胃癌治疗方法与优缺点

胃癌治疗方法与优缺点 发时间：2010-11-07 发表者：赵岩 (访问人次：1918) （一）外科治疗   胃癌的治疗以手术为主，手术是胃癌获得根治的唯一希望。凡临床检查无明显转移征象，各重要脏器无严重器质性病变，估计全身营养状态、免疫功能状态能忍受手术者均应予剖腹探查的机会。此外，即使有远处转移者，如果伴有幽门梗阻、穿孔、出血等危及到生命的严重并发症而一般情况尚能耐受手术者，亦应予以姑息性手术的机会，以缓解症状，减轻痛苦，提高生存质量。辽宁省肿瘤医院胃科赵岩   胃癌手术治疗的效果与胃癌的病期、病理形态和手术方案的选择有很大关系。根据对胃癌生物学行为的研究，上部胃癌比中下部胃癌手术预后差。这可能因为下部胃癌以限局型者多，而上部胃癌以弥生者多。肿瘤大小对预后无明显关系，浸润弥漫型胃癌因其边缘不清，手术切除范围不易确定，且此种类型的胃癌有转移者多而广泛，手术不易彻底清除，需要术前认真的检查和多点胃镜活检，精确的判断病变范围。      腹腔镜辅助的胃癌根治术是最近新兴的微创治疗方式。对于病期较早的患者更为适合。腹腔镜手术也能够达到开放手术对切除范围和淋巴结清除的要求，创伤比较小，患者恢复较快。腹腔镜还可用于探查病变的程度，避免一部分病期过晚的患者接受不必要的手术。但因为需要采用特殊的器械，费用方面高于普通手术。      胃癌手术的要点在于标准的根治手术，要求对胃周围回流淋巴结进行系统、整块的切除，即D2廓清。同时对切缘的准确把握也是预防局部复发的重要因素。手术中无瘤术操作能够减少或避免手术中肿瘤的播散以及医源性种植转移。所以，手术水平对胃癌的预后具有重要的意义。 （二）化学治疗   胃癌对化疗中度敏感，目前没有能够根治胃癌的化疗方案，因此化疗仅作为手术的辅助治疗方案，一般分为手术的术前、术中和术后的化疗。如果化疗敏感，可以达到以下目的：（1）使病灶局限、降期，以提高手术切除率。（2）减少术中肿瘤细胞播散、种植的机会。（3）根治术后辅助化疗，消灭可能存在的残留病灶，减少转移和复发的几率。（4）姑息性手术治疗后，控制病情发展，减轻症状，延长生存期。 （三）放射治疗   未分化癌，低分化癌，管状腺癌、乳头状腺癌对放疗有一定的敏感性，癌灶小而浅者、无溃疡者效果最好，欧美比较推崇，对手术廓清的不足也有一定的辅助作用。粘液腺癌及印戒细胞癌对放疗无效，故为禁忌。化疗可能引起放射性的肾损伤和放射性肠炎的严重问题，需要有经验的医疗单位予以实施。   据报道胃癌的术前放疗能使60％以上病例的原发肿瘤有不同程度的退缩，能够提高切除率，提高5年生存率。此外，还可以施行术中放疗。对手术中无法根治性切除，有肿瘤残留者，可以在癌残留处以银夹标记，术后经病理证实其组织学类型非粘液癌或印戒细胞癌可行术后补充放疗。 （四）免疫治疗   肿瘤患者多伴有免疫系统的障碍。免疫治疗的适应证包括：①早期胃癌根治术后适合全身应用免疫刺激剂；②不能切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直接注射免疫刺激剂；③晚期病人伴有腹水者适于腹腔内注射免疫增强药物。另外经济条件允许的情况下，根治术后也可以考虑给予免疫调节制剂 （五）内镜治疗   早期胃癌患者如符合内镜切除标准，可以采用内镜下粘膜切除等方法达到根治的目的。另外，有全身性疾病不宜手术切除者可采用内镜治疗，通过内镜应用激光、微波及注射无水酒精等方法达到治疗的目的。 （六）中医治疗       与其它治疗相比，中医治疗具有痛苦小，无副作用，不影响正常生理功能等许多优势。中医治疗主要以增强免疫，提高患者自身抵抗力，可以作为手术及化疗等治疗的辅助治疗手段。