双侧颈4穿刺阻滞膈神经预防腹腔镜手术后肩背痛

双侧颈4穿刺阻滞膈神经预防腹腔镜手术后肩背痛 双侧颈4穿刺阻滞膈神经预防腹腔镜手术后 肩背痛 中国疼痛医学杂志Chine~j~nudofPainMedicine2002.8.(2 双侧颈4穿刺阻滞膈神经预防腹腔镜手术后肩背痛 徐金泉杜光生王云华 (浙江省垒华市中心医院麻醉科,浙江321000) 近年来腹腔镜手术在临床应用日益广泛,据国外报道腹腔镜手术后约有35%,60%的患者存在不同程 度肩背痛(Shoulder—TipPain,STP),其产生可能与气腹延展腹膜或横膈的刺激有关.国内对腹腔镜手 术后STP的防治报道甚少,本文旨在探索025%罗哌卡因行双侧颈4穿刺阻滞膈神经以预防腹腔镜术后 STP及为进一步阐明STP产生机制提供临床参考. 资料与方法 1.一般资料:100例ASA分级I,II级择期腹腔镜手术患者,随机分为治疗组(R组)和对照组(N组), 各50例.R组男26例,女24例,年龄32.6?0.4岁,体重50.8?7.6kg.N组男22例,女28例,年龄33.4 ?9.8岁,体重51.6?82kg.两组间性别,年龄,体重的差别均无显着性(P>0.05).两组均排除精神疾患 及肩部疼痛疾病. 2.方法:R组患者麻醉诱导前在双侧第四颈椎横突前穿刺定位成功后,回抽无血及其他异常情况作每 侧注射0.25%罗哌卡因4mlN组不行神经阻滞两组患者手术类型相似.麻醉方法均采用气管内插管复 合静脉全麻.麻醉诱导及麻醉维持用药予以标准化.术中CO气腹压力维持12,15nnnHg,应用惠普多功 能生命监护仪监测ECG,NBP,ETCO及SpO:,术中维持各项生命指征在正常范围.术后2h,6h,12h及48h 对两组患者进行随访,记录术后STP发生情况,STP程度分级按疼痛图形分级尺(GRS)法评估,共分五 级,记录为:无痛:轻度疼痛;中度疼痛:重度疼痛;剧烈疼痛. 3.统计学处理:所得数据以X?S示,组间采用成组t检验,疼痛分级比较采用Ridit分析,以P<0.05 作为差别有统计学意义的标志 结果 两组患者术后随访均无严重不良反应发生.两组术后2h内STP总的发生率为26%,其中R组1例 (2%),N组25例(50%)(P<0.01).两组患者术后STP程度按GRS法评估,术后2h,R组无痛49例,轻度 疼痛1例;N组无痛25例,轻度疼痛6例,中度疼痛12例,重度疼痛4例,剧烈疼痛3例.术后6h,R组无痛 50例;N组无痛28例,轻度疼痛11例,中度疼痛9例,重度疼痛2例.术后12h,R组无痛50例;N组无痛 36例,轻度疼痛12例,中度疼痛2例.可以看出,术后2h,6h及12h,R组患者STP程度明显低于N组(P< 0.01).术后24h及48h两组患者均无肩背部疼痛主诉. 讨论 腹腔镜术后STP属于内脏性痛,其原因可能是腹腔镜手术气腹时大量CO气体快速进人腹腔,对膈肌 和腹膜造成压迫牵张等刺激,使膈神经产生冲动兴奋相应脊髓中枢,术后引起肩背部牵涉痛患者主诉为肩 部胀痛,部位不能确定,程度因人而异,亦有患者疼痛无法忍受.国外学者对于腹腔镜术后STP的防治为手 术结束前利用酰胺类局麻药稀释液行腹腔灌洗,能在一定程度上降低腹腔镜术后STP的发生.而神经阻滞 用于防治腹腔镜术后STP在国内外尚未见报道. 膈神经为混合神经,由c,c脊神经前支组成,起自颈丛.我们采用低浓度罗哌卡因(0.25%)选择性 对感觉神经作用强的特点,在双侧颈4穿刺阻滞膈神经来达到在膈神经将伤害性刺激传人,相应脊髓节段之 前进行镇痛干预,避免脊髓中枢过度兴奋,从而减弱或消除术后肩背部牵涉,预防腹腔镜术后STP.本实验 中治疗组与对照组术后STP发生率均低于国外相关报道,两组均无严重不良反应发生.本治疗组患者罗哌 卡因用量为20rag(国外相关报道为布比卡因50mg,罗哌卡因286mg,利多卡因2COnag),更具安全性.由于 低浓度罗哌卡因具有运动感觉神经分离阻滞的特点,本组使用的剂量经临床证实是安全的,但更高浓度及更 大剂量的罗哌因尚未经临床验证,需谨慎使用另外,进行双侧颈4穿刺阻滞膈神经应在控制呼吸期内进 应注意避免误伤血管及误人蛛网膜下腔等相关并行,在行颈4横突前穿刺定位时, 发症.