经轴左右移动～但不能上下移动～较大的肿瘤可有囊肿样感觉。本区的神经鞘瘤多来自迷走神经～如来自感觉神经可有压痛和放射痛。,3,穿刺可抽出陈旧性血性液体～不凝固 ,11, 。 2.2.2 颈动脉体瘤 ,1,较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块～生长缓慢～常有数年病史。,2,检查见肿块位臵较深～质地较硬～可左右移动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻及杂音～压迫颈总动脉肿块不缩小～部分病例肿块可向咽部突出。,3,颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大～角的顶端由锐角变为钝角。,4,B超、CT检查在确诊时具有重要意义～特别是CT 检查～可清楚显示肿瘤与颈动脉的位臵关系 ,12, 。 2.2.3 颈动脉瘤 ,1,极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或颈内、颈外动脉干。,2,肿块不能被拉动～有明显搏动感及杂音～压迫其近心端动脉～肿块可缩小。,3,颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。B超显示与颈动脉相连的囊性影像～CT检查更有助于确诊 ,10, 。 2.3 颈前正中区 2.3.1 甲状舌管囊肿 ,1,本病属先天性疾病～故多见于1，10岁儿童～囊肿多在颈正中线舌骨上下部～尤以舌骨上区为多～一般无自觉症状。,2,肿块质软～界清～和表面皮肤无粘连～但可随吞咽活动～伸舌试验阳性。,3,穿刺液为黄色～透明微混浊或粘稠。易继发感染～感染后内容物即为脓性液体。 2.3.2 皮样、表皮样囊肿 ,1,好发于儿童或青年～尤以颏下区多见。肿块生长缓慢～无自觉症状。,2,肿块质地中等～界清～和表面皮肤无粘连～触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉。,3,穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。,4,二者临床上难以鉴别～最后确诊靠病理切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者～为皮样囊肿;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者～则为表皮样囊肿。 2.3.3 多发性结节性甲状腺肿 ,1,好发于缺碘地区～发病年龄 从儿童开始～可持续十年或数十年～散发者多见于女性～青春期或妊娠期可为诱因。,2,甲状腺持续弥漫性肿大～甲状腺中出现两个以上结节～并逐渐增大～病程多较持久。,3,病程短者多无甲亢症状～病程长久者部分可发生甲状腺功能亢进,有报道结节出现后17年才并发功能亢进,。,4,病程久者可压迫气管使之软化～导致气管变窄或扩张～X线、CT检查可确定气管、食管的受压程度。 2.3.4 甲状腺机能亢进 ,1,甲状腺对称性、弥漫性肿大～腺体上有极明显震颤～听诊有杂音。,2,眼球突出。,3,由于基础代谢率增加所引起的症状:如易于出汗～食欲增加～体重下降～易于疲劳～心率加快～脉压增大等。,4,T 3 、T 4 明显升高～具有确诊意义。 2.3.5 慢性甲状腺炎 ,1,甲状腺弥漫性肿大～表面有细颗粒感～亦可有硬结感。,2,可出现甲亢症状～但化验结果正常～基础代谢率正常或降低。后期可出现疲劳、怕冷、皮肤干燥等机能减退症状。 2.3.6 甲状腺腺瘤 ,1,患者多为无意中发现颈前中、下部无痛性肿块～生长缓慢。,2,肿块边界清～与周围组织无粘连～可随吞咽上、下移动。,3,同位素扫描示肿块区为典型的热结节～具有诊断意义。,4,B超、CT、ECT扫描对甲状腺腺瘤的诊断提供了可靠的依据 ,6～9, 。 2.3.7 甲状腺恶性肿瘤 甲状腺恶性肿瘤发病率较低～常见的多为乳头状腺瘤～与良性肿瘤相似～恶性程度较低～病史较长;其他如滤泡状腺癌～多发于中老年～易侵犯血管～导致血行播散～肿瘤远处转移;髓样癌多有家族史～常并发嗜酸细胞瘤～甲状旁腺瘤等内分泌肿瘤;未分化癌恶性程度很高～进展迅速～常有明显疼痛～吞咽困难～呼吸困难～声音嘶哑等～肿块坚实而固定～常于确诊后一年内死亡 ,5～11, ;另外还可有恶性淋巴瘤、肉瘤等～因临床较罕见～不一一叙述。 2.4 颈侧区 2.4.1 囊性肿块 ,1,腮裂囊肿:颈侧区亦为好发部位～,前述,;,2,囊性水瘤:?临床上以儿童多见～尤其以2岁以内男性幼儿好 发～本病90%在颈侧部～生长缓慢～无自觉症状。?触诊有波动感～但体位试验阴性～透光试验阳性。?穿刺可吸得清亮的淋巴液。,3,海绵状血管瘤:?本病属先天性疾患～临床上如位臵表浅～可使表面皮肤呈兰色或紫色～如位臵深则皮肤颜色正常。?触诊肿块边缘不清～既有压迫性～又有回复性的特点～仔细扪诊有时在肿块内可触及绿豆大小的静脉石～体位移动试验阳性。?穿刺可吸得可凝固的血液。 2.4.2 实质性肿块 ,1,转移癌:颈部出现实质性、位臵较固定的肿块～按照80%规律～应高度怀疑转移癌的可能～及时准确地寻找原发灶～对早期治疗～提高病员生存率十分重要。?按80%规律首先在锁骨以上区域寻找原发灶。?按淋巴引流的区域寻找原发灶～见表1。 表1 按淋巴引流的区域寻找原发灶,略, ?穿刺抽吸或手术活检～根据病理、肿瘤细胞类型～结合转移灶部位～寻找原发灶～见表2。 表2 根据病理、肿瘤细胞类型～ 结合转移灶部位～寻找原发灶,略, ?在原发灶隐匿的颈部转移癌～应进行系统有重点的全身检查～B超、CT、核磁共振都可有选择的应用 ,2～3～4, 。 ,2,颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎:须除外其他疾病。尤其是转移癌后～方可下此诊断～并要定期检查～以免误诊。,前述,,3,恶性淋巴瘤:?以青壮年多见～主要表现为多发性淋巴结肿大～逐渐互相融合成团～不移动。?全身症状明显～如局部疼痛、头痛、咽吞困难、咀嚼困难、鼻塞、气短等～很快出现发热、消瘦、贫血、盗汗等症状。?确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸酶检查～骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。 2.5 颈后区: 2.5.1 脂肪瘤 ,1,临床上多表现为无痛性～生长缓慢的圆形肿块。,2,触诊表现呈分叶状～质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。,3,穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质。 2.5.2 纤维瘤 ,1,亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。,2,触 诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清～和周围组织无粘连。以上 仅叙述了颈部各分区常见肿块的鉴别诊断要点～尚有许多较罕见的颈 部肿块有待于进一步探讨。 参考文献 1 邱蔚只.口腔颌面外科学.第四版.北京:人民卫生出版社～ 2001～11～219-313. 2 邱蔚只.口腔颌面外科理论与实践.北京:人民卫生出版社～ 1998～12～555-765. 3 彭勇炎.颈部疾病学.上海科学技术出版社～1986～8～229-288. 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