此外，术后肠粘连等情况下，可以采用中医治疗。中医治疗对调整植物神经系统功能等方面也有独到的疗效。 （七）其他治疗       肝转移灶的射频治疗，介入治疗，局部热疗等方法在晚期患者有一定疗效，在身体条件许可的情况下可以试用。 胃癌的规范化治疗 发表时间：2009-04-25 发表者：张强 (访问人次：1028)     胃癌是一种发病率很高的常见肿瘤，每年在全球约有139万人发病，并有约109万人因此死亡，是排名第二的肿瘤相关死因。胃癌规范化治疗具有重要意义，患者生存期每延长10%即意味着每年减少7万例死亡。淄博市第四人民医院肿瘤科张强     图1 ML17032研究中，XP方案达到了与FP方案比较的非劣性研究终点，证实卡培他滨与5-FU等效     NCCN指南的胃癌治疗框架     胃癌的治疗学框架建立在对疾病正确分期和分级的基础上。以影像学等多种手段初步诊断胃癌后，原位癌（Tis）或T1a期胃癌可仅行手术或内窥镜黏膜切除术（EMR），病变局限者可考虑通过腹腔镜评估腹膜播散状况并进行更确切的分期和分级。除T1bM0期肿瘤可仅行手术切除外，其余无远处转移的胃癌均应考虑围手术期化疗和（或）放疗；不适合接受手术及有远处转移者应考虑姑息治疗[姑息化疗、临床研究或最佳支持治疗（BSC）]。     约有50%的患者有机会切除胃癌，根据手术切除状况可分为R0（切缘无瘤）、R1（切缘有显微残余瘤）、R2（有可见残余瘤）或M1（发现远处转移）。实现R0切除的Tis/T1N0期肿瘤可仅作观察，其余无转移患者应考虑辅助化疗和（或）辅助放疗+放疗增敏，不适于上述治疗者行BSC。     围手术期治疗     胃癌切除术前进行新辅助治疗可能早期杀灭部分微小转移灶，具有潜在的降期可能，或可改善胃癌的切除等级，进展的肿瘤有可能在手术中一并切除。而术后的辅助治疗的原理在于，可通过术中病理更准确地进行病理分期，从而选择最合适的辅助疗法，并可及早切除原发肿瘤，避免因延迟手术而丧失切除时机。合理运用围手术期治疗可最大程度地改善切除状况并降低复发。     MAGIC研究比较了仅行手术与术前、术后各进行3周期ECF[表柔比星+顺铂+5-氟尿嘧啶（5-FU）]化疗治疗胃癌的疗效，结果显示增加围手术期治疗将5年生存率显著提高了13%，R0切除率虽无改善，但围手术期治疗组肿瘤有显著的降期且手术刀口较小。     术后单纯化疗的获益尚未得到西方研究验证，日本的JCOG研究中术后化疗将3年生存率提高了10%。美国的INT 0116研究中，术后放化疗（CRT）也较仅行手术显著延长了患者的总生存期（OS）和无病生存期（DFS），分别显著延长了9个月和11个月。     INT 0116研究中，仅有不到一半的患者接受了D1/D2切除，那么是否可取消辅助CRT，以更彻底的切除和清扫来获得同样的生存获益？该研究的4年生存率与一项荷兰研究中全部实施D1/D2切除的5年生存率相仿，但INT 0116研究的患者分期更晚、淋巴结受累率和复发风险更高。因此不能据此否定辅助CRT的价值，而应当看到CRT将高危患者的生存率提高至接受更彻底切除的低危患者水平。     已知男性患者和贲门癌具有较高的局部复发风险，此类患者应更多考虑加用放疗，具体方案可参见2008年NCCN指南的推荐。     正电子发射计算机断层扫描（PET）能够检出术前治疗无效的患者以便及早接受手术。MUNICON-1研究中，术前化疗2周后患者接受PET评估，无缓解者立即手术，缓解者则继续化疗3个月后手术，结果无缓解患者也可获得26个月的OS，似优于其他研究中无缓解仍继续化疗者，显示了PET在术前治疗评估中的潜力。     