血滤抗凝方案

血滤抗凝 持续床旁血滤(CVVH)抗凝方案(初稿) 北京朝阳医院呼吸与危重症科 张黎 在进行CVVH治疗的过程中，适宜的抗凝技术是保证血滤顺利进行的先决条件，根据病情地不同，采用的抗凝方法也因人而异。在ICU中，对于无明显出血的患者，我们通常采用的检测方法简单迅速、药物配制方便的普通肝素抗凝法。然而，肝素使用的剂量国内外目前尚无统一，在2009年出版的《ICU监测与治疗技术》一书中提到肝素常用剂量为负荷量20 IU/kg，维持量5~15 IU/kg。而在《2010年ICU中血液净化的应用指南》中提到对于无出血风险的患者，一般首次负荷剂量2000~5000 IU静注，维持剂量500~2000 IU/h的速度持续静脉泵入;或负荷剂量25~30 IU/kg静注，然后以5~10 IU/(kg?h)的速度持续静脉泵入，每4~6 h监测APTT，据此调整肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1~1.4倍。在我院治疗肺栓塞时肝素抗凝有标准使用剂量，即负荷量为80IU/kg，维持量为18IU/kg，维持APTT在46~70s(1.5~2.3倍正常值)。 因此，在进行CVVH治疗时肝素负荷量和维持量的使用目前尚无统一的标准，而根据上述资料，肝素的负荷量范围为20~80 IU/kg;维持量的范围为5~18 IU/kg。在实际的临床工作中，我们往往根据不同患者之间凝血功能的差异、医生的经验、血滤过程中对血滤机各参数的观察来灵活调整肝素的用量。原则是一方面要保证血滤顺利进行，另一方面要尽量避免由于肝素抗凝引起的出血。 下面介绍我院RICU中常用的两种抗凝方法:肝素抗凝和枸橼酸钠体外抗凝。由于床旁的全血凝血系统检测仪APTT值与检验科凝血四项中的APTT值存在一定差异，以下提到的均为床旁凝血系统检测仪检测的结果。其用量是上述资料和临床经验的结合，无标准的临床试验研究证据，仅作为ICU中使用肝素抗凝进行CVVH治疗时的参考。 一、肝素钠抗凝 1、 血滤之前，校准凝血系统检测仪器，测基线APTT，肝素盐水(5000~10000 IU/L)充分 预冲并浸泡管路(不少于15min)，尽可能排出静脉小壶和滤器中的气泡。 2、 根据基线APTT和患者体重来估计肝素的负荷量: a) 如果患者基线APTT正常，无明显出血，予以肝素负荷量40~60 IU/kg，维持量10~20 IU/kg; b) 如果患者基线APTT在35~70s之间，予以肝素负荷量15~35 IU/kg，维持量 5~15IU/kg; c) 如果患者基线APTT>70s，肝素负荷量0~10 IU/kg，维持量0~8 IU/kg; d) 如果患者无明显凝血系统异常，而基线APTT显著升高，可再次复查，并送检凝血 四项，或抽取其他患者血液在凝血系统检测仪上进行检测以鉴别，同时查找原因。 3、 血滤进行之后，常规监测APTT，通常情况下将APTT维持在50~70s之间，间隔2~4 ，长时间平稳后可间隔6小时监测APTT;同时密切观察血滤管路中小时监测APTT值 静脉压、跨膜压变化，如果压力快速升高，分析原因并及时处理。 注:肝素的半衰期为1小时左右，在给予负荷量之后，前3个小时的APTT值会出现高 血峰并进行性下降的趋势，因此这种情况下可允许APTT值高于目标值。个人经验认为滤开始后第1小时APTT在170~200s之间、第3小时APTT在80~110s，可不用调整肝素维持量或其他措施;如果明显偏低或偏高，可调整维持量，必要时采取其他措施。 4、 监测过程中肝素维持量的调整: APTT(秒) 维持量调整(IU/kg.h) 其他措施 测定APTT间隔 +4 2 <35(<1.2倍正增加一次冲击量， 50IU/kg 常对照) +2 4 35~45(1.2~1.5增加一次冲击量， 30IU/kg 倍正常对照) 0 0 4 46~70(1.5~2.3 倍正常对照) ~2 0 4 71~90(2.3~3.0 倍正常对照) ~3 2 >90(3.0倍正常停药1小时，必要时 对照) 使用鱼精蛋白中和 (1mg鱼精蛋白中和 肝素100U) 注:不同患者凝血功能存在差异，在初次血滤时需要更加密切监测，摸索抗凝条件。部分患者APTT需要维持较高水平时，对照值也要重新评估;在某些情况下(比如输注血 浆、凝血酶原复合物之后、使用其他抗凝药物、使用糖皮质激素、血小板减低等)，需要 个体化评估肝素抗凝方案。在抗凝同时，密切观察患者的出血倾向，包括消化道、神经 系统、穿刺处等出血情况，一旦发现明显出血，及时减量或停用肝素抗凝。 二、枸橼酸抗凝 1. 若采用枸橼酸钠抗凝法，需让患者家属外购枸橼酸钠(血液保存液I)。 2. 首先确定血流速度，血滤时的血流速度一般在100~150ml/min。 3. 根据血流速度计算初始的枸橼酸三钠的静脉注射速度(ml/h):初始血流速度(ml/min) × 60(min/h)×2.5%。 4. 根据枸橼酸三钠的速度来计算初始的葡萄糖酸钙的静脉注射速度(ml/h):枸橼酸三钠 6.1%。 的静脉注射速度(ml/h)× 5. 同时监测外周动脉血血钙浓度和血液净化静脉端血钙浓度，动脉血气中Ca++浓度维持 在1.0~1.2mmol/L，滤器后静脉血Ca++浓度为0.2~0.4mmol/L，根据下面表格调整枸橼 酸钠和葡萄糖酸钙的泵入速度;初始钙监测时间为4小时，平稳后可间隔为6小时; 滤器后离枸橼酸三钠 外周动脉10%葡萄糖酸钙 子钙 离子钙 <0.2 >1.45 降低5ml/h 降低6.1ml/h 0.2~0.4 1.21~1.45 不变 降低3.1ml/h 0.41~0.5 1.00~1.20 增加5ml/h 不变 >0.5 0.9~1.00 增加10ml/h 增加3.1ml/h <0.9 推注31mg/kg，增加6.1ml/h 注:置换液配方勿加钙;使用枸橼酸钠时注意防止高钠的情况，血气PH值参考动脉血气。