晚期患者的姑息化疗     在复发或转移的患者中，KPS评分≥60或ECOG评分≤2者应考虑接受姑息化疗。5-FU静脉注射+顺铂可带来20%～30%的缓解率（RR）和8～9个月的OS，在此方案中加入表柔比星（ECF方案）或多西他赛（DCF方案）可增加约10%的RR，OS增幅在1个月左右，但三药方案的不良反应较高。     各种姑息化疗方案的疗效在多项研究中得到了对比。目前看来，基于5-FU滴注的ECF方案在RR和OS方面优于FAMTX（推注5-FU+多柔比星+甲氨蝶呤），而与丝裂霉素+顺铂+5-FU方案相当。另有荟萃显示，在顺铂+5-FU方案中加入蒽环类可延长胃癌患者的OS约2个月，而食管癌无此获益。因此ECF是现有常用方案中疗效较好的一种。     ECF方案中的顺铂和5-FU可分别被奥沙利铂和卡培他滨（希罗达）替代。2008年发表在《新英格兰医学杂志》（N Eng J Med）上的REAL-2研究用2×2析因分析对比了ECF方案及其三种替代方案的疗效，显示EOX（表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨）组的OS最长（11.2个月），并显著优于ECF方案的OS（9.9个月）。     ML17032研究对比了XP方案（卡培他滨+顺铂）与FP方案（5-FU+顺铂）的疗效，显示XP方案在RR、无进展生存（PFS）和OS方面均达到了非劣性检验标准（图1），再次证实了卡培他滨与5-FU等效并可能具有一定优势。因此无论是两药或三药方案中，以卡培他滨替代5-FU均可获得相似并可能更好的疗效。     一项随机对照研究证实5-FU联合奥沙利铂与联合顺铂等效，且血液学不良反应较低。DCF虽较CF方案改善了RR和OS，但毒性明显增加，相当比例的患者难以耐受此方案，因此在应用时常需对其进行改良。     口服氟尿嘧啶制剂S-1以5-FU的前体药物替加氟为有效成分，在美国进行的随机对照研究中该药联合顺铂并未优于FP方案，其疗效尚待更多研究证实。     纵观以5-FU（或卡培他滨）为基础的多种化疗方案，复发转移性胃癌的RR维持在35%～45%，PFS约为5～7个月，OS为9～11个月。未来取得突破的希望主要在靶向药物和个体化治疗方向。     靶向药物和个体化治疗     已有部分研究尝试对胃癌进行个体化治疗，例如以切除修复交叉互补基因1（ERCC-1）、微管蛋白表达等分子物指导化疗，目前尚未产生有临床指导意义的结果。     肿瘤学界也已开始尝试以多种靶向治疗方案用于胃癌。部分靶向药类别如表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）目前来看对胃癌无效；近期研究中贝伐单抗联合改良的DCF方案治疗晚期胃癌，RR、PFS和OS分别达到64%、12个月和16个月，令人印象深刻。已知约50%的胃癌表达人类表皮生长因子受体2（HER2），以该受体为靶点的曲妥珠单抗联合化疗治疗胃癌的研究近期已取得阳性结果。另有数项研究正在探索XP方案联合不同靶向药物的疗效。我们有理由相信，这些研究在不远的将来会产生足以改变现有胃癌治疗标准的新突破。     总结     ● 胃癌的治疗应根据TNM分期和临床状况制定；     ● 对可切除胃癌进行围手术期化疗和（或）放疗可改善RR、PFS和OS；     ● 复发、转移或晚期胃癌在体质状况许可时应进行以氟尿嘧啶类药物为基础的姑息化疗；     ● 卡培他滨与奥沙利铂可分别等效替代姑息化疗方案中的5-FU和顺铂，并可能具有疗效或安全性方面的优势；     ● 靶向药物在晚期胃癌的治疗中有较好的前景。 胃癌的TNM分期 发表时间：2010-02-12 发表者：陈进才 (访问人次：2511)      胃癌的分期系统主要来自三大组织：美国联合癌症委员会，日本胃癌研究会及国际抗癌委员会于1992年经过无数次协议，第一次产生一个统一国际化的胃癌TNM分期标准系统。 西安交通大学第一医院普通外科(胃肠病区)陈进才 Ｔ----指原发肿瘤浸润胃壁的深度（为了便于估计肿瘤的范围及大小，将胃划分为上、中、下三个区，即在胃大、小弯的全长划出三等分的点，联结相应的大、小弯的点，上1/3区包括贲门及胃底，中1/3区为胃体的大部，下1/3区包括胃窦。） Ｔ1：不管肿瘤大小，病变仅局限于粘膜或粘膜下层的早期胃癌。 Ｔ2：肿瘤侵及胃壁肌层，但大小不超过一个分区的1/2。 Ｔ3：肿瘤侵及胃壁浆膜层，或虽未侵及浆膜层，但病变已大于一个分区的1/2，但未超出一个分区。 Ｔ4：肿瘤占一个分区以上（Ｔ4a），或已累及周围脏器（Ｔ4b）。 Ｎ----指淋巴结转移情况 Ｎ0：无淋巴结转移。 Ｎ1：为离癌灶最近，贴近于胃壁的第1站淋巴结有转移， 包括贲门右、左，胃小弯、胃大弯，幽门上、幽门下以及脾门淋巴结。 Ｎ2：远隔癌灶部位的第1站淋已结有转移（如胃窦癌有贲门旁或脾门淋巴结转移或贲门癌有幽门上下淋巴结转移） 或有胃左动脉旁、肝总动脉干、脾动脉干及胰十二指肠后第2站淋巴结的转移。 Ｎ3：有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝十二指肠韧带、肠系膜根部及结肠中动脉周围的第3站淋巴结转移。 Ｍ----指远处转移情况，包括左锁骨上淋巴结转移、血行转移和腹腔种植。 Ｍ0：无远处转移。 Ｍ1：有远处转移。  分期 Ｉ期：指无淋巴结转移的表浅型胃癌，或肿瘤虽已侵及肌层但不超过一个分区1/2者； Ⅱ期：指有第一站淋巴结转移的表浅癌、Ｔ2和T3癌，没有淋巴结转移的Ｔ3癌也属此期； Ⅲ期：指有第二站淋巴结转移的各种大小肿瘤，或仅有第一站淋巴结转移甚或无淋巴结转移的肿瘤大小已超过一个分区者； Ⅳ期：凡伴有第三站淋巴结转移或远处转移的，不论肿瘤大小，均属此期。 胃癌的分期：   N0 N1 N2 N3 T1 ⅠA ⅠB Ⅱ   T2 ⅠB Ⅱ ⅢA T3 Ⅱ ⅢA ⅢB T4 ⅢA ⅢB   H1 P1 CY1 Ml Ⅳ   Ⅳ 注：H1（肝有转移） P1（腹膜有转移）CY1（腹腔脱落细胞检查阳性） Ml（其他远隔转移）      如原发肿瘤局限于粘膜层而未侵及粘膜固有层者为原位癌，以Tis表示，当肿瘤为TisN0M0时即为原位癌，也称0期。由于诊断技术的进步，已有可能在术前对肿瘤浸润、转移等情况作出判断，进行临床分期，以CTNM表示。术后的病理分期以PTNM表示。考虑到淋巴结转移的个数与病人的5年生存率更为密切，UICC (1997年新版)TNM分期，将N1:区域淋巴结转移数目在1-6个N2:区域淋巴结转移数为7-15个，N3:区域淋巴结转移数>16个 以上。胃癌的TNM分期经多年来不断修改，日趋合理。但对淋巴结转移N分级法等尚未完全统一。     北京伟达中医肿瘤医院消化科肿瘤专家陈英笙主任指出：台北某医院做过统计，5年存活率，第一期前期为97.6％，第一期后期为94.9％，第二期为70.49％，第三期前期为56.7％，第三期后期为31.9％，第四期为6.5％。可见早期诊断，早期治疗的重要。虽然这样的成果能发表在欧美著名的医学期刊，但国人仍应意识到胃癌在台湾是高罹患率的癌症，如有胃部不适，应勇于接受胃镜的检查，早期诊断以期整体提高胃癌的治疗存活